ĐIỆN TÂM ĐỒ CƠ BẢN

Nắm được các nguyên lý cơ bản của ghi điện tâm đồ1.Các chuyển đạo điện tim trên mặt cắt dọc và mặt cắt ngang 2.Giải phẫu hệ thống dẫn truyền trong tim 3.Nguyên lý sóng dương và sóng âm

BS Đinh Huỳnh Linh

Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam

Bộ môn Tim mạch, trường Đại học Y Hà Nội

ĐIỆN TÂM ĐỒ CƠ BẢN

Điện tâm đồ cơ bản

Những nguyên lý cơ bản của ghi

điện tâm đồ

Các bước tiếp cận đọc điện tâm đồ

Thực hành đọc điện tâm đồ và thảo

luận

1

Nắm được các nguyên lý cơ bản của ghi điện tâm đồ

1.Các chuyển đạo điện tim trên mặt cắt dọc và mặt cắt ngang

2.Giải phẫu hệ thống dẫn truyền trong tim

3.Nguyên lý sóng dương và sóng âm

5.Nhận biết tình trạng tăng gánh buồng tim

6.Đánh giá tình trạng thiếu máu cơ tim

Mục tiêu

3

Hai mặt phẳng của các chuyển đạo điện tâm đồ

Mặt phẳng đứng dọc Mặt phẳng cắt ngang

Hệ thống dẫn truyền của tim Nút xoang - Nút nhĩ thất - His - Nhánh phải + nhánh trái - Purkinje

5

Khi sóng khử cực đi về điện cực dương,

nó sẽ vẽ một sóng dương lên điện tâm đồ

Phức bộ QRS: Sóng dương duy nhất là sóng R

Sóng âm trước sóng R là sóng Q

7

Sóng P: Khử cực nhĩ Phức bộ QRS: Khử cực thất Sóng T: Tái cực thất

Đo chiều cao bằng đơn vị mm: 1 ô = 1 mm = 0.1 mV

Đo chiều dài bằng đơn vị ms: 1 ô = 40 ms = 0.04 s

9

Điện tâm đồ 12 chuyển đạo khác với monitor theo dõi

chỉ hiển thị 1 trong 3 chuyển đạo DI, DII, DIII

Nguyên tắc đọc điện tâm đồ

1 Đọc tất cả các điện tâm đồ theo cùng một

quy trình

2 Ghi nhớ nguyên tắc, không ghi nhớ con

số cụ thể

3 Chỉ trả lời các câu hỏi nâng cao (rối loạn

nhịp, rối loạn điện giải, một số trường

hợp đặc biệt) sau khi đã trả lời 6 câu hỏi

cơ bản

11

Các bước tiếp cận đọc điện tâm đồ

Kiểm tra bản ghi điện tâm đồ

1.Có phải nhịp xoang hay không?

2.Tần số tim?

3.Trục điện tim

4.Khoảng PR, phức bộ QRS

5.Phì đại cơ tim và tăng gánh buồng tim?

6.Thiếu máu cơ tim?

Kiểm tra bản ghi điện tâm đồ

5

13

Kiểm tra bản ghi điện tâm đồ

6

Câu hỏi 1: Nhịp xoang?

- Tìm thấy sóng P ở tối thiểu 1 trong 12

chuyển đạo

- P đi trước QRS một khoảng không đổi

- P dương ở DII, DIII, aVF, V5, V6; âm ở aVR

15

Câu hỏi 2: Tần số tim?

Tần số tim (CK/phút) = 300 / khoảng RR (số ô lớn)

Tần số tim ≥ 100: nhịp nhanh Tần số tim < 60: nhịp chậm

Câu hỏi 3: Trục điện tim?

