TONG QUAN VE SU CO Y KHOA 6.2014

GIẢM THIỂU SỰ CỐ Y KHOA TRONG BỆNH VIỆN ThS Phạm Đức Mục, Chủ tịch, Hội Điều dưỡng Việt Nam Nội dung Định nghĩa thuật ngữ Tần suất cố y khoa Xu hƣớng cố y khoa Phân loại nguyên nhân cố y khoa Giải pháp giảm thiểu cố y khoa XÁC ĐỊNH SỰ CỐ Y KHOA? SAI SĨT CHUN MƠN: (MEDICAL ERRORS): SỰ CỐ Y KHOA: (MEDICAL ADVERSE EVENTS – AEs): (1) Vi phạm quy định chuyên môn (2) Vi phạm trách nhiệm (1) Sự cố không mong muốn dẫn đến: (2) NB khả tạm thời vĩnh viễn, kéo dài ngày nằm viện chết (3) Do công tác quản lý KCB (health care management) biến chứng bệnh NB (3) Vi phạm đạo đức nghề nghiệp (Luật khám bệnh chữa bệnh) Phạm Đức Mục - Hội Điều Dưỡng VN XÁC ĐỊNH SỰ CỐ Y KHOA? SỰ CỐ Y KHOAMEDICAL ADVERSE EVENTS - AEs: (1) Sự cố y khoa không mong muốn, dẫn đến: (2) NB khả tạm thời vĩnh viễn, kéo dài ngày nằm viện chết (3) Do công tác quản lý KCB (health care management) biến chứng bệnh NB TÌNH HUỐNG BN đ-ợc mổ sọ nÃo điện tòan thành phố Máy hút điện không hoạt động Kíp mổ dùng biện pháp để hút đờm dÃI nh-ng không kết Bệnh nhân bị suy hô hấp tắc ®êm d·I vµ tư vong! Phạm Đức Mục - Hội Điều Dưỡng VN TÌNH HUỐNG 2: NHẦM TÊN NB Hai BN họ tên, tuổi, nằm phòng BN A có hai con, bị rong huyết u xơ tử cung, làm đầy đủ thủ tục mổ cắt tử cung BN B bị rong huyết chƣa rõ nguyên nhân điều trị muộn Khi ĐDV thơng báo BN A phẫu thuật BN A khơng có phịng BN B thấy gọi họ tên tuổi nên theo ĐDV lên phịng mổ Kíp mổ đối chiếu bệnh án thấy họ, tên, tuổi BN nên phẫu thuật cắt bỏ tử cung!  THẢO LUẬN GIẢI PHÁP: Phạm Đức Mục - Hội Điều Dưỡng VN TRONG HỘI TRƢỜNG CÓ AI CHƢA BAO GIỜ ĐỂ XẢY RA BẤT KỲ SAI SÓT HOẶC SỰ CỐ Y KHOA NÀO CHO NB GIƠ TAY! TẠI SAO SỰ CỐ Y KHOA XẢY RA Ở MỌI CBYT LÂM SÀNG, MỌI KHOA, CƠ SỞ Y TẾ, MỌI LÚC, MỌI NƠI??? Phạm Đức Mục - Hội Điều Dưỡng VN ATNB VẤN ĐỀ Y TẾ TOÀN CẦU: Dr Margaret Chan, Director-General, WHO: One of the greatest challenges today is not about keeping up with the latest clinical procedures or the latest high-tech equipment Instead, it is about delivering safer care in complex, pressurized and fast-moving environments WHO (2004) launched a patient safety program (2002) urging WHO and Member States to pay the closest possible attention to the problem of patient safety Patient safety as a global health-care issue President International Pharmaceutical Federation (FIP): Patient safety is a high-priority issue for all professionals President ICN: Nurses around the world have a major role to play in improving patient safety Phạm Đức Mục - Hội Điều Dưỡng VN SỰ CỐ Y KHOA TẠI TRUNG QUỐC A protest with signs "Return my dignity“, “ No safety for doctors and nurses, no health for patients!“The demonstration came after a patient stabbed three of their doctors, killing one  Khủng hoảng niềm tin NB - BV "a crisis of mutual trust between hospital and patients." 2012: GĐNB hành làm CBYT chết, 28 bị thương: Ngun nhân: Khơng hài lịng với kết điều trị, giao tiếp BS-NB kém, chi phí y tế cao  Thơng tư liên tịch hướng dẫn an ninh BV: NVBV/20 GB( 3% NVBV), tăng camera giám sát, Cơng an có trang bị vũ khí (armed police)! SỰ CỐ Y KHOA TẠI VIỆT NAM Lợi dụng AEs gây ổn định trật tự xã hội: Đưa quan tài vào BV, UBND huyện (BV Năm Căn) Gây áp lực bồi thƣờng tài chính: Đưa quan tài diễu phố (BV Thiệu hóa 150 tr, BVĐK Tp Vinh 350 tr) Gây tổn hại danh dự, tính mạng CBYT: lăng mạ, đánh, đưa quan tài vào nhà BS, đâm chết CBYT DỊCH VỤ Y TẾ LĨNH VỰC NHIỀU RỦI RO ◙ Bao nhiêu hành khách TV TNGT 2012/ 2013: 10.000 / 9.369 ◙ Bao nhiêu hành khách bị tai nạn hàng không 2013: Không ◙ Bao nhiêu NB tử vong cố Y khoa 2013: khơng có SL ◙ Có NBTV BV: @ ? NB biết Giám đốc biết Trƣởng khoa biết Ngƣời hành nghề biết Phạm Đức Mục - Hội Điều Dưỡng VN TÌNH HUỐNG 4: AE DO NHẦM TÊN NGƯỜI BỆNH: NHS đón bé tắm có bé bà nội, mẹ cháu vệ sinh chƣa phịng Khi thấy bé khơng có số đeo cổ NHS nhắc bà nội tìm thấy số rơi giƣờng Bà nội bé đƣa cho NHS để đeo vào cổ cho bé Sau buổi tắm, gia đình chờ khơng thấy NHS trao trả lại bé, cịn NHS lại thấy có bé mà khơng có gia đình nhận! Sau điều tra biết, buổi đêm sợ dây đeo cọ sát vào da bé nên mẹ bé tháo cho vào túi để giữ Số đeo bà nội tìm thấy số bé khác nằm giƣờng xuất viện gia đình qn khơng mang về! THẢO LuẬN GIẢI PHÁP: Phạm Đức Mục - Hội Điều Dưỡng VN TÌNH HUỐNG 5: AE DO CHỮ VIẾT TẮT BN bị u bao hoạt dịch gối trái (T) lại đƣợc chuẩn bị phẫu thuật gối bên phải (P) Vì khối u khơng rõ ràng nên BN đƣợc gây tê bên phải Sau BN nói “ tơi bị u bên trái” BS kiểm tra lại phát gây tê nhầm Nguyên nhân BS viết tắt ( P T ) không kiểm tra BN gây tê GiẢI PHÁP: Quy định không viết tắt chữ “P” chữ “T”; Không viết tắt chữ “ đơn vị” chữ “UI” Phạm Đức Mục - Hội Điều Dưỡng VN ... Tần su? ??t cố y khoa Xu hƣớng cố y khoa Phân loại nguyên nhân cố y khoa Giải pháp giảm thiểu cố y khoa XÁC ĐỊNH SỰ CỐ Y KHOA? SAI SĨT CHUN MƠN: (MEDICAL ERRORS): SỰ CỐ Y KHOA: (MEDICAL ADVERSE EVENTS... Điều Dưỡng VN XÁC ĐỊNH SỰ CỐ Y KHOA? SỰ CỐ Y KHOAMEDICAL ADVERSE EVENTS - AEs: (1) Sự cố y khoa không mong muốn, dẫn đến: (2) NB khả tạm thời vĩnh viễn, kéo dài ng? ?y nằm viện chết (3) Do công... Nguy hại độ cho NB Tình huống/hồn cảnh x? ?y cố Sự cố x? ?y - chưa thực NB Sự cố x? ?y - không g? ?y hại Sự cố x? ?y - NB phải theo dõi Sự cố x? ?y - tổn hại SK tạm thời Sự cố x? ?y – C.cứu /kéo dài ng? ?y ĐT