QUY TRÌNH QUẢN LÝ SỰ CỐ Y KHOA

QUY TRÌNH QUẢN LÝ SỰ CỐ Y KHOA Ký hiệu: QT.QLCL.02 Lần ban hành: 02 Trang: 2/19 LÝ LỊCH SỬA ĐỔI Lần ban hành/ sửa đổi Vị trí sửa đổi Ngày xem xét/ sửa đổi Nội dung sửa đổi Người xem xét/ sửa đổi PHÂN PHỐI TÀI LIỆU Nơi nhận tài liệu Kiểm soát Hội đồng Quản lý Bệnh viện  Ban Giám đốc  Trưởng khoa/ phòng  Khác:  Nơi nhận tài liệu Kiểm soát QUY TRÌNH QUẢN LÝ SỰ CỐ Y KHOA Ký hiệu: QT.QLCL.02 Lần ban hành: 02 Trang: 3/19 MỤC ĐÍCH Quy trình thống trình tự bước báo cáo phát cố y khoa xảy tình có nguy gây cố bệnh viện Quy trình phân định trách nhiệm, cách thức xác định, đánh giá hình thức báo cáo cố PHẠM VI ÁP DỤNG Quy định áp dụng cho Ban Giám đốc, Lãnh đạo khoa, phịng tồn thể nhân viên Bệnh viện Nhi Thái Bình TRÁCH NHIỆM - Phịng Quản lý chất lượng chịu trách nhiệm quản lý phần mềm Quản lý cố y khoa phiếu báo cáo cố - Phịng Cơng nghệ thơng tin chịu trách nhiệm bảo mật liệu cập nhật phần mềm Quản lý cố y khoa - Các Khoa, Phòng Bệnh viện phối hợp tuân thủ thực quy trình KHÁI NIỆM/ CHỮ VIẾT TẮT 4.1 Giải thích thuật ngữ a Sự cố: Là việc xảy ngồi hoạt động bình thường bệnh viện hoạt động chăm sóc thơng thường cho người bệnh cụ thể b Sự cố y khoa (Adverse event): Là tình khơng mong muốn xảy q trình chẩn đốn, chăm sóc điều trị yếu tố khách quan, chủ quan mà diễn biến bệnh lý địa người bệnh, tác động sức khỏe, tính mạng người bệnh c Sự cố y khoa nghiêm trọng: Các cố y khoa gây tổn thương nặng (từ Mục đến Mục (NC3) Phụ lục I) cố y khoa nghiêm trọng khác gồm: Gây tử vong cho 01 người bệnh nghi ngờ có nguy tiếp tục gây tử vong cho người bệnh cố y khoa gây tử vong cho 02 người bệnh trở lên tình huống, hồn cảnh ngun nhân d Tình có nguy gây cố (near-miss): Là tình xảy chưa gây hậu gần xảy phát ngăn chặn kịp thời, chưa gây tổn thương đến sức khỏe người bệnh nhân viên y tế Ví dụ: Thiết bị sử dụng ngừng hoạt động, e Sự cố sai biệt (variance): Là việc xảy không giống mong đợi, nguyên nhân không tuân thủ sách, qui trình, qui định bệnh viện QUY TRÌNH Ký hiệu: QT.QLCL.02 Lần ban hành: 02 Trang: 4/19 QUẢN LÝ SỰ CỐ Y KHOA Ví dụ cố sai biệt: Hút thuốc bệnh viện, khơng tn thủ quy trình vệ sinh tay, làm muộn, 4.2 Từ viết tắt LĐBV: Lãnh đạo bệnh viện NVYT: Nhân viên y tế QLCL: Quản lý chất lượng SCYK: Sự cố y khoa NỘI DUNG QUY TRÌNH 5.1 Quy trình báo cáo cố 5.1.1 Lưu đồ TT Lưu đồ Biểu mẫu Nhân viên y tế Phát cố tình có nguy gây cố Phụ lục I Phụ lục IV Nhân viên y tế Khắc phục cố thẩm quyền cho phép Trách nhiệm Nhân viên y tế Nhân viên y tế Phòng QLCL Phòng QLCL Nhận diện phân loại cố Sự cố báo cáo tự nguyện Báo cáo phần mềm Quản lý cố y khoa Bệnh viện Sự cố báo cáo bắt