17

Trục trái:

Dày thất trái

Nhồi máu cơ tim sau dưới

Có đường dẫn truyền phụ bên phải

Trục phải:

Dày thất phải

Tim trẻ em hoặc người gày

Bệnh phổi mạn tính (tim ở tư thế thẳng đứng)

Bệnh tim bẩm sinh có suy tim phải

Trục điện tim

Trục vô định

Gợi ý ổ phát nhịp ở tầng thất

19

PQ > 200 ms: Bloc nhĩ thất cấp I, viêm tim (thấp

tim), hạ kali máu

PQ ngắn < 120 ms

Hội chứng WPW

Khoảng PQ thay đổi:

Bloc nhĩ thất thay đổi (BAV I xen kẽ BAV II, III)

Chủ nhịp lưu động (không phải nhịp xoang)

Khoảng PQ (hay PR)

21

Suy tim nặng gây giãn buồng tim

Tăng kali máu

Nhịp thất (máy tạo nhịp, ổ phát nhịp thất)

Phức bộ QRS

23

Bloc nhánh

Bloc nhánh trái Luôn luôn là bệnh lý

Bloc nhánh

QRS > 120 ms

Hội chứng WPW

Xung động không đi theo đường dẫn truyền bình thường

Một phần xung động theo đường dẫn truyền phụ

PR ngắn, QRS giãn rộng, sóng delta

27

Ngoại tâm thu thất đơn ổ

Ngoại tâm thu thất đa ổ

29

Ngoại tâm thu thất nguy hiểm

Ngoại tâm thu thất dạng R/T

Câu hỏi 5: Phì đại và tăng gánh buồng tim

Dày nhĩ phải: Sóng P cao

Tiêu chuẩn: P ≥ 2.5 mm ở DII, P ≥ 1.5 mm ở V1

RV1 ≥ 7 mm RV1 + SV5 (hoặc SV6) ≥ 10.5 mm

Tăng gánh thất phải

Dày thất phải

35

Câu hỏi 6: Thiếu máu cơ tim?

1: PQ (đường đẳng điện) 2: Điểm J

ĐOẠN ST SO VỚI ĐƯỜNG ĐẲNG ĐIỆN

ST chênh lên > 1 mm ở chuyển đạo ngoại biên,

hoặc > 2 mm ở chuyển đạo trước tim

41

SÓNG T ÂM

8

Làm thế nào để đọc được điện tâm đồ

một cách có hệ thống?

Rất đơn giản: Hãy trả lời lần lượt 6 câu hỏi

Đó đều là những câu hỏi bạn có thể trả lời được

43

BS Đinh Huỳnh Linh

Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam

Bộ môn Tim mạch, trường Đại học Y Hà Nội

ĐIỆN TÂM ĐỒ NÂNG CAO

Điện tâm đồ nâng cao

45

Điện tâm đồ nâng cao

1 Điện tâm đồ bệnh nhân NMCT

2 Một số rối loạn nhịp tim thường gặp

3 Một số tình trạng nặng và nguy hiểm, gồm

cả ngộ độc thuốc, rối loạn điện giải

Điện tâm đồ trong nhồi máu cơ tim

Các giai đoạn biến đổi ST-T trong nhồi máu cơ tim

B T cao nhọn C-D: ST chênh lên

E: T âm

49

Chẩn đoỏn định khu NMCT dựa vào chuyển đạo cú đoạn ST chờnh lờn

Đoạn ST chờnh xuống khụng cú giỏ trị chẩn đoỏn định khu

NMCT trước rộng

51

NMCT sau dưới

76

Nhồi mỏu cơ tim trước rộng

53

Nhồi máu cơ tim sau dưới

Vai trò của chẩn đoán định khu NMCT

ST chênh lên DII, DIII, aVF, V4-V6

ST chênh xuống V1, V2, V3

21

Hình ảnh “soi gương”

43

Nhồi máu cơ tim sau dưới

Chuyển đạo tim phải

57

Các chuyển đạo V3R, V4R

Những yếu tố tiên lượng nặng

1.NMCT ST chênh lên tiên lượng nặng hơn NMCT không ST

Điện tâm đồ NMCT

ở bệnh nhân bloc nhánh trái

Tiêu chuẩn Sgarbossa:

• ST chênh lên > 1 mm ở các chuyển đạo có QRS dương: 5 điểm

• ST chênh xuống > 1 mm ở V1-V3: 3 điểm

• ST chênh lên > 5 mm hoặc > 1/4 chiều sâu sóng S ở các chuyển đạo

có QRS âm: 2 điểm

Tổng ≥ 3: độ nhạy 36%, độ đặc hiệu 90%

Điện tâm đồ NMCT

ở bệnh nhân có bloc nhánh trái

• Trong bệnh cảnh lâm sàng của NMCT, bloc nhánh trái

mới xuất hiện có giá trị chẩn đoán như biến đổi ST

• Ở bệnh nhân có bloc nhánh trái, chẩn đoán NMCT

không đơn giản

• Tiêu chuẩn Sgarbossa có độ đặc hiệu cao nhưng độ

nhạy không cao

• Điện tâm đồ trong nhồi máu cơ tim có biến đổi động

học theo thời gian

• Bloc nhánh trái luôn luôn là bệnh lý

61

Điện tâm đồ

ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim

1.Dấu hiệu thiếu máu cơ tim:

• Sóng Q

• ST chênh lên hoặc chênh xuống

• T âm

2.Chẩn đoán định khu: trước rộng, sau dưới

3.Đánh giá giai đoạn

4.Các yếu tố tiên lượng nặng

5.Tiêu chuẩn Sgarbossa

Điện tâm đồ rối loạn nhịp tim

63

Các cách phân loại rối loạn nhịp tim

- Rối loạn tạo xung: ổ phát nhịp bất thường

- Rối loạn dẫn xung: dẫn truyền xung động bất thường

4 Lâm sàng

- Lâm sàng ổn định: còn thời gian để chẩn đoán xác định

- Lâm sàng không ổn định (mất huyết động, ngất, thỉu, )

Xử trí cấp cứu: sốc điện, ép tim, adrenaline, đặt máy tạo nhịp

Mục tiêu

1.Tiếp cận chẩn đoán và xử trí rối loạn nhịp nhanh

2.Tiếp cận chẩn đoán và xử trí rối loạn nhịp chậm

Rối loạn nhịp nhanh

Nhịp nhanh: tần số > 100 CK/phút

3 câu hỏi cơ bản:

1 Bệnh nhân còn mạch không?

2 Bệnh nhân có rối loạn huyết động không?

3 QRS thanh mảnh hay giãn rộng, nhịp tim có đều

không?

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CÓ CƠN NHỊP NHANH

Định nghĩa cơn nhịp nhanh: nhịp tim > 100 lần/phút

Phân loại: QRS thanh mảnh (QRS < 120ms) và QRS giãn

rộng (QRS > 120ms)

Khai thác bệnh sử: Phát hiện các triệu chứng đau

ngực, khó thở, ngất; các triệu chứng của suy tim như khó thở khi gắng sức, phù chi; triệu chứng viêm?

Tiền sử có bệnh tim thực thể (bệnh van tim, bệnh mạch vành), tim bẩm sinh, bệnh nội tiết (tuyến giáp, tuyến thượng thận)

Tiền sử gia đình có người bị rối loạn nhịp tim, hội

chứng QT kéo dài, có tim bẩm sinh?

Khám lâm sàng: toàn trạng, triệu chứng của suy tim,

67

Câu hỏi 1: BN còn mạch không?

Nếu có rối loạn huyết động: Sốc điện đồng bộ

Rung nhĩ, cuồng nhĩ, cơn nhịp nhanh kịch

phát trên thất: liều khởi đầu 50-100J

Nhịp nhanh thất đơn dạng: liều khởi đầu

100J

Đặt đường truyền tĩnh mạch, dùng an thần

nếu có thể (midazolam, propofol)

69

Câu hỏi 3: QRS thanh mảnh hay giãn rộng?

Nhịp tim có đều hay không?

QRS < 120ms

Nhịp đều: Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, nhịp nhanh xoang, nhịp nhanh nhĩ

