Phụ lục TỔNG HỢP PHÂN TÍCH SỰ CỐ Y KHOA NĂM 2019 Bệnh viện Đa khoa khu vực Ninh Hòa Sở Y tế, Tỉnh Khánh Hòa

Phụ lục TỔNG HỢP PHÂN TÍCH SỰ CỐ Y KHOA NĂM 2019 Bệnh viện Đa khoa khu vực Ninh Hòa Sở Y tế, Tỉnh Khánh Hòa 20.12.2019 (Ban hành theo Báo cáo số 1152/BC-BVNH ngày 20 tháng 12 năm 2019 BV ĐKKV Ninh Hòa) A.Phân loại cố theo nhóm cố, mức độ tổn thương tần xuất xảy Tần xuất xảy loại cố Phân loại nhóm cố STT NC0 A I Tử vong sinh Tử vong sơ sinh II Nhiễm trùng bệnh viện Nhiễm khuẩn huyết Nhiễm khuẩn vết mổ Viêm phổi Nhiễm khuẩn tiết niệu Các loại nhiễm khuẩn khác B C NC2 D E F NC3 G H Sự cố liên quan đến quy trình kỹ thuật, thủ thuật chun mơn Khơng có đồng ý người bệnh/người nhà (đối với kỹ thuật, thủ thuật quy định phải ký cam kết) Không thực có định Thực sai người bệnh Thực sai thủ thuật/quy trình/ phương pháp điều trị Thực sai vị trí phẫu thuật/thủ thuật Bỏ sót dụng cụ, vật tư tiêu hao trình phẫu thuật Tử vong thai kỳ NC1 III Thuốc/dịch truyền Cấp phát sai thuốc Bỏ sót thuốc/liều thuốc Thiếu thuốc Sai thuốc Sai liều/sai hàm lượng Sai người bệnh Sai thời gian Sai đường dùng Sai y lệnh 10 Sắp xếp bảo quản thuốc 08 01 01 01 01 01 01 02 I IV Máu chế phẩm máu Phản ứng phụ/tai biến truyền máu Truyền nhầm máu, chế phẩm máu Truyền sai liều, sai thời điểm V Thiết bị y tế Thiếu thông tin sử dụng 01 02 Lỗi thiết bị 01 04 Thiết bị thiếu không phù hợp Hỏng thiết bị VI 01 Hành vi Khuynh hướng tự gây hại/ tự tử Có hành động tự tử Quấy rối tình dục nhân viên Quấy rối tình dục người bệnh/ khách đến thăm Xâm hại thể người bệnh/khách đến thăm VII Tai nạn người bệnh Té ngã 03 Hạ tầng sở Bị hư hỏng/ bị lỗi 02 03 Thiếu không phù hợp 01 01 Điện giật Cháy nổ IX 02 02 01 Quản lý nguồn lực/ tổ chức Tính phù hợp, đầy đủ dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh Tính phù hợp, đầy đủ nguồn lực Tính phù hợp, đầy đủ sách, quy định, quy trình hướng dẫn chun mơn X Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành Tài liệu thiếu Cung cấp hồ sơ tài liệu chậm Tài liệu khơng rõ ràng, khơng hồn chỉnh Nhầm hồ sơ tài liệu Thời gian chờ đợi kéo dài Thủ tục hành phức tạp XI 01 01 VIII 01 02 Khác Các cố không đề cập mục từ I-X Tổng số: 50 02 10 03 28 10 02 B Phân loại cố theo nhóm nguyên nhân gây cố Tần xuất xảy loại cố STT I Phân loại cố theo nhóm nguyên nhân NC0 NC1 A B C 02 02 02 12 02 NC2 D E F NC3 G H Nhân viên Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm) Thực hành (kỹ thực hành không quy định, hướng dẫn chuẩn thực hành theo quy định, hướng dẫn sai) Thái độ, hành vi , cảm xúc Giao tiếp Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý Các yếu tố xã hội II Người bệnh Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm) Thực hành (kỹ thực hành không quy định, hướng dẫn chuẩn thực hành theo quy định, hướng dẫn sai) Thái độ, hành vi , cảm xúc Giao tiếp Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý Các yếu tố xã hội 2 III Khoảng cách đến nơi làm việc xa Đánh giá độ an tồn, nguy rủi ro mơi trường làm việc 01 Nội quy, quy định đặc tính kỹ thuật 02 01 02 06 04 Tổ chức/ dịch vụ Các sách, quy trình, hướng dẫn chun mơn Tn thủ quy trình thực hành chuẩn Văn hóa tổ chức Làm việc nhóm V Yếu tố bên ngồi Mơi trường tự nhiên Sản phẩm, công nghệ sở hạ tầng Quy trình, hệ thống dịch vụ 01 Mơi trường làm việc Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị VI 01 01 IV 01 01 01 01 03 03 10 28 01 Khác Các yếu tố không đề cập mục từ I-V Tổng số: 50 10 02 I Stt Phụ lục Mô tả cố, phân tích nguyên nhân, đề xuất hướng giải khắc phục, phòng ngừa cố y khoa năm 2019 (Ban hành theo Báo cáo số 1152 /BC-BVNH ngày 20 tháng 12 năm 2019 Bệnh viện ĐKKV Ninh Hịa) MƠ TẢ SAI SĨT, SỰ CỐ NGUN NHÂN ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP KHẮC PHỤC VÀ KHUYẾN CÁO PHÒNG NGỪA Sự cố liên quan đến quy trình kỹ thuật, thủ thuật chuyên môn Khoa chưa tổ chức đào - Họp khoa chấn chỉnh lại công tác cấp cứu tạo lại quy trình cấp - Học tập rút kinh nghiệm cứu ngoại viện cho - Chuyển 02 vali thành vali để thuận tiện cho Điều dưỡng trình cấp cứu 01 Điều dưỡng thực cấp cứu ngoại viện mang vali dụng cụ không mang vali thuốc 02 Khi thực phương pháp da kề da Chưa triển khai đặt trẻ lên bụng mẹ có nguy rớt bé hoạt động an toàn té ngã cho bé thực phương pháp da kề da 03 Khi thực thủ thuật điện châm từ bệnh nhân sang bệnh nhân khác Nhân viên y tế không thực sát khuẩn tay nhanh KTV khoa Xét nghiệm nhận bệnh phẩm khoa Khám-cấp cứu, phiếu xét nghiệm ghi tên bệnh nhân Nguyễn Xuân Khanh ống bệnh phẩm ghi tên bệnh nhân Nguyễn Khanh Xuân 04 - Bổ sung áo ống cho sản phụ bé tránh rơi bé thực phương pháp da kề da - Hộ sinh phải đánh giá tình trạng sản phụ bé trước thực da kề da.Theo dõi mẹ bé trình da kề da - Đưa nội dung “Hướng dẫn da kề da” vào nội dung tập huấn lớp tiền truyền thông tiền sản Chưa tổ chức kiểm tra, - Tổ chức kiểm tra, giám sát đánh giá tuân thủ quy giám sát đánh giá trình tuân thủ quy trình -Nhắc nhở chổ buổi giao ban theo dõi chấn chỉnh Điều dưỡng lấy bệnh - KTV khoa Xét nghiệm liên lạc với Điều dưỡng lấy phẩm chưa tuân thủ bệnh phẩm khoa KCC để xác minh xác người quy trình lấy bệnh bệnh mẫu bệnh phẩm phẩm quy trình xác - Báo cáo cố phản hồi đến khoa KCC để học tập định xác người rút kinh nghiệm bệnh - Đào tạo lại cho nhân viên quy trình lấy bệnh phẩm quy trình xác định xác người bệnh - Thường xuyên giám sát việc thực 05 Y lệnh truyền máu ghi HSBA thiếu Bác sỹ cho y lệnh chưa nhóm máu bệnh nhân nhóm máu tuân thủ quy định túi máu Khi Điều dưỡng thực y an toàn truyền máu lệnh phát Bác sỹ bổ sung kịp thời - Kiểm tra lại y lệnh, bổ sung đầy đủ theo quy định trước thực - Báo cáo, nhắc nhở, rút kinh nghiệm giao ban khoa, viện - Hội đồng truyền máu tổ chức tập huấn Thông tư số 26/2013/TT-BYT ngày 16/09/2013 Bộ Y tế Hướng dẫn hoạt động truyền máu quy trình an tồn truyền máu -Thường xuyên giám sát việc thực bảng kiểm an toàn truyền máu 06 Thùng đựng chất thải xe tiêm bẩn, không đậy nắp nên chất thải tràn rớt nguy gây nhiễm khuẩn cho người bệnh, người nhà người bệnh nhân viên y tế Điều dưỡng trưởng khoa chưa thực kiểm tra, giám sát công tác quản lý chất thải KSNK hàng ngày, đặc biệt xe tiêm -Thu gom, xử lý chất thải theo quy trình xử lý cố đổ tràn chất thải y tế - Xử lý thùng đựng chất thải bổ sung nắp đầy đủ nắp đậy - Kiểm tra, giám sát việc công tác quản lý chất thải KSNK hàng ngày, đặc biệt xe tiêm 07 KTV khoa Xét nghiệm nhận bệnh phẩm khoa Truyền Nhiễm, ống bệnh phẩm chưa ghi đầy đủ thơng tin bệnh nhân có nguy nhầm lẫn người bệnh Điều dưỡng chưa đào tạo lấy bệnh phẩm quy trình xác định xác người bệnh - KTV khoa Xét nghiệm liên lạc với Điều dưỡng lấy bệnh phẩm để xác minh xác người bệnh mẫu bệnh phẩm - Báo cáo cố phản hồi đến khoa Truyền Nhiễm để học tập rút kinh nghiệm - Đào tạo lại cho Điều dưỡng quy trình lấy bệnh phẩm quy trình xác định xác người bệnh - Phân công trách nhiệm rõ ràng cho người hướng dẫn Điều dưỡng thời gian thử việc, học việc 08 Người bệnh có định truyền máu KTV chưa thực - Tạm ngưng thực y lệnh truyền máu, báo khoa xét Điều dưỡng trước tiến hành truyền đối chiếu lại thông tin nghiệm kiểm tra, đối chiếu phiếu truyền túi máu, máu cho bệnh nhân phát mã số trên túi máu phiếu túi máu số 32303 phiếu truyền máu sau ghi truyền máu ghi mã số 32305 thông tin túi máu vào phiếu truyền máu trước bàn giao túi máu Nhiễm trùng bệnh viện 09 Bệnh nhân nằm điều trị từ Bệnh viện tỉnh Bệnh nhân mang mầm Khánh Hòa bị nhiễm vi khuẩn đa kháng vi khuẩn đa kháng chuyển điều trị bệnh viện Đa khoa khu vực Ninh Hòa, nguy dễ lây chéo cho bệnh nhân khác nằm điều trị khoa Thuốc /dịch truyền 10 Y lệnh bác sỹ: Domperidon 1mg/1ml: 2ml/lần x lần/ngày Trong đơn thuốc Điều dưỡng hướng dẫn sử dụng thuốc: 3ml/lần x lần/ngày 11 Điều dưỡng hành phát thuốc cấp thêm 01 ngày thuốc đơn thuốc ngoại trú đảm bảo an toàn truyền máu - Quy định người, thời điểm thực đối chiếu lại thông tin túi máu phiếu truyền máu - Tiến hành giám sát chặt chẽ quy trình truyền máu, tuân thủ quy định trình cấp phát, nhận máu -Báo cáo cố đến khoa liên quan để học tập rút kinh nghiệm -Nhân viên y tế thực nghiêm túc cơng tác phịng ngừa chuẩn -Cho bệnh nhân nằm giường cách ly -Hướng dẫn truyền thông giáo dục sức khỏe cho người bệnh người nhà bệnh nhân: vệ sinh tay q trình chăm sóc bệnh nhân -Hạn chế tối đa việc vận chuyển người bệnh, cần phải vận chuyển cần tránh cho người bệnh tiếp xúc với vật dụng khác -Thiết bị chăm sóc người bệnh nên sử dụng lần Nếu vật dụng cần sử dụng lại cần phải làm khử - tiệt khuẩn NVYT chưa thực - Liên hệ điều dưỡng bàn khám chỉnh sửa đơn thuốc quy trình kê đơn - Đề nghị Bác sỹ kê đơn ghi rõ tên thuốc, nồng độ, hàm lượng, cách dùng thuốc - Báo cáo cố, học tập rút kính nghiệm Chưa có quy trình lĩnh -Liên lạc với bệnh nhân nhận nhầm thuốc đổi cấp phát thuốc cho lại thuốc cho y lệnh tiếp tục kiểm tra cấp thuốc 12 13 14 sau đợt điều trị nội trú cho bệnh nhân bệnh nhân sau đợt điều ngày cho bệnh nhân Võ Thị Mành Khi kiểm tra lại phát thuốc bệnh trị nội trú -Thông báo rút kinh nghiệm trước giao ban khoa nhân Võ Thị Mành phát nhầm cho bệnh -Xây dựng quy trình lĩnh cấp phát thuốc cho bệnh nhân khác nhân sau đợt điều trị nội trú Hộ sinh nhận trực phát có 01 chai Hộ sinh chưa nắm -Lấy 02 chai dịch truyền đặt sai vị trí cho vào vị glucose 5%, bỏ nhầm sang ngăn glucose danh mục thuốc LASA trí 10% -Phổ biến lại danh mục thuốc LASA Bệnh viện, thường xuyên kiểm tra Hộ sinh việc hiểu biết thực hành bảo quane, chăm sóc thuốc theo danh mục thuốc LASA -Chấn chỉnh công tác bàn giao, bổ sung thuốc tủ trực khoa Điều dưỡng nhận trực phát 03 gói Chưa bổ sung - Lấy thuốc cho vào hộp hàm lượng thuốc Paracetamol 250mg bỏ chung Paracetamol 250mg - Cảnh báo, bổ sung vào danh mục thuốc nhìn giống Paracetamol 150mg Paracetamol 150mg vào nhau, có hàm lượng khác danh mục thuốc LASA - Nhắc nhỡ, rút kinh nghiệm trước giao ban khoa Người bệnh có tiền sử dị ứng với Chưa quy định thống -Ngưng không dùng Cefmetazol cho bệnh nhân báo Penicillin, bác sỹ sau phẫu thuật vị trí cách ghi bác sỹ cho y lệnh Bác sỹ xem xét thay y lệnh thuốc định kháng sinh Cefmetazol hồ sơ bệnh án đối khác cho bệnh nhân chuyển đến khoa điều trị Điều dưỡng với trường hợp có -Có quy định thống vị trí cách ghi hồ sơ bệnh án trường hợp có tiền sử dị ứng thuốc trước thực phát HSBA tiền sử dị ứng thuốc -Trước định thuốc, thầy thuốc cần xem xét tiền có ghi nhận bệnh nhân có tiền sử dị ứng sử, đặc biệt tiền sử dị ứng người bệnh Penicillin Điều dưỡng trưởng khoa thiếu công tác kiểm tra, giám sát để chấn chỉnh kịp thời - Điều dưỡng, hộ sinh phải lên sổ thực y lệnh trước công khai thực cho người bệnh (chú ý trường hợp bệnh y lệnh bổ sung) - Điều dưỡng trưởng khoa tăng cường công tác kiểm tra, giám sát để chấn chỉnh kịp thời 15 Điều dưỡng không lên sổ y lệnh để thực mà mang HSBA trực tiếp xuống bệnh phòng để thực y lệnh cho bệnh nhân, dễ dẫn đến sai sót dùng thuốc cho người bệnh 16 Điều dưỡng trưởng kiểm tra số thuốc Điều dưỡng chưa kiểm - Lấy ống thuốc đặt vào vị trí quy định tủ trực phát 01 ống Salbutamol 5mg tra đối chiếu trước -Báo cáo rút kinh nghiệm giao ban khoa Khoa tổ bỏ vào lọ đựng thuốc ống Salbutamol bỏ thuốc vào tủ trực 2,5mg chức tập huấn lại danh mục thuốc LASA cho nhân viên khoa - Dán cảnh báo in đậm hàm lượng thuốc thuốc giống khác hàm lượng - Điều dưỡng bổ sung thuốc vào tủ trực phải kiểm tra, đối chiếu cẩn thận Tai nạn người bệnh 17 18 Bệnh nhân chẩn đoán: thối hóa khớp/ Cushing thuốc-Suy tim giai đoạn B Chăm sóc cấp II, khơng có người nhà chăm sóc Bệnh nhân ngồi dậy để té vào thành giường xướt 01 mảng da vùng vai (P) chảy máu Người bệnh lớn tuổi vệ sinh (khơng có người nhà chăm sóc), trượt chân té ngã nhà vệ sinh Chưa hướng dẫn giải thích cho người nhà người bệnh để phối hợp chăm sóc q trình điều trị Nhà vệ sinh ướt trơn 19 Bệnh nhi nằm viện Cùng mẹ ngồi Người nhà bệnh nhi chơi tin Bệnh viện nô đùa chưa tuân thủ nội quy trớn nên bệnh nhi bị ngã khỏi ghế, cẳng khoa, phòng tay trúng xi măng nên bị trợt da #3cm, đỏ đau, rỉ máu 20 Bệnh nhân cao tuổi (90 tuổi) nằm ngủ té Chưa bổ sung đầy đủ từ giường xuống sàn nhà chấn thường giường có chắn vùng sườn (P) cho bệnh nhân cao tuổi - Rửa thay băng vết thương cho bệnh nhân -Thơng báo giải thích người nhà phối hợp điều trị - Điều dưỡng chăm sóc cần nắm rõ hồn cảnh bệnh nhân để có kế hoạch chăm sóc, theo dõi bệnh nhân giải thích để người nhà bệnh nhân phối hợp thời gian nằm điều trị bệnh viện -Điều dưỡng đỡ bệnh nhân cho nằm giường, kiểm tra tổn thương dấu hiệu sinh tồn.Trình Bác sỹ thăm khám theo dõi bệnh nhân - Khắc phục nhà vệ sinh: chà sạch, giữ khơ ráo, lắp bảng cảnh báo vị trí dễ té ngã - Tăng cường hướng dẫn, nhắc nhở người bệnh người nhà người bệnh dung nhà vệ sinh -Tiến hành thăm khám toàn thân cho trẻ để phát hết vị trí tổn thương, sát khuẩn, băng vết thương theo dõi cho trẻ - Điều dưỡng chăm sóc tăng cường cơng tác tun truyền phổ biến nội quy khoa, phịng q trình nằm điều trị -Báo bác sỹ thăm khám chấn thương cho bệnh nhân tiếp tục theo dõi -Bổ sung chắn giường cho bệnh nhân cao tuổi -Nhân viên y tế cảnh báo giải thích cho người nhà người bệnh cao tuổi để phối hợp theo dõi, chăm sóc bệnh nhân 21 Lối vào kho thuốc nội trú khoa Dược Hệ thống nắp cống - Báo bác sỹ thăm khám chấn thương cho bệnh nhân miếng nắp đậy hệ thống cống vỡ, để thoát nước vỡ xe tiếp tục theo dõi lại hố sâu Có trường hợp người qua bị té chở thuốc giao kho - Đặt biển báo rào chắn nguy hiểm tạm thời ngã, trật chân khoa Dược chưa sữa chữa kịp thời - Kiểm tra, khắc phục hệ thống nắp cống nước đảm bảo an tồn mỹ quan khuôn viên bệnh viện - Cảnh báo ý cho xe tải chở thuốc giao kho khoa Dược tránh vị trí nắp cống Sự cố môi trường Bệnh viện 22 Miếng nắp đậy hệ thống cống thoát nước Chưa kiểm tra nắp -Hành động tức thì: Đặt bảng cảnh báo tránh té ngã tạm khu trước sân gần kho thuốc điều trị hệ thống thoát nước thời nội trú để khắc phục kịp thời -Báo phận hành quản trị kiểm tra, sửa chữa khắc phục kịp thời 23 Mặt nạ ổ cắm phòng số 11 12 bị Bệnh viện chưa có quy -Ngắt nguồn điện, dùng băng keo cách điện băng tạm có nguy bị điện giật khơng an tồn định kiểm tra bảo thời lại chỗ mặt nạ phòng 11+12 Cảnh báo cho người cho người bệnh dưỡng định kỳ hệ thống sử dụng điện bệnh viện - Báo phòng HCQT thay kịp thời Labo phòng vệ sinh bệnh nhân bị chảy Nhân viên khoa -Khóa nước tạm thời, thông báo cho người bệnh biết 24 nước làm trơn dễ gây té ngã người chưa thực kiểm tra -Làm tờ trình báo Tổ điện nước sữa chữa kịp thời bệnh hàng ngày để sữa chữa -Hộ lý làm vệ sinh phải kiểm tra hàng ngày báo cáo kịp thời để sữa chữa kịp thời Hầm rút phòng bệnh khoa Truyền Nhiễm Chưa kiểm tra khắc -Giải thích cho bệnh nhân người nhà tạm ngưng sử 25 bốc mùi hôi thối gây ô nhiễm môi trường phục kịp thời dụng nhà vệ sinh khơng khí -Báo phận Phịng hành quản trị sữa chữa khắc phục sớm - Có kế hoạch, kiểm tra hệ thống hầm rút khoa định kỳ Thiết bị y tế 26 Máy Huyết áp túi chuyển viện bị Chưa thực kiểm -Thay máy huyết áp khác vào túi chuyển viện nhão túi bóp khí, khơng dùng tra số túi chuyển -Gửi máy hỏng tổ VTTTB để thay sữa chữa kịp thời 27 28 29 30 31 Nguy không sử dụng cần theo dõi bệnh nhân trình chuyển viện Máy hấp hoạt động đến giai đoạn tiệt khuẩn nhiệt độ máy hấp không tăng lên dẫn đến dụng cụ không tiệt khuẩn Trước tiến hành phẫu thuật cho bệnh nhân, KTV gây mê mở máy kiểm tra thấy hệ thống dập giúp thở máy gây mê khơng hoạt động có nguy chậm trễ trường hợp phẫu thuật cấp cứu Cửa dự phòng phòng X-Quang phòng CT-Scan sau thời gian sử dụng, quan kiểm định thấy ốp chì hở nên có nguy rị rỉ tia phóng xạ ảnh hưởng đến người nhà bệnh nhân nhân viên y tế Xe đẩy ngồi vận chuyển bệnh nhân từ khoa cấp cứu 02 gác chân vận chuyển bệnh nhân khơng có chỗ gác chân, nguy té ngã Máy xét nghiệm điện giải bị lỗi không đo mẫu thời gian trả kết chậm, ảnh hưởng đến chẩn đoán điều trị cho bệnh nhân viện hàng ngày - Kiểm tra số túi chuyển viện hàng ngày bàn giao trực để sữa chữa thay kịp thời Chưa quy định thời - Tắt lò hấp, chuyển dụng cụ sang lò hấp khác để hấp gian kiểm tra, bảo lại dưỡng định kỳ - Báo phận VTTTB kiểm tra, sữa chữa kịp thời - Quy định thời gian cụ thể tiến hành kiểm tra, bảo dưỡng định kỳ - Nhân viên thực máy hấp quy trình, phát báo cáo cố kịp thời Chưa kiểm tra hoạt - Tiến hành hội chẩn chuyển phương pháp từ gây mê động máy định kỳ, sang gây tê Phương pháp phẫu thuật từ phương pháp hàng ngày, hàng tháng, nội soi sang phẫu thuật hở hàng quý - Báo phòng VTTTB sữa chữa - Quy định thời gian tiến hành, kiểm tra hoạt động máy định kỳ, hàng ngày, hàng tháng, hàng quý Chưa kiểm tra có kế -Tạm ngưng hoạt động hai phịng, báo phận hoạch khắc phục kịp chức quản lý có kế hoạch sữa chữa thời -Thay ốp chì phịng đảm bảo mơi trường làm việc - Có kế hoạch kiểm tra định kỳ Chưa phân cơng người - Chuyển bệnh nhân sang xe đẩy ngồi khác - Phản hồi khoa khám cấp cứu để sữa chữa kịp thời quản lý cụ thể - Phân công người quản lý cụ thể Chưa có quy trình xử lý máy móc xét nghiệm bị lỗi, hỏng đột xuất - Báo phận VTTTB sữa chữa phịng Kế hoạch để thơng báo cho đơn vị khoa lâm sàng biết Thực sửa máy chạy lại đường chuẩn máy - Xây dựng quy trình xử lý máy móc xét nghiệm bị lỗi, hỏng đột xuất Có phương án dự phịng giải pháp trường hợp 10 32 Tủ lạnh bảo quản SAT bị đóng nhiều Người phân cơng tuyết đóng cửa khơng kín, ảnh hưởng quản lý tủ lạnh không đến nhiệt độ bảo quản thuốc biết phân công quản lý 33 Nhân viên y tế khoa chuyển viện cách sử dụng máy thở xách tay khoa Khám cấp cứu nên không sử dụng để cấp cứu bệnh nhân đường chuyển viện 34 Máy xét nghiệm sinh hóa khơng tự Hệ thống máy sinh hóa chuyển liệu qua máy in kết nên không tự chuyển KTV phải tự ghi kết giấy nhập liệu qua máy in kết vào máy trả kết để trả cho bệnh nhân nên sai sót trả kết cho bệnh nhân bác sỹ lâm sàng phát Nhân viên y tế đào tạo, tập cách sử dụng thở xách tay Khám cấp cứu chưa huấn máy khoa -Chuyển thuốc SAT sang phích lạnh bảo quảnvacxinđảm bảo nhiệt độ - Tiến hành xả tuyết tủ lạnh - Phân công quản lý ký nhận đầy đủ - Có lịch kiểm tra, vệ sinh tủ lạnh định kỳ -Lãnh đạo khoa tổ chức đào tạo cho nhân viên khoa cách sử dụng máy thở xách tay khoa Khám cấp cứu -Những trường hợp bệnh nặng, nguy kịch có nguy thở máy đường chuyển viện cần phân công nhân viên y tế chuyên khoa cấp cứu, hồi sức sử dụng phương tiện cấp cứu - Khoa Xét Nghiệm báo khắc phục kịp thời máy sinh hóa - Bộ phận quản trị mạng điều chỉnh kích cỡ chữ kết xét nghiệm sinh hóa to để KTV tránh nhầm lẫn -K.Xét nghiệm quy định KTV xét nghiệm thực kiểm tra đối chiếu, báo cáo với lãnh đạo khoa trường hợp có kết bất thường trước trả kết cho người bệnh Đèn bàn sưởi ấm phòng sinh Chưa thực bảo trì, - Ngắt nguồn điện, thu dọn vật sắc nhọn khoa Phụ Sản bất ngờ nổ chuẩn bảo dưỡng thiết bị định sẽ, an toàn bị sưởi ấm cho bé kỳ - Báo cáo VTTTB kiểm tra sữa chữa đãm bảo trước sử dụng - Người phân công quản lý thiết bị, cần kiểm tra định kỳ - Bảo trì, bảo dưỡng thiết bị định kỳ Hành vi 36 Bệnh nhân Lê Sỹ Bắc 18 tuổi, nhâp khoa Quản lý người bệnh có -Điều dưỡng trực báo bác sỹ trực, bảo vệ phối hợp lúc 20h45 phút ngày 21/02/2019 Chẩn chẩn đoán tâm thần người nhà khống chế, giữ đưa bệnh nhân xuống an 35 11 đoán: Sốt siêu vi/Bệnh tâm thần phân phân liệt khoa liệt Đến 5h30 sáng 22/02/2019 Bệnh nhân lên kích thích chạy từ lầu khoa Truyền Nhiễm qua sân thượng khoa Nội toàn -Đối với trường hợp bệnh nhân có chẩn đốn tâm thần phân liệt cần hội chẩn chuyển đến bệnh viện chuyên khoa Nếu chưa chuyển khoa cần có kế hoạch quản lý, theo dõi bệnh nhân đảm bảo an toàn Cơ sở hạ tầng 37 Máy thở khoa hoạt động, ổ điện Chưa có kế hoạch kiểm - Cúp cầu dao điện, rút dây máy thở dây máy thở bị chập, phóng tia lửa tra ổ cấm điện định - Báo Hành quản trị sữa chữa điện… có nguy gây cháy nổ kỳ - Có kế hoạch kiểm tra, bảo dưỡng ổ cấm điện định lỳ khoa/phòng 38 Cầu sắt để đẩy bệnh nhân lên tâng cấp Chưa kiểm tra bảo - Hành động tức thì: Thay cầu gỗ tạm thời, đặt bảng khu vực tiếp đón bị mối hàn, gãy có dưỡng kịp thời cảnh báo ý té ngã khả gây té ngã cho người bệnh - Báo phận hành quản trị kiểm tra, sửa chữa đẩy lên dốc khắc phục kịp thời 38 Tủ đựng đồ 12 ngăn bệnh nhân bị Chưa phân công người - Thông báo tủ hỏng tạm ngưng sử dụng hỏng lề (02 lề) có nguy rơi quản lý cụ thể -Báo phịng Hành quản trị để tiến hành sữa chữa trúng chân người bệnh người nhà kịp thời - Phân công người quản lý cụ thể Hộp điều chỉnh tốc độ quạt trần phòng Bộ phận sửa chữa thay - Báo phận Phịng Hành quản trị thay kịp 40 bệnh bị hỏng thay công tắc, thiết bị không phù thời không điều chỉnh mức độ to nhỏ hợp - Bộ phận sửa chữa phải kiểm tra lại sau sửa chữa quạt, gây ảnh hưởng đến bệnh nhi ký xác nhận sau hoàn tất nhỏ tuổi - Bộ phận Phịng Hành quản trị có kế hoạch kiểm tra, giám sát sửa chữa nhân viên 41 Cơ sở vật chất khoa sữa chữa Chưa giám sát đơn vị - Báo Bộ phận HCQT khắc phục kịp thời khu vực lang cang cầu thang thi công sửa chữa - Bộ phận HCQT có quy định cụ thể đơn vị khơng có hệ thống che chắn gây bụi thi công sửa chữa bệnh viện, che chắn đảm bảo mơi có nguy nhiễm khuẩn cho người bệnh trường an tồn q trình nằm điều trị 42 Trong hoạt động chun mơn, Chưa có biển báo cấm - Lập cảnh báo nguy hiểm, chống leo trèo té ngã vị 12 NVYT khóa cửa tầng để hạn chế chắn an trí cửa người nhà bệnh nhân thăm ni Người tồn - Bổ sung chắn an tồn, khơng để người nhà bệnh nhà bệnh nhân tự ý leo qua chắn nhân leo qua lan can tầng để vào trong, nguy hiểm - Nhân viên y tế thường xuyên theo dõi, nhắc nhở có nguy té rơi từ tấng người bệnh người nhà người bệnh thực nội quy Bệnh viện - Tuyên truyền, hướng dẫn, phổ biến cho người bệnh người nhà người bệnh nội quy Bệnh viện thăm bệnh quy định chung 43 Tại phòng hồng ngoại khoa VLTL- Hệ thống dây điện chưa - Ngắt cầu dao, báo phịng hành quản trị để kiểm PHCN-YHCT, đoạn dây diện kiểm tra bảo tra sửa chữa tường cháy khét, có nguy cháy nổ dưỡng định kỳ - Bộ phận Điện nước Hành quản trị có kế hoạch kiểm tra hệ thống điện, dây điện khoa phòng bệnh viện để có kế hoạch bảo dưỡng thay -Tuyên truyền cho NVYT, người bệnh người nhà người bệnh nâng cao ý thức an toàn sử dụng thiết bị điện để phòng chống cháy nổ Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành 44 45 Khi bác sỹ khám bệnh bệnh