buộc Báo cáo lãnh đạo khoa, phòng; LĐBV Báo cáo LĐBV Báo cáo Sở Y tế Lưu báo cáo BMT.01.QLCL.02 Phụ lục II Phụ lục IV QUY TRÌNH QUẢN LÝ SỰ CỐ Y KHOA Ký hiệu: QT.QLCL.02 Lần ban hành: 02 Trang: 5/19 5.1.2 Diễn giải lưu đồ Bước Trách nhiệm Mô tả Nhân NVYT phát cố tình Bước viên y có nguy gây cố tế Thời gian Hồ sơ/ Biểu mẫu Hàng ngày Phụ lục I Phụ lục IV Khắc phục cố thẩm quyền cho phép Nhân Người trực tiếp gây cố người Bước Ngay lập viên y phát cố, tình có nguy tức tế gây cố phải có hành động khắc phục thẩm quyền cho phép để giảm thiểu tối đa hậu Nhận diện phân loại cố Nhân Nhận diện phân loại cố để báo cáo Bước viên y theo gợi ý phụ lục II tế cố báo cáo tự nguyện phụ lục IV cố báo cáo bắt buộc Báo cáo phần mềm Quản lý cố y khoa Đối với cố báo cáo tự nguyện (NC0, NC1, NC2) Không - Người trực tiếp gây cố 48h Nhân người phát cố báo cáo tài sau Bước viên y khoản cá nhân phần mềm Quản lý xảy tế cố y khoa bệnh viện - Nội dung báo cáo tối thiểu cần có: Địa phát cố điểm, thời điểm xảy mô tả, đánh giá sơ cố, tình trạng người bị ảnh hưởng, biện pháp xử lý ban đầu theo yêu cầu phần mềm Phụ lục II Phụ lục IV QUY TRÌNH QUẢN LÝ SỰ CỐ Y KHOA Bước Trách nhiệm Mơ tả Báo cáo lãnh đạo khoa/ phịng, lãnh đạo Bệnh viện Đối với cố báo cáo bắt buộc (NC3) - Người trực tiếp gây cố y khoa người phát cố y khoa phải báo cáo cho trưởng khoa/ phòng trưởng phòng QLCL - Trưởng khoa/ phòng báo cáo Lãnh đạo bệnh viện sau nhận thông tin cố - Trưởng khoa/ phòng lập phiếu báo cáo SYCK theo biểu mẫu 01 gửi [1] Lãnh đạo bệnh viện để báo cáo Sở Y tế, [2] Phòng QLCL để lưu hồ sơ - Nội dung báo cáo phải đầy đủ tất thơng tin có biểu mẫu 01 ghi rõ họ tên người báo cáo - Trong vòng 24h kể từ xảy cố trưởng khoa/ phòng báo cáo cố phần mềm Quản lý cố y khoa bệnh viện Báo cáo lãnh đạo Bệnh viện - Nhân viên chuyên trách phịng QLCL Bước Phịng tiếp nhận phân cơng đến phận QLCL liên quan để xử lý cố - Tổng hợp cố theo tháng báo cáo lãnh đạo bệnh viện Báo cáo Sở Y tế Đối với cố báo cáo tự nguyện (NC0, NC1, NC2) Nhân viên chuyên trách phòng QLCL Bước Phịng tổng hợp báo cáo theo định kì: QLCL - Báo cáo khoa/ phòng: hàng tuần (thứ tuần kế tiếp) - Báo cáo LĐBV: hàng tháng (trước ngày 05 tháng kế tiếp) - Báo cáo Sở Y tế: hàng quý (trước ngày Ký hiệu: QT.QLCL.02 Lần ban hành: 02 Trang: 6/19 Thời gian Hồ sơ/ Biểu mẫu Ngay BMT.01.QLCL.02 Không 24h kể từ xảy cố Thứ hàng tuần Hàng tháng Hàng tuần/ tháng/ quý QUY TRÌNH QUẢN LÝ SỰ CỐ Y KHOA Bước Trách nhiệm Mô tả Ký hiệu: QT.QLCL.02 Lần ban hành: 02 Trang: 7/19 Thời gian 05 tháng quý kế tiếp) Báo cáo Sở Y tế Đối với cố báo cáo bắt buộc (NC3) Lãnh đạo bệnh viện chịu trách nhiệm báo cáo cho Sở Y tế sau nhận thông tin cố điện thoại văn điện tử Bước Phòng Lưu báo cáo QLCL Ngay Hồ sơ/ Biểu mẫu QUY TRÌNH QUẢN LÝ SỰ CỐ Y KHOA Ký hiệu: QT.QLCL.02 Lần ban hành: 02 Trang: 8/19 5.2 Quy trình xử lý cố 5.2.1 Lưu đồ TT Trách nhiệm Lưu đồ NVYT Tiếp nhận cố Phòng QLCL Phân loại cố Phòng QLCL Phòng QLCL LĐBV, Phòng QLCL khoa, phòng Phòng QLCL khoa, phòng Phòng QLCL LĐBV, Phòng QLCL khoa, phòng Phòng QLCL Sự cố báo cáo tự nguyện Tổng hợp lựa chọn vấn đề cộm Đề xuất nhóm chun gia phân tích cố Sự cố báo cáo bắt buộc Thành lập nhóm chuyên gia phân tích cố (Do LĐBV chủ trì) Phân tích ngun nhân Đề xuất giải pháp khuyến cáo phòng ngừa Phản hồi - Báo cáo Thực giám sát thực giải pháp phòng ngừa Lưu hồ sơ Biểu mẫu Phụ lục II Phụ lục IV QUY TRÌNH QUẢN LÝ SỰ CỐ Y KHOA Ký hiệu: QT.QLCL.02 Lần ban hành: 02 Trang: 9/19 5.2.2 Diễn giải lưu đồ Bước Bước Bước Bước Bước Trách nhiệm Mô tả Thời gian NVYT Tiếp nhận cố Nhân viên chun trách phịng QLCL có trách nhiệm: - Tiếp nhận cố báo cáo phần mềm Quản lý cố y khoa - Chuyển thông tin cố yêu cầu xử lý tới đơn vị liên quan - Giám sát tiến độ xử lý cố đơn vị giao thực tế phần mềm Quản lý cố y khoa Hàng ngày Phòng QLCL Phân loại cố Phân loại cố theo gợi ý phụ lục II cố báo cáo tự nguyện phụ lục IV cố báo cáo bắt buộc Phòng QLCL Tổng hợp cố lựa chọn vấn đề cộm Đối với cố báo cáo tự nguyện (NC0, NC1, NC2) Nhân viên chuyên trách phòng QLCL có trách nhiệm tổng hợp số lượng, phân nhóm cố - Các vấn đề cộm, lặp lại nhiều lần lựa chọn để phân tích nguyên nhân gốc rễ - Các vấn đề khác theo dõi tiến độ, kết xử lý tổng hợp báo cáo hàng tháng Hàng tháng Phòng QLCL Đề xuất nhóm chun gia phân tích cố Đối với cố báo cáo tự nguyện (NC0, NC1, NC2) Dựa tình hình thực tế cố đưa phân tích, phịng QLCL đề xuất thành viên nhóm chun gia phân tích cố bao gồm: Đại diện lãnh đạo bệnh viện, khoa, phòng xảy cố, phòng quản lý chất Hàng tháng Hồ sơ/ Biểu mẫu Phụ lục II Phụ lục IV QUY TRÌNH QUẢN LÝ SỰ CỐ Y KHOA Bước Trách nhiệm Mô tả Ký hiệu: QT.QLCL.02 Lần ban hành: 02 Trang: 10/19 Thời gian lượng số phịng ban có liên quan đến cố Thành lập nhóm chun gia phân tích cố Đối với cố báo cáo bắt buộc (NC3) Khi - LĐBV thành lập nhóm chuyên gia trực xảy tiếp tiến hành phân tích nguyên nhân cố y gốc yếu tố ảnh hưởng gây khoa nghiêm cố y khoa trọng - Nhóm chuyên gia bao gồm: LĐBV (chủ trì), phịng QLCL, khoa/ phịng xảy cố số khoa, phòng liên quan Bước LĐBV, Phòng QLCL khoa, phòng liên quan Phân tích nguyên nhân gốc - LĐBV đạo làm rõ nguyên nhân gây cố ngun nhân có tính chất hệ thống hay đơn lẻ Đối với cố có tính chất hệ thống, có khả Hàng xảy sở khám bệnh, chữa tháng bệnh khác phải báo cáo Sở Y tế để đưa khuyến cáo phòng ngừa chung xảy - Trưởng phòng QLCL có trách nhiệm: cố y + Tổ chức mời họp với đơn vị liên quan để nhóm chuyên gia phân tích khoa nguyên nhân gốc rễ đề xuất giải pháp nghiêm trọng phòng ngừa cố + Ghi biên họp + Xây dựng kế hoạch cải tiến theo chu trình PDCA dựa thống thành viên họp Bước Phòng QLCL khoa, phòng liên quan Thực cải tiến - Phòng QLCL giám sát, hỗ trợ hoạt động cải tiến - Các khoa, phòng liên quan thực cải tiến theo kế hoạch, phòng ngừa lặp lại cố tương tự Hàng tháng Bước Phòng QLCL Phản hồi - Báo cáo Đối với cố báo cáo tự nguyện Hàng tháng Hồ sơ/ Biểu mẫu QUY TRÌNH Ký hiệu: QT.QLCL.02 Lần ban hành: 02 Trang: 11/19 QUẢN LÝ SỰ CỐ Y KHOA Bước Trách nhiệm Thời gian Mô tả Hồ sơ/ Biểu mẫu Nhân viên chuyên trách phịng QLCL có trách nhiệm: - Phản hồi kết khắc phục cố/ hoạt động cải tiến tới cá nhân, đơn vị báo cáo cố bên liên quan - Xây dựng tin an toàn người bệnh gửi tới khoa, phòng Bệnh viện - Báo cáo tình hình quản lý cố y khoa an toàn người bệnh tới cấp theo quy định Đối với cố báo cáo bắt buộc Trưởng phịng QLCL có trách nhiệm lập báo cáo, phản hồi kết khắc phục cố/ hoạt động cải tiến tới: - Cá nhân, đơn vị báo cáo cố - Các bên liên quan - Các khoa, phòng bệnh viện - Báo cáo hội đồng QLCL hội đồng Thi đua – Khen thưởng - Lãnh đạo bệnh viện để báo cáo Sở Y tế Bước Phòng QLCL Lưu hồ sơ HỒ SƠ LƯU TT Văn lưu Thời gian lưu Trách nhiệm lưu Hình thức lưu Phiếu báo cáo cố y khoa nghiêm trọng 03 năm Phòng QLCL Bản giấy Báo cáo tổng hợp 03 năm Phòng QLCL Bản giấy Biên họp phân tích nguyên nhân gốc rễ 03 năm Phòng QLCL Bản giấy Kế hoạch cải tiến phòng ngừa cố 03 năm Phòng QLCL Bản giấy Báo cáo tình hình quản lý cố y khoa an tồn người bệnh 03 năm Phịng QLCL Bản giấy QUY TRÌNH QUẢN LÝ SỰ CỐ Y KHOA Ký hiệu: QT.QLCL.02 Lần ban hành: 02 Trang: 12/19 PHỤ LỤC, BIỂU MẪU TT Mã biểu mẫu Tên biểu mẫu BMT.01.QLCL.02 Phiếu báo cáo cố y khoa nghiêm trọng PL.01.QLCL.02 Phụ lục I: Phân loại cố y khoa theo mức độ tổn thương PL.02.QLCL.02 Phụ lục II: Danh mục cố y khoa nghiêm trọng (NC3) PL.04.QLCL.02 Phụ lục IV: Mẫu tìm hiểu phân tích cố TÀI LIỆU THAM KHẢO TT Tên tài liệu Quy chế bệnh viện - Nhà xuất Y học năm 1997 Bộ Y tế (2013), Thông tư số 19/2013/TT-BYT ban hành ngày 12/7/2013 việc “Hướng dẫn tổ chức thực quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh - chữa bệnh” Bộ Y tế (2013), Quyết định số 6858/2013/QĐ - BYT ban hành ngày 18/11/2016 việc “Ban hành tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện” Bộ Y tế (2018), Thông tư 43/2018/TT-BYT ban hành ngày 28/12/2018 việc Hướng dẫn phòng ngừa cố y khoa sở khám, chữa bệnh Tiêu chuẩn Việt Nam ISO 9001:2015 WHO (2011) Patient Safety curriculum guide Multi-professional Edition, 2011 Ghi BMT.01.QLCL.02 MẪU BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA (Ban hành kèm theo Thông tư số 43/2018/TT-BYT ngày 26/12/2018 Bộ trưởng Bộ Y tế) HÌNH THỨC BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA: Số báo cáo/Mã số cố: - Tự nguyện: □ Ngày báo cáo: / / - Bắt buộc: □ Đơn vị báo cáo: Thông tin người bệnh Đối tượng xảy cố Họ tên: □ Người bệnh Số bệnh án: □ Người nhà/khách đến thăm Ngày sinh: □ Nhân viên y tế Giới tính: Khoa/phịng □ Trang thiết bị/cơ sở hạ tầng Nơi xảy cố Khoa/phòng/vị trí xảy cố (ví dụ: khoa Vị trí cụ thể (ví dụ: nhà vệ sinh, ICU, khn viên bệnh viện) bãi đậu xe ) Ngày xảy cố: / / Thời gian: Mô tả ngắn gọn cố Đề xuất giải pháp ban đầu Điều trị/xử lí ban đầu thực Thơng báo cho Bác sĩ điều trị/người có trách Ghi nhận vào hồ sơ bệnh án/giấy nhiệm tờ liên quan □ Có □ Khơng □ Khơng ghi nhận □ Có □ Khơng □ Không ghi nhận Thông báo cho người nhà/người bảo hộ Thơng báo cho người bệnh □ Có □ Khơng □ Khơng ghi nhận □ Có □ Khơng □ Khơng ghi nhận Phân loại ban đầu cố □ Chưa xảy □ Đã xảy Đánh giá ban đầu mức độ ảnh hưởng cố □ Nặng □ Trung bình □ Nhẹ Thơng tin người báo cáo Họ tên: Số điện thoại: Email: □ Điều dưỡng (chức danh): □ Người bệnh □ Người nhà/khách đến thăm □ Bác sỹ (chức danh): □ Khác (ghi cụ thể): Người chứng kiến 1: Người chứng kiến 2: PL.01.QLCL.02 PHỤ LỤC I PHÂN LOẠI SỰ CỐ Y KHOA THEO MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG (Ban hành kèm theo Thông tư số 43/2018/TT-BYT ngày 26/12/2018 Bộ trưởng Bộ Y tế) Phân nhóm Hình Theo mức độ tổn Theo diễn STT Mơ tả cố y khoa thương đến sức khỏe, thức báo biến tình cáo tính mạng người bệnh (Cấp độ nguy cơ-NC) Tình có nguy gây A cố (near miss) Chưa xảy (NC0) Sự cố xảy ra, chưa tác động B Tổn thương trực tiếp đến người bệnh nhẹ[1] (NC1) Sự cố xảy tác động trực C tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại Sự cố xảy tác động trực D Báo cáo tự tiếp đến người bệnh, cần phải nguyện theo dõi can thiệp điều trị kịp thời nên không gây nguy hại Sự cố xảy gây nguy hại E Tổn thương trung bình[2] tạm thời cần phải can thiệp (NC2) điều trị Sự cố xảy ra, gây nguy hại F tạm thời, cần phải can thiệp điều trị kéo dài thời gian nằm viện Sự cố xảy gây nguy hại G Tổn thương kéo dài, để lại di chứng nặng[3] (NC3) (kèm theo bảng cố y Báo cáo Sự cố xảy gây nguy hại H khoa nghiêm trọng) cần phải hồi sức tích cực bắt buộc Sự cố xảy có ảnh hưởng I trực tiếp gây tử vong PL.02.QLCL.02 PHỤ LỤC II DANH MỤC SỰ CỐ Y KHOA NGHIÊM TRỌNG (NC3) (Ban hành kèm theo Thông tư số 43/2018/TT-BYT