NHOI MAU CO TIM CAP ST CH NH

CHUYÊN ĐỀ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ BS NGUYỄN TRỌNG MẾN LỚP CK1 ĐH YK PHẠM NGỌC THẠCH NMCT CẤP, ST CHÊNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ I MỞ MỞ ĐẦU ĐẦU II NGUYÊN NGUYÊN NHÂN NHÂN III PHÂN PHÂN LOẠI LOẠI VÀ VÀ TẦN TẦN SUẤT SUẤT IV SINH SINH LY LY BỆNH BỆNH V CHẨN CHẨN ĐOÁN ĐOÁN VI ĐiỀU ĐiỀU TRỊ TRỊ VII.CHỤP CHỤP ĐMV ĐMV VÀ VÀ TÁI TÁI TƯỚI TƯỚI MÁU MÁU KHẨN KHẨN CẤP CẤP TIM VÀ ĐỘNG -TĨNH MẠCH VÀNH NMCT CẤP, ST CHÊNH, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ I - - - MỞ MỞ ĐẦU: ĐẦU: BỆNH BỆNH THƯỜNG THƯỜNG GẶP GẶP TỬ TỬ VONG VONG CAO(30%) CAO(30%) ,, HƠN HƠN 50% 50% TV TV TRƯỚC TRƯỚC NHẬP NHẬP ViỆN ViỆN PHƯƠNG PHƯƠNG THỨC THỨC ĐiỀU ĐiỀU TRỊ: TRỊ: TÁI TÁI LƯU LƯU THÔNG THÔNG SỚM SỚM ĐMV ĐMV => => GiẢM GiẢM LAN LAN RỘNG RỘNG VÙNG VÙNG NHỒI NHỒI MÁU, MÁU, PHÒNG PHÒNG NGỪA NGỪA TÁI TÁI NHỒI NHỒI MÁU, MÁU, CHỐNG CHỐNG LOẠN LOẠN NHỊP NHỊP NẶNG NẶNG II.NGUYÊN II.NGUYÊN NHÂN: NHÂN: - CỤC CỤC MÁU MÁU ĐÔNG/ĐMV ĐÔNG/ĐMV BỊ BỊ XVĐM XVĐM KHÁC: KHÁC: TẮC TẮC ĐMV ĐMV DO DO THUYÊN THUYÊN TẮC TẮC (VNTMNT, (VNTMNT, VNTM VNTM CÓ CÓ HUYẾT HUYẾT KHÔÍ KHÔÍ KHÔNG KHÔNG VI VI TRÙNG,SA TRÙNG,SA VAN VAN 2 LÁ,HUYẾT LÁ,HUYẾT KHỐI KHỐI TỪ TỪ NT, NT, TT, TT, TMP, TMP, THUYÊN THUYÊN TẮC TẮC TỪ TỪ VAN VAN NHÂN NHÂN TẠO, TẠO, U U NHẦY NHẦY TIM…), TIM…), BẤT BẤT THƯỜNG THƯỜNG BẨM BẨM SINH SINH ĐMV(LỖ ĐMV(LỖ DÒ DÒ ĐỘNG ĐỘNG –TM –TM VÀNH, VÀNH, PHÌNH PHÌNH ĐMV, ĐMV, ĐMV ĐMV XUẤT XUẤT PHÁT PHÁT TỪ TỪ ĐMP), ĐMP), CO CO THẮT THẮT ĐMV, ĐMV, CHẤN CHẤN THƯƠNG( THƯƠNG( RÁCH, RÁCH, HUYẾT HUYẾT KHỐI, KHỐI, DO DO THẦY THẦY THUỐC, THUỐC, XẠ XẠ TRỊ TRỊ K) K) ,, BỆNH BỆNH VỀ VỀ MÁU(ĐA MÁU(ĐA HỒNG HỒNG CẦU, CẦU, TĂNG TĂNG TiỂU TiỂU CẦU CẦU VIÊM VIÊM ĐỘNG ĐỘNG MẠCH(GIANG MẠCH(GIANG MAI, MAI, TAKAYASU, TAKAYASU, KAWASAKI, KAWASAKI, LUPUS LUPUS BAN BAN ĐỎ… ĐỎ… NMCT CẤP, ST CHÊNH, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ III.PHÂN III.PHÂN LOẠI LOẠI VÀ VÀ TẦN TẦN SUẤT: SUẤT: HỘI CĐTNKOĐ, HỘI CHỨNG CHỨNG MẠCH MẠCH VÀNH VÀNH CẤP CẤP BAO BAO GỒM: GỒM: CĐTNKOĐ, NMCT NMCT CẤP CẤP KHÔNG KHÔNG ST ST CHÊNH CHÊNH LÊN LÊN VÀ VÀ NMCT NMCT CẤP CẤP CÓ CÓ ST ST CHÊNH CHÊNH LÊN LÊN TÙY TÙY TỪNG TỪNG LOẠI LOẠI BỆNH BỆNH TRÊN TRÊN LÂM LÂM SÀNG SÀNG MÀ MÀ TIÊN TIÊN LƯỢNG LƯỢNG ĐiỀU ĐiỀU TRỊ, TRỊ, TỬ TỬ VONG VONG RẤT RẤT KHÁC KHÁC NHAU(VD: NHAU(VD: NMCT NMCT CẤP+ CẤP+ ST ST CHÊNH CHÊNH LÊN LÊN PHẦN PHẦN LỚN LỚN THÀNH THÀNH NMCT NMCT CÓ CÓ Q Q TIÊN TIÊN LƯỢNG LƯỢNG RẤT RẤT NẶNG NẶNG MỘT MỘT SỐ SỐ ÍT ÍT CHUYỂN CHUYỂN THÀNH THÀNH NMCT NMCT KHÔNG KHÔNG Q Q ) ) IV.SINH IV.SINH LÝ LÝ BỆNH: BỆNH:  HOẠT HOẠT HOÁ HOÁ THẦN THẦN KINH KINH HORMON HORMON SAU SAU TỔN TỔN THƯƠNG THƯƠNG CƠ CƠ TIM TIM  TÁI TÁI CẤU CẤU TRÚC TRÚC THẤT THẤT (T) (T) SAU SAU NMCT NMCT  CÁC CÁC BIẾN BIẾN CỐ CỐ DẪN DẪN ĐẾN ĐẾN TVONG TVONG TIM TIM MẠCH MẠCH HOẠT HOÁ THẦN KINH HORMON SAU TỔN THƯƠNG CƠ TIM: NMCT CẤP LÀM TỔN THƯƠNG CƠ TIM, GiẢM CUNG LƯỢNG TIM => HẬU QUẢ: KÍCK HOẠT HỆ GIAO CẢM, HỆ RENIN, ARGININE VASOPRESSIN ĐIỀU TRỊ Sự Sự hiểu hiểu biết biết về các yếu yếu tố tố nguy nguy cơ xơ xơ vữa vữa động động mạch mạch (( lipid lipid máu, máu, tiểu tiểu đường, đường, tăng tăng huyết huyết áp, áp, thuốc thuốc lá …) …) giúp giúp đề đề ra các biện biện pháp pháp phòng phòng ngừa ngừa NMCT NMCT cấp cấp Mục Mục tiêu tiêu điều điều trị: trị: một khi người người bệnh bệnh đã bị bị NMCT NMCT cấp cấp là giảm giảm tử tử vong vong và gia gia tăng tăng chất chất lượng lượng cuộc sống sống 2 nguyên nguyên nhân nhân tử tử vong vong loạn loạn nhịp nhịp và suy suy tim tim Để Để tránh tránh suy suy tim tim ở bệnh bệnh nhân nhân nmct nmct cấp, cấp, cần cần giảm giảm lan lan rộng rộng vùng vùng nhồi nhồi máu, máu, phòng phòng ngừa ngừa tái tái nhồi nhồi máu, máu, thúc thúc đẩy đẩy cơ tim tim chóng chóng lành, lành, nhiều nhiều biện biện pháp pháp đã được đề đề ra: ra: - ĐIỀU TRỊ - Sử Sử dụng dụng thuốc thuốc tan tan cục cục máu máu đông đông Sử Sử dụng dụng thuốc thuốc giảm giảm co co bóp bóp cơ tim tim hay hay có có tác tác động động lên lên tiền tiền tải tải và hậu hậu tải: tải: chẹn chẹn bêta, bêta, ucmc, ucmc, nitrat, uc calci nitrat, uc calci Sử Sử dụng dụng thuốc thuốc chống chống đông đông máu: máu: aspirin, aspirin, heparin, heparin, hirudin hirudin Nong Nong mạch mạch vành vành và mổ mổ bắc bắc cầu cầu ĐIỀU TRỊ Giảm Giảm đau đau và các biện biện pháp pháp nâng nâng đỡ: đỡ: Thở Thở oxy oxy ,, ngậm ngậm nitroglycerin nitroglycerin 0,4mg 0,4mg - Giảm Giảm đau đau bằng morphine morphine (( 2 -4 -4 mg mg iv iv )) lăp lăp lại lại nếu cần cần Chẹn Chẹn bêta bêta (propranolol, (propranolol, metoprolol, metoprolol, esmolol) esmolol) sử sử dụng dụng ngay :: lợi lợi điểm điểm giảm giảm đau, đau, giảm giảm nhu nhu cầu cầu morphine cải thiện tử vong morphine cải thiện tử vong ASPIRIN: ASPIRIN: Nghiên Nghiên cứu cứu cho cho thấy thấy dùng dùng aspirin aspirin giảm giảm tái tái nhồi nhồi máu, máu, giảm giảm tai tai biến biến mm mm não não sau sau 5 tuần tuần điều điều trị trị Liều Liều nên nên dùng dùng 300mg 300mg (dạng (dạng sủi sủi bọt bọt hay hay nhai nhai trong ngày), ngày), liều liều kế tiếp 50 50 – – 81 81 mg/ngày mg/ngày Tác Tác dụng: dụng: chống chống kết kết dính dính tiểu tiểu cầu cầu ĐIỀU TRỊ - Clopidogrel: Clopidogrel: t/d t/d tương tương tự tự aspirine, aspirine, trường trường hợp hợp chống chống chỉ định định apirine, apirine, dùng dùng clopidogrel clopidogrel thay thay thế( thế( liều liều đầu đầu 300mg 300mg và 75mg 75mg cho cho các kế kế tiếp) tiếp) Thuốc Thuốc tiêu tiêu sợi sợi huyết huyết hoặc nong nong mạch mạch vành vành tiên tiên phát: phát: Tất Tất cả bệnh bệnh nhân nhân NMCT NMCT cấp cấp có có ST ST chênh chênh lênh lênh được chẩn chẩn đoán đoán trong 12 12 h h đầu đầu đều cần cần thực tái lưu thông động mạch vành thuốc tiêu sợi huyết nong mạch vành tiên thực tái lưu thông động mạch vành thuốc tiêu sợi huyết nong mạch vành tiên phát phát (tốt (tốt nhất trong 2 hoặc 3 giờ đầu đầu của NMCT NMCT cấp) cấp) ĐIỀU TRỊ Thuốc Thuốc tiêu tiêu sợi sợi huyết: huyết: Chỉ Chỉ định định tuyệt tuyệt đối: đối: đang xuất xuất huyết huyết hoặc mới đột đột quỵ, quỵ, chấn chấn thương thương hoặc phẫu phẫu thuật thuật lớn lớn - Chống Chống chỉ định định tương tương đối: đối: tăng tăng huyết huyết áp áp nặng nặng không không kiểm kiểm soát soát được (>180/110mmHg), (>180/110mmHg), tiền tiền sử TBMMN,XHTH, có thai, có kinh, hồi sức tim phổi lâu, dùng thuốc kháng vitamine sử TBMMN,XHTH, có thai, có kinh, hồi sức tim phổi lâu, dùng thuốc kháng vitamine k k với với INR INR từ từ 2 đến đến 3( 3( tất bn bn có có ccđ ccđ tương tương đối với tiêu tiêu sợi sợi huyết huyết có thể nong nong mạch mạch vành vành tiên tiên phát phát Biến Biến chứng: chứng: dị dị ứng ứng ,, xuất xuất huyết huyết tại chỗ chỗ tiêm, tiêm, xuất xuất huyết huyết não não Nong mạch vành: tái lưu thông máu nong mạch vành chứng minh hiệu thuốc tiêu sợi huyết tử vong lẫn tái phát NMCT cấp CHẸN BÊTA: Giảm đau ngực nmct cấp, điều trị đau thắt ngực sau nhồi máu, giảm lan rộng vùng nhồi máu, phòng ngừa tái nhồi máu tim NITRAT: Giảm lan rộng vùng nhồi máu, cải tiện chức tim, giảm tiền tải thất, giảm đau ngực UCMC: Giảm tái cấu trúc thất trái, giảm suy tim , giảm tử vong, cải thiện huyết áp Tóm tắt • • • • • Nguyên nhân: nghẽn đmv Sinh lý bệnh: chế Chẩn đoán: nhóm triệu chứng+ xn bổ sung Điều trị: nâng đỡ+ tiêu sợi huyết +theo chế slb Thủ thuật nong mạch vành, mổ bắc cầu Tài liệu tham khảo Bệnh Bệnh học học tim tim mạch mạch –NHỒI –NHỒI MÁU MÁU CƠ CƠ TIM TIM CẤP CẤP PGS.TS PGS.TS PHẠM PHẠM NGUYỄN NGUYỄN VINH VINH ThS.BS.HỒ ThS.BS.HỒ QUỲNH QUỲNH QUANG QUANG TRÍ TRÍ HƯỚNG HƯỚNG DẪN DẪN ĐỌC ĐỌC ĐiÊN ĐiÊN TIM TIM GS.TS GS.TS TRẦN TRẦN ĐỖ ĐỖ TRINH TRINH Bệnh Bệnh học học nội nội khoa khoa –– bệnh bệnh động động mạch mạch vành vành (ĐH (ĐH Y Y DƯỢC DƯỢC TP.HCM) TP.HCM) Trương Trương Quang Quang Bình Bình PHẦN BỆNH ÁN BN : Danh T l, Nam, sinh năm 1961 Lý NV: đau ngực Ngày NV: 19/10/2011 Bêênh sử: 18h ngày 18/10, bệnh nhân ngồi uống trà, đau ngực vùng ngực trái, lan thượng vị ,bụng trên, đòn trái, cảm giác đau khó chịu bóp nghẹt, xiết chặt, tư giảm đau, thời gian đau khoảng 45-60 phút không giảm => nhập BV Kiên Giang chẩn đoán nhồi máu tim cấp, điều trị cấp cưú giảm đau chuyển nhập viện tim ngày19/10/2011 Khám: Bệnh tỉnh, không sốt, nhịp tim 70l/p, không khó thở, đau ngực vài phút tự khỏi Tim đều, không âm thổi Phổi rales ẩm đáy Bụng mềm, gan mấp mé bờ sườn Tứ chi bình thường Tiền căn: CHA năm,thuốc 20 gói/năm,thỉnh thoảng có đau ngực kéo dài vài phút tự khỏi không uống thuốc Chẩn đoán lúc nhâêp viêên: Nhồi máu tim cấp – st chênh lên , thứ 24 Cận Cận lâm lâm sàng: sàng: ECG: ECG: nhịp nhịp # # 65l/p, 65l/p, trục trục vô vô định, định, QRS QRS ở V1V2V3 V1V2V3 nhánh nhánh nội nội điện điện #0,08s, #0,08s, QRS# QRS# 0,12S=> 0,12S=> BLOCK BLOCK NHÁNH NHÁNH (P),Q (P),Q sâu sâu ,, rộng rộng V1-V6 V1-V6 ST ST chênh chênh lên lên từ từ V1-V6 V1-V6 # # 3mm, 3mm, T T âm, âm, nhọn nhọn ⇒ nmct nmct CẤP CẤP VÙNG VÙNG TRƯỚC TRƯỚC VÁCH VÁCH XQ XQ PHỔI: PHỔI: 18/10: 18/10: T/N T/N >0,7, >0,7, TDMD TDMD (P) (P) ,, hay hay cơn OAP OAP sau sau nmct nmct 21/10 21/10 Không Không thấy thấy tràn tràn dịch, dịch, xuất xuất hiện kerley kerley B B MEN MEN TIM: TIM: CK CK – – MB MB lúc lúc nhập nhập viện viện 281.9(bt< 281.9(bt< 25) 25) Troponin Troponin II :: 50(bt[...]... NH P: NH P:  PHẦN PHẦN TRƯỚC TRƯỚC NH NH NH NH XIÊN XIÊN THỨ THỨ 1 :ST 1 :ST V1-6,DI,ALV V1-6,DI,ALV ,, BLỐC BLỐC NH NH NH NH HOẶC HOẶC BLỐC BLỐC PHÂN PHÂN NH NH NH NH     PHẦN PHẦN TRƯỚC TRƯỚC NH NH NH NH XIÊN XIÊN LỚN LỚN NH NG NH NG SAU SAU NH NH NH NH XIÊN XIÊN THỨ THỨ NH T: :ST NH T: :ST Ở Ở V1-6,DI,ALV V1-6,DI,ALV PHẦN PHẦN SAU SAU NH NH NH NH XIÊN XIÊN LỚN LỚN HOẶC HOẶC CH NH CH NH NH NH NH NH. .. V NH P P ,, NH NH NH NH MŨ,TẮC MŨ,TẮC NH NH NH NH NHỎ: NH : ST ST DII, DII, III, III, AVF AVF PHẦN PHẦN TRƯỚC TRƯỚC NH NH NH NH XIÊN XIÊN LỚN LỚN NH NG NH NG SAU SAU NH NH NH NH XIÊN XIÊN THỨ THỨ NH T: :ST NH T: :ST V1V16,DI,ALV 6,DI,ALV PHẦN PHẦN SAU SAU NH NH NH NH XIÊN XIÊN LỚN LỚN HOẶC HOẶC CH NH CH NH NH NH NH NH XIÊN XIÊN LỚN: LỚN: ST ST V1-V4 V1-V4 HOẶC HOẶC ST ST DI, DI, V5-V6, V5-V6, AVL AVL PHẦN... cuộc sống sống 2 2 nguyên nguyên nh n nh n tử tử vong vong ch nh ch nh là là loạn loạn nh p nh p và và suy suy tim tim Để Để tr nh tr nh suy suy tim tim ở ở b nh b nh nhân nh n nmct nmct cấp, cấp, cần cần giảm giảm lan lan rộng rộng vùng vùng nh i nh i máu, máu, phòng phòng ngừa ngừa tái tái nh i nh i máu, máu, thúc thúc đẩy đẩy cơ cơ tim tim ch ng ch ng l nh, l nh, nhiều nhiều biện biện pháp pháp đã đã... thuật nong m ch v nh, mổ bắc cầu Tài liệu tham khảo B nh B nh học học tim tim m ch m ch NH I NH I MÁU MÁU CƠ CƠ TIM TIM CẤP CẤP PGS.TS PGS.TS PHẠM PHẠM NGUYỄN NGUYỄN VINH VINH ThS.BS.HỒ ThS.BS.HỒ QU NH QU NH QUANG QUANG TRÍ TRÍ HƯỚNG HƯỚNG DẪN DẪN ĐỌC ĐỌC ĐiÊN ĐiÊN TIM TIM GS.TS GS.TS TRẦN TRẦN ĐỖ ĐỖ TRINH TRINH B nh B nh học học nội nội khoa khoa –– b nh b nh động động m ch m ch v nh v nh (ĐH (ĐH... PHẢI H0ẶC H0ẶC NH NH NH NH MŨ: MŨ: ST ST DII,DIII, DII,DIII, AVF AVF VÀ VÀ MỘT MỘT HAY HAY CÁC CÁC BiẾN BiẾN ĐỔI ĐỔI SAU: SAU: V1, V1, V3R, V3R, V4R V4R HOẶC HOẶC V5,V6 V5,V6 HoẶC HoẶC R>S R>S Ở Ở V1,V2 V1,V2 PHẦN PHẦN XA XA ĐỘNG ĐỘNG M CH M CH V NH V NH P P ,, NH NH NH NH MŨ,TẮC MŨ,TẮC NH NH NH NH NHỎ: NH : ST ST DII, DII, III, III, AVF AVF CH N ĐOÁN SÓNG SÓNG Q: Q: SÓNG SÓNG Q Q CH CH CÓ CÓ Ý Ý... 75mg cho cho các các ngày ngày kế kế tiếp) tiếp) Thuốc Thuốc tiêu tiêu sợi sợi huyết huyết hoặc hoặc nong nong m ch m ch v nh v nh tiên tiên phát: phát: Tất Tất cả cả b nh b nh nhân nh n NMCT NMCT cấp cấp có có ST ST ch nh ch nh l nh l nh được được ch n ch n đoán đoán trong trong 12 12 h h đầu đầu đều đều cần cần thực hiện tái lưu thông động m ch v nh bằng thuốc tiêu sợi huyết hoặc nong m ch v nh tiên... Dãn tâm thất Suy tim Tử vong V V CH N CH N ĐOÁN: ĐOÁN: CẦN CẦN CH N CH N ĐOÁN ĐOÁN NHANH NHANH CH NG, CH NG, CH NH CH NH XÁC XÁC DỰA DỰA TRÊN TRÊN 3 3 NH M NH M TRIỆU TRIỆU CH NG CH NG LÂM LÂM SÀNG SÀNG VÀ VÀ CÂN CÂN LÂM LÂM SÀNG: SÀNG: CƠN CƠN ĐAU ĐAU THẮT THẮT NGỰC, NGỰC, BiẾN BiẾN ĐỔI ĐỔI ECG, ECG, BIẾN BIẾN ĐỔI ĐỔI MEN MEN DO DO KHÔNG KHÔNG CÓ CÓ NH M NH M NÀO NÀO CÓ CÓ ĐỘ ĐỘ NHẠY NHẠY 100% 100%... ECG: ST ST VÀ VÀ CONG CONG NH NH VÒM VÒM GỘP GỘP CẢ CẢ SÓNG SÓNG T T VÀO VÀO ĐÓ ĐÓ => => NMCT NMCT CẤP CẤP DƯỚI DƯỚI THƯỢNGTÂM THƯỢNGTÂM MẠC MẠC ST ST THẲNG THẲNG ĐUỖN: ĐUỖN: NMCT NMCT DƯỚI DƯỚI NỘI NỘI TÂM TÂM MẠC MẠC ,, HOẶC HOẶC CƠN CƠN ĐAU ĐAU THẮT THẮT NGỰC NGỰC CH N ĐOÁN STCH NH STCH NH L NH L NH B NH B NH LÝ: LÝ: > >2 2 mm mm ở ở V1 V1 – – V4 V4   > > 1mm 1mm ở ở CÁC CÁC CHUYỂN CHUYỂN... cơ tim trong b nh cơ tim giãn nở Loạn nh p tim NMCT Cũ: H nh nh vô động hay loạn động, sợi hoá cơ tim, bề dày cơ tim mỏng NMCT CẤP: Rối loạn vận động khu trú, các vùng còn lại thường tăng động bù trừ CH P ĐMV: Giúp ch n đoán xác đ nh, đ nh giá độ tắc nghẽn m ch v nh, vị trí tắc nghẽn, giúp đưa ra tiên lượng , ch đ nh điều trị ECG GẮNG SỨC, ECHO DOBUTAMIN: Cũng giúp tiên lượn b nh trong quá tr nh. .. NH NH XIÊN XIÊN LỚN: LỚN: ST ST Ở Ở V1V1V4 V4 HOẶC HOẶC ST ST DI, DI, V5-V6, V5-V6, AVL AVL PHẦN PHẦN GẦN GẦN ĐMV ĐMV PHẢI PHẢI H0ẶC H0ẶC NH NH NH NH MŨ: MŨ: ST ST Ở Ở DII,DIII, DII,DIII, AVF AVF VÀ VÀ MỘT MỘT HAY HAY CÁC CÁC BiẾN BiẾN ĐỔI ĐỔI SAU: SAU: V1, V1, V3R, V3R, V4R V4R HOẶC HOẶC V5,V6 V5,V6 HoẶC HoẶC R>S R>S Ở Ở V1,V2 V1,V2 PHẦN PHẦN XA XA ĐỘNG ĐỘNG M CH M CH V NH V NH P P ,, NH NH NHÁNH