Thực trạng và một số yếu tố gây dị ứng kháng sinh ở trẻ em tại viện nhi trung ương năm 2015 2016

1 T VN D ng khỏng sinh t nhiu nm ó tr thnh mt nhng thi s ca Y hc th gii núi chung v Vit Nam núi riờng vi nhng hu qu nghiờm trng xy ngy mt nhiu Tuy vy, vic chn oỏn, phỏt hin sm d ng khỏng sinh cũn nhiu khú khn Cựng vi s phỏt trin nh v bóo ca cỏc ngnh khoa hc, ngnh cụng nghip húa dc cng phỏt trin rt mnh S lng thuc núi chung v s lng thuc khỏng sinh c tỡm ngy cng nhiu, cỏc bit dc c lu hnh trờn th trng ngy cng phong phỳ v a dng.Khụng th ph nhn thnh tu trờn ca cụng nghip húa dc vic gúp phn nõng cao hiu qu iu tr, nhng bờn cnh ú, bi cnh nn kinh t th trng nc ta hin nay, nhiu nh thuc v phũng khỏm t nhõn hot ng mnh m,dn ti h qu vic s dng khỏng sinh nhiu khụng ỳng ch nh, sai liu lng, thuc quỏ hn, l nhng nguyờn nhõn gõy tai bin d ng khỏng sinh gia tng cng ng c bit tai bin sc phn v a n t vong rt cao Bnh cnh lõm sng ca d ng thuc phong phỳ v a dng, vi nhiu c ch, c bit l tr em Bnh lý tr em phn ln l cỏc bnh nhim khun, vic s dng thuc khỏng sinh cho iu tr l rt ln Do ú, tai bin s dng thuc khỏng sinh l khỏ nhiu, ú vic nghiờn cu d ng s dng thuc khỏng sinh cũn hn ch Vỡ vy tụi tin hnh nghiờn cu ti: Thc trng v mt s yu t gõy d ng khỏng sinh tr em ti vin Nhi trung ng nm 2015 - 2016 vi nhng mc tiờu sau: Phõn tớch mt s nguyờn nhõn gõy d ng khỏng sinh tre em ti bnh vin Nhi trung ng nm 2015 2016 Mụ t c im lõm sng ca d ng khỏng tr em ti bnh vin Nhi trung ng nm 2015 2016 Chng TNG QUAN 1.1 Vi nột v lch s khỏng sinh Nm 1921, Alexander Fleming mụ t v phõn lp c mt cht c ch vi khun m ụng gi l lysozyme, nhng rt tic nhng vi khun b c ch ch l loi khụng gõy bnh Nhng chớnh phỏt hin ny ó thỳc y ụng tip tc tỡm kim v cui cựng vo thu nm 1928 ln u tiờn ụng tỡnh c nhn thy cỏc lc khun Staphylococcus b tan ró (lysed) trờn mt a nuụi cy b nhim nm Penicillium t khụng khớ Nhng phi n nm 1940 thỡ Chain, Florey mi phõn lp c cỏc penicillin u tiờn t Penicilium notatum Thc t mói n nm 1949, k thut lờn men phỏt trin ngi ta mi bo ch lng Penicillin s dng lõm sng, c bit l Penicillin G N Nm 1954, Chain, Rolison v Batchelor phõn lp c 6aminopenicillanic acid vi s lng nhiu T ú bt u phỏt trin hng lot Penicillin bỏn tng hp [38], [41], [51] Nm 1932, c ngi ta ó th nghim trờn invitro mt lot thuc nhum tng hp gi l Protonsil nhng khụng thy cú tỏc dng khỏng khun Tuy nhiờn, Gerhard Domagk (1935) bỏo cỏo nú cú tỏc dng trờn invivo i vi liờn cu tan huyt v cỏc loi nhim khun khỏc c th chuyn húa Protonsil thnh Sulfanilamide cú hot tớnh T ú, phõn t Sulfonamide c thay i v cu trỳc húa