Lưu trữ và quản lý hồ sơ bệnh án điện tử tại Bệnh viện công tuyến Trung Ương ( Hạng đặc biệt ) tại Hà Nội

Trên cơ sở kết quả phân tích những hạn chế và nguyên nhân của việc quản lý hồ sơ bệnh án điện tử hiện nay ở các bệnh viện đã đề ra các giải pháp tổ chức lưu trữ và quản lý hiệu quả hồ sơ

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN

HOÀNG THỊ THU CÚC

LƯU TRỮ VÀ QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ TẠI BỆNH VIỆN CÔNG TUYẾN TRUNG ƯƠNG

(HẠNG I ĐẶC BIỆT) TẠI HÀ NỘI

Luận văn thạc sỹ ngành lưu trữ

Hà Nội - 2014

(HẠNG I ĐẶC BIỆT) TẠI HÀ NỘI

Luận văn thạc sỹ ngành lưu trữ

Mã: 62 32 03 01

Người hướng dẫn: PGS.TS.Nguyễn Minh Phương

Hà Nội - 2014

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan:

(i) Luận văn này là sản phẩm nghiên cứu của tôi

(ii) Số liệu trong luận văn được điều tra trung thực

(iii) Tôi xin chịu trách nhiệm về nghiên cứu của mình

1.1.2 Đặc điểm của hồ sơ bệnh án bằng giấy 17

1.2.1 Sự ra đời của hồ sơ bệnh án điện tử và tác dụng

của nó

25

1.2.2 Các thuộc tính của hồ sơ bệnh án điện tử 29

1.2.3 Công nghệ trong hồ sơ bệnh án điện tử 40

CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG LƯU TRỮ VÀ QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH

ÁN ĐIỆN TỬ Ở BỆNH VIỆN CÔNG TUYẾN TRUNG ƯƠNG (HẠNG 1

ĐẶC BIỆT) TẠI HÀ NỘI

61

2.1 TỔ CHỨC CÁN BỘ LƯU TRỮ ĐIỆN TỬ Ở BỆNH VIỆN

CÔNG TUYẾN TRUNG ƯƠNG (HẠNG 1 ĐẶC BIỆT) TẠI HÀ NỘI

61

2.2 THU THẬP, TỔ CHỨC VÀ BẢO QUẢN HỒ SƠ BỆNH ÁN

ĐIỆN TỬ Ở BỆNH VIỆN CÔNG TUYẾN TRUNG ƯƠNG (HẠNG 1

ĐẶC BIỆT) TẠI HÀ NỘI

2.2.1 Cách thức tạo lập hồ sơ bệnh án điện tử

65

67

2.2.2 Tình hình thu thập hồ sơ bệnh án điện tử vào lưu trữ

78

2.2.3 Xác định giá trị hồ sơ bệnh án điện tử 83

2.2.4.Phân loại và thống kê hồ sơ bệnh án điện tử 85

2.2.5 Xây dựng cơ sở dữ liệu tra cứu hồ sơ bệnh án điện tử

94

2.2.6 Bảo quản hồ sơ bệnh án điện tử 101

2.3 QUẢN LÝ, TỔ CHỨC KHAI THÁC VÀ SỬ DỤNG HỒ SƠ

BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ Ở BỆNH VIỆN CÔNG TUYẾN TRUNG ƯƠNG

(HẠNG 1 ĐẶC BIỆT ) TẠI HÀ NỘI

121

2.3.4 Những kết quả đã đạt được trong việc khai thác,

sử dụng hồ sơ bệnh án điện tử ở bệnh viện công tuyến Trung Ương

(hạng I đặc biệt ) tại Hà Nội

121

2.4 ƯU ĐIỂM VÀ HẠN CHẾ CỦA CÔNG TÁC LƯU TRỮ VÀ

QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ Ở BỆNH VIỆN CÔNG TUYẾN

TRUNG ƯƠNG (HẠNG I ĐẶC BIỆT) TẠI HÀ NỘI

124

2.4.1 Ưu điểm của công tác lưu trữ, quản lý hồ sơ bệnh 124

án điện tử và nguyên nhân

2.4.2.Hạn chế của công tác lưu trữ, quản lý hồ sơ bệnh

án điện tử và nguyên nhân

136

CHƯƠNG 3: CÁC GIẢI PHÁP KIỆN TOÀN VÀ NÂNG CAO HIỆU

QUẢ LƯU TRỮ VÀ QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ Ở BỆNH

VIỆN CÔNG TUYẾN TRUNG ƯƠNG (HẠNG I ĐẶC BIỆT) TẠI HÀ

NỘI

140

3.1 Những giải pháp để nâng cao nhận thức về giá trị

và các mục đích của việc khai thác sử dụng hồ sơ bệnh án điện tử

3.8 Thường xuyên kiểm tra, đánh giá kết quả công tác

tổ chức khai thác, sử dụng hồ sơ bệnh án điện tử

148

TÀI LIỆU THAM KHẢO 159

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

HTML Hyper Text Markup Language – Ngôn ngữ đánh

dấu văn bản LAN Local Area Network - Mạng cục bộ

HSBAĐT Hồ sơ bệnh án điện tử

VBQPPL Văn bản quy phạm pháp luật

PHẦN MỞ ĐẦU

1 Lý do chọn đề tài:

Bệnh viện là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho người bệnh Hàng năm, trong quá trình hoạt động của mình, bệnh viện đã sản sinh ra một khối lượng rất lớn các loại Hồ sơ bệnh án Điều 59 luật khám chữa bệnh năm 2009 có ghi Hồ sơ bệnh án là “tài liệu ghi chép tình hình bệnh tật và các chế độ điều trị, có ý nghĩa quan trọng trong quản lý người bệnh, nghiên cứu khoa học, chứng từ tài chính và pháp y” Hồ sơ bệnh án được xem như một công cụ hữu hiệu để quản lý bệnh nhân trong bệnh viện, theo dõi sự tiến triển của người bệnh trong việc thực hiện các biện pháp điều trị bệnh nhân tại các bệnh viện hiện nay Ví dụ như bác sĩ mổ sai, điều trị sai… người bệnh có thể kiện tới cơ quan pháp luật với bằng chứng là hồ sơ bệnh án Vì thế hồ sơ bệnh án có ý nghĩa rất lớn

Hồ sơ bệnh án là một loại tài liệu lưu trữ đặc biệt cả về cấu tạo và ý nghĩa mang lại nhiều lợi ích cho nhiều người dân cũng như các cơ quan chức năng Đặc biệt là hồ sơ bệnh án điện tử là một khái niệm mới tại Việt Nam,

do đó còn nhiều tranh cãi xung quanh việc sử dụng bệnh án điện tử để thay thế bệnh án truyền thống Hiện tại các bệnh viện hầu như đã được tin học hóa việc thủ tục giấy tờ và các khâu khám chữa bệnh cũng như sử dụng hồ sơ bệnh án nhưng để đưa vào lưu trữ hồ sơ bệnh án điện tử và dần thay thế hồ

sơ bệnh án giấy mới chỉ có một số bệnh viện như Bệnh viện Bạch Mai, Việt Đức, Việt Xô, bệnh viện 108… và một số cơ sở tư nhân đã và đang áp dụng thí điểm Nếu vấn đề này được nghiên cứu sẽ giúp bổ sung và hoàn chỉnh về mặt lý luận đối với công tác lưu trữ hồ sơ bệnh án điện tử

Ngoài ra, tôi đang làm lưu trữ điện tử ở Công ty cổ phần Đầu tư thương mại và dịch vụ tin học A-Z thì kiến thức đó sẽ giúp tôi học hỏi nâng cao trình độ chuyên môn của mình

Trên đây là những lý do cơ bản để tôi quyết định chọn đề tài: “Lưu trữ

và quản lý hồ sơ bệnh án điện tử tại bệnh viện công tuyến Trung Ương (hạng I đặc biệt) tại Hà Nội”

2.Mục tiêu nghiên cứu:

Đề tài nghiên cứu thực trạng công tác quản lý và lưu trữ hồ sơ bệnh án điện tử ở các bênh viện tuyến trung ương (hạng I đặc biệt) tại Hà Nội hướng tới các mục tiêu sau:

Mô tả và phân tích được các đặc điểm và ý nghĩa của hồ sơ bệnh án và

hồ sơ bệnh án điện tử ở các bệnh viện công tuyến TW (hạng I đặc biệt) tại

Hà Nội

Mô tả và phân tích thực trạng quản lý hồ sơ bệnh án điệ n tử tại các bệnh viện công tuyến TW (hạng I đặc biệt) tại Hà Nội, trình bày các kết quả, hạn chế và nguyên nhân

Trên cơ sở kết quả phân tích những hạn chế và nguyên nhân của việc quản lý hồ sơ bệnh án điện tử hiện nay ở các bệnh viện đã đề ra các giải pháp tổ chức lưu trữ và quản lý hiệu quả hồ sơ bệnh án điện tử ở các bệnh viện công tuyến TW (hạng I đặc biệt) tại Hà Nội

3.Mục đích nghiên cứu

Tôi nghiên cứu đề tài này với mục đích bước đầu tìm hiểu về hồ sơ bệnh án điện tử ở một số bệnh viện công tuyến Trung ương (hạng I đặc biệt)

