BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA HÀNH CHÍNH Họ tên: QUÀNG THỊ HOA 42 tuổi Giới tính : Nữ Địa : ĐC người nhà cần báo tin: Chồng Quàng Văn Mẩm ĐC SĐT liên hệ: 0912.321.234 Vào viện: 17h15p Ngày 22/06/2016 Lý vào viện: Đau bụng vùng HCF Bệnh sử Khoảng sáng ngày vào viện BN xuất đau bụng âm ỉ vùng HCF kèm theo buồn nôn, không nôn, sốt nóng đau ngày tăng dần nhà dùng thuốc (khơng rõ thuốc loại gì) khơng đỡ vào viện khám điều trị Tình trạng lúc vào * Toàn thân BN tỉnh, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc hồng, không phù, xuất huyết da Mạch : 80l/p Nhiệt độ 380 C Huyết áp 147/92mmHg NT 20l/p * Cơ năng, Đau bụng âm ỉ liên tục vùng HCF, buồn nơn, khơng nơn Đại, tiểu tiện bình thường * Thực thể Bụng di động theo nhịp thở, thành bụng khơng có sẹo mổ cũ bụng mềm không chướng, gan, lách không to Phản ứng thành bụng (-), MC burney (+-) Tim nhịp đều, T1,T2 rõ Phổi RRPN êm dịu Các quan khác chưa phát đặc biệt 4.Tiền sử : Khơng phát bất thường Chẩn đoán sơ : TD Viêm RT cấp 4 Hướng xử trí: làm xét nghiệm cấp cứu,siêu âm,khám sản, TD tính chất, hướng lan đau bụng ,nhiệt độ, Chăm sóc cấp III - nhịn ăn,chờ kết xét nghiệm, bàn giao kíp trực TD xử trí tiếp Kết CLS: CTM:HC 4.7T/L, HST 151G/L ,TC 18,9G/L ,BC 7.4 G/L TT 66% MĐ:8 MC:3,NM:A SHM: ure 3.3 mmol/l, cre 92 µmol/l GOT 17U/l GPT 13U/L Nước Tiểu: pr(+),cetonic(+),bilirubin(+) Khám sản: Phần phụ phải có khối to tương đương thai 11 tuần, thử HCG (âm tính) Kíp trực xử trí truyền dịch, TD thêm NS 0.9% x 500 ml Truyền TM 40g/p 5D 5% X 500 ml Ngày 23/06 Khám : BN tỉnh, không sốt, đau bụng âm ỉ vùng HCF Phản ứng TB vùng HCF không rõ, HA 110/70mmHg CĐ: Siêu âm xác định thêm Kết quả: Hình ảnh Polip túi mật 5 Xử trí truyền dịch TD thêm NS 0.9% x 500 ml Truyền TM 60g/p 5D 5% X 500 ml RL x 500ml TD đến hồi 14h30 Ngày 23/6 Khám : BN tỉnh, đau bụng tăng vùng HCF, không nôn, bụng mềm không chướng PƯ TB HCF (+), ấn MC Burney BN đau Nhiệt độ : 380 C, HA : 120/80mmHg Chẩn đoán : Viêm RT cấp Mời hội chẩn khoa thống chẩn đốn VRT cấp Xử trí : - Tư vấn tình trạng bệnh, hướng dẫn GĐ ký cam đoan PT - PT cắt RT viêm Chẩn đoán trước mổ: Viêm RT cấp Thuốc trước mổ (1)Ceftazidime1g x 2lọ Nước cất 5ml x ống (Test TB 15h - 21h ) Đưa BN lên bàn mổ hồi 15h20p ngày 23/6 Phương pháp vô cảm : Tê tủy sống Qúa trình mổ - Sát khuẩn thành bụng - Trải săng vô khuẩn - Rạch da đường trắng bên P, qua cân, cơ, phúc mạc vào ổ bụng - Thấy HCF nhiều dịch tiết màu trong, tiến hành hút dịch - Chèn gạc bộc lộ vị trí RT - Thấy hình ảnh RT viêm xung huyết, ĐK ngang ~ Cm xung quanh nhiều giả mạc giai đoạn hoại tử - Tiến hành