phòng cho bệnh nhân Nguyễn Quốc Huy tuổi điều dưỡng đưa nhầm bệnh án Trương Ngọc Uy, nên ghi nhầm diễn biến người bệnh, sau Điều dưỡng phát kịp thời Điều dưỡng khoa lâm sàng đến nhận máu khoa Xét Nghiệm, phát in nhầm phiếu lĩnh máu thành phiếu lĩnh thuốc dịch truyền nên phải thực in lại gây chậm trễ việc cấp cứu, điều trị NVYT chưa thực quy trình nhận dạng xác người bệnh -Bác sỹ thăm khám lại cho bệnh nhân, ghi nhầm diễn biến người bệnh lại vào hồ sơ bệnh án -Tập huấn lại cho NVYT khoa quy trình nhận dạng xác người bệnh - Nhắc nhỡ rút kinh nghiệm trước giao ban khoa Điều dưỡng không cẩn thận kiểm tra, đối chiếu thủ tục hành gây nhầm lẫn - KTV khoa Xét nghiệm đề nghị Điều dưỡng in lại phiếu lĩnh máu tránh gây chậm trễ cho việc cấp cứu điều trị bệnh nhân - Báo cáo cố đến khoa liên quan để học tập, rút kinh nghiệm 13 - Điều dưỡng trưởng khoa lâm sàng thường xuyên nhăc nhở giao ban, giám sát việc thực cho bệnh nhân Khác 46 Điều dưỡng thực truyền thuốc Levofloxacin 0,75g, không dùng rọ treo chai dịch mà cột dây, không chắn treo dịch truyền làm rơi chai dịch, khơng đảm bảo an tồn cho bệnh nhân (có thể trúng đầu vỡ chai) 47 Hộ lý vận chuyển chất thải không mang đủ phương tiện bảo hộ lao động, không đảm bảo KSNK môi trường bệnh viện 48 49 50 Dây đeo tay chống nhầm lẫn trẻ sơ sinh không cố định làm dây thun dễ tháo ra, có nguy nhầm lẫn Điều dưỡng lấy máu giường cho bệnh nhân có định làm xét nghiệm Khi ghi thơng tin ống bệnh phẩm, chữ viết xấu, không rõ ràng có nguy gây nhầm lẫn mẫu bệnh phẩm Khơng có rọ treo chai - Dùng rọ treo lại chai dịch truyền, tiếp tục thực y thuốc lệnh cho người bệnh - Cung cấp rọ treo thuốc, dịch truyền để cố định chắn trình thực cho người bệnh (chú ý rọ dành cho chai thuốc, dịch kích cỡ nhỏ) Hộ lý chưa tuân thủ - Nhắc nhở Hộ lý mang đầy đủ phương tiện bảo hộ lao quy trình thu gom, vận động thu gom, vận chuyển chất thải y tế chuyển chất thải y tế - Khoa KSNK kiểm tra lại phương tiện bảo hộ lao động Hộ lý khoa - Khoa KSNK, Điều dưỡng trưởng thường xuyên kiểm tra nhắc nhở Dây đeo tay chưa -Tạm thời tăng cường nhắc nhở người nhà đeo thường quy cách xuyên, không tháo - Triển khai vòng đeo tay nhận diện quy cách Điều dưỡng khơng cẩn - Những mẫu bệnh phẩm có thơng tin không rõ ràng thận ghi thông tin cần kiểm tra, xác minh xác thơng tin người bệnh bệnh nhân mẫu mẫu bệnh phẩm; phải ghi lại thông tin bệnh phẩm - Thường xuyên kiểm tra, giám sát việc thực Chú ý điều dưỡng viết chữ không rõ ràng để theo dõi cải thiện - Báo cáo cố phản hồi giao ban khoa để nhắc nhở, rút kinh nghiệm Điều dưỡng phát hai bệnh nhân có Khoa chưa quy định họ tên, tuổi, giới tính nằm chung xếp buồng bệnh cho buồng bệnh có nguy xảy nhầm bệnh nhân tên, lẫn cung cấp dịch vụ y tế tuổi, giới tính, địa chỉ… - Sắp xếp bệnh nhân nằm buồng bệnh khác nhau.Cần thơng báo cho tồn thể nhân viên khoa ý thực quy trình xác định xác người bệnh, tránh nhầm lẫn 14 - Cần quy định cụ thể việc xếp buồng bệnh cho bệnh nhân tên, tuổi… - Báo cáo cố phản hồi giao ban khoa để nhắc nhở, rút kinh nghiệm 15 Phụ lục DANH SÁCH SỰ CỐ Y KHOA THƯỜNG XẢY RA, CÁC QUY TRÌNH THƯỜNG XẢY RA SỰ CỐ VÀ DANH SÁCH NGƯỜI BỆNH BỊ TRƯỢT NGÃ, CUNG CẤP NHẦM DỊCH VỤ (Ban hành theo Báo cáo số 1152/BC-BVNH ngày 20 tháng 12 năm 2019 Bệnh viện ĐKKV Ninh Hòa) I/Danh sách cố y khoa thường xảy Stt Các loại cố thường xuyên xảy 01 Thiết bị y tế: thiếu thông tin sử dụng, lỗi thiết bị, hỏng thiết bị 02 Tai nạn người bệnh: té ngã, cháy nổ II/ Danh sách quy trình kỹ thuật thường xảy cố y khoa Stt Tên quy trình kỹ thuật 01 Quy trình an tồn sử dụng thuốc 02 Quy trình lấy bệnh phẩm xét nghiệm III/ Danh sách người bệnh cung cấp nhầm dịch vụ Stt Họ tên Tuổi Mức độ Phân loại