để mọi người có thêm một nguồn tư liệu tham khảo

Ngoài ra đối với cá nhân tôi được học hỏi thêm kiến thức về y tế, lưu trữ và công nghệ thông tin để phục vụ cho cuộc sống và công việc của tôi

4.Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu

Để thực hiện đề tài tôi đã đi khảo sát việc lưu trữ hồ sơ bệnh án ở bệnh viện 108, bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Việt Đức…v.v… và một số cơ sở y

tế tư nhân nhưng tập trung chủ yếu là khảo sát 4 bệnh viện lớn tuyến Trung

ương (hạng I đặc biệt): Bạch Mai, Việt Đức, Hữu Nghị, Bệnh viện 108 Thông qua đó so sánh đối chiếu việc lưu trữ hồ sơ bệnh án điện tử và hồ sơ bệnh án bằng giấy của 4 bệnh viện tuyến trung ương (hạng I đặc biệt)

5 Phương pháp nghiên cứu

Luận văn sử dụng tổng hợp các phương pháp nghiên cứu khác nhau

trên cơ sở phương pháp luận của chủ nghĩa duy vật biện chứng, duy vật lịch

sử Và phương pháp luận chủ nghĩa Mác - Lê Nin chính là phương pháp chủ đạo xuyên suốt quá trình nghiên cứu

Phương pháp khảo sát thực tế thông qua thiết kế bảng câu hỏi (xem phụ lục số 1) để phỏng vấn trực tiếp, gián tiếp về đặc điểm, ý nghĩa của hồ sơ bệnh án điện tử trong công tác quản lý và lưu trữ hồ sơ bệnh án ở ở các bệnh viện tuyến trung ương hạng I đặc biệt

Sử dụng phương pháp phân tích tổng hợp, thống kê, mô tả… các ưu điểm, hạn chế, nguyên nhân trong quá trình phân tích số liệu và thực trạng công tác lưu trữ hồ sơ bệnh án

Liệt kê những ưu điểm và nhược điểm của hồ sơ bệnh án điện tử và hồ

sơ bệnh án truyền thống từ đó sử dụng phương pháp so sánh để so sánh phương pháp quản lý và lưu trữ hồ sơ bệnh án bằng giấy và hồ sơ bệnh án điện tử

6.Lịch sử nghiên cứu vấn đề

Các bệnh viện ở Việt Nam áp dụng lưu trữ hồ sơ bệnh án từ lâu nhưng lưu trữ bệnh án điện tử hiện là một vấn đề mới và còn rất nhiều tranh cãi Với các văn bản pháp lý như: Luật khám chữa bệnh 2009, Quy chế bệnh viện, Luật giao dịch điện tử, Nghị định 01/2013/NĐ-CP về quy định chi tiết thi hành một số điều của luật lưu trữ… Quyết định số 2824/2004/QĐ-BYT ngày 19/08/2004 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành phần mềm ứng dụng tin học trong quản lý báo cáo thống kê bệnh viện và Hồ sơ bệnh án

Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/09/2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế

về việc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án; hay các văn bản hướng dẫn nghiệp vụ như phần mềm quản lý toàn diện bệnh viện và các bài nghiên cứu khác Nhưng cho đến nay, đối với giới nghiên cứu, hiện nay mới chỉ có một đề tài

khóa luận của Nguyễn Thị Mơ: "Công tác tổ chức khai thác, sử dụng hồ sơ

bệnh án tại một số bệnh viện cấp trung ương trên địa bàn Hà Nội - thực trạng và giải pháp” K47 khoa lưu trữ học và Quản trị văn phòng; Những bài

viết đơn lẻ mang tính khái quát về tình hình tổ chức khai thác, sử dụng Hồ sơ bệnh án tại các bệnh viện, ví như bài viết của tác giả Nguyễn Minh Phương:

“Một số ý kiến về lưu trữ Hồ sơ bệnh án ở các bệnh viện”, Tạp chí Văn thư -

Lưu trữ số 6/2003, hay tác giả Vũ Thị Phụng với bài viết: “Tài liệu lưu trữ

ngành Y - dược và việc sử dụng chúng trong thực tiễn”, Tạp chí Văn thư -

Lưu trữ số 2/1992 được đăng trên tạp chí Văn thư - Lưu trữ Nhà nước Những bài viết này chỉ là những gợi mở ban đầu mà chưa đưa ra hệ thống các giải pháp để nâng cao hiệu quả công tác lưu trữ hồ sơ bệnh án Phần

mềm Ykhoa.net, nano-hospital, FPT-hospital…… dự thảo thông tư hướng

dẫn về việc triển khai ứng dụng công nghệ thông tin trong lĩnh vực khám

bệnh, chữa bệnh Và đặc biệt chưa có công trình hay bài nghiên cứu nào về

việc lưu trữ hồ sơ bệnh án điện tử Cho đến nay chưa có một công trình nào công bố về những nội dung mà đề tài này sẽ giải quyết

7.Đóng góp của đề tài

Hồ sơ bệnh án điện tử đang sản sinh rất nhiều ở các bệnh viện Kết quả nghiên cứu của đề tài bước đầu giúp các bệnh viện tham khảo để tổ chức lưu trữ và quản lý hồ sơ bệnh án điện tử

8.Bố cục của đề tài

Ngoài lời nói đầu và phần mở đầu, nội dung đề tài gồm 3 chương sau:

Chương 1:Khái niệm, dặc điểm, ý nghĩa của hồ sơ bệnh án và bệnh

án điện tử

Chương 2: Thực trạng lưu trữ và quản lý hồ sơ bệnh án điện tử ở bệnh viện công tuyến trung ương (hạng I đặc biệt) tại Hà Nội

Chương 3: Các giải pháp kiện toàn và nâng cao hiệu quả lưu trữ và quản lý hồ sơ bệnh án điện tử ở bênh viện công tuyến trung ương (hạng I đặc biệt) tại Hà Nội

Chương 1: Đây là chương mang tính dẫn luận cho phần nội dung chính ở

các chương sau Qua chương này, Hồ sơ bệnh án điện tử được phác hoạ một cách chi tiết, cụ thể, đầy đủ về đặc điểm và ý nghĩa Qua đó, chúng ta có căn

cứ khoa học vững chắc để đánh giá thực trạng, nhận thấy tính cấp thiết của việc lưu trữ và quản lý hồ sơ bệnh án điện tử ở bệnh viện công tuyến trung ương (hạng I đặc biệt) tại Hà Nội

Chương 2: Đây là một trong hai chương chính của Khoá luận Mô tả và

phân tích thực trạng quản lý hồ sơ bệnh án điện tử tại các bệnh viện công tuyến TW (hạng I đặc biệt) tại Hà Nội

Chương 3: Trên cơ sở kết quả phân tích những hạn chế và nguyên nhân của

việc quản lý hồ sơ bệnh án điện tử hiện nay ở các bệnh viện đã đề ra các giải pháp tổ chức lưu trữ và quản lý hiệu quả hồ sơ bệnh án điện tử ở các bệnh viện công tuyến TW (hạng I đặc biệt) tại Hà Nội

Phần cuối cùng của là phần kết luận Phần này khẳng định những nhiệm

vụ mà tác giả luận văn đã thực hiện được và những vấn đề chưa được giải quyết

Do thời gian cũng như việc tiếp cận loại hồ sơ này trong thực tế là rất khó khăn vì tính chất bảo mật của Hồ sơ bệnh án và khả năng nghiên cứu có những hạn chế nhất định, những vấn đề đặt ra còn sơ khai ban đầu nhằm đề xuất một số giải pháp còn hết sức mới mẻ do đó không tránh khỏi những chủ quan của người nghiên cứu Vì vậy để đưa ra những giải pháp hoàn thiện còn cần phải được phân tích kỹ hơn trong các nghiên cứu tiếp theo Với mong

muốn đó, tôi xin chân thành cảm ơn những đóng góp của các cơ quan, cá nhân và các đồng nghiệp đã góp ý cho luận văn

Bên cạnh đó tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Khoa Lưu trữ học và Quản trị văn phòng trường Đại học Khoa học xã hội và Nhân văn, Bộ Y Tế, bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện 108, bệnh viện Hữu Nghị, bệnh viện Việt Đức và các đồng nghiệp lớp Cao học Khóa 2011 đã giúp đỡ tôi rất nhiều để hoàn thành luận văn

Và đặc biệt xin cảm ơn PGS.TS.Nguyễn Minh Phương, người thầy

đã dành rất nhiều thời gian và tâm huyết trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thiện luận văn

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các giảng viên của Khoa Lưu trữ học

và Quản trị văn phòng đã tận tình động viên và góp ý cho những nghiên cứu của tôi

Hà Nội, ngày 28 tháng 10 năm 2014

Hoàng Thị Thu Cúc

CHƯƠNG 1: KHÁI NIỆM, ĐẶC ĐIỂM, í NGHĨA CỦA HỒ SƠ BỆNH

Theo Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 trong điều 59 có

quy định: “Hồ sơ bệnh án là tài liệu y học, y tế và pháp lý; mỗi ng-ời bệnh

chỉ có một hồ sơ bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sơ khám bệnh, chữa bệnh".[ 22]