ngày 26/12/2018 Bộ trưởng Bộ Y tế) SỰ CỐ PHẪU THUẬT Phẫu thuật sai vị trí (bộ phận thể) Là phẫu thuật vị trí thể người bệnh khơng với kiện ghi hồ sơ bệnh án, ngoại trừ tình khẩn cấp như: A Thay đổi vị trí phẫu thuật xảy q trình phẫu thuật B Sự thay đổi chấp thuận Phẫu thuật sai người bệnh: Là phẫu thuật người bệnh không với kiện nhận diện người bệnh ghi hồ sơ bệnh án Phẫu thuật sai phương pháp (sai quy trình) gây tổn thương nặng: Là phương pháp phẫu thuật thực không với kế hoạch phẫu thuật đề trước đó, ngoại trừ tình khẩn cấp như: A Thay đổi phương pháp phẫu thuật xảy trình phẫu thuật B Sự thay đổi chấp thuận Bỏ quên y dụng cụ, vật tư tiêu hao thể người bệnh sau kết thúc phẫu thuật thủ thuật xâm lấn khác: Ngoại trừ: A Y dụng cụ cấy ghép vào người bệnh (theo định) B Y dụng cụ có trước phẫu thuật chủ ý giữ lại c Y dụng cụ khơng có trước phẫu thuật chủ ý để lại nguy hại lấy bỏ Ví dụ như: kim nhỏ mảnh vỡ ốc vít Tử vong xảy tồn q trình phẫu thuật (tiền mê, rạch da, đóng da) sau phẫu thuật người bệnh có phân loại ASA độ I SỰ CỐ DO TRANG THIẾT BỊ Tử vong di chứng nặng liên quan tới thuốc, thiết bị sinh phẩm Người bệnh tử vong di chứng nghiêm trọng liên quan đến việc sử dụng liên quan đến chức y dụng cụ q trình chăm sóc người bệnh khác với kế hoạch đề ban đầu Người bệnh tử vong di chứng nghiêm trọng liên quan đến thun tắc khí nội mạch q trình chăm sóc, điều trị người bệnh Ngoại trừ: Những thủ thuật ngoại thần kinh tim mạch xác định có nguy thun tắc khí nội mạch cao SỰ CỐ LIÊN QUAN ĐẾN QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH Giao nhầm trẻ sơ sinh 10 Người bệnh trốn viện bị tử vong bị di chứng nghiêm trọng 11 Người bệnh tử vong di chứng nghiêm trọng tự tử sở khám bệnh, chữa bệnh SỰ CỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHĂM SÓC TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH 12 Người bệnh tử vong di chứng nghiêm trọng liên quan đến lỗi dùng thuốc: Bao gồm: Cho loại thuốc mà biết người bệnh có tiền sử dị ứng thuốc tương tác thuốc có khả đưa đến tử vong di chứng nghiêm trọng Ngoại trừ: Những khác biệt có lý việc lựa chọn thuốc liều dùng xử trí lâm sàng 13 Người bệnh tử vong di chứng nghiêm trọng liên quan đến tán huyết truyền nhầm nhóm máu 14 Sản phụ tử vong di chứng nghiêm trọng liên quan đến trình chuyển dạ, sinh con: Bao gồm cố xảy thời kỳ hậu sản (42 ngày sau sinh) Ngoại trừ: A Thuyên tắc phổi thuyên tắc ối B Gan nhiễm mỡ cấp tính thai kỳ C Bệnh tim 15 Người bệnh tử vong di chứng nghiêm trọng hạ đường huyết thời gian điều trị 16 Người bệnh tử vong di chứng nghiêm trọng (vàng da nhân) tăng bilirubin máu trẻ sơ sinh 17 Loét tì đè độ xảy lúc nằm viện 18 Người bệnh tử vong di chứng nghiêm trọng tập vật lý trị liệu gây sang chấn cột sống 19 Nhầm lẫn cấy ghép mô tạng Bao gồm nhầm lẫn tinh trùng trứng thụ tinh nhân tạo SỰ CỐ DO MÔI TRƯỜNG 20 Người bệnh tử vong di chứng nghiêm trọng điện giật Ngoại trừ: Những cố xảy điều trị điện (sốc điện phá rung chuyển nhịp điện chọn lọc) 21 Tai nạn thiết kế đường oxy hay loại khí khác cung cấp cho người bệnh như: A Nhầm lẫn chất khí Hoặc B Chất khí lẫn độc chất 22 Người bệnh tử vong di chứng nghiêm trọng bỏng phát sinh nguyên nhân chăm sóc sở 23 Người bệnh tử vong di chứng nghiêm trọng té ngã lúc chăm sóc y tế sở SỰ CỐ ĐƯỢC CHO LÀ PHẠM TỘI HÌNH SỰ 24 Giả mạo nhân viên y tế để điều trị cho người bệnh 25 Bắt cóc (hay dụ dỗ) người bệnh lứa tuổi 26 Tấn cơng tình dục người bệnh khuôn viên bệnh viện 27 Gây tử vong thương tích nghiêm trọng cho người bệnh nhân viên y tế khuôn viên sở khám bệnh, chữa bệnh 28 Các cố y khoa nghiêm trọng khác (NC3 loại G, H, I) không đề cập mục từ đến 27 PL.04.QLCL.02 PHỤ LỤC IV MẪU TÌM HIỂU VÀ PHÂN TÍCH SỰ CỐ (Ban hành kèm theo Thông tư số 43/2018/TT-BYT ngày 26/12/2018 Bộ trưởng Bộ Y tế) Số báo cáo/Mã số cố: A Dành cho nhân viên chuyên trách I Mô tả chi tiết cố (Mô tả xử lý tức thời hậu Đối với loét tỳ đè, cụ thể vị trí, bên, phạm vi tình trạng lúc nhập viện Đối với sai sót thuốc, liệt kê rõ tất thuốc (đính kèm thêm tờ liệt kê cần) II Phân loại cố theo nhóm cố (Incident type) Thực quy trình □ Khơng có đồng ý người bệnh/người nhà (đối với kỹ thuật, thủ thuật kỹ thuật, thủ thuật quy định phải ký cam kết) chuyên mơn □ Khơng thực có định □ Thực sai người bệnh □ Thực sai thủ thuật/quy trình/ phương pháp điều trị □ Thực sai vị trí phẫu thuật/thủ thuật □ Bỏ sót dụng cụ, vật tư tiêu hao trình phẫu thuật □ Tử vong thai kỳ □ Tử vong sinh □ Tử vong sơ sinh Nhiễm khuẩn bệnh □ Nhiễm khuẩn huyết □ Nhiễm khuẩn vết mổ viện □ Viêm phổi □ Nhiễm khuẩn tiết niệu □ Các loại nhiễm khuẩn khác Thuốc dịch □ Cấp phát sai thuốc, dịch □ Bỏ sót thuốc/liều thuốc truyền truyền □ Sai thuốc □ Thiếu thuốc □ Sai người bệnh □ Sai liều, sai hàm lượng □ Sai đường dùng □ Sai thời gian □ Sai y lệnh Máu chế □ Phản ứng phụ, tai biến truyền máu phẩm máu □ Truyền nhầm máu, chế phẩm máu □ Truyền sai liều, sai thời điểm Thiết bị y tế □ Thiếu thông tin hướng dẫn sử dụng □ Lỗi thiết bị □ Thiết bị thiếu không phù hợp Hành vi □ Khuynh hướng tự gây hại, tự □ Có hành động tự tử tử □ Trốn viện □ Quấy rối tình dục nhân viên □ Quấy rối tình dục người bệnh/ khách đến thăm □ Xâm hại thể người bệnh/khách đến thăm Tai nạn người bệnh □ Té ngã Hạ tầng sở Quản lý nguồn lực, tổ chức □ Bị hư hỏng, bị