hoc bng cỏch gn vi nhng gc húa hc khỏc v th l hng lot Sulfonamide i [51] Trong thp niờn 40 ca th k 20, ngi ta tỡm kim mt cỏch h thng cỏc chng Actinomycetes t cú kh nng sn sinh nhng cht khỏng khun Nm 1944, Waksman ó tỡm mt loi Amynoglycoside u tiờn t cỏc chng Streptomyces gi l Streptomycin [54] Nhng thuc khacsthuoocj nhúm Amynoglycoside tip theo ln lt i hoc t Streptomyces hoc t Micromonospora [48] Chloramphenicol c phõn lp ln u tiờn t Streptomyces venezuclac nm 1947 v sau ú c tng hp nm 1949, õy l thuc khỏng sinh u tiờn c sn xut hon ton t tng hp [51] K t ú hng lot khỏng sinh i hoc kim soỏt cỏc vi sinh vt t cú kh nng sinh cht khỏng khun (vớ d trng hp cỏc thuc nhúm Tetracycline) hoc c bỏn tng hp hay tng hp T õy khỏng sinh ó tr thnh mt phng tin h tr khụng th thiu c phu thut T khỏng sinh (Antibiotic): xut phỏt t ch Antibiosis, ting Hy Lp, biosis cú ngha l s sng: (life) [66] c Waksman (1888- 1973) nh vi sinh vt hc ngi M s dng u tiờn [32] ễng khỏm phỏ Streptomycin vo nm 1944 v ụng c gii Nobel vo nm 1952 Lỳc u khỏng sinh c inh ngha l nhng cht t vi sinh vt (vi khun hoc nm) cú kh nng c ch hoc tiờu dit nhng vi sinh khỏc Nhng v sau cú rt nhiu hp cht tng hp hon ton hoc bỏn tng hp cú tỏc dng nh nhng khỏng sinh t nhiờn, ú, inh ngha trờn khụng cũn phự hp Vỡ vy, cú th inh ngha khỏng sinh (antibiotic) l nhng cht m nng thp ó cú kh nng c ch hoc tiờu dit vi sinh vt mt cach c hiu, bng cỏch gõy ri lon phn ng sinh vt tm phõn t Cỏc thuc Cephalosporin c tỡm thy vo nhng thp niờn 40 bi giỏo s Giuseppe Brotzu trng i hc Cagliari [54] Brotzu ó quan sỏt thy hin tng vựng lõn cn ch thoỏt nc thi cng rónh ca cng Cagliari, Sadiana vi khun cú tng t b tiờu dit sch, t ú, ụng gi thit rng cú l cú nhng cht nhng vi sinh vt khỏc to cú tỏc dng c ch vi khun Vic tỡm kim loi vi sinh vt to cht c ch ú nc bin vựng thoỏt nc cng rónh cng ó giỳp ụng tỡm v phõn lp c loi nm cú tờn l Cephalosporium Acremonium ( ngy gi l Acremonium Chrysogenum), ú chớnh l ngun gc u tiờn ca Cephalosporin Brotzu thy loi nm ny c ch c s vi khun Gram dng v Gram õm ễng ó s dng iu tr s trng hp nhim khun loi vt v ngi, sau ú tiờm vo cỏc nht, nhim khun da v iu tr thng hn, Brucellosis Nm 1948, khụng th tin hnh xa hn vic nghiờn cu cht khỏng khun t C.Acremonium nờn Brotzu ó gi mu nuụi cy loi nm ny cho Sir Howald Florey Oxford ú, di s iu hnh cu giỏo s Edward P.Abraham ngi ta ó phõn lp c s sn phm lờn men ca C.Acremonium cú tỏc dng khỏng khun u tiờn l Cephalosporin P, tip ú Cephalosporin N, cui cựng ngi ta tỡm c Cephalosporin C khụng b hy bi Penicillinase v tng i bn mụi trng acid Cht ny