cố 01 Võ Thị Mành 78 C Cấp phát sai thuốc IV/ Danh sách người bệnh bị trượt ngã bệnh viện Stt Họ tên Tuổi Mức độ Mô tả hậu Vị trí xảy cố 01 Lê Bích 67 C Sự cố xảy tác động trực tiếp đến người Phòng số khoa Nội tổng hợp bệnh, chưa gây nguy hại: Chấn thương phần mềm vùng vai P 02 Nguyễn Thị Thả 59 C Sự cố xảy tác động trực tiếp đến người Phòng cấp cứu khoa Nội tổng hợp bệnh, chưa gây nguy hại: Chấn thương phần mềm vùng mông 03 Nguyễn Xuân Quỳnh C Sự cố xảy tác động trực tiếp đến người Căn tin bệnh viện bệnh, chưa gây nguy hại: Trợt da #3cm, đỏ đau, rỉ máu 04 Bùi Thị Hiệp 54 C Sự cố xảy tác động trực tiếp đến người Lối vào kho nội trú khoa Dược bệnh, chưa gây nguy hại: trật chân 16 Sự cố xảy tác động trực tiếp đến người Phòng bệnh số 7, khoa Nội tổng bệnh, cần phải theo dõi can thiệp điều trị hợp kịp thời nên không gây nguy hại: đau vùng sườn P vùng bụng V/Phân tích nguyên nhân đề xuất giải pháp hạn chế STT Thông tin người Nguyên nhân Giải pháp hạn chế trượt ngã 01 Lê Bích 67 tuổi NVYT chưa hướng dẫn - Thực truyền thông giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân người nhà giải thích cho người nhà bệnh nhân thời gian nằm điều trị bệnh viện người bệnh để phối hợp chăm sóc trình điều trị 02 Nguyễn Thị Thả Nhà vệ sinh ướt trơn - Khắc phục nhà vệ sinh: chà sạch, giữ khô ráo, lắp bảng cảnh báo vị trí 59 tuổi té ngã - Tăng cường hướng dẫn, nhắc nhở người bệnh người nhà người bệnh dùng nhà vệ sinh 03 Nguyễn Xuân Quỳnh Người nhà bệnh nhi chưa - Điều dưỡng chăm sóc tăng cường công tác tuyên truyền phổ biến nội tuổi tuân thủ nội quy khoa quy khoa, phòng q trình nằm điều trị phịng 04 Bùi Thị Hiệp 54 tuổi Hệ thống nắp cống thoát - Đặt biển báo rào chắn nguy hiểm tạm thời chưa sữa chữa kịp nước vỡ xe chở thuốc thời giao kho khoa Dược - Kiểm tra, khắc phục hệ thống nắp cống thoát nước đảm bảo an tồn mỹ quan khn viên bệnh viện - Cảnh báo ý cho xe tải chở thuốc giao kho khoa Dược tránh vị trí nắp cống 05 Nguyễn Thị Chuộng Chưa bổ sung đầy đủ -Bổ sung chắn giường cho bệnh nhân cao tuổi 90T giường có chắn cho -Nhân viên y tế cảnh báo giải thích cho người nhà người bệnh cao bệnh nhân cao tuổi tuổi để phối hợp theo dõi, chăm sóc bệnh nhân 05 Nguyễn Thị Chuộng 90 D 17 Phụ lục BIỂU ĐỒ PHÂN TÍCH XU HƯỚNG SỰ CỐ Y KHOA NĂM 2019 (Ban hành theo Báo cáo số 1152 /BC-BVNH ngày 20 tháng 12 năm 2019 Bệnh viện ĐKKV Ninh Hòa) 1.Tỷ lệ cố y khoa phân bố theo thời gian Qua phân tích năm 2019, qúy có cố y khoa báo cáo nhiều tháng I (44,0%) quý có cố y khoa báo cáo thấp quý IV (10,0%) 2.Tỷ lệ cố y khoa phân bố theo mức độ Sự cố y khoa mức B cao chiếm (56,0%); cố y khoa mức D thấp ( chiếm 4,0%) Các cố y khoa mức A mức C chiếm tỷ lệ (20%) 18 Tần suất xuất cố phân bố theo nhóm cố Nhóm cố xảy với tần xuất cao liên quan đến thiết bị Y tế, tai nạn người bệnh Nhóm cố xảy với tần xuất thấp liên quan đến hành vi, nhiễm trùng bệnh viện Tỷ lệ cố y khoa phân bố nhóm nguyên nhân gây cố Tỷ lệ cố y khoa phân bố nhóm nguyên nhân gây cố nhân viên cao nhất, chiếm 40,0% Thấp nhóm nguyên nhân gây cố liên quan đến tổ chức dịch vụ 2,0% 19 ... năm 2019, q? ?y có cố y khoa báo cáo nhiều tháng I (44,0%) quý có cố y khoa báo cáo thấp quý IV (10,0%) 2.Tỷ lệ cố y khoa phân bố theo mức độ Sự cố y khoa mức B cao chiếm (56,0%); cố y khoa mức D... trùng bệnh viện Tỷ lệ cố y khoa phân bố nhóm nguyên nhân g? ?y cố Tỷ lệ cố y khoa phân bố nhóm nguyên nhân g? ?y cố nhân viên cao nhất, chiếm 40,0% Thấp nhóm nguyên nhân g? ?y cố liên quan đến tổ chức... nghiệm 15 Phụ lục DANH SÁCH SỰ CỐ Y KHOA THƯỜNG X? ?Y RA, CÁC QUY TRÌNH THƯỜNG X? ?Y RA SỰ CỐ VÀ DANH SÁCH NGƯỜI BỆNH BỊ TRƯỢT NGÃ, CUNG CẤP NHẦM DỊCH VỤ (Ban hành theo Báo cáo số 1152/BC-BVNH ng? ?y 20