Hồ sơ bệnh án là một tập tài liệu chứa thông tin về từng bệnh nhân Những thông tin này đ-ợc các chuyên gia y tế đ-a ra sau quá trình tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp với ng-ời bệnh Theo truyền thống, bệnh án đ-ợc viết trên giấy và đ-ợc sử dụng để l-u trữ dữ liệu về bệnh nhân hoặc có thể mở

rộng ra mọi khía cạnh nh- hồ sơ bệnh án điện tử Bệnh ỏn chớnh: được cỏc

chuyờn gia chăm súc sức khoẻ sử dụng trong quỏ trỡnh khỏm - chữa bệnh để xem xột lại dữ liệu bệnh nhõn, những tài liệu theo dừi bệnh nhõn hoặc cỏc

hoạt động trước đú Bệnh ỏn phụ: bắt nguồn từ bệnh ỏn chớnh nhưng dữ liệu

ở đõy được chọn lựa nhằm phục vụ cho nhiều đối tượng sử dụng khỏc (khụng phải là bệnh nhõn) trong việc hỗ trợ, đỏnh giỏ và chăm súc bệnh nhõn Việc trợ giỳp chăm súc bệnh nhõn liờn quan tới cỏc chức năng quản trị, quy định, trả tiền… Đỏnh giỏ cụng tỏc chăm súc bệnh nhõn dựa vào chất lượng, xem xột việc sử dụng và kiểm toỏn Cụng tỏc chăm súc bệnh nhõn cũn phụ thuộc vào quỏ trỡnh nghiờn cứu cải thiện cụng tỏc quản lý

Một hồ sơ bệnh án có thể đ-ợc coi là một phần của hệ thống thông tin bệnh viện - quản lý cả chức năng hành chính cũng nh- lâm sàng Ngoài ra,

nó còn là thành phần của một hệ thông tin Y học - đ-ợc coi là tập hợp của sự

sắp xếp công việc liên quan tới công tác chăm sóc sức khỏe, chúng đ-ợc l-u trữ và xử lý trong máy tính

Trong hầu hết cỏc dịch vụ khỏm và chữa bệnh, hồ sơ bệnh ỏn điện tử được sử dụng như một phương tiện tối ưu để trao đổi giữa bệnh nhõn và bỏc

sĩ Việc ứng dụng cụng nghệ thụng tin xõy dựng cỏc bệnh ỏn bệnh nhõn trờn mỏy - hồ sơ bệnh ỏn điện tử (HSBAĐT) là một kết quả tất yếu Thời gian qua, Bệnh ỏn điện tử đó được nhiều quốc gia trờn thế giới ỏp dụng tại cỏc bệnh viện Bệnh ỏn điện tử ngày càng khẳng định được vị thế quan trọng trong vấn đề cải thiện chăm súc sức khoẻ cho người bệnh; đồng thời Bệnh ỏn điện tử gúp phần giảm thiểu cụng sức, tiền của trong cỏch quản lý, khỏm chữa bệnh trong ngành Y tế

Bệnh ỏn điện tử khụng chỉ đơn thuần là một sự tự động hoỏ đơn giản cho cỏc bệnh ỏn hiện nay; Xa hơn nữa, Bệnh ỏn điện tử cho phộp chỳng ta đặt niềm tin hoàn toàn cho một phương thức tiếp cận mới của người bệnh và bỏc sĩ dựa trờn khoa học cụng nghệ Bệnh ỏn điện tử chớnh là chiếc chỡa khoỏ vàng về cơ sở hạ tầng để giỳp cỏc cỏn bộ ngành Y tế quản lý thụng tin khỏm

và chữa bệnh

1.1.1.1.2 Những đối t-ợng sử dụng hồ sơ bệnh án

Chất lượng của hồ sơ cũng như hệ thống hồ sơ bệnh ỏn phụ thuộc vào khả năng đỏp ứng nhu cầu và đũi hỏi của người sử dụng Những đối tượng sử dụng bao gồm cỏc thầy thuốc, bỏc sỹ, y tỏ - những người trực tiếp chăm súc bệnh nhõn Người sử dụng hồ sơ bệnh ỏn cũn là những cỏ nhõn truy nhập, xỏc minh, sửa chữa, phõn tớch và thu thập thụng tin từ hồ sơ một cỏch trực tiếp hoặc giỏn tiếp Như vậy cú thể thấy những người sử dụng hồ sơ bệnh ỏn đều hỗ trợ cho cụng tỏc chăm súc sức khoẻ

Mức độ tiếp cận, thời gian làm việc với hồ sơ bệnh ỏn của những người

sử dụng khụng giống nhau Tất cả những đối tượng trờn được gọi là USER –

người sử dụng - của hồ sơ bệnh ỏn, và hồ sơ bệnh ỏn điện tử phải đỏp ứng được những nhu cầu của họ

1.1.1.1.3 Mục đích sử dụng hồ sơ bệnh án

Phạm vi phổ biến của hồ sơ bệnh án là rất rộng rãi nên đối t-ợng sử dụng không chỉ là bác sĩ, y tá hay các chuyên gia chăm sóc sức khỏe - những ng-ời trực tiếp chăm sóc bệnh nhân mà còn mở rộng ra rất nhiều đối t-ợng khác nhau Mục đích sử dụng chính của hồ sơ bệnh án liên quan tới công tác chăm sóc sức khỏe nh- cung cấp, sử dụng, quản lý, xem xét lại, hỗ trợ, thanh toán và hoàn trả dịch vụ y tế Mục đích sử dụng phụ không nằm trong phạm

vi trao đổi giữa ng-ời bệnh và bác sĩ, nó tác động đến môi tr-ờng chăm sóc sức khỏe Giáo dục, nghiên cứu, phát triển, quy định và làm chính sách là những nghiên cứu, phát triển, quy định và làm chính sách là những mục đích

sử dụng phụ Bốn mục đích sử dụng quan trọng nhất là: chăm sóc bệnh nhân, hành chính và quản trị, hoàn trả và nghiên cứu

1.1.2 Đặc điểm của hồ sơ bệnh ỏn bằng giấy

1.1.2.1 Đặc điểm về sự hỡnh thành của Hồ sơ bệnh ỏn bằng giấy

Theo quy định của Bộ Y tế trong quy chế ban hành kốm theo Quyết định số 1895/1997/BYT-QĐ ngày 19/9/1997: “Hồ sơ bệnh ỏn được hỡnh thành ngay trong vũng 24 giờ với người bệnh cấp cứu và trong vũng 36 giờ với người bệnh khụng thuộc diện cấp cứu” [57; 83]

Hồ sơ bệnh ỏn do Bỏc sỹ và y tỏ chớnh (trưởng) của khoa điều trị bệnh nhõn lập Trong đú, cỏc bỏc sỹ cú nhiệm vụ hoàn tất cỏc giấy tờ liờn quan đến việc khỏm và điều trị cũn y tỏ chớnh (trưởng) thỡ phải tập hợp cỏc văn bản đú lại theo trật tự nhất định Ngoài ra, y tỏ chớnh của bệnh viện phải hoàn chỉnh cỏc yếu tố trong bản khai chung, tờ đầu bệnh ỏn, tờ cuối bệnh ỏn của

Hồ sơ bệnh ỏn Tuy nhiờn khõu này được hoàn thành dần trong quỏ trỡnh điều trị cho đến khi ra viện Những giấy tờ trong hồ sơ bệnh ỏn phải rừ ràng, chớnh xỏc và đảm bảo giỏ trị phỏp lý Khi ghi chộp và điền cỏc yếu tố của Hồ

sơ bệnh án là phải tuân theo các quy định: “Phải ghi chép đầy đủ các mục quy định trong bệnh án, không tẩy xóa, họ tên người bệnh phải ghi bằng chữ

in hoa, viết chữ rõ ràng, có dấu [47; 17] Ngoài ra các thông tin ở bìa bệnh án được hoàn tất dần trong quá trình điều trị nhưng riêng phần xuất viện, phần

mã bệnh, số phim chụp X quang chỉ được hoàn tất tại khoa điều trị cuối cùng của bệnh nhân trước khi đưa Hồ sơ bệnh án về phòng Kế hoạch Tổng hợp Trong quá trình điều trị, bệnh nhân có thể phải điều trị tại các khoa khác nhau, vì thế người bệnh chuyển khoa, bệnh án mới hay gáy mới của bệnh án được đóng hay dán vào gáy của bệnh án cũ

Qua khảo sát thực tế tại các bệnh viện tuyến Trung ương (hạng I đặc biệt), tôi nhận thấy việc ghi chép các loại Hồ sơ bệnh án của các bệnh viện này khá tốt, tuân theo đúng những quy định

Sau khi hoàn tất Hồ sơ bệnh án, y tá trưởng kiểm tra lại hồ sơ để chuyển bác sỹ trưởng khoa ký nhận vào phần “Bác sỹ tổng kết bệnh án” ở tờ cuối của Hồ sơ bệnh án sau đó chuyển phòng Kế hoạch Tổng hợp kiểm tra việc thực hiện quy chế hồ sơ bệnh án của khoa rồi trình giám đốc kí duyệt và chuyển lưu trữ

Nói chung, Hồ sơ bệnh án được hình thành từ khoa điều trị Và được

mô tả chu trình hình thành chung bằng sơ đồ sau:

Sơ đồ quy trình hình thành Hồ sơ bệnh án chung

(Theo quy định của Bộ Y tế)

(4) Y tá chính tiếp tục chuyển hồ sơ cho các bác sỹ Trưởng khoa kiểm tra lại trình tự các tài liệu trong hồ sơ và ký tên vào phần “bác sỹ tổng kết bệnh án”