ó tr thnh cht c bn da vo ú bo ch cht Cephalosporin khỏng khun [54] Ngy nay, vụ s khỏng sinh ó v ang i, to iu kin thun li cho vic iu tr nhng ng thi cng l khú khn vic la chn khỏng sinh thớch hp 1.2 Khỏng sinh iu tr 1.2.1 Nhúm Beta- Lactam Khỏng sinh cú rt nhiu nhúm, ú cú nhúm Beta- Lactam m Penicillin l th h u tiờn c s dng t thp k 50, cỏc th h ni tip ú l Cephalosporin, Carbapenem v Monolactam Cỏc khỏng sinh ny u cú vũng Beta lactam Riờng Monolactam thỡ cú thờm vũng na dớnh vo cỏc vũng trờn Mi khỏng sinh cú chui nhỏnh bờn khỏc Chui nhỏnh ny quyt nh hot ng chng vi khun, s bn vng ca enzyme v c tớnh dc ng hc ca chỳng Chỳng cú tỏc dng trờn vi khun bng cỏch kt dớnh vo nhng protein dớnh vi Penicillin v tỏc dng vo s tng hp ca mng t bo ca vi khun * Penicillin Chỳng ta bit l n Penicillin ó b vi khun khỏng vi t l cao, ú nhiu nh nghiờn cu sn xut khỏng sinh ó ch to nhng Penicillin kt hp vi dc cht khỏc, vớ d nh Clavulanic acid, Sulbactam, Tazobactam, cỏc loi kt hp ny chng nhng gi c tớnh khỏng khun ph rng ca nú m cũn phỏ hy c men Beta-lactamase ca vi khun vt qua mng t bo ca vi khun ú l cỏc khỏng sinh Augmentin, Unasym, Tazocin ang lu hnh trờn th trng v khỏ nhy i vi c vi khun k khớ v hiu khớ * Cephalosporin L th h k tip ca Penicillin T ú n nay, ó cú nhúm , t nhúm Cephalosporin th h th nht cho n th t Cng v sau, cỏc khỏng sinh loi ny cng cú ph khỏng khun rng hn Chng hn nh th h th nht thỡ tỏc dng dit khun tt i vi cu trựng v kộm hn i vi trc trựng, c bit l trc trựng Gram (-) Nhng tiu nhúm cú thi gian bỏn hy trờn 6h, cú tỏc dng dit khun khỏ tt i vi trc trựng Th h th hai thỡ va cú tỏc dng dit khun vi cu trựng v trc trựng nhng khụng mnh, n b vi khun khỏng cao, nht l i vi tiu nhúm cú thi gian bỏn hy ngn Cephalosporin th h th l khỏng sinh ang thnh hnh, cú ph khỏng khun rng Cú tỏc dng dit khun tt i vi trc khun, c bit l trc khun Gram (-), nhng hn ch vi cu khun so vi Cephalosporin th h th nht v th hai Tỏc dng dit khun i vi vi khun k khớ cng khụng c tt õy cú phõn tiu nhúm Tiu nhúm cú tỏc dng tt ( Cefoperazone v Ceftazidime) v khụng tt (Cefotaxime, Ceftizoxime, Ceftriaxone) i vi h vi khun Pseudomonas, Cephalosporin th h th t ó c s dng t nm 1995 Apexim l khỏng sinh ph rng v mi tỏc dng tt i vi trc khun Gram (-), ngang tm vi cỏc Carbapenem [29] iu ỏng chỳ ý l mi th h Cephalosporin u khụng cú tỏc dng i vi Enterococci, thm cú vi loi Cephalosporin cũn lm cho Enterococci phỏt trin mnh thờm [12] * Monolactam Dc cht tờn l Aztreonam cú tỏc dng tt trờn hu ht trc khun Gram (-), c bit l Pseudomonas ging nh Amikacin nhng cng nh khỏng sinh