Nhịp không đều: Rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh nhĩ đa ổ

QRS > 120ms

Nhịp đều: Nhịp nhanh thất, nhịp nhanh trên thất có dẫn truyền lệch hướng

Nhịp không đều: Rung nhĩ có WPW, xoắn đỉnh, nhịp nhanh thất đa ổ

Những yếu tố tiên lượng xấu

của cơn tim nhanh

QRS giãn rộng

QRS không đều

Tần số tim quá nhanh

Có biểu hiện rối loạn huyết động trên

lâm sàng: đau ngực, khó thở, tụt HA, vã

mồ hôi lạnh,

71

Những ổ phát nhịp bất thường ở BN rung nhĩ

Rung nhĩ

Rung nhĩ: QRS không đều, thanh mảnh 55

77

Rối loạn nhịp thất

QRS > 120ms

Ngoại tâm thu thất đơn ổ, đa ổNhịp nhanh thất đơn dạng, đa dạng Xoắn đỉnh

Rung thất

Nhịp nhanh thất đơn dạng: QRS đều, giãn rộng

79

Nhịp nhanh thất đa ổ: QRS không đều, giãn rộng

57

Xoắn đỉnh

Thường do hội chứng QT kéo dài, rối loạn điện giải, ngộ độc thuốc

81

Xoắn đỉnh

Rung thất

83

Rung thất

Khi rung thất: chỉ có sốc điện mới có thể cứu được BN

Rung thất

85

Vô tâm thu

Vô tâm thu

83

89

Câu hỏi 2: BN có triệu chứng không?

• Nút xoang phát xung nhưng quá chậm

Sự trễ này thường gặp ở ngang nút nhĩ thất

Trong nhịp xoang, thời gian tính từ lúc nút xoang khởi phát xung

động, khử cực nhĩ và xung động lan xuống nút nhĩ thất thường <

200ms.

Trong block nhĩ thất cấp 1, khoảng PR > 200 ms

95

Bloc nhĩ thất cấp 2

Mobitz I, chu kì Wenckebach

Chu kì Wenckebach đặc trưng bởi sự kéo dài dần khoảng PR

Xung động đi qua nút nhĩ thất càng lúc càng cần nhiều thời

gian hơn để dẫn truyền hoàn toàn, cho đến khi một xung động

bị nghẽn hoàn toàn

Chu kỳ Wenckebach

Tần số tim Tần số nhĩ đều Tần số thất chậm hơn một

chút, thường khoảng 60-90 lần/phút

Nhịp Nhịp nhĩ đều Nhịp thất không đều

Sóng P Dương, hình dạng, biên độ bình thường Một số

sóng P không dẫn theo QRS (nhiều sóng P hơn QRS)

Sau nhịp block hoàn toàn Chu kì bắt đầu lại

QRS < 120 ms

97

Khoảng PR trong giới hạn bình thường hoặc kéo

dài PR đều với những nhịp có dẫn truyền

QRS < 120 ms với những nhịp có dẫn truyền

99

Bloc nhĩ thất cấp 3

Nhĩ và thất co bóp hoàn toàn độc lập

Tần số tim Tần số nhĩ bình thường Tần số thất chậm hơn, khoảng 40-60

lần/phút nếu chủ nhịp là bộ nối, khoảng 20-40 lần/phút nếu chủ nhịp nằm ở

thất

Nhịp tim P-P đều, R-R đều (tuy nhiên P và R không liên quan tới nhau)

Sóng P Hình thái, biên độ bình thường

Khoảng PR Không có mỗi liên quan giữa sóng P và phức bộ QRS Không có

khoảng PR

QRS < 120ms nếu bộ nối phát xung, > 120 ms nếu ổ chủ nhịp ở thất

BAV 3

QRS thanh mảnh

QRS giãn rộng

101

Nhồi máu cơ tim sau dưới dễ dẫn đến bloc nhĩ thất

đó lấy hai làn sóng nghi

là hai sóng P đi tiếp nhau

3.Nhân đoạn PP đó lên 7-8 lần

103

104

Ngộ độ digoxin

61

Hình ảnh “bộ ria của Salvador Dali”

Một hoạ sỹ trường phái siêu thực

109

Tăng kali máu

QRS giãn rộng, T cao nhọn 62

Hạ kali máu

QT kéo dài, ST chênh xuống, T dẹt, sóng U

111

ST chênh lên trong viêm màng ngoài tim và NMCT

65

ST chênh lên đồng hướng ở tất cả các chuyển đạo

Điện tâm đồ không biến đổi theo thời gian

ST chênh lên dạng “cong lõm”

Tràn dịch màng ngoài tim

Nhịp tim có thể nhanh Điện thế thấp

Dấu hiệu luân phiên điện học

66

113

Điện tâm đồ máy tạo nhịp tim

“Spike” máy tạo nhịp

QRS giãn rộng

Chiều khử cực từ thất 68 115