cắt RT vùi gốc - Kiểm tra khơng có điểm chảy máu, khơng có túi thừa Marken, phần phụ bên bình thường - Lau ổ bụng - Đếm đủ gạc - Đóng thành bụng lớp - Băng vô khuẩn vết mổ Đến 16h 30 mổ xong - Chẩn đoán SM : VFM RT khu trú - Cách thức phẫu thuật : Cắt ruột thừa vùi gốc - Thuốc sau mổ: NS 0.9% x 500 ml RL X 1000 ML Truyền TM 60G/P 5D 5% X 500 ML (1) Huotob 80mg x ống test TB 17h (2) Trichopol 0.5g x lọ / Truyền TM 70g/p 17h Vintripsin 5000UI x ống / Test TB 17h Para IV 1g x lọ / truyền TM 70g/p cách 8h/ lọ BN đau * TD sau mổ: Chỉ số sinh tồn + 1h/lần 3h đầu + 3h /lần 6h sau + Vết mổ + Vận động chân (•)Hồi 8h ngày 24/6 (Hậu phẫu ngày 1) BN tỉnh, đau VM, VM có dịch, khơng có máu, thấm băng, bụng mềm không chướng, chưa trung tiện, tiểu tiện bình thường Hồi 15h ngày 24/6 BN xuất đau, nóng rát vùng thượng vị, đau VM, bụng mềm khơng chướng, VM khơng có máu thấm băng Chẩn đoán : Hậu phẫu VFMRT ngày 1/ Đau dày cấp Xử trí: Pantosec 40mg x ống / TMC 15h Sau xử trí BN tỉnh, đỡ đau vùng thượng vị • Hồi18h30 Ngày 24/6(Hậu phẫu ngày 1) BN tỉnh, không sốt, đau VM, VM có dịch thấm băng, bụng mềm khơng chướng, trung tiện, tiểu tiện bình thường, số sinh tồn giới hạn bình thường • Hồi 8h Ngày 28/06 Hậu phẫu ngày thứ BN tỉnh, không sốt, đau VM, bụng mềm khơng chướng, đại tiểu tiện BT ăn ngủ CĐ Làm XNO sinh hóa L2 Kết : Ure/Cre: 3.3/88mmmol/l GOT/GPT: 40/24U/l • Sau mổ ngày thứ Hồi 8h BN tỉnh không sốt, VM khô tốt, hết đau VM, đại, tiểu tiện BT, ăn ngủ CĐ Cắt vết mổ Chẩn đoán : Hậu phẫu VFM ruột thừa ngày thứ BN ổn định viện 5.Tóm tắt bệnh án : 10 BN nữ 42 tuổi vào viện lý đau bụng vùng HCF, khám chẩn đoán VRT cấp, định mổ cấp cứu hồi 15h20 ngày 23/6 Chẩn đoán sau PT : VFM RT khu trú Cách thức phẫu thuật: Cắt RT vùi gốc BN mổ ngày thứ điều trị hậu phẫu thuốc truyền dịch, kháng sinh, giảm nề, giảm đau, giảm tiết dịch vị dày Hiện VM khô dịch thấm băng, khơng sưng nề, tấy đỏ, bụng mềm khơng chướng, đại, tiểu tiện bình thường, số sinh tồn giới hạn bình thường Chẩn đốn: Hậu phẫu viêm FMRT ngày T9 BN ổn định CĐ : Cắt VM viện XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN ... đoán : Hậu phẫu VFM ruột thừa ngày thứ BN ổn định viện 5.Tóm tắt bệnh án : 10 BN nữ 42 tuổi vào viện lý đau bụng vùng HCF, khám chẩn đoán VRT cấp, định mổ cấp cứu hồi 15h20 ngày 23/6 Chẩn đoán... HA : 120/80mmHg Chẩn đoán : Viêm RT cấp Mời hội chẩn khoa thống chẩn đốn VRT cấp Xử trí : - Tư vấn tình trạng bệnh, hướng dẫn GĐ ký cam đoan PT - PT cắt RT viêm Chẩn đoán trước mổ: Viêm RT cấp...3 Bệnh sử Khoảng sáng ngày vào viện BN xuất đau bụng âm ỉ vùng HCF kèm theo buồn nơn, khơng nơn, sốt nóng