lỗi □ Thiếu khơng phù hợp □ Tính phù hợp, đầy đủ dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh □ Tính phù hợp, đầy đủ nguồn lực □ Tính phù hợp, đầy đủ sách, quy định, quy trình, hướng dẫn chun mơn 10 Hồ sơ, tài liệu, thủ □ Tài liệu thiếu □ Cung cấp hồ sơ tài liệu tục hành □ Tài liệu khơng rõ ràng, khơngchậm hồn chỉnh □ Nhầm hồ sơ tài liệu □ Thời gian chờ đợi kéo dài □ Thủ tục hành phức tạp 11 Khác □ Các cố không đề cập mục từ đến 10 III Điều trị/y lệnh thực IV Phân loại cố theo nhóm nguyên nhân gây cố Nhân viên □ Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm) □ Thực hành (kỹ thực hành không quy định, hướng dẫn chuẩn thực hành theo quy định, hướng dẫn sai) □ Thái độ, hành vi, cảm xúc □ Giao tiếp □ Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý □ Các yếu tố xã hội □ Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm) Người □ Thực hành (kỹ thực hành không quy định, hướng dẫn chuẩn bệnh thực hành theo quy định, hướng dẫn sai) □ Thái độ, hành vi, cảm xúc □ Giao tiếp □ Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý □ Các yếu tố xã hội □ Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị Môi □ Khoảng cách đến nơi làm việc xa trường làm □ Đánh giá độ an tồn, nguy rủi ro mơi trường làm việc việc □ Nội quy, quy định đặc tính kỹ thuật □ Các sách, quy trình, hướng dẫn chun mơn Tổ chức/ □ Tn thủ quy trình thực hành chuẩn dịch vụ □ Văn hóa tổ chức □ Làm việc nhóm Yếu tố bên □ Mơi trường tự nhiên □ Sản phẩm, công nghệ sở hạ tầng ngồi □ Quy trình, hệ thống dịch vụ □ Các yếu tố không đề cập mục từ đến Khác V Hành động khắc phục cố Mô tả hành động xử lý cố B Dành cho cấp quản lý I Đánh giá Trưởng nhóm chuyên gia VI Đề xuất khuyến cáo phòng ngừa cố Ghi đề xuất khuyến cáo phịng ngừa Mơ tả kết phát (khơng lặp lại mô tả cố) Đã thảo luận đưa khuyến cáo/hướng xử lý với người báo cáo □ Có □ Khơng □ Khơng ghi nhận Phù hợp với khuyến cáo □ Có □ Khơng □ Khơng ghi nhận thức ban hành Ghi cụ thể khuyến cáo: II Đánh giá mức độ tổn thương Trên người bệnh Trên tổ chức Chưa xảy (NC0) □A □ Tổn hại tài sản Tổn thương nhẹ □B □ Tăng nguồn lực phục vụ cho người bệnh (NC1) □C □ Quan tâm truyền thông □D □ Khiếu nại người bệnh Tổn thương trung □E □ Tổn hại danh tiếng bình (NC2) □F □ Can thiệp pháp luật Tổn thương nặng □G □ Khác (NC3) □H □I Tên: Ký tên: Chức danh: Ngày: / / Giờ: Tổn thương nhẹ tổn thương tự hồi phục không cần can thiệp điều trị Tổn thương trung bình tổn thương địi hỏi can thiệp điều trị, kéo dài thời gian nằm viện, ảnh hưởng đến chức lâu dài [1] [2] Tổn thương nặng tổn thương đòi hỏi phải cấp cứu can thiệp điều trị lớn, gây chức vĩnh viễn gây tử vong [3]