nhúm Aminoside, nú khụng tỏc dng i vi cu khun Gram (+) v vi khun k khớ * Cacbapenem Cú ph khỏng khun rng, bao gm c cu khun ln trc khun c hiu khớ ln k khớ nhng tỏc dng hn ch i vi Enterococci, khụng tỏc dng i vi Staphylococci khỏng Meticillin l Proteus Indos (+) Khỏng sinh ny b thy phõn thn, cho nờn nú l khỏng sinh lm nh hng n chc nng thn [29] 1.2.2 Aminoglycoside L nhúm ó c s dng rng rói iu tr i vi nhim khun trc khun Gram (-), thng dựng kt hp vi nhúm Beta lactam lm tng s khuch tỏn v tng tỏc dng ca khỏng sinh ú iu tr dựng V phng din lõm sng, aminoside khú s dng vỡ nng tỏc dng v nng c ca thuc rt gn nhau, ch khong cỏch 2:3, c bit i vi thn v i vi chc nng ca thớnh giỏc Aminoside khuch tỏn khoang gian bo v cỏc b phn ca c th rt khỏc nhau, ú phi iu chnh liu lng cho cn thn bng cỏch theo dừi nng thuc mỏu, c bit l nhng trng hp nhim khun nng m tớnh mng ang b e Vỡ khú iu chnh liu lng cho nờn nhiu bỏc s ớt thớch dựng v ch dựng cho nhng trng hp b nhim khun khỏng cỏc khỏng sinh khỏc, tr cn iu tr Enterococci bng cỏch kt hp vi Penicillin hay Vancomycin bt nguy him vỡ c tớnh, nhiu nghiờn cu cho thy cú th ch s dng Aminoside tng liu mi ngy ln l thay vỡ chia hay ln mi ngy [32] 1.2.3 Quinolone S dng nhim khun tit niu, cú nhiu dc cht nhúm Quinolone c s dng ú l Fluoroquinolone cú ph khỏng khun rng chng li trc khun Gram (-), k c Pseudomonas nhng tỏc dng hn ch i vi cỏc cu khun Gram (+), c bit l cu khun chng li Meticillin v tỏc dng hn ch i vi vi khun k khớ Cỏc th h khỏng sinh nhúm quinolone Th h Acid Nalidixic Th h Lomefloxacin Th h Levofloxacin Cinoxacin Norfloxacin Sparfloxacin Ofloxacin Gatifloxacin Ciprofloxacin Th h Trovafloxacin Moxifloxacin 1.2.4 Macrolide Erythromycin l khỏng sinh s dng khỏ lõu m cũn tỏc dng dit khun vi liu cao, c bit l chng vi khun hiu khớ Dựng kt hp vi Kanamycin hay Neomycin lm khỏng sinh d phũng cho phu thut i trng Ngoi ra, Erythromycin cũn cú tỏc dng vi cu khun Gram (+) v nhúm vi khun Neisseria nờn cú th dựng thay khỏng sinh nhúm Penicillin cú th b d ng Erythromycin cũn cú tỏc dng tt i vi cỏc vi khun Myoplasma, Chlamydia, Legionella, Rickettsia v Campylobacter jejuni Clarithromycin v Azithromycin l khỏng sinh cựng nhúm th h sau cú ph khỏng khun rng hn v c bit dng viờn ung 1.2.5 Khỏng sinh nhúm Peptide Cỏc khỏng sinh thuc nhúm ny cú cu trỳc húa hc l cỏc peptid Dựng lõm sng hin cú cỏc phõn nhúm: - Glycopeptid (vancomycin, teicoplanin) ang c s dng trờn lõm sng, tỏc dng ch yu i vi cỏc chng vi khun khun Gram (+), c bit l t cu khỏng Meticillin - Polypeptid (polymyxin, colistin) tỏc dng trung trờn trc khun Gram (-), thuc cng tỏc dng tt trờn chng P.aeruginosa, Acinetobacter - Lipopeptid (daptomycin) tỏc dng trờn vi khun Gram (+) hiu khớ v k khớ, c bit tỏc dng trờn cỏc chng vi khun khỏng Vancomycin 1.2.6 Khỏng sinh nhúm Lincosamide Khỏng sinh ny bao gm lincomycin v clindamycin tỏc dng trờn mt s vi khun nh pneumococci, S.pyogenes, trờn S.aureus nhng khụng hiu qu trờn S.aureus khỏng methicilin, tỏc dng tt trờn mt s vi khun k khớ, nhng tỏc dng yu trờn nhúm vi khun khụng in hỡnh 1.2.7 Khỏng sinh nhúm Phenicol Nhúm ny bao gm cloramphenicol v thiamphenicol, cú ph khỏng khun rng bao gm cu khun Gram (+), mt s vi khun gram (-) Ngoi cũn tỏc dng trờn nhng chng vi khun k khớ, vi khun khụng in hỡnh 1.2.8 Khỏng sinh nhúm Cyclin Cỏc thuc thuc nhúm ny: chlortetracyclin, oxytetracyclin, doxycyclin, minocyclinph khỏng khun rng trờn c cỏc vi khun gram (+) v gram (-), c vi khun hiu khớ v k khớ, vi khun khụng in hỡnh 1.2.9 Khỏng sinh nhúm khỏc: - Nhúm Co-trimoxazol dng phi hp gia sulfamethoxazol vi trimethoprim Tỏc dng c ch tng hp acid folic ca vi khun, ph tỏc dng khỏ rng trờn nhiu vi khun gram (+), gram (-), nhiờn ngy Cotrimoxazol ó b khỏng vi t l khỏ cao - Nhúm oxazolidinon l nhúm khỏng sinh tng hp i din l linezolid Thuc tỏc dng trờn vi khun gram (+), lõm sng thng c ch 10 nh cỏc trng hp vi khun gram (+) ó khỏng thuc nh S.pneumoniae khỏng penicilin, cỏc chng staphylococci khỏng methicilin trung gian v khỏng vancomycin - Nhúm khỏng sinh 5-nitro-imidazol: cỏc thuc nhúm l dn xut ca %-nitroimidazol, mt s thuc s dng trờn lõm sng metronidazol, tinidazol, secnidazol cỏc thuc ch yu dựng iu tr n bo v cỏc vi khun k khớ 1.3 Vi nột v tỡnh hỡnh d ng thuc khỏng sinh Nm 1906, bỏc s nhi ngi o Clemens Von Pirquet l ngi u tiờn xut thut ng d ng (Allergy) gii thớch nhng biu hin ca bnh huyt m ụng v hc trũ ó quan sỏt c ễng vit: Phõn ng ca ngi c tiờm chng vi vaccin, ngi b giang mai i vi mm bnh giang mai, ngi b lao vi Tubercullin, ngi c tiờm huyt cú phn ng khac so vi nhng ngi khụng gp cỏc cht k trờn Tuy nhiờn, ngi ú khỏc rt xa vi tỡnh trng vụ cm Tt c nhng gỡ chỳng ta cú th núi: ú l tớnh phn ng ca ngi ú ó bin i gi khỏi nim chung v s bin i y, tụi ngh dựng danh t d ng (Allergy) (theo Ado.A.D) Cho ti nm 1929, Fleming tỡm Penicillin ỏnh du bc u ca k nguyờn khỏng sinh, thỡ cỏc hin tng phn ng vi thuc ln lt c phỏt hin Nm 1948(1946), Corina ln u tiờn thụng bỏo trng hp bnh nhõn try tim mch sau tiờm penicillin, ngi bnh ó may mn v c cu sng Nm 1954, Wilinski mụ t ln u tiờn mt bnh nhõn t vong shock phn v vi Penicillin T ú ngi ta quan tõm n d ng thuc c bit l d ng khỏng sinh v nhng cụng trỡnh nghiờn cu tip theo ó mang li hiu bit v c ch v cỏc loi hỡnh d ng thuc nh hin v nhng s v tỡnh hỡnh d ng thuc liờn tc c b sung 31 + St + Mch nhanh + Huyt ỏp + Thi gian y mao mch + Th nhanh + Suy hụ hp + Thi gian xut hin triu chng u tiờn sau dựng thuc: - Phn ng quỏ mn tc thỡ: xy 30 phỳt sau dựng khỏng sinh tr bun nụn, nụn, au bng, phự qun, co tht ph qun, ni ban phng nc, nga d di, tt huyt ỏp, lon nhp tim v try tim mch Tr rt d t vong - Phn ng d ng nhanh: xy 30 phỳt n 72 gi sau tip xỳc vi khỏng nguyờn, tr xut hin nhng hng ban, nga v nht l phự qun cú th gõy ngt th - Phn ng quỏ mn chm: xy sau dựng thuc 72 gi, tr ni ban dng si kốm theo nga - Bnh huyt thanh: xy sau mt thi gian tim tng t 4-12 ngy vi biu hin st, ni ban da, viờm khp, sng hch, trc ú cú nga, hng ban ni tiờm thuc + Cỏc nhúm khỏng sinh, cỏc loi khỏng sinh nhúm beta lactam + Tin s d ng thuc cỏ nhõn, gia ỡnh + a d + ng dựng + c im tn thng trờn da, niờm mc 32 Chng D KIN KT QU NGHIấN CU 3.1 Cỏc thuc gõy d ng 3.1.1 T l cỏc cỏc thuc gõy d ng Bng 3.1 T l cỏc nhúm thuc gõy d ng Nhúm 10 Tng Nhúm thuc Khỏng sinh S lng T l % 100 33 3.1.2 Cỏc loi khỏng sinh gõy d ng Bng 3.2 T l cỏc nhúm khỏng sinh gõy d ng Nhúm Nhúm khỏng sinh lactam Aminoglycosid Macrolid Sulfamide Quinolon nitro imidazol S lng T l % 3.1.3 Cỏc loi khỏng sinh nhúm beta lactam 3.1.4 Tui Bng 3.3 T l theo nhúm tui Nhúm Tng s Nhúm tui (tui) 0-5 - 10 11 - 16 S lng T l % 100% 3.1.5 Gii Bng 3.4 Phõn b bnh theo gii Nhúm Tng Gii Nam N S lng T l % 3.1.6 c im v vựng Bng 3.5 T l bnh theo vựng Vựng Thnh ph Nụng thụn S lng T l % 34 ng bng Min nỳi Tng 100 * Trỡnh húa ca b m? hay ngh nghip ca b m 3.1.7 Tin s ca bnh nhõn Bng 3.6 T l bnh nhõn cú tin s d ng S lng T l % Cú tin s d ng Khụng cú tin s d ng Tng 100 3.1.8 Tin s d ng cỏ nhõn, gia ỡnh Bng 3.7 Tin s d ng cỏ nhõn, gia ỡnh S Lng Tin s cỏ nhõn Tin s gia ỡnh Tng T L % 35 3.1.9 S ln d ng khỏng sinh Bng 3.9 S ln d ng khỏng sinh S ln d ng khỏng sinh Ln Ln >3 ln Tng n % 3.2 Ngun gc v lý s dng thuc 3.2.1 Lý s dng thuc Bng 3.10 Lý s dng thuc gõy d ng Nhúm Tng Bnh S lng T l % St Hụ hp Ngoi da Thn kinh Tiờu húa Tit niu Khỏc 100 3.2.2 Ch nh dựng thuc Bng 3.11 Ch nh dựng thuc S lng Theo n T mua Tng 3.2.3 ng dựng T l % 100 Bng 3.12 T l cỏc cỏch s dng thuc ng dựng Ung Tiờm Bụi, tip xỳc Truyn Tng S lng T l % 100 36 3.2.4 S loi thuc dựng cho tr trc d ng Bng 3.13 S loi thuc dựng cho tr trc d ng S loi thuc >3 Tng n % 3.2.5 Thi gian xut hin triu chng u tiờn sau dựng thuc Bng 3.14 T l v thi gian xut hin triu chng u tiờn Thi gian