Điện tâm đồ cơ bản, đại học y hà nội. EKG handout

12/19/13 Điện tâm đồ !  Những ĐIỆN TÂM ĐỒ CƠ BẢN BS Đinh Huỳnh Linh nguyên lý ghi điện tâm đồ !  Các bước tiếp cận đọc điện tâm đồ Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam !  Thực Bộ môn Tim mạch, trường Đại học Y Hà Nội luận hành đọc điện tâm đồ thảo Mục tiêu !   Nắm nguyên lý ghi điện tâm đồ Các chuyển đạo điện tim mặt cắt dọc mặt cắt ngang Giải phẫu hệ thống dẫn truyền tim Nguyên lý sóng dương sóng âm Các sóng điện tâm đồ !   Biết cách đánh giá điện tâm đồ: Nhận biết nhịp xoang Tính tần số tim Nhận biết trục điện tim Khoảng PR, QRS Nhận biết tình trạng tăng gánh buồng tim Đánh giá tình trạng thiếu máu tim Hai mặt phẳng chuyển đạo điện tâm đồ Hệ thống dẫn truyền timNút xoang - Nút nhĩ thất - His - Nhánh phải + nhánh trái - Purkinje Mặt phẳng đứng dọc Mặt phẳng cắt ngang 12/19/13 Khi sóng khử cực điện cực Phức dương, QRS: Sóng dương sóng RSóng âm trước sóng R sóng QSóng âm sau sóng R sóng S vẽ sóng dương lên điện tâm đồ Sóng P: Khử cực nhĩ Phức QRS: Khử cực thất Sóng T: Tái cực thất Đo chiều cao đơn vị mm: ô = mm = 0.1 mV Đo chiều dài đơn vị ms: ô = 40 ms = 0.04 s Nguyên tắc đọc điện tâm đồ 1.  Đọc tất điện tâm đồ theo quy trình 2.  Ghi nhớ nguyên tắc, không ghi nhớ số cụ thể Điện tâm đồ 12 chuyển đạo khác với monitor theo dõi 3.  Chỉ trả lời câu hỏi nâng cao (rối loạn nhịp, rối loạn điện giải, số trường hợp đặc biệt) sau trả lời câu hỏi hiển thị chuyển đạo DI, DII, DIII 12/19/13 Kiểm tra ghi điện tâm đồ Các bước tiếp cận đọc điện tâm đồ Kiểm tra ghi điện tâm đồ 1. Có phải nhịp xoang hay không? 2. Tần số tim? 3. Trục điện tim 4. Khoảng PR, phức QRS 5. Phì đại tim tăng gánh buồng tim? Thiếu máu tim? Kiểm tra ghi điện tâm đồ Câu hỏi 1: Nhịp xoang? - Tìm thấy sóng P tối thiểu 12 chuyển đạo- P trước QRS khoảng không đổi- P dương DII, DIII, aVF, V5, V6; âm aVR Câu hỏi 2: Tần số tim? Câu hỏi 3: Trục điện tim? Tần số tim (CK/phút) = 300 / khoảng RR (số ô lớn) Tần số tim ≥ 100: nhịp nhanhTần số tim < 60: nhịp chậm 12/19/13 Trục điện tim !  Trục trái: !  Dày thất trái !  Nhồi !  Có !  Trục Trục vô định máu tim sau đường dẫn truyền phụ bên phải phải: !  Dày thất phải !  Tim trẻ em người gày !  Bệnh phổi mạn tính (tim tư thẳng đứng) !  Bệnh tim bẩm sinh có suy tim phải Gợi ý ổ phát nhịp tầng thất Khoảng PQ (hay PR) Khoảng PQ (hay PR) !  PQ dài > 200 ms !  PQ > 200 ms: Bloc nhĩ thất cấp I, viêm tim (thấp tim), hạ kali máu !  PQ PQ: thời gian dẫn truyền qua nút nhĩ thất ngắn < 120 ms !  Hội Bình thường chứng WPW !  Khoảng PQ: 120-200 ms (3-5 ô nhỏ) PQ không đổi PQ ngắn: Hội chứng WPW PQ thay đổi: !  Bloc nhĩ thất thay đổi (BAV I xen kẽ BAV II, III) !  Chủ nhịp lưu động (không phải nhịp xoang) Phức QRS !  Bình thường !  QRS !  QRS !  Bloc 17 < 120 ms (3 ô nhỏ) giãn rộng (QRS ≥ 120 ms) nhánh trái nhánh phải !  Hội chứng tiền kích thích (WPW) !  Suy tim nặng gây giãn buồng tim !  Tăng kali máu !  Nhịp thất (máy tạo nhịp, ổ phát nhịp thất) 12/19/13 Bloc nhánh Bloc nhánh Bloc nhánh phải Có thể gặp người bình thường Bloc nhánh Bloc nhánh trái Luôn bệnh lý Hội chứng WPW QRS > 120 ms Xung động không theo đường dẫn truyền bình thườngMột phần xung động theo đường dẫn truyền phụ PR ngắn, QRS giãn rộng, sóng delta 17 Ngoại tâm thu thất đơn ổ Ngoại tâm thu thất đa ổ 12/19/13 Ngoại tâm thu thất nguy hiểm Câu hỏi 5: Phì đại tăng gánh buồng tim !  Nhĩ phải: DII, V1 !  Nhĩ trái: DII, V1, V2 !  Thất phải: V1, V2, V5, V6 !  Thất trái: V5, V6, V1, V2 Ngoại tâm thu thất dạng R/T Dày nhĩ phải: Sóng P cao Dày nhĩ trái Sóng P rộng ≥ 120 ms DIISóng P hai pha V1, pha âm ≥ mm, dài ≥ 40 ms Tiêu chuẩn: P ≥ 2.5 mm DII, P ≥ 1.5 mm V1 Tăng gánh thất phải RV1 ≥ mmRV1 + SV5 (hoặc SV6) ≥ 10.5 mm Dày thất phải 12/19/13 Dày thất trái Tiêu chuẩn Sokolow-Lyon: RV5 (hoặc RV6) + SV1 ≥ 35 mm Câu hỏi 6: Thiếu máu tim? !  Sóng Dấu hiệu tăng gánh thất trái điện tâm đồ Dày thất tráiT âm không đối xứng V4-V6ST-T biến đổi trái chiều QRS 20 Sóng Q hoại tử Q sâu !  Sóng T đảo chiều (âm) !  ST chênh lên chênh xuống QS ĐOẠN ST SO VỚI ĐƯỜNG ĐẲNG ĐIỆN 1: PQ (đường đẳng điện) 2: Điểm J ST chênh lên > mm chuyển đạo ngoại biên, > mm chuyển đạo trước tim Braunwald’s Heart Diseases Exercise Stress Testing 12/19/13 Làm để đọc điện tâm đồ cách có hệ thống? Rất đơn giản: Hãy trả lời câu hỏi SÓNG T ÂM ĐIỆN TÂM ĐỒ NÂNG CAO Đó câu hỏi bạn trả lời Điện tâm đồ nâng cao BS Đinh Huỳnh Linh Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam Bộ môn Tim mạch, trường Đại học Y Hà Nội Điện tâm đồ nâng cao 1.  Điện tâm đồ bệnh nhân NMCT 2.  Một số rối loạn nhịp tim thường gặp 3.  Một số tình trạng nặng nguy hiểm, gồm ngộ độc thuốc, rối loạn điện giải Điện tâm đồ nhồi máu tim 1. Chẩn đoán xác định 2. Chẩn đoán định khu 3. Đánh giá giai đoạn 4. Tiên lượng 5. NMCT bloc nhánh trái 12/19/13 Các giai đoạn biến đổi ST-T nhồi máu tim B T cao nhọn C-D: ST chênh lên E: T âm NMCT tr­íc rộng Chẩn đoán định khu NMCT dựa vào chuyển đạo có đoạn ST chênh lên Đoạn ST chênh xuống giá trị chẩn đoán định khu NMCT sau d­íi Nhồi máu tim trước rộng 76 12/19/13 Vai trò chẩn đoán định khu NMCT Nhồi máu tim sau 1. Tiên lượng NMCT trước rộng tiên lượng nặng 2. Bù dịch • NMCT trước rộng dễ dẫn đến suy tim trái phù phổi cấp: không truyền dịch • NMCT sau có suy thất phải, cần bù dịch Rối loạn nhịp 78 NMCT sau dễ dẫn đến rối loạn nhịp chậm, xem xét đặt máy tạo nhịp sớm Nhồi máu tim sau Chuyển đạo tim phải Hình ảnh “soi gương” ST chênh lên DII, DIII, aVF, V4-V6ST chênh xuống V1, V2, V3 21 Các chuyển đạo V3R, V4R 43 Những yếu tố tiên lượng nặng 1. NMCT ST chênh lên tiên lượng nặng NMCT không ST chênh lên 2. Không phải nhịp xoang (rung nhĩ, bloc nhĩ thất, nhịp nhanh thất) 3. Tần số tim > 100 < 60 4. ST chênh lên aVR 5. Tổng ST chênh lên > mm 6. Hình thái NMCT cấp theo giai đoạn 7. Lâm sàng: Huyết động, Killip, tình trạng đau ngực 10 12/19/13 Điện tâm đồ NMCT bệnh nhân bloc nhánh trái Tiêu chuẩn Sgarbossa: • ST chênh lên > mm chuyển đạo có QRS dương: điểm • ST chênh xuống > mm V1-V3: điểm • ST chênh lên > mm > 1/4 chiều sâu sóng S chuyển đạo có QRS âm: điểm Tổng ≥ 3: độ nhạy 36%, độ đặc hiệu 90% Điện tâm đồ NMCT bệnh nhân có bloc nhánh trái •  Trong bệnh cảnh lâm sàng NMCT, bloc nhánh trái xuất có giá trị chẩn đoán biến đổi ST •  Ở bệnh nhân có bloc nhánh trái, chẩn đoán NMCT không đơn giản •  Tiêu chuẩn Sgarbossa có độ đặc hiệu cao độ nhạy không cao •  Điện tâm đồ nhồi máu tim có biến đổi động học theo thời gian •  Bloc nhánh trái luôn bệnh lý Điện tâm đồ bệnh nhân nhồi máu tim 1. Dấu hiệu thiếu máu tim: • Sóng Q • ST chênh lên chênh xuống • T âm Điện tâm đồ rối loạn nhịp tim 2. Chẩn đoán định khu: trước rộng, sau 3. Đánh giá giai đoạn 4. Các yếu tố tiên lượng nặng 5. Tiêu chuẩn Sgarbossa Các cách phân loại rối loạn nhịp tim Mục tiêu 1. Theo tần số tim: - Nhịp nhanh: TS > 100 CK/phút - Nhịp chậm: TS < 60 CK/phút Theo vị trí - Trên thất: QRS mảnh - Thất: QRS giãn rộng Căn nguyên - Rối loạn tạo xung: ổ phát nhịp bất thường - Rối loạn dẫn xung: dẫn truyền xung động bất thường 1. Tiếp cận chẩn đoán xử trí rối loạn nhịp nhanh 2. Tiếp cận chẩn đoán xử trí rối loạn nhịp chậm 3. Rung nhĩ 4. Ngoại tâm thu thất 5. Nhịp nhanh thất, xoắn đỉnh Lâm sàng - Lâm sàng ổn định: thời gian để chẩn đoán xác định 6. Rung thất - Lâm sàng không ổn định (mất huyết động, ngất, thỉu, ) 7. Các loại bloc nhĩ thất Xử trí cấp cứu: sốc điện, ép tim, adrenaline, đặt máy tạo nhịp 11 12/19/13 Rối loạn nhịp nhanh !   Nhịp !  3 nhanh: tần số > 100 CK/phút câu hỏi bản: 1.  Bệnh nhân mạch không? TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CÓ CƠN NHỊP NHANH !  Định nghĩa nhịp nhanh: nhịp tim > 100 lần/phút !  Phân loại: QRS mảnh (QRS < 120ms) QRS giãn rộng (QRS > 120ms) !  Khai thác bệnh sử: Phát triệu chứng đau ngực, khó thở, ngất; triệu chứng suy tim khó thở gắng sức, phù chi; triệu chứng viêm? !  Tiền sử có bệnh tim thực thể (bệnh van tim, bệnh mạch vành), tim bẩm sinh, bệnh nội tiết (tuyến giáp, tuyến thượng thận) !  Tiền sử gia đình có người bị rối loạn nhịp tim, hội chứng QT kéo dài, có tim bẩm sinh? !  Khám lâm sàng: toàn trạng, triệu chứng suy tim, bệnh lý van tim, bệnh mạch vành? 2.  Bệnh nhân có rối loạn huyết động không? 3.  QRS mảnh hay giãn rộng, nhịp tim có không? Câu hỏi 1: BN mạch không? Câu hỏi 2: BN có rối loạn huyết động không? !   BN mạch bẹn (Pulseless Arrest): Nhịp nhanh thất vô mạch rung thất !   Xử trí cấp cứu ngừng tuần hoàn !   Sốc điện không đồng 360J !   Ép tim lồng ngực !   Adrenaline 1mg (TM) 3-5 phút Câu hỏi 3: QRS mảnh hay giãn rộng? Nhịp tim có hay không? Nhịp đều: Cơn nhịp nhanh kịch phát thất, nhịp nhanh xoang, nhịp nhanh nhĩ QRS < 120ms Nhịp không đều: Rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh nhĩ đa ổ QRS > 120ms Nhịp đều: Nhịp nhanh thất, nhịp nhanh thất có dẫn truyền lệch hướng Nhịp không đều: Rung nhĩ có WPW, xoắn đỉnh, nhịp nhanh thất đa ổ !   Rối loạn huyết động: ý thức lơ mơ, tụt áp, có triệu chứng sốc !   Nếu có rối loạn huyết động: Sốc điện đồng !   Rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh kịch phát thất: liều khởi đầu 50-100J !   Nhịp 100J nhanh thất đơn dạng: liều khởi đầu !   Đặt đường truyền tĩnh mạch, dùng an thần (midazolam, propofol) Những yếu tố tiên lượng xấu tim nhanh !  QRS giãn rộng !  QRS không !  Tần số tim nhanh !  Có biểu rối loạn huyết động lâm sàng: đau ngực, khó thở, tụt HA, vã mồ hôi lạnh, 12 12/19/13 Nhịp nhanh nhĩ đa ổ !   Nhịp !   Tần Nhịp nhanh nhĩ đa ổ tim không số > 100 CK/phút !   Nhiều sóng P với hình thái khác nhau, dẫn đến nhiều phức QRS hình thái khác !   QRS P’ mảnh P P P P P P P P P P P P Rung nhĩ !   Nhịp tim không !   Tần số > 100 CK/phút !   Không thấy sóng P, nhiều sóng f, tần số 400-600 CK/phút !   Dẫn đến nhiều phức QRS hình thái khác !   QRS mảnh P’ Nhịp nhanh nhĩ đa ổ Rung nhĩ Những ổ phát nhịp bất thường BN rung nhĩ Rung nhĩ: QRS không đều, mảnh 55 13 12/19/13 Rối loạn nhịp thất Ngoại tâm thu thất đơn ổ, đa ổ QRS > 120ms Nhịp nhanh thất đơn dạng, đa dạng Xoắn đỉnh Nhịp nhanh thất đơn dạng: QRS đều, giãn rộng Rung thất 56 Xoắn đỉnh Nhịp nhanh thất đa ổ: QRS không đều, giãn rộng 57 Thường hội chứng QT kéo dài, rối loạn điện giải, ngộ độc thuốc Rung thất Xoắn đỉnh 60 14 12/19/13 Rung thất Rung thất Khi rung thất: có sốc điện cứu BN Rối loạn nhịp chậm Câu hỏi 1: BN mạch không? !   BN !   Nhịp !  2 chậm: tần số < 60 CK/phút câu hỏi bản: 1.  Bệnh nhân mạch không? 2.  Bệnh nhân có triệu chứng (mệt, thỉu, ngất) không? mạch bẹn (Pulseless Arrest): Vô tâm thu phân ly điện !   Xử trí cấp cứu ngừng tuần !   Ép tim lồng ngực !   Adrenaline 1mg (TM) 3-5 hoàn phút Vô tâm thu Vô tâm thu 83 15 12/19/13 Rối loạn nhịp chậm Câu hỏi 2: BN có triệu chứng không? !   Atropin tiêm tĩnh mạch !   Dopamine, dobutamine !   Đặt máy tạo nhịp !  Nhịp chậm: tần số < 60 CK/phút !  Nhịp chậm thường gặp: !  Do nút xoang: nhịp chậm xoang, hội chứng nhịp nhanh nhịp chậm !  Do đường dẫn truyền: Bloc nhĩ thất cấp 1, cấp 2, cấp Bloc nhĩ thất Nhịp chậm xoang !  BAV 1: Không có nghẽn dẫn truyền, dẫn truyền bị trễ •  Nút xoang phát xung chậm Blốc nhĩ thất Bình thường !  BAV 2: Nghẽn dẫn truyền lúc !  BAV 3: Nghẽn dẫn truyền nhĩ thất hoàn toàn Blốc nhĩ thất cấp BAV I: xung động dẫn truyền qua nút nhĩ thất, chậm Block nhĩ thất cấp rối loạn nhịp trễ dẫn truyền xung động từ nhĩ xuống thất Block nhĩ thất cấp nghẽn dẫn truyền thực Chính xác hơn, dẫn truyền chậm trễ Sự trễ thường gặp ngang nút nhĩ thất Trong nhịp xoang, thời gian tính từ lúc nút xoang khởi phát xung động, khử cực nhĩ xung động lan xuống nút nhĩ thất thường < 200ms Trong block nhĩ thất cấp 1, khoảng PR > 200 ms BAV II: số không dẫn truyền qua nút nhĩ thất BAV III: tất không dẫn truyền qua nút nhĩ thất 16 12/19/13 Bloc nhĩ thất cấp Chu kỳ Wenckebach Tần số tim Tần số nhĩ Tần số thất chậm chút, thường khoảng 60-90 lần/phút Mobitz I, chu kì Wenckebach Chu kì Wenckebach đặc trưng kéo dài dần khoảng PR Xung động qua nút nhĩ thất lúc cần nhiều thời gian để dẫn truyền hoàn toàn, xung động bị nghẽn hoàn toàn Bloc nhĩ thất cấp Nhịp Nhịp nhĩ Nhịp thất không Sóng P Dương, hình dạng, biên độ bình thường Một số sóng P không dẫn theo QRS (nhiều sóng P QRS) Sau nhịp block hoàn toàn Chu kì bắt đầu lại QRS < 120 ms BAV Mobitz II Tần só tim Nhịp nhĩ Nhịp thất chậm nhịp nhĩ (phụ thuộc mức độ block) Nhịp tim Nhịp nhĩ (khoảng P-P đều), nhịp thất không Sóng P P dương, biên độ hình dạng bình thường Một số sóng P không dẫn theo QRS (P nhiều QRS) Khoảng PR giới hạn bình thường kéo dài PR với nhịp có dẫn truyền Mobitz II Có P không dẫn QRS, xen kẽ P dẫn QRS Bloc nhĩ thất cấp QRS < 120 ms với nhịp có dẫn truyền BAV QRS mảnh Nhĩ thất co bóp hoàn toàn độc lập Tần số tim Tần số nhĩ bình thường Tần số thất chậm hơn, khoảng 40-60 lần/phút chủ nhịp nối, khoảng 20-40 lần/phút chủ nhịp nằm thất Nhịp tim P-P đều, R-R (tuy nhiên P R không liên quan tới nhau) QRS giãn rộng Sóng P Hình thái, biên độ bình thường Khoảng PR Không có liên quan sóng P phức QRS Không có khoảng PR QRS < 120ms nối phát xung, > 120 ms ổ chủ nhịp thất 17    ba đế n n ằm dƣớ  i P 12/19/13 Làm để tìm sóng P? v ch thêmm ộ t v ch P th ứ   Mục tiêu tƣ dƣớ  i P 1. Hội chứng Brugada Một số điện tâm đồ 1. Xác định sóng P liền Nhồi máu tim sau dễ dẫn đến bloc nhĩ thất nguy hiểm (Hình 58c).C ứ ti ế p t ụ Hội chứng Brugada c làm 5, l ần nhƣ n ữ a, ta s 58 ẽ   đƣợ  c m ột băng giấ 2. Dùng băng giấy vạch vạch phía sóng P, ta có đoạn PP 3. Nhân đoạn PP lên 7-8 lần 2. Hội chứng QT kéo dài 3. Ngộ độc digitalis 4. Tăng kali máu Hội chứng QT kéo dài QTc = QT x √nhịp tim/60 QTc ≥ 460 ms 59 18 12/19/13 Ngộ độ digoxin Hình ảnh “bộ ria Salvador Dali” 61 Tăng kali máu QRS giãn rộng, T cao nhọn Hạ kali máu 62 ST chênh lên viêm màng tim NMCT ST chênh lên đồng hướng tất chuyển đạo Điện tâm đồ không biến đổi theo thời gian ST chênh lên dạng “cong lõm” Một hoạ sỹ trường phái siêu thực QT kéo dài, ST chênh xuống, T dẹt, sóng U 63 Tràn dịch màng tim 65 Nhịp tim nhanh Điện thấp Dấu hiệu luân phiên điện học Có thể có ST chênh lên đồn hướng 66 19 12/19/13 Điện tâm đồ máy tạo nhịp tim “Spike” máy tạo nhịp QRS giãn rộng Chiều khử cực từ thất 68 20