ĐỘT TỬ TIM DO TÁI CỰC SỚM, TS Phạm Hữu Văn

ĐỘT TỬ TIM DO TÁI CỰC SỚM TS Phạm Hữu Văn • tháng năm 2015: trường hợp cho có rối loạn nhịp thất nguy hiểm BN có “Hội chứng tái cực sớm” (ER) • Lần thông báo đột tử tái cực sớm Ngoại trừ BrS • Từ ca LS, muốn khái quát vấn đề Bệnh nhân P T V Sinh: 1957 TS thân, gia đình đặc biệt Sớm 15/1/2015 nằm giường lơ mơ → BV Q8 HCM: t/d ĐQ thứ → BV Nhân Dân 115 lúc h 30 Tại Nhân Dân 115: lơ mơ không dấu hiệu TK khu trú Tim 70c/p, HA 130/90 mmHg, 37oC, thở 20c/p Xuất lần gồng cứng, monitoring có VF, khử rung thành công với sốc 200J VT TỰ HỒI PHỤC XN: pH: 7.22, PCO2: 67 mmHg, PO2: 43 mmHg, TCO2: 28.5 mmol/L, HCO3 mmol/L:, #SO2: 67.5%, Ure: 32,3 mg/dL, Creatinine: 0.93 mg/dL Na: 138 mEq/L, K: 3.5 mEq/L, Cl: 102 mEq/L Troponin : 0.143 ng/ml Chẩn đoán ACS ST chênh lên, tiến hành chụp mạch vành can thiệp khẩn cấp - Kết hệ mạch vành bình thường - Các kết SAT, XQ tim phổi giới hạn bình thường ECG 12 CĐ BN PTV nhập cấp cứu ECG cho thấy điểm J ST chênh lên I, II, III, aVF từ V2 đến V6 Các nhắt bóp thất sớm tiến sát đỉnh sóng T Cơn VT đa hình theo dõi cấp cứu Điên tâm đồ 12 chuyển đạo BN PTV, sóng trở bình thường Không hình ảnh tái cực sớm BN thứ hai: - NTTT Sinh 1990.TS đặc biệt → BV Nhà Bè HCM lúc 4h30, 11/3/2015 tình trạng hôn mê, M HA không đo - Tại phát VF sốc điện thành công, đặt nội khí quản bóp bóp, ghi ECG → Nhân Dân 115 lúc 12h30 phút ngày tình trạng hôn mê → HS Chống độc: hôn mê, da niêm mạc tím tái, M HA không đo được, đồng tử mm, phản xạ ánh sáng (-) • HA chưa đo SpO2 : 90% pH:7.17, PCO2: 30.9 mmHg, PO2: 460 mmHg, HCO3-: 11,3 mmol/L Urể: 28.7mg/dL, Creatine: 1.29 mg/dL, Na: 140 mmol/L, K: 4.5 mmol/L, Cl: 98 mmol/L AST: 234 U/L, ALT: 111 U/L, TnI: 10.066 ng/ml, BNP: 26.6pg/ml cortisol: 31.1 ng/ml • HSTC: thở máy, dopamine, noraderenalin, nhịp tim 130c/p • Điều chỉnh vận mạch, thở máy, Natri Bicarbonat nhịp tim 90c/p, Huyết áp 110/80 mmHg SpO2: 100% Kết CTscaner não, thận SAT giường không thấy bất thường → HA giảm dần, nhịp tim rời rạc → 17h TỬ VONG ngày ECG 12 CĐ BN NTTT sau sốc điện khử rung BV Nhà Bè ECG cho thấy nhịp xoang, điểm J ST chênh lên I, II, III, aVF, aVL từ V3 đến V6 ER thay đổi nguy bệnh lý tim mạch nền: ● Có mẫu ER, ↑ nguy VF MI / TM cục ● Các mẫu ER CĐ chứng minh kết hợp ↑ nguy RLNT nguy hiểm BMV, sau điều chỉnh LVEF ● Các mẫu ER chuyển đạo có liên quan ↑ nguy SCD BN suy tim sung huyết ● Một tỷ lệ cao mẫu ER BN SQTS báo cáo Rosso R, Adler A, Halkin A, Viskin S Risk of sudden death among young individuals with J waves and early repolarization: putting the evidence into perspective Heart Rhythm 2011 Patel RB, Ilkhanoff L, Ng J, et al Clinical characteristics and prevalence of early repolarization associated with ventricular arrhythmias following acute ST-elevation myocardial infarction Am J Cardiol 2012 Wilde AA, Janse MJ Electrophysiological effects of ATP sensitive potassium channel modulation: implications for arrhythmogenesis Cardiovasc Res 1994 Patel RB, Ng J, Reddy V, et al Early repolarization associated with ventricular arrhythmias in patients with chronic coronary artery disease Circ Arrhythm Electrophysiol 2010 Furukawa Y, Yamada T, Morita T, et al Early repolarization pattern associated with sudden cardiac death: long-term follow-up in patients with chronic heart failure J Cardiovasc Electrophysiol 2013 CƠ CHẾ CỦA ER VÀ RUNG THẤT TỰ PHÁT ● ER chứng tỏ chế tương tự BrS, SQTS Mặc dù chế xác cho ER chưa rõ chế xác cho VF vô liên quan đến ER ● NC 206 VF tự phát mẫu ER, có trường hợp (11%) có điện trễ, với tỷ lệ tương tự với nhóm chứng mẫu ER (13%), cho thấy ER tượng khử cực ● Kết luận ER liên kết chặt chẽ với bất thường khử cực điều biến tự trị với tái cực Abe A Circadian variation of late potentials in idiopathic ventricular fibrillation associated with J waves: insights into alternative pathophysiology and risk stratification Heart Rhythm 2010 Haïssaguerre M Sudden cardiac arrest associated with early repolarization N Engl J Med 2008 Việc chẩn đoán ERