Lưu trữ và quản lý hồ sơ bệnh án điện tử tại bệnh viện công tuyến trung ương ( hạng đặc biệt ) tại hà nội

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN HOÀNG THỊ THU CÚC LƢU TRỮ VÀ QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ TẠI BỆNH VIỆN CÔNG TUYẾN TRUNG ƢƠNG (HẠNG I ĐẶC BIỆT) TẠI HÀ NỘI Luận văn thạc sỹ ngành lƣu trữ Hà Nội - 2014 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN HOÀNG THỊ THU CÚC LƢU TRỮ VÀ QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ TẠI BỆNH VIỆN CÔNG TUYẾN TRUNG ƢƠNG (HẠNG I ĐẶC BIỆT) TẠI HÀ NỘI Luận văn thạc sỹ ngành lƣu trữ Mã: 62 32 03 01 Ngƣời hƣớng dẫn: PGS.TS.Nguyễn Minh Phƣơng Hà Nội - 2014 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan: (i) Luận văn sản phẩm nghiên cứu (ii) Số liệu luận văn điều tra trung thực (iii) Tôi xin chịu trách nhiệm nghiên cứu MỤC LỤC PHẦN MỞ ĐẦU CHƢƠNG 1: KHÁI NIỆM, ĐẶC ĐIỂM, Ý NGHĨA CỦA HỒ SƠ BỆNH 15 ÁN VÀ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ 1.1 KHÁI NIỆM, ĐẶC ĐIỂM, Ý NGHĨA CỦA HỒ SƠ BỆNH ÁN 15 1.1.1 Khái niệm 15 1.1.2 Đặc điểm hồ sơ bệnh án giấy 17 1.1.3 Ý nghĩa hồ sơ bệnh án 23 1.2 HỒ SƠ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ 25 1.2.1 Sự đời hồ sơ bệnh án điện tử tác dụng 25 1.2.2 Các thuộc tính hồ sơ bệnh án điện tử 29 1.2.3 Công nghệ hồ sơ bệnh án điện tử 40 CHƢƠNG 2: THỰC TRẠNG LƢU TRỮ VÀ QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH 61 ÁN ĐIỆN TỬ Ở BỆNH VIỆN CÔNG TUYẾN TRUNG ƢƠNG (HẠNG ĐẶC BIỆT) TẠI HÀ NỘI 2.1 TỔ CHỨC CÁN BỘ LƢU TRỮ ĐIỆN TỬ Ở BỆNH VIỆN 61 CÔNG TUYẾN TRUNG ƢƠNG (HẠNG ĐẶC BIỆT) TẠI HÀ NỘI 2.2 THU THẬP, TỔ CHỨC VÀ BẢO QUẢN HỒ SƠ BỆNH ÁN 65 ĐIỆN TỬ Ở BỆNH VIỆN CÔNG TUYẾN TRUNG ƢƠNG (HẠNG ĐẶC BIỆT) TẠI HÀ NỘI 2.2.1 Cách thức tạo lập hồ sơ bệnh án điện tử 67 2.2.2 Tình hình thu thập hồ sơ bệnh án điện tử vào lưu 78 trữ 2.2.3 Xác định giá trị hồ sơ bệnh án điện tử 83 2.2.4.Phân loại thống kê hồ sơ bệnh án điện tử 85 2.2.5 Xây dựng sở liệu tra cứu hồ sơ bệnh án 94 điện tử 2.2.6 Bảo quản hồ sơ bệnh án điện tử 101 2.3 QUẢN LÝ, TỔ CHỨC KHAI THÁC VÀ SỬ DỤNG HỒ SƠ 111 BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ Ở BỆNH VIỆN CÔNG TUYẾN TRUNG ƢƠNG (HẠNG ĐẶC BIỆT ) TẠI HÀ NỘI 2.3.1 Những quy định tổ chức khai thác, sử dụng 112 hồ sơ bệnh án điện tử 2.3.2 Số lượng, thành phần độc giả khai thác sử dụng 119 hồ sơ bệnh án điện tử 2.3.3 Các hình thức khai thác sử dụng hồ sơ bệnh án 121 điện tử 2.3.4 Những kết đạt việc khai thác, 121 sử dụng hồ sơ bệnh án điện tử bệnh viện công tuyến Trung Ương (hạng I đặc biệt ) Hà Nội 2.4 ƢU ĐIỂM VÀ HẠN CHẾ CỦA CÔNG TÁC LƢU TRỮ VÀ 124 QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ Ở BỆNH VIỆN CÔNG TUYẾN TRUNG ƢƠNG (HẠNG I ĐẶC BIỆT) TẠI HÀ NỘI 2.4.1 Ưu điểm công tác lưu trữ, quản lý hồ sơ bệnh 124 án điện tử nguyên nhân 2.4.2.Hạn chế công tác lưu trữ, quản lý hồ sơ bệnh 136 án điện tử nguyên nhân CHƢƠNG 3: CÁC GIẢI PHÁP KIỆN TOÀN VÀ NÂNG CAO HIỆU 140 QUẢ LƢU TRỮ VÀ QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ Ở BỆNH VIỆN CÔNG TUYẾN TRUNG ƢƠNG (HẠNG I ĐẶC BIỆT) TẠI HÀ NỘI 3.1 Những giải pháp để nâng cao nhận thức giá trị 140 mục đích việc khai thác sử dụng hồ sơ bệnh án điện tử 3.2 Hoàn thiện hệ thống văn tổ chức khai thác, 140 sử dụng hồ sơ bệnh án điện tử 3.3 Đào tạo, sử dụng hợp lý cán bộ, viên chức làm 147 công tác lưu trữ 3.4 Tổ chức khoa học hồ sơ bệnh án điện tử 147 3.5 Đầu tư sở vật chất kỹ thuật kinh phí cho 148 công tác tổ chức, khai thác sử dụng hồ sơ bệnh án điện tử 3.6 Mở rộng hình thức tổ chức khai thác, sử dụng 148 hồ sơ bệnh án điện tử 3.7 Hoàn thiện hệ thống phương tiện theo dõi, quản lý 148 việc khai thác sử dụng hồ sơ bệnh án điện tử 3.8 Thường xuyên kiểm tra, đánh giá kết công tác 148 tổ chức khai thác, sử dụng hồ sơ bệnh án điện tử KẾT LUẬN 156 TÀI LIỆU THAM KHẢO 159 PHỤ LỤC 167 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT CSDL Cơ sở liệu HTML Hyper Text Markup Language – Ngôn ngữ đánh dấu văn LAN Local Area Network - Mạng cục HSBAĐT Hồ sơ bệnh án điện tử HSBA Hồ sơ bệnh án VBQPPL Văn quy phạm pháp luật PHẦN MỞ ĐẦU Lý chọn đề tài: Bệnh viện sở khám bệnh, chữa bệnh chăm sóc sức khỏe cho người bệnh Hàng năm, trình hoạt động mình, bệnh viện sản sinh khối lượng lớn loại Hồ sơ bệnh án Điều 59 luật khám chữa bệnh năm 2009 có ghi Hồ sơ bệnh án “tài liệu ghi chép tình hình bệnh tật chế độ điều trị, có ý nghĩa quan trọng quản lý người bệnh, nghiên cứu khoa học, chứng từ tài pháp y” Hồ sơ bệnh án xem công cụ hữu hiệu để quản lý bệnh nhân bệnh viện, theo dõi tiến triển người bệnh việc thực biện pháp điều trị bệnh nhân bệnh viện Ví dụ bác sĩ mổ sai, điều trị sai… người bệnh kiện tới quan pháp luật với chứng hồ sơ bệnh án Vì hồ sơ bệnh án có ý nghĩa lớn Hồ sơ bệnh án loại tài liệu lưu trữ đặc biệt cấu tạo ý nghĩa mang lại nhiều lợi ích cho nhiều người dân quan chức Đặc biệt hồ sơ bệnh án điện tử khái niệm Việt Nam, nhiều tranh cãi xung quanh việc sử dụng bệnh án điện tử để thay bệnh án truyền thống Hiện bệnh viện tin học hóa việc thủ tục giấy tờ khâu khám chữa bệnh sử dụng hồ sơ bệnh án để đưa vào lưu trữ hồ sơ bệnh án điện tử dần thay hồ sơ bệnh án giấy có số bệnh viện Bệnh viện Bạch Mai, Việt Đức, Việt Xô, bệnh viện 108… số sở tư nhân áp dụng thí điểm Nếu vấn đề nghiên cứu giúp bổ sung hoàn chỉnh mặt lý luận công tác lưu trữ hồ sơ bệnh án điện tử Ngoài ra, làm lưu trữ điện tử Công ty cổ phần Đầu tư thương mại dịch vụ tin học A-Z kiến thức giúp học hỏi nâng cao trình độ chuyên môn Trên lý để định chọn đề tài: “Lưu trữ quản lý hồ sơ bệnh án điện tử bệnh viện công tuyến Trung Ương (hạng I đặc biệt) Hà Nội” 2.Mục tiêu nghiên cứu: Đề tài nghiên cứu thực trạng công tác quản lý lưu trữ hồ sơ bệnh án điện tử bênh viện tuyến trung ương (hạng I đặc biệt) Hà Nội hướng tới mục tiêu sau: Mô tả phân tích đặc điểm ý nghĩa hồ sơ bệnh án hồ sơ bệnh án điện tử bệnh viện công tuyến TW (hạng I đặc biệt) Hà Nội Mô tả phân tích thực trạng quản lý hồ sơ bệnh án điệ n tử bệnh viện công tuyến TW (hạng I đặc biệt) Hà Nội, trình bày kết quả, hạn chế nguyên nhân Trên sở kết phân tích hạn chế nguyên nhân việc quản lý hồ sơ bệnh án điện tử bệnh viện đề giải pháp tổ chức lưu trữ quản lý hiệu hồ sơ bệnh án điện tử bệnh viện công tuyến TW (hạng I đặc biệt) Hà Nội 3.Mục đích nghiên cứu Tôi nghiên cứu đề tài với mục đích bước đầu tìm hiểu hồ sơ bệnh án điện tử số bệnh viện công tuyến Trung ương (hạng I đặc biệt) để người có thêm nguồn tư liệu tham khảo Ngoài cá nhân học hỏi thêm kiến thức y tế, lưu trữ công nghệ thông tin để phục vụ cho sống công việc 4.Đối tƣợng phạm vi nghiên cứu Để thực đề tài khảo sát việc lưu trữ hồ sơ bệnh án bệnh viện 108, bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Việt Đức…v.v… số sở y tế tư nhân tập trung chủ yếu khảo sát bệnh viện lớn tuyến Trung 10 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bảo Anh: “Giành đất chém người”, Báo Pháp luật thành phố Hồ Chí Minh số 308, ngày 04/03/2005 Lan Anh: “Về thần dược chữa bệnh khớp bệnh viện đa khoa Tràng An”, Báo tuoitreonline, ngày 14/04/2006 Bộ Y tế : “Bảng phân loại Quốc tế bệnh tật lần thứ 10” (ICD10), Nhà xuất Y học, Hà Nội 2010 Văn Bình: “Chạy bảo hiểm xã hội Lào Cai”, Báo An ninh giới số 4221 ngày 15/06/2005 Bộ Y tế: Mẫu hồ sơ bệnh án dùng bệnh viện Nhà xuất Y học, Hà Nội, 2005 Bản đấu thầu công nghệ thông tin giai đoạn 2014 – 2020 phát triển phần mềm chung FPT Đào Xuân Chúc, Nguyễn Văn Hàm, Vương Đình Quyền, Nguyễn Văn Thâm: “Lý luận thực tiễn công tác lưu trữ” Nhà xuất Đại học giáo dục chuyên nghiệp, Hà Nội, 1990 Chỉ thị số 34/2008/CT-TTg ngày 03 tháng 12 năm 2008 Thủ tướng phủ việc tăng cường sử dụng hệ thống thư điện tử hoạt động quan nhà nước; Chỉ thị 02/CT-BYT ngày 25/2/2009 Bộ trưởng đẩy mạnh ứng dụng phát triển công nghệ thông tin ngành y tế 10 Công văn số 5842/BYT-K2ĐT ngày 28/8/2009 Bộ Y tế triển khai ứng dụng CNTT quản lý bệnh viện, quản lý bảo hiểm y tế 11 11 Công văn số 139/VTLTNN-TTTH ngày 14 tháng năm 2009 Cục Văn thư Lưu trữ nhà nước việc hướng dẫn quản lý văn đi, văn đến lập hồ sơ môi trường mạng; 12 Công văn số 2589/BTTTT-ƯDCNTT ngày 24/8/2011 Bộ thông tin truyền thông hướng dẫn xác định chi phí phát triển, nâng cấp phần mềm nội 13 Quốc Hùng: “Tranh giành Hồ sơ bệnh án cố Chủ tịch Arafat”, Báo Le monde Pháp ngày 17/11/2005 14 http://masomavach.vn/quan-ly-trong-nghanh/thu-vien-phongthi-nghiem-benh-vien/221-benh-an-dien-tu-ap-dung-ma-vachpktyc-benh-vien-bach-mai.html 15 http://www.sggp.org.vn/ytesuckhoe/2011/10/271854/ 16 http://lhu.edu.vn/Data/News/54/files/4_PhiLangVuAnh_HoiTha o@2011.pdf 17 http://haiphong.gov.vn/Portal/Detail.aspx?Organization=UBND TP&MenuID=7655&ContentID=36287 18 Dương Văn Khảm: Mô hình phủ điện tử - Sự thách thức lớn ngành lưu trữ http://my.opera.com.2007 19 Kỷ yếu hội nghị Khoa học “Tổ chức sử dụng TLLT phục vụ nhu cầu chia sẻ nguồn lực thông tin theo tinh thần Pháp lệnh Lưu trữ Quốc gia” Cục Văn thư Lưu trữ Nhà nước, H, 2004 20 Trần Lưu: “Cần xóa bỏ tình trạng lệ luật”, Báo An ninh giới số 4209 ngày 15/01/2005 12 21 Luật lưu trữ năm 2011: 01/2011/QH13 ngày 11/11/2011 Quốc Hội ban hành Tạp chí Văn thư Lưu trữ Việt Nam, số 12, 2011 22 Luật khám bệnh, chưã bệnh năm 2009: 40/2009/QH12 ngày 23/11/20009 Quốc Hội ban hành Www.chinhphu.vn 23 Luật giao dịch điện tử Số 51/2005/QH11 ngày 29/11/2005 chữ ký số chứng thực chữ ký số Www.chinhphu.vn 24 Luật giao dịch điện tử Quốc hội nước Cộng hoà Xã hội chủ nghĩa Việt Nam: 67/2006/QH ngày 29/6/2006 www.chinhphu.vn 25 Kiều Minh: “Hải Phòng - Cảnh sát giao thông đánh người trọng thương”, Báo Lao động số 254 ngày 10/09/2004 26 Vũ Minh: “Bệnh viện 103 bị kiện Bác sĩ cắt thận tay”, Báo Pháp luật thành phố Hồ Chí Minh số 312 ngày 01/04/2005 27 Nguyễn Thị Mơ: Công tác tổ chức khai thác, sử dụng hồ sơ bệnh án số bệnh viện cấp trung ương địa bàn thành phố Hà Nội - thực trạng giải pháp Khóa luận tốt nghiệp Tư liệu Khoa Lưu trữ học Quản trị văn phòng, ĐHKHXH&NV 28 Nhóm phóng viên KTXH: “Hàng nghìn trẻ em tàn tật thiếu hiểu biết điều trị”, Báo An ninh Thủ đô số 1737 ngày 24/05/2006 29 Nghị định số 1/2013/NĐ-CP Chính phủ ngày 3/1/2013 quy định chi tiết thi hành số điều luật lưu trữ 30 Nghị định số 64/2007/NĐ-CP ngày 10/04/2007 Chính phủ quy định ứng dụng công nghệ thông tin hoạt động 13 quan nhà nước 31 Nghị đinh số 102/2009/NĐ-CP ngày 06/11/2009 Chính phủ quy định quản lý đầu tư ứng dụng công nghệ thông tin sử dụng nguồn vốn ngân sách nhà nước 32 Nghị định số 90/2008/NĐ-CP ngày 13/8/2008 Chính phủ quy đinh nghị định chống thư rác 33 Nghị định số 26/2007/NĐ-CP ngày 15/2/2007 Chính phủ quy định chi tiết thi hành Luật Giao dịch điện tử chữ ký số dịch vụ chứng thực chữ ký số 34 Nghị định số 57/2006/NĐ-CP ngày 9/6/2006 Chính phủ quy định thương mại điện tử 35 Nghị định số 43/2011/NĐ-CP ngày 13/06/2011 Chính phủ quy định việc cung cấp thông tin dịch vụ công trực tuyến trang thông tin điện tử cổng thông tin điện tử quan nhà nước 36 Nghị định 106/2011/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung số điều Nghị định 26/2007/NĐ-CP ngày 15 tháng 02 năm 2007 Chính phủ quy định chi tiết thi hành Luật Giao dịch điện tử chữ ký số dịch vụ chứng thực chữ ký số 37 Nguyễn Lệ Nhung: Cẩm nang quản lý tài liệu điện tử, www.vanthuluutru.com 38 TS Nguyễn Lệ Nhung: Vài nét khái niệm “tài liệu”, “tài liệu điện tử” www.vanthuluutru.com 39 Th.S Lê Văn Năng - Trao đổi khái niệm “Tài liệu điện tử” “Tài liệu số” http://www.archives.gov.vn/Pages/Tin%20chi% 20ti%E1%BA%BFt.aspx?itemid=70&listId=64c127 14 ef-bb13-4c45-820f-d765e28eb7cc&ws=content 40 Vũ Thị Phụng: “Tài liệu lưu trữ ngành Y - dược việc sử dụng chúng thực tiễn”, Tạp chí Lưu trữ Việt Nam, số 2/1992 41 Nguyễn Minh Phương: “Một số ý kiến lưu trữ Hồ sơ bệnh án bệnh viện”, Tạp chí Lưu trữ Việt Nam, số 6/2003 42 Phần mềm Ykhoa.net Phan Xuân Trung 43 Phần mềm FPT.ehospital công ty FPT 44 Phần mềm Nano-hospital công ty cổ phần công nghệ Nano Soft 45 Quyết định số 1895/1997/BYT-QĐ ngày 19/09/1997 Bộ trưởng Bộ Y tế việc ban hành quy chế bệnh viện 46 Quyết định số 2824/2004/QĐ-BYT ngày 19/08/2004 Bộ trưởng Bộ Y tế việc ban hành phần mềm ứng dụng tin học quản lý báo cáo thống kê bệnh viện Hồ sơ bệnh án 47 Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/09/2001 Bộ trưởng Bộ Y tế việc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án 48 Quyết định số 27/2005/QĐ-BBCVT ngày 11/8/2005 Bộ Bưu viễn thông quy định quản lý sử dụng tài nguyên Internet 49 Quyết định số 19/2008/QĐ-BTTTT ngày 9/4/2008 Bộ Thông tin truyền thông quy định áp dụng tiêu chuẩn ứng dụng công nghệ thông tin quan nhà nước 50 Quyết định số 246/2005/QĐ-TTg ngày 06 tháng 10 năm 2005 15 Thủ tướng phủ phê duyệt chiến lược phát triển công nghệ thông tin truyền thông Việt Nam đến năm 2010 định hướng đến năm 2020; 51 Quyết định số 1605/QĐ-TTg ngày 27 tháng năm 2010 Thủ tướng phủ việc phê duyệt Chương trình quốc gia ứng dụng công nghệ thông tin hoạt động quan nhà nước giai đoạn 2011 – 2015; 52 Quyết định 952/QĐ-BYT ngày 17/03/2006 Bộ Y tế việc thành lập Ban đạo triển khai ứng dụng phát triển công nghệ thông tin ngành Y tế 53 Quyết định 5573/QĐ-BYT ngày 29/12/2006 Bộ Y tế việc ban hành "Tiêu chí phần mềm nội dung số phân hệ phần mềm tin học quản lý bệnh viện" 54 Quyết định 2246/QĐ-BYT ngày 21/6/2007 ban hành quy chế tổ chức hoạt động Ban đạo triển khai ứng dụng phát triển công nghệ thông tin ngành y tế 55 Quyết định 2602/QĐ-BYT ngày 21/7/2008 Bộ trưởng Bộ Y tế phê duyệt kế hoạch ứng dụng công nghệ thông tin ngành y tế giai đoạn 2009-2010 56 Quyết định số 1191/QĐ-BYT 14/4/2010 Phê duyệt Đề án Kiện toàn hệ thống tổ chức công nghệ thông tin đơn vị nghiệp ngành y tế giai đoạn từ năm 2010 đến năm 2015 57 Quyết định số 1895/1997/BYT-QĐ ngày 19/9/1997 Bộ Y tế quy định quy chế bệnh viện 16 58 Tấn Thuấn: “Mất chứng vụ bắn Trung đoàn cảnh sát động”, Báo VnExpress.net ngày 17/01/2005 59 Nguyễn Phú Thành: Nghiên cứu ứng dụng công nghệ thông tin chỉnh lý tài liệu lưu trữ hành Luận văn thạc sĩ Tư liệu Khoa Lưu trữ học Quản trị văn phòng, ĐHKHXH&NV 60 Thông tư liên tịch số 06/2008/TTLT-BTTTT-BCA ngày 28/11/2008 Bộ Thông tin truyền thông Bộ công an bảo đảm an toàn sở hạ tầng an ninh thông tin hoạt động bưu chính, viễn thông công nghệ thông tin 61 Thông tư số 24/2011/TT-BTTTT ngày 20/9/2011 Bộ Thông tin truyền thông quy định việc tạo lập, sử dụng lưu trữ liệu đặc tả trang thông tin điện tử cổng thông tin điện tử quan nhà nước 62 Thông tư số 06/2009/TT-BTTTT ngày 24/3/2009 Bộ thông tin truyền thông quy định chứng nhận hợp quy công bố hợp quy sản phẩm chuyên ngành công nghệ thông tin truyền thông 63 Thông tư 12/2010/TT-BTTTT ngày 18/5/2010 Bộ thông tin truyền thông quy định việc cập nhật thông tin dự án đầu tư ứng dụng công nghệ thông tin sử dụng nguồn vốn ngân sách nhà nước vào Cơ sở liệu quốc gia dự án ứng dụng công nghệ thông tin 64 Thông tư số 26/2009/TT-BTTTT ngày 31/7/2009 quy định việc cung cấp thông tin đảm bảo khả truy cập thuận tiện trang thông tin điện tử quan nhà nước 17 65 Thông tư số 23/2011/TT-BTTTT ngày 11/8/2011 Bộ Thông tin truyền thông quy định việc quản lý, vận hành, sử dụng bảo đảm an toàn thông tin Mạng truyền số liệu chuyên dùng quan Đảng, Nhà nước 66 Thông tư số 12/2010/TT-BTTTT ngày 18/5/2010 Bộ thông tin truyền thông quy định việc cập nhật thông tin dự án đầu tư ứng dụng công nghệ thông tin sử dụng nguồn vốn ngân sách nhà nước vào Cơ sở liệu quốc gia dự án ứng dụng công nghệ thông tin 67 Thông tư số 09/2008/TT-BTTTT ngày 24/12/2008 Bộ thông tin truyền thông hướng dẫn quản lý sử dụng tài nguyên Internet 68 Từ điển Bách khoa toàn thư mở Wikipedia 18