- Nộp Hồ sơ bệnh án vào lưu trữ

Bác sỹ điều trị

Hoàn tất các giấy tờ liên quan đến khám

và điều trị

Bác sỹ Trưởng khoa

Kiểm tra lại Hồ sơ bệnh án và ký tên Phòng lưu trữ Hồ sơ

bệnh án Thực hiện các bước của công tác lưu trữ

(4)

(5) (6)

(5) Bác sỹ Trưởng khoa sau khi đã kiểm tra và ký tên, chuyển hồ sơ lại cho y tá chính

(6) Y tá chính nộp hồ sơ vào lưu trữ

Như vậy, so với tài liệu hành chính, quy trình hình thành Hồ sơ bệnh

án có những đặc thù riêng Hồ sơ bệnh án không chỉ có tính đặc thù về quy trình hình thành mà còn có những đặc điểm riêng về cấu tạo

1.1.2.2 Đặc điểm về cấu tạo của Hồ sơ bệnh án giấy

Bộ Y tế đã quy định trong Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 về việc ban hành mẫu Hồ sơ bệnh án Việc quy định cụ thể cấu tạo của các Hồ sơ bệnh án sẽ giúp cho các bác sĩ làm tốt trách nhiệm của mình trong việc khám và điều trị cho bệnh nhân.Vì cấu tạo của Hồ sơ bệnh án theo quy định phản ánh đúng trình tự khám và điều trị bệnh nhân nên dựa vào cấu tạo này các bác sĩ sẽ thực hiện đúng các trình tự theo quy định đã đề ra Theo quy định đó, Hồ sơ bệnh án có 24 loại đối với bệnh viện đa khoa Ở bệnh viện chuyên khoa, số loại hồ sơ bệnh án tùy thuộc vào chuyên khoa mà Bộ Y

về loại Hồ sơ bệnh án Hầu hết các bệnh viện mà tôi tiến hành khảo sát đều

sử dụng theo mẫu bìa của Bộ Y tế gồm các yếu tố thông tin: Tên bệnh viện; bệnh nhân; Bệnh án; năm; địa chỉ của bệnh nhân; Viện/Khoa nhập; ngày vào viện; giường số; tên Viện/Khoa được chuyển; ngày chuyển viện; ngày ra viện; số phim XQ; số phim CT; số phim khác Tuy nhiên, cũng có bệnh viện

sử dụng mẫu riêng nhưng cơ bản cũng giống như mẫu chung như bệnh viện Hữu Nghị

*Các văn bản và nội dung của các văn bản trong Hồ sơ bệnh án

-Bản khai chung: Bao gồm các nội dung: Lý lịch; quản lý bệnh nhân;

chuẩn đoán tình trạng tử vong

-Tờ đầu bệnh án: Ghi chép lại tình hình khám bệnh của bệnh nhân -Các gáy của bệnh án (từ gáy số 2 đến gáy số 25): để đính các loại giấy tờ chuyên môn của các khoa và các giấy tờ hành chính liên quan đến qúa trình điều trị, hội chuẩn

.Giấy tờ hành chính: Giấy giới thiệu của cơ quan; phiếu bảo hiểm y tế; giấy chuyển viện; ra viện…

.Các kết quả xét nghiệm về huyết học hoặc những chuẩn đoán giải phẫu, chụp phim

.Các phiếu theo dõi về nhiệt độ, tim mạch, huyết áp

.Phiếu điều trị chăm sóc bệnh nhân

.Biên bản hội chuẩn, sơ kết các đợt điều tra

.Giấy cam đoan của bệnh nhân hoặc gia đình

.Giấy kiểm điểm tử vong (phụ lục) (nếu có)

*Phần tổng kết bệnh án

Phần này ghi lại các phương pháp điều trị đã áp dụng cho bệnh nhân

và tình trạng của bệnh nhân khi ra viện (ghi những kết quả điều trị cụ thể khi người bệnh ra viện) Cuối trang có bàn giao hồ sơ, đếm số phiếu, giấy, phim ảnh, ghi số lượng và ký hiêụ giao nhận (ký và ghi rõ họ tên)

Những giấy tờ đưa vào gáy hồ sơ đều phải là “bản gốc, bản chính, có

đủ chữ ký trực tiếp của các chức danh liên quan, ghi rõ ngày tháng và ít có sự sửa chữa, tẩy xóa trong văn bản”[9; 8] Những văn bản liên quan đến việc

khám và điều trị này chủ yếu do các bác sĩ của bệnh viện biên soạn, trong đó

có các bác sĩ điều trị trực tiếp có vai trò rất quan trọng

Dưới đây là thành phần các loại văn bản trong “Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều trị tại khoa thận nhân tạo của Bệnh viện Bạch Mai” bao gồm các văn bản:

 Tờ khai chung

 Gáy 1: Tờ đầu bệnh án

 Gáy 2: Tài liệu tuyến trước

 Gáy 3: Xét nghiệm máu (hóa học)

 Gáy 4: Xét nghiệm máu (hóa sinh)

 Gáy 5: Xét nghiệm máu (vi sinh)

 Gáy 6: Xét nghiệm nước tiểu chất dịch (huyết học)

 Gáy 7: Xét nghiệm nước tiểu chất dịch (hóa sinh)

 Gáy 8: Xét nghiệm thăm dò chức năng

 Gáy 9: Chẩn đoán hình ảnh giải phẫu bệnh

 Gáy 10: Giấy khám bệnh chuyển khoa trong và ngoài bệnh viện

 Gáy 11: Phiếu theo dõi

 Gáy 12: Bản theo dõi đặc biệt cấp cứu

 Gáy 13: Phiếu chăm sóc

 Gáy 14: Phiếu chuẩn bị mổ và biên bản mổ

 Gáy 15: Phiếu truyền máu

 Gáy 16: Phiếu điều trị

 Gáy 17: Tờ cuối bệnh án

Do hồ sơ bệnh án có những đặc điểm riêng biệt nêu trên nên chúng có những ý nghĩa rất quan trọng và không thể có loại hồ sơ nào thay thế được Dưới đây là những ý nghĩa cơ bản của Hồ sơ bệnh án

1.1.3 Ý nghĩa của hồ sơ bệnh án

1.1.3.1 Ý nghĩa thực tiễn

Có thể nói Hồ sơ bệnh án có ý nghĩa rất lớn về mặt xã hội trong thực tiễn hiện tại, bởi lẽ nó liên quan đến yếu tố sức khỏe của con người và nó cũng liên quan tới mối quan hệ giữa bệnh nhân và bác sỹ

Trước hết, Hồ sơ bệnh án có liên quan tới yếu tố sức khỏe của con người vì các yếu tố thông tin trong hồ sơ phản ánh tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, đặc biệt là sau khi ra viện Đây là yếu tố rất quan trọng đối với xã hội nói chung và của bản thân mỗi cá nhân nói riêng Mỗi một người bệnh khi vào viện khám và điều trị họ đều mong muốn tình trạng sức khỏe của mình sẽ khá hơn Tuy nhiên, không phải lúc nào mong muốn của họ cũng thực hiện được Chính vì vậy, trong Hồ sơ bệnh án phán ánh tình trạng sức khỏe của bệnh nhân khi ra viện có ba trường hợp: Hồi phục hoàn toàn, hồi phục một phần và không thể điều trị được Tùy vào từng trường hợp mà bệnh nhân và người nhà bệnh nhân phải lựa chọn những quyết định tiếp theo để bảo vệ sức khỏe của mình Trong đó, có những người sẽ phải quay trở lại bệnh viện điều trị lại Với những trường hợp này họ phải sử dụng lại Hồ sơ bệnh án của mình Ngoài ra, kết qủa điều trị và tình trạng sức khỏe trong Hồ

sơ bệnh án còn là bằng chứng để họ được hưởng những chế độ xã hội theo quy định của pháp luật như chế độ bảo hiểm, chế độ đối với người bị tai nạn khi lao động

Không những liên quan đến yếu tố sức khỏe con người, Hồ sơ bệnh án còn phản ánh mối quan hệ giữa bác sỹ và bệnh nhân Điều này được thể hiện qua quá trình điều trị bệnh của bác sỹ đối với bệnh nhân được ghi lại trong

hồ sơ

1.1.3.2 Ý nghĩa khoa học và lịch sử

Hồ sơ bệnh án là tài liệu có ý nghĩa trong việc nghiên cứu lịch sử của y học Việt Nam và của thế giới Giống như bất kỳ một ngành khoa học nào,

ngành y học cũng có những chặng đường phát triển khác nhau và dần càng hoàn thiện hơn.Trước hết để quản lý được một khối lượng lớn bệnh nhân của một bệnh viện, phải tổ chức tốt hệ thống lưu trữ hồ sơ để có thể đáp ứng được những yêu cầu: tiết kiệm diện tích, dễ tìm kiếm, dễ bổ xung sửa đổi Hệ thống quản lý mới phải khắc phục được những nhược điểm của hệ thống cũ , ngoài ra hệ thống mới phải có khả năng phát hiện lỗi và kiểm tra tính đúng đắn của dữ liệu ngay từ khi cập nhật Chính vì vậy bệnh án điện tử đã ra đời nhằm giải quyết các yêu cầu cần thiết quản lý có hiệu quả tại các bệnh viện ở nước ta và trên thế giới

Khoa học và công nghệ hiện đại phát triển mạnh mẽ đang tạo nên những biến đổi sâu sắc và làm thay đổi tận gốc các mặt của đời sống Trong

đó, việc ứng dụng khoa học và công nghệ vào xây dựng mô hình khám chữa bệnh và quản lý bệnh án điện tử tại các cơ sở y tế đã góp phần quan trọng nâng cao chất lượng, hiệu quả chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân

Ngoài ra Hồ sơ bệnh án còn có ý nghĩa lịch sử to lớn, bởi vì Hồ sơ bệnh án là tài liệu chứng tỏ những đóng góp to lớn của nhiều cá nhân trong

sự phát triển của nền y học Việt Nam Những cá nhân đó không thể không nhắc tới như: Đặng Văn Ngữ, Phạm Ngọc Thạch, Tôn Thất Tùng, Trần Hữu Tước, Hồ Đắc Di tuy đã mất nhưng những công trình nghiên cứu của họ được người đời nhắc tới và hiện nay vẫn còn đang ứng dụng Ví dụ như qua

Hồ sơ bệnh án mổ gan của bệnh nhân Ngô Quốc T ở Thanh Hóa năm 2010 ở bệnh viện Việt Đức có thể thấy phương pháp mổ gan của giáo sư Tôn Thất Tùng vẫn còn ý nghĩa rất lớn đối với cách điều trị này

Bên cạnh đó, ý nghĩa lịch sử của Hồ sơ bệnh án còn được thể hiện ở chỗ nó là tài liệu ghi lại sự kết hợp giữa phương pháp chữa bệnh của Đông y

và Tây y

Những người trong chiến tranh bị nhiễm chất độc màu da cam, hồ sơ bệnh án chính là minh chứng cho thời kỳ đấu tranh gian khổ của nhân dân ta,

là minh chứng lịch sử cho tội ác dã man của kẻ thù xâm lược

1.2 HỒ SƠ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ

1.2.1 Sự ra đời của hồ sơ bệnh án điện tử và tác dụng của nó

Từ lâu, kho bệnh án luôn được coi là kho lưu trữ thông tin, phục vụ công tác chăm sóc sức khỏe bệnh nhân Bệnh án đó được người dân sử dụng như một phương tiện tối ưu để trao đổi thông tin với bác sĩ trong hầu hết các dịch vụ khám chữa bệnh Mặc dù đã cố gắng rất nhiều trong việc hoàn thiện công tác quản lý bệnh án bệnh nhân, xong kết quả đạt được vẫn chưa thật khả quan Các bệnh án bằng giấy vẫn là một gánh nặng đối với hệ thống chăm sóc sức khỏe, cụ thể như những vấn đề về thông tin cho bác sĩ, bệnh nhân hay những nhà nghiên cứu, người làm chính trị… thường không được đáp ứng đầy đủ, kịp thời

Ngay những năm đầu thập niên 90 của thế kỷ XX Để có thể cải tiến được hệ thống bệnh án, các chuyên gia đã chỉ ra ba hướng đi chính:

Trước hết, bệnh án điện tử có thể cải tiến được việc phân chia chăm sóc bệnh nhân bằng cách cung cấp các thiết bị y tế với khả năng truy xuất dữ liệu tốt hơn, tìm kiếm được nhanh hơn, chất lượng dữ liệu tốt hơn, việc hiển thị

dữ liệu linh hoạt hơn; bệnh án điện tử cũng hỗ trợ cho việc đưa ra quyết định, trợ giúp các hoạt động đảm bảo chất lượng khám chữa bệnh

Thứ hai, với khả năng thu thập thông tin về bệnh nhân, bệnh án điện tử

có thể tăng hiệu quả của những chương trình nghiên cứu

Thứ ba, bệnh án điện tử trong bệnh viện cũng giảm được nhiều chi phí

và tăng hiệu suất công việc của đội ngũ nhân viên

1.2.1.1.Định nghĩa hồ sơ bệnh án điện tử

1.2.1.1.2.Định nghĩa

Hệ thống bệnh án được quản lý dựa trên công nghệ hiện đại, giao tiếp

và lưu trữ trên các hệ thống máy tính là một hồ sơ bệnh án điện tử[8]

Một hồ sơ bệnh án điện tử chính là một hồ sơ bệnh án được lưu trữ trong một hệ thống, hệ thống này được thiết kế đặc biệt để hỗ trợ người sử dụng thông qua: các dữ liệu bệnh nhân chính xác và đầy đủ, các công cụ giám sát và nhắc nhở, hệ trợ giúp quyết định, các liên kết tới cơ sở tri thức y học và nhiều phương tiện trợ giúp khác

1.2.1.2.Thế mạnh của hệ thống bệnh án điện tử

Một số tổ chức y tế đang thành công trên con đường áp dụng các phương tiện điện tử vào hồ sơ bệnh án Sự phát triển này trở nên khả thi hơn nhờ những tiến bộ trong công nghệ máy tính được sử dụng vào lĩnh vực y tế Những công nghệ và ứng dụng mới như vậy có khả năng cải thiện được chất lượng chăm sóc sức khoẻ, nâng cao những cơ sở khoa học trong ngành Y, giảm giá tiền của các dịch vụ y tế, hỗ trợ đào tạo các chuyên gia chuyên ngành

Hồ sơ bệnh án điện tử chắc chắn sẽ tác động tích cực đến chất lượng chăm sóc bệnh nhân qua 4 con đường:

Đầu tiên, hồ sơ bệnh án điện tử cung cấp một phương tiện cải tiến cả

việc truy nhập cũng như chất lượng dữ liệu

Thứ hai, chúng cho phép những nhà cung cấp dịch vụ y tế có thể tổng

hợp thông tin về bệnh nhân vượt qua cả yếu tố thời gian và không gian

Thứ ba, các bác sỹ có thể tham khảo các tri thức Y học một cách dễ

dàng hơn

Cuối cùng, hồ sơ bệnh án điện tử cung cấp khả năng trợ giúp quyết định

của những nhà chuyên môn

Với hồ sơ bệnh án điện tử, những kết qủa nghiên cứu sẽ trở nên hữu ích hơn Các nhà nghiên cứu có thể mở rộng cũng như truy nhập dữ liệu dễ dàng

hơn Thêm nữa, những kết quả ấy còn có thể được chuyển tới các nhà chuyên gia để tiếp tục nghiên cứu và phát triển thành một tài liệu chuyên ngành

Hồ sơ bệnh án điện tử cũng hỗ trợ cho việc giảm giá thành của các dịch

vụ y tế Thông tin cải tiến sẽ giảm bớt các dịch vụ thừa, không cần thiết Việc đệ trình những yêu cầu và viết báo cáo cũng được tự động hoá thông qua hệ thống máy tính nên chi phí hành chính giảm đi đáng kể Hiệu quả làm việc của bác sỹ cũng được tăng đáng kể nhờ việc rút ngắn thời gian tìm kiếm thông tin, giảm bớt được những thông tin không chính xác

1.2.1.3 Những thuận lợi và khó khăn của hệ thống bệnh án điện tử

1.2.1.3.1.Thụân lợi

Sự lớn mạnh của công nghệ thông tin như ngày nay đã tạo ra một tiền

đề vững chắc để có thể phát triển một hệ thống hồ sơ bệnh án điện tử hoàn chỉnh Trong một vài năm gần đây, rất nhiều hệ thống lâm sàng hiệu quả đã được đưa vào sử dụng Những hệ thống lâm sàng gắn liền với hồ sơ bệnh án điện tử có rất nhiều điểm chung Có thể thấy trước hết là chúng duy trì một

bộ từ điển dữ liệu rất lớn để định nghĩa nội dung trong các hồ sơ bệnh án điện tử Bên cạnh đó, tất cả các dữ liệu bệnh nhân được ghi trong hồ sơ bệnh

án điện tử đều được gắn với thời gian thực hiện nên chúng được xây dựng dựa trên thứ tự lịch sử của quá trình chăm sóc Các hệ truy vấn và cung cấp

dữ liệu trong hồ sơ bệnh án điện tử này đều hoạt động một cách linh hoạt, đưa ra một công cụ nghiên cứu sử dụng dữ liệu hồ sơ bệnh án điện tử

Nhiều khó khăn, cản trở về công nghệ trước đây đối với sự phát triển của hồ sơ bệnh án điện tử nay dường như đã biến mất hoặc đã được giải quyết Tuy nhiên, mặc dù không yêu cầu có một sự đột phá về công nghệ, nhưng chính sự lớn mạnh của các sản phẩm công nghệ mới như: máy tính xách tay, hệ nhận dạng tiếng nói, nhận dạng chữ viết… là động lực cần thiết

để xây dựng một hồ sơ bệnh án điện tử hoàn chỉnh Nhiều công nghệ đã phải thử nghiệm trong các tình huống thực tế; và trong số đó không ít công nghệ

tuy đã chứng tỏ được lợi ích ở các lĩnh vực khác, song lại chưa đáp ứng được trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ

Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của những công nghệ cần thiết, các chuẩn công nghệ cũng đã được phát triển, thử nghiệm và bổ sung để hồ sơ bệnh án điện tử có thể thực hiện đầy đủ chức năng của nó ở tầm vĩ mô hay vi

mô Các tiêu chuẩn nhằm giúp cho việc trao đổi dữ liệu trở nên dễ dàng hơn, chính vì thế mà các dữ liệu lâm sàng phải được truyền trên mạng máy tính hoặc được tập hợp và phân tích để hỗ trợ cho việc đưa ra những quyết định quan trọng Các công nghệ bảo mật hiện nay cũng là một thụân lợi để các dữ liệu lâm sàng trở nên an toàn, đáng tin cậy hơn

1.2.1.3.2.Khó khăn

Sự khó khăn của hồ sơ bệnh án điện tử phát sinh từ việc thiếu nhận thức

về hiểu biết về khả năng cũng như lợi ích của hồ sơ bệnh án điện tử Chúng

ta cần làm những công việc gì? Làm như thế nào? đó là một loạt những câu hỏi mà chúng ta cần phải giải quyết và thực tế là vấn đề nhận thức vẫn là một vấn đề nóng bỏng (ví dụ: hồ sơ bệnh án điện tử sử dụng đúng mục đích là như thế nào? Vai trò của hồ sơ bệnh án điện tử quan trọng đến mức độ nào? ).Người sử dụng thường thiếu các thông tin đầy đủ về tính hiệu quả, về giá thành, lợi ích cụ thể của hệ thống Trong khi đó, những người xây dựng

và phát triển hệ thống thì yêu cầu những thông tin từ người sử dụng như họ muốn gì từ hệ thống này, giá cả ra sao thì là hợp lý? Chính vì lẽ đó, sự trao đổi thông tin hai chiều là thực sự cần thiết và cũng là bước quan trọng trong xây dựng hồ sơ bệnh án điện tử

Bên cạnh khó khăn về vấn đề nhận thức chưa đầy đủ là sự thiếu thốn cơ

sở hạ tầng để phát triển và phổ biến hồ sơ bệnh án điện tử Những thành phần

cơ sở hạ tầng cần thiết bao gồm những chuẩn mực cho việc trao đổi dữ liệu (chuẩn từ vựng và các dạng tín hiệu); luật và các quy tắc bảo mật thông tin cho bệnh nhân; những chuyên gia sử dụng và phát triển hồ sơ bệnh án điện

tử; hệ thống mạng máy tính ở địa phương; các máy móc nhằm cải tiến vấn đề chăm sóc bệnh nhân và công tác quản lý bảo hiểm, phân phối tài nguyên, sắp xếp các hoạt động

Nghiên cứu các trở ngại làm hạn chế sự phát triển của hồ sơ bệnh án điện tử, 8 hoạt động giúp đỡ cho sự phát triển tiến bộ của hệ thống đã được đưa ra:

- Nhận ra những yêu cầu trong việc xây dựng hồ sơ bệnh án điện tử

- Phát triển các chuẩn mực

- Nghiên cứu và phát triển hồ sơ bệnh án điện tử

- Chứng minh tính hiệu quả, giá thành và lợi nhuận của hệ thống

- Bảo vệ quyền lợi cho bệnh nhân

- Kết hợp tài nguyên và sự hỗ trợ từ nhiều phía để phát triển và phổ biến

hồ sơ bệnh án điện tử

- Kết hợp thông tin và tài nguyên dành cho các cơ sở dữ liệu bệnh án phụ

- Đào tạo những người sử dụng và phát triển hệ thống

Để hoàn thành những công việc trên đòi hỏi kinh phí đầy đủ và một sự

tổ chức có hiệu quả Nhưng với mô hình y tế nước ta hiện nay, chúng ta khó

có thể thực hiện một cách triệt để được Vì vậy với những lý do đó tôi tin tưởng rằng một sự tổ chức mới sẽ là một nhân tố cần thiết để xây dựng và phát triển hồ sơ bệnh án điện tử

1.2.2 Các thuộc tính của hồ sơ bệnh án điện tử

1.2.2.1.Các thuộc tính chung của hồ sơ bệnh án điện tử:

Chúng ta biết rằng hồ sơ bệnh án điện tử đóng một vai trò quan trọng trong môi trường chăm sóc sức khoẻ Vai trò này bắt đầu từ quá trình chăm sóc bằng việc cung cấp thông tin bệnh nhân khi cần thiết và bằng việc trợ

giúp quyết định lâm sàng Nó còn mở rộng ra việc quản lý công tác chăm sóc thông qua việc thiết lập cơ cấu để đưa các thủ tục bảo đảm chất lượng và phương hướng điều trị lâm sàng đến với các chuyên gia y tế tại thời điểm và nơi chăm sóc bệnh nhân Với hồ sơ bệnh án điện tử, các chi phí hành chính liên quan sẽ được giảm đi rất nhiều, và có thể sưu tập những thông tin hành chính phục vụ cho việc nghiên cứu Ngoài ra, công tác đào tạo cũng được đẩy mạnh nhờ sự hỗ trợ của việc học độc lập và lâu dài Cuối cùng, hồ sơ bệnh án điện tử còn thu thập được những dữ liệu liên quan và chính xác, cần thiết cho việc đánh giá công nghệ, nghiên cứu các dịch vụ sức khoẻ cũng như cho các chương trình nghiên cứu về tính hiệu quả, sự thích hợp và kết quả của công tác chăm sóc sức khoẻ

Chính điều đó đã trở lời cho câu hỏi: làm thế nào xây dựng hồ sơ bệnh

án điện tử? Tôi sẽ miêu tả một số yếu tố chính của một hồ sơ bệnh án điện tử cùng với những yêu cầu mà nó phải được đáp ứng nếu như hồ sơ bệnh án điện tử được sử dụng trong toàn bộ lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ và lưu trữ theo quy định của pháp luật đề ra:

- Trước hết, đó là cấu trúc dữ liệu của hồ sơ bệnh án điện tử được miêu

tả

- Sau đó, vấn đề về thời gian trong hồ sơ bệnh án điện tử sẽ được nhắc đến

- Thứ ba là miêu tả mô hình của hồ sơ bệnh án điện tử

- Cuối cùng, cách thức nhập dữ liệu bệnh nhân vào hồ sơ bệnh án điện

được cấu trúc chặt chẽ, thì sẽ không thể sử dụng dữ liệu hồ sơ bệnh án điện

tử cho các mục đích nào khác, chúng sẽ không thể được trao đổi giữa các tổ chức chăm sóc sức khoẻ nhằm hỗ trợ cho công tác y tế Dữ liệu trong hồ sơ bệnh án điện tử cũng được sử dụng cho trao đổi dữ liệu điện tử, nghiên cứu

và chăm sóc Việc sử dụng hồ sơ bệnh án điện tử cho nhiều mục đích khác nhau sẽ nảy sinh nhiều mặt hạn chế Kinh nghiệm cho thấy, nhu cầu đặc biệt

để phát triển hồ sơ bệnh án dựa trên một mô hình được nhận thức rõ ràng

1.2.2.2.Những yêu cầu đối với hồ sơ bệnh án điện tử

Những phương tiện xây dựng hồ sơ bệnh án mà có thể phù hợp, tương tác và trao đổi sự hỗ trợ theo những cách mà tất cả đối tượng sử dụng chấp nhận Nếu như hồ sơ bệnh án tự động được người sử dụng chấp nhận thì cách xây dựng là rất cần thiết Những nhu cầu của người sử dụng hồ sơ bệnh

án dưới dạng chức năng và những vấn đề cần thực hiện và điều hành Các nhân tố này đóng một vai trò rất quan trọng dù là hồ sơ bệnh án trên giấy hay điện tử

Những đặc tính mà người sử dụng yêu cầu ở hồ sơ bệnh án được miêu

tả dưới dạng bệnh án điện tử

YÊU CẦU CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG ĐỐI VỚI HSBAĐT

Nội dung hồ

sơ

- Thống nhất những yếu tố dữ liệu cơ bản

- Hệ thống và khuôn thức được mã hoá theo tiêu chuẩn

- Từ điển dữ liệu chung

- Thông tin từ kết quả và tình trạng chăm sóc Khuôn thức hồ

sơ

- Liệt kê những vấn đề quan trọng

- Khả năng “xem nhanh hồ sơ”

- Sự kết hợpgiữa nguyên tắc và địa điểm chăm sóc sức khoẻ Liên kết - Liên kết với những hệ thông tin khác

- Khả năng truyền thông tin

- Liên kết với các tài liệu khoa học thích hợp

- Liên kết với cơ sở dữ liệu và cơ sở đăng ký của các cơ quan, tổ chức khác

- Liên kết với hồ sơ của các thành viên trong gia đình bệnh nhân

- Trao đổi hoá đơn thông qua mạng máy tính Thông minh - Trợ giúp quyết định

- Nhắc nhở các thầy thuốc, bác sĩ

- Hệ thống “báo động” theo yêu cầu bệnh nhân

Khả năng báo

cáo

- Các tài liệu thu thập được (bảo hiểm…)

- Cung cấp kết quả dễ dàng và giao diện hướng thân tiện người dùng

- Các báo cáo lâm sàng chuẩn

- Các bản báo cáo

- Các báo cáo và đồ hoạ phương hướng làm việc Điều khiển và

truy cập

- Luật sư và bệnh nhân dễ dàng truy nhập

- Bảo mật thông tin Đào tạo và cài

đặt

- Sự đào tạo tối thiểu để có thể sử dụng

- Sự bổ sung nâng cao Thực thi hệ

1.2.2.2.1 Những yêu cầu chức năng của hồ sơ bệnh án

Chức năng truyền thống của hồ sơ bệnh án trước đây chỉ là lưu trữ thông tin về quá trình chăm sóc bệnh nhân HSBA cung cấp cho người sử dụng ít nhất là hai chức năng phụ:

- Trước hết, hồ sơ có thể hướng dẫn quá trình giải quyết lâm sàng

- Thứ hai, HS bệnh án còn hỗ trợ các thầy thuốc, bác sỹ: phân tích quyết định, nhắc nhở, đánh giá rủi ro,và nhiều đặc trưng “thông minh” khác không

có ở hồ sơ bệnh án trên giấy

là trong giờ làm việc

Và những đối tượng khác nhau thì đòi hỏi mức độ thông tin khác nhau Việc người sử dụng có tìm thấy và truy nhập vào thông tin một cách dễ dàng hay không phụ thuộc phần lớn vào khuôn thức của hồ sơ Những khuôn thức của hồ sơ trên giấy hiện nay chủ yếu nhằm phân biệt hơn là tích hợp thông tin; nhằm thuận tiện hoá quá trình thông tin; như vậy khuôn thức tích hợp là cần thiết Vì vậy, hệ thống phải liệt kê ra những vấn đề quan trọng để người

sử dụng có thể xác định được những thông tin mà họ cần Ngoài ra, hệ thống còn phải cho phép người sử dụng dễ dàng kiểm tra hồ sơ; nội dung hoặc mục lục có ích về những vấn đề đó Tính đáng tin cậy của hệ thống phụ thuộc vào hiệu quả ổn định của phần mềm và phần cứng, cần thiết cho công việc trong các tổ chức, cơ quan y tế

Để đạt được sự truy nhập tối ưu, hệ hồ sơ bệnh án cần phải có một số chức năng khác Người sử dụng phải hiển thị được thông tin ở nhiều mức độ chi tiết khác nhau Hơn nữa, hệ thống phải cho phép mọi dữ liệu đều được sử dụng và cho phép người sử dụng truy nhập vào các tập con của dữ liệu Tất

cả đối tượng sử dụng, bất kể họ có hỗ trợ của lập trình viên

Truy nhập thông tin khi cần không chỉ đơn giản là việc tìm được những thông tin cần thiết; từ quan điểm của người sử dụng, nó cần cả yếu tố thời gian Người sử dụng muốn thực hiện công việc ít nhất là nhanh như khi họ

sử dụng hồ sơ trên giấy Tốc độ truy tìm thông tin nhanh là tính năng quan trọng với những đối tượng chính sử dụng bệnh án điện tử Ngoài ra, các thầy thuốc, bác sĩ – những người xưa nay đã quen với công việc viết hồ sơ bệnh

án – cũng muốn có một phương thức thuận tiện hơn trong công tác nhập dữ liệu vào hồ sơ

Về phía người sử dụng thì học cách sử dụng hệ cũng là một khó khăn

Vì vậy, thao tác của hệ bệnh án chỉ được phép yêu cầu thời gian đào tạo tối thiểu Việc đào tạo cho các bác sĩ nói chung phải ngắn và dễ dàng, phù hợp với thời gian và sự thuận tiện của họ Nhiều thầy thuốc, bác sĩ không muốn

bỏ một khoảng thời gian ra để học cách sử dụng hệ bệnh án mới, thậm chí nó

có thể làm cho công việc của họ trở nên đơn giản hơn rất nhiều Thêm nữa, các tài liệu trợ giúp trên hệ và các yếu tố dữ liệu phải thích hợp với cả người

sử dụng lâm sàng lẫn phi lâm sàng

Có cho phép bệnh nhân truy nhập vào các hồ sơ bệnh án hay không cũng là một vấn đề quan trọng được các bác sĩ bàn luận Tuy nhiên chiều hướng này sẽ tiếp tục tăng lên vì việc bệnh nhân tự ghi dữ liệu lại sẽ giúp đỡ cho các thầy thuốc, bác sĩ rất nhiều trong công tác chăm sóc sức khoẻ

*Chất lƣợng dữ liệu: quan điểm về chất lượng dữ liệu có những thuộc

tính sau: tính rõ ràng, chính xác, đầy đủ và có ý nghĩa Hồ sơ bệnh án điện tử không phải viết tay nên chắc chắn sẽ rõ ràng hơn Sự chính xác của bệnh án

điện tử có thể tăng lên nhờ các màn hình nhập dữ liệu và các quy tắc lôgíc, chúng hạn chế việc nhập thông tin không phù hợp vào các trường thông tin riêng biệt Bệnh án điện tử còn giảm nhu cầu về các phương tiện nhập dữ liệu và hạn chế sai số trong dữ liệu Khi có những sai sót, vì mục đích hợp pháp, những dữ liệu gốc phải được bảo vệ Sự chính xác của dữ liệu cũng liên quan tới sự bảo mật và độ tin cậy của hồ sơ bệnh án điện tử tới mức phải bảo đảm rằng dữ liệu không bị thất lạc

Tính đầy đủ của các hồ sơ bệnh án phần nào phụ thuộc vào sự thoả thuận giữa những người sử dụng về những yếu tố dữ liệu chính thống nhất Nếu không có tính thống nhất, thì dữ liệu có thể là đầy đủ với một vài cá nhân đơn lẻ Tính đầy đủ của dữ liệu có nghĩa rằng các hệ thống sẽ phải quản

lý và sắp xếp được phạm vi sử dụng và sự phức tạp của dữ liệu y tế - chúng

sẽ cho phép nhập các dữ liệu mới và tìm những dữ liệu cũ

Để hồ sơ bệnh án đáp ứng được nhu cầu của người sử dụng, các vấn đề

về bệnh nhân hiện hành phải được lưy ý trong hồ sơ Ngoài ra, quan trọng là những lý do cơ bản đối với những quyết định lâm sàng phải được trình bày

rõ ràng Thiếu các yếu tố cơ bản về ghi dữ liệu sẽ hạn chế khả năng của những người sử dụng kế tiếp trong việc xem xét công tác chăm sóc sức khoẻ, bảo hiểm chất lượng, sự sử dụng, hoàn trả và nghiên cứu

Với mục đích nghiên cứu các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ,trạng thái của sức khoẻ bệnh nhân cũng chỉ là một trong nhiều yếu tố dữ liệu quan trọng bị thiếu trong hồ sơ bệnh án ngày nay Về hình thức, những thông tin có khả năng giải thích trạng thái sức khoẻ chính là điều kiện cơ bản để giải quyết nhiều tình huống phức tạp, nguy hiểm và để đánh giá hiệu quả chăm sóc Những đối tượng nghiên cứu rất mong muốn những thông tin về trạng thái sức khoẻ bệnh nhân được sưu tập trong một khuôn thức chuẩn và trở thành một phần thủ tục của hồ sơ bệnh án tương lai Những hồ sơ như vây cũng phải trình bày về những nhân tố có hại cho sức khoẻ (như hút thuốc…)

Việc đánh giá công nghệ, điều tra lâm sàng và nghiên cứu các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ đã bị hạn chế nhiều do thiếu những thông tin đáng tin cậy, có giá trị, chuẩn, chính xác về trạng thái sức khoẻ và mức độ chức năng của người bệnh Hơn nữa, các thầy thuốc, bác sĩ sẽ có nhiều thuận lợi từ những cuộc kiểm tra sức khoẻ đều đặn Theo nhiều dẫn chứng cho thấy, nếu thiếu sự kiểm tra thường xuyên, các bác sĩ và chuyên gia y tế thường không nhận thấy những thay đổi về chức năng giữa các bệnh nhân Trong ba mươi năm trước, nhiều nhà nghiên cứu các dịch vụ y tế đã bắt tay vào làm việc với mục đích phát triển, kiểm tra và cải tiến công tác kiểm tra trạng thái sức khoẻ bệnh nhân bằng những đặc tính trắc nghiệm tinh thần bằng âm thanh Những tiến bộ về phương pháp luận có thể nâng cao khả năng ứng dụng thực tế của

dữ liệu trạng thái sức khoẻ được chuẩn hoá

Còn một vấn đề nữa là làm thế nào dữ liệu có thể thu được hiệu quả và làm thế nào có thể sử dụng chúng một cách kín đáo, ít tốn kém và thuận lợi

đủ để phổ biến những hoạt động trên Nếu đơn thuần chấp nhận khuôn thức

hồ sơ bệnh án điện tử, có lẽ chúng ta không thể khắc phục được những khó khăn cản trở việc đưa việc kiểm tra trạng thái sức khoẻ vào thực hành lâm sàng thường xuyên Điện toán hoá có thể làm cho việc phân tích trở nên dễ dàng hơn nhưng không ảnh hưởng đến sự sưu tập thông tin

Tính đầy đủ của hồ sơ bệnh án phần nào phụ thuộc vào thời gian nhập thông tin mới vào hồ sơ Tính đầy đủ của dữ liệu có thể được tăng lên bởi sự liên kết giữa hồ sơ bệnh án điện tử với các đơn vị phụ thuộc (như phòng thí nghịêm, X-quang), nó cho phép chuyển thông tin, kết quả từ các đơn vị phụ thuộc đến các hồ sơ bệnh án điện tử trong bệnh viện, văn phòng khám bác sỹ cũng như các cơ sở y tế khác ngay

Các chuyên gia y tế có một yêu cầu đặc biệt đối với hệ hồ sơ mà cung cấp kết quả thống nhất hơn các hệ thống hiện nay Sự miêu tả nội dung lâm sàng thống nhất trở nên quan trọng hơn trong việc tổng hợp thông tin từ

nhiều hồ sơ bệnh án Những từ điển dữ liệu được chuẩn hoá, sơ đồ mã hoá,

và các bộ dữ liệu thống nhất cho phép sự phân tích bệnh và quá trình chăm sóc đầy đủ hơn và đáng tin cậy hơn

*Bảo mật: hồ sơ bệnh án điện tử có hai yêu cầu về bảo mật:

- Thứ nhất, sự riêng tư của bệnh nhân và nhà cung cấp phải được bảo

không bị truy nhập trái phép và những thiệt hại khác Bảo mật dữ liệu kéo

theo sự bảo vệ dữ liệu khỏi sự công khai vô ýhay cố ý

Bảo mật dữ liệu bao gồm hai yếu tố: sự an toàn và tích hợp của dữ liệu Những khó khăn liên quan tới việc xây dựng các từ điển dữ liệu chuẩn

và các sơ đồ mã hoá phải được đánh giá đúng mức Chúng ta có thể đưa ra một số giải pháp tạm thời về từ ngữ và mã cho đến khi các từ điển dữ liệu chuẩn và mã có thể được phát triển

Sự tích hợp dữ liệu trong hồ sơ bệnh án phải được mở rộng bằng việc

bổ sung tính hợp lệ của dữ liệu, nó sẽ làm giảm đáng kể những thông tin sai Nếu thông tin sai lệch, người sử dụng có thể cắt giảm hoặc bác bỏ chúng

*Tính linh hoạt: người sử dụng luôn ưu tiên những hồ sơ có tính linh

họat cao; họ không muốn sử dụng hồ sơ với một khuôn thức bắt buộc và không thay đổi Những khuôn thức hồ sơ trước đây được thiết kế và có giá trị như dạng mặc định, nhưng người sử dụng hồ sơ bệnh án tương lai muốn tìm

hồ sơ dễ dàng hơn theo nhu cầu của họ Cần phải có những khuôn thức hiển thị thông tin khác nhau dù là trên màn hình hay trên giấy Hồ sơ phải cung

cấp những “cái nhìn” khác nhau về dữ liệu bệnh nhân cho những đối tượng

sử dụng khác nhau

*Liên kết: là khả năng xây dựng các liên kết hoặc tương tác hiệu quả

của hồ sơ đến mọi đối tượng cung cấp và mọi cơ sở dữ liệu phục vụ cho công tác chăm sóc bệnh nhân Ba giao diện khác nhau là rất quan trọng trong những sự tương tác như vậy: giao diện giữa các hồ sơ cũng như hệ hồ sơ của các cơ sở y tế khác nhau, giao diện giữa hồ sơ và các dạng bản ghi thông tin khác; giao diện giữa hồ sơ và bác sĩ

Sự liên kết giữa các hồ sơ khác nhau của một bệnh nhân cũng quan

trọng với người sử dụng, những người thường muốn một hồ sơ bệnh án theo

chiều dọc – những hồ sơ về thời gian, nhà cung cấp, và địa điểm chăm sóc

khác nhau được liên kết để theo dõi quá trình chăm sóc sức khoẻ bệnh nhân trong một thời gian dài Sự liên kết cũng cần thiết để trao đổi dữ liệu bệnh nhân giữa các cơ sở chăm sóc y tế khác nhau hoặc các tổ chức dịch vụ khác (ví dụ: giữa phòng khám bác sĩ và bệnh viện)

Liên kết hồ sơ của các thành viên trong gia đình, hoặc của các cá nhân, những người nhận được một thủ tục nào đó qua các phương tiện dễ dàng, có thể chứng tỏ sự hữu ích của một số dạng phân tích bệnh dịch Sự kết hợp dữ liệu bệnh nhân phục vụ cho việc phân tích chuyên sâu yêu cầu những sự liên kết phức tạp hơn Sự tích hợp của các tập con của dữ liệu vượt qua các rào cản cơ quan cũng rất quan trọng, nó như các nhà nghiên cứu cố gắng nhận biết các bệnh và tình trạng bệnh không lệ thuộc vào các tổ chức hoặc chuyên gia nào Và qua họ, bệnh nhân có thể biết được từng giai đoạn bệnh của mình

Hồ sơ bệnh án cũng phải cung cấp sự liên kết tới các cơ sở dữ liệu và các nguồn thông tin khác Những liên kết mong muốn trong tương lai gồm có các cơ sở dữ liệu chứa những tài liệu khoa học, thông tin thư mục, thông tin

điều hành, phương hướng chữa trị lâm sàng, những yêu cầu về bảo đảm, và các cơ quan đăng ký bệnh

Sự liên kết cũng có thể tạo ra một số yêu cầu về hệ thống Để giúp cho

sự liên kết trở nên đơn giản hơn cho các bác sỹ trong việc tương tác với hồ

sơ, quá trình nhập dữ liệu phải dễ dàng như viết, và cơ sở dữ liệu phải được

tổ chức sao cho mọi máy vi tính, thiết bị đầu cuối trên hệ thống đều có thể truy tìm dữ liệu cần thiết

*Hiệu quả: mọi người sử dụng luôn muốn giảm thiểu công sức, tiền

của, độ phức tạp và tránh lãng phí Để đạt được những hiệu quả trên, các hồ

sơ bệnh án điện tử phải có những khả năng nào đó – cụ thể, sự nhập dữ liệu một lần và thực hiện những công việc thủ tục Xa hơn, hệ bệnh án điện tử phải được thiết kế sao cho những nội dung dữ liệu được sắp xếp hợp lý và loại bỏ những dữ liệu không cần thiết

Hồ sơ bệnh án điện tử phải là một bộ phận của hệ thông tin chăm sóc bệnh nhân tích hợp Nếu là hồ sơ của bệnh viện, nó phải trao đổi dữ liệu với các hệ thống của phòng thí nghiệm lâm sàng, khoa dược, khoa điều trị hô hấp, các dịch vụ lệ thuộc khác, liên quan tới các phòng khám bác sỹ, và nhiều cơ sở y tế khác (như trại điều dưỡng…)

Hồ sơ bệnh án điện tử phải thuận tiện hoá quá trình di chuyển dữ liệu vào, ra ngoài hồ sơ bệnh án tự động Cụ thể, phải cho phép chuyển các dữ liệu thô cũng như đã tích hợp sang cơ sở dữ liệu điện tử khác phục vụ cho mục đích phân tích tiếp tục và lưu trữ Ví dụ, một bệnh viện hoặc bác sỹ, thầy thuốc phải có khả năng lấy thông tin từ cơ sở dữ liệu chăm sóc bệnh nhân để gửi đến các cơ sở dữ liệu bên ngoài và bên trong khác Ngoài ra, hệ phải không có trục trặc gì trong việc chấp nhận dữ liệu trực tiếp từ các thiết

bị kiểm tra điện tử cũng như các thiết bị chăm sóc sức khoẻ khác

Các chuyên gia y tế phải thực hiện nhiều nhiệm vụ hành chính đều đặn trong khi chữa trị cho bệnh nhân và họ muốn tìm cách giảm gánh nặng hành

chính này để có thể dành nhiều thời gian hơn vào công tác chăm sóc bệnh nhân, nghiên cứu và giáo dục Hệ thống hồ sơ bệnh án phải cung cấp khả năng tự động xây dựng các tài liệu thủ tục dựa trên dữ liệu hồ sơ, khả năng

đệ trình những yêu cầu bảo hiểm thông qua máy tính, và tự động báo cáo những phản ứng không tốt hay sự xuất hiện của các bệnh nguy hiểm

Hồ sơ bệnh án điện tử phải được xây dựng để chống lại sự sao chép đơn thuần các chức năng cũng như cách hoạt động của hồ sơ trên giấy, làm cho

hồ sơ bệnh án điện tử không có ích hơn hồ sơ trên giấylà mấy

Hồ sơ bệnh án điện tử còn có thể hỗ trợ bác sỹ về điều kiện chăm sóc

bệnh nhân bằng cách cung cấp khả năng truy nhập dễ dàng vào các cơ sở dữ liệu tri thức và thư mục Với chức năng trên, bác sỹ không còn phải cố gắng ghi nhớ quá nhiều thông tin như trước đây Hơn nữa, công tác đào tạo bác sỹ

sẽ trở nên thuận tiện hơn rất nhiều khi họ có thể truy nhập vào thông tin thư mục mỗi khi cần thiết

Cuối cùng, hồ sơ bệnh án điện tử phải cung cấp cho các bác sĩ và những nhà quản lý công tác chăm sóc sức khoẻ một phương tiện xây dựng sự bảo đảm chất lượng và các chính sách quản lý giá cả vào thời gian và ở nơi chăm sóc Hồ sơ bệnh án điện tử cũng có thể là một nguồn tài nguyên để hướng dẫn các chính sách và điều trị bằng cách phân tích những kinh nghiệm lâm sàng trước đây trong một tổ chức lâm sàng

1.2.3 Công nghệ trong hồ sơ bệnh án điện tử

Nhu cầu của người sử dụng, dù đó là cá nhân hay cơ quan, tổ chức đều đóng một vai trò hết sức quan trọng trong việc xây dựng và phát triển hồ sơ bệnh án điện tử Những người thiết kế cũng như những người bán hệ thống đều phải nhận biết được những thông tin, như là hệ thống sẽ được sử dụng như thế nào, người sử dụng sẽ đòi hỏi gì ở hệ thống…?