Bệnh án ngoại bệnh lý 2: Bệnh án Tắc ruột (ykhoataynguyen) Y6............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA A/ PHẦN HÀNH CHÍNH: 1/ Họ tên bệnh nhân: Y DƯỚI BUÔN KRÔNG 2/ Giới tính: Nam 4/ Dân tộc: 5/ Nghề nghiệp: Nơng dân M Nông 3/ Tuổi: 29 6/ Địa liên hệ: K diê 1- xã Đăk Nuê- huyện Lăk- tỉnh Đăk Lăk 7/ Địa cần báo tin: Mẹ H Nhơn Buôn Krông SĐT: 0328155869 8/ Ngày vào viện: 10h24 ngày 15/05/2022 9/ Ngày làm bệnh án: 9h00 ngày 16/05/2022 B/ PHẦN CHUYÊN MÔN: 1/ Lý vào viện: Đau bụng vùng hạ vị 2/ Bệnh sử: Theo lời khai bệnh nhân, bệnh khởi phát trước ngày nhập viện khoảng tháng với triệu chứng đau quặn bụng vùng hạ vị, không lan, đau thành cơn, ngày đau khoảng 1-2 cơn, khoảng 10-15 phút, nằm co chân có giảm đau, kèm theo sốt Ở nhà có tự mua thuốc điều trị không đỡ Nay đau bụng vùng hạ vị tăng lên kèm theo nôn lần/ngày ngày chưa cầu ngày nên người nhà lo lắng đưa bệnh nhân vào BV ĐK Vùng Tây Nguyên để điều trị Bệnh vào khoa tình trạng: Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt Da niêm mạc nhợt Không phù, không xuất huyết da Hạch ngoại vi không sung DHST: Mạch: 100 l/p ; HA: 120/70 mmHg ; Nhiệt độ: 390C Van đau bụng vùng hạ vị Buồn nôn không nôn lúc khám Chưa cầu ngày Bụng chướng Ấn đau vùng hạ vị, PƯ TB âm tính vùng hạ vị Tim nhịp đều, phổi không nghe rale ; Nhịp thở: 20 l/p Chẩn đốn khoa phịng: Theo dõi tắc ruột Xử trí: - Glucolyte 500ml x 02 chai x 01 lần Truyền TM XL g/p lúc 14h10 Natriclorua 0,9% 500ml x 01 chai x 01 lần Truyền TM XL g/p lúc 14h10 Narusyl 3g x 01 lọ pha với Natriclorua0,9% 100ml x 01 chai Truyền TM XL g/p lúc 14h10 Paracetamol 1g x 01 bịch x 01 lần Truyền TM XL g/p lúc 14h10 Đặt sonde dày 3/ Tiền sử: a/ Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý b/ Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý 4/ Thăm khám tại: lúc 9h00 ngày 16/05/2022 a/ Toàn thân: Tổng trạng gầy (BMI: 17,4) Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc Da niêm mạc nhợt Không phù, không xuất huyết da Hạch ngoại vi không sưng DHST: Mạch: 90 l/p ; HA: 120/70 mmHg ;Nhiệt độ: 380C b/ Cơ quan phận: *Tiêu hóa: Cịn van đau quặn bụng vùng hạ vị, đau lan sang nửa bụng bên trái Sonde dày dịch vàng, lượng #100ml/24h Bụng chướng Ấn đau vùng hạ vị Phản ứng thành bụng âm tính vùng hạ vị Trung tiện ; Nhịp thở: 20l/p Cầu phân vàng * Tuần hoàn: Tim nhịp T1-T2 rõ *Hơ hấp: Phổi khơng nghe rale Rì rào phế nang êm dịu phế trường *Thần kinh: Chưa phát dấu hiệu thần kinh khu trú *Các quan khác: Chưa phát bệnh lý 5/ Cận lâm sàng: a/ Đã có: - - Xquang bụng đứng khơng chuẩn bị (15/05): Hình mức dịch bất thường quai ruột đại tràng Xquang bụng đứng không chuẩn bị (16/05): Hiện khơng thấy hình mức dịch bất thường quai ruột Siêu âm bụng (15/05): Gan cấu trúc mịn, quai ruột ứ dịch, giảm nhu động, dịch ổ bụng tự lượng Cơng thức máu (15/05): - WBC 15.95 k/ul NEU 14.81 k/ul NEU% 92.85 % Hb 10.77 g/dl MCV 69.69 fL MCH 20.23 pg MCHC 29.03 g/dl PLT 314.5 k/ul Amylasa máu (15/05): 41 U/L (Bình thường) Điện giải đồ : - Na K Cl Đông máu (16/05): - PT% INR PTs Tăng Tăng Tăng Giảm Giảm Giảm Giảm Bình thường 15/05 132 3.5 94 16/05 128 (Giảm) 4.9 (Tăng) 89 (Giảm) 47% (Giảm) 1.74 (Tăng) 19.2 (Tăng) - APTTs Albumin máu (16/05): 23 g/l (Giảm) AST/ALT (15/05): 38/27 (U/L) 32.5 (bình thường) 6/ Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 27 tuổi, vào viện lý đo đau bụng vùng hạ vị Hiện ngày thứ 32 bệnh ngày thứ 02 điều trị Qua hỏi bệnh, thăm khám tra cứu hồ sơ, ghi nhận hội chứng triệu chứng sau: Hội chứng tắc ruột: Đau quặn bụng vùng hạ vị, không lan, đau thành Nôn Bí đại tiện ngày Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân: Sốt 390C WBC: 15.95 k/ul (NEU%: 92.85 %) - Xquang bụng đứng: Hình mức dịch bất thường quai ruột đại tràng Hội chứng thiếu máu mạn: Da xanh niêm mạc nhợt Hb: 10.77 g/dl 7/ Chẩn đoán cuối cùng: Theo dõi tắc ruột học đến muộn nghi xoắn đại tràng/ Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc mức độ nhẹ 9/ Điều trị: - Glucolyte 500ml x 02 chai x 01 lần Truyền TM XL g/p lúc 14h10 Natriclorua 0,9% 500ml x 01 chai x 01 lần Truyền TM XL g/p lúc 14h10 Narusyl 3g x 01 lọ pha với Natriclorua0,9% 100ml x 01 chai Truyền TM XL g/p lúc 14h10 Paracetamol 1g x 01 bịch x 01 lần Truyền TM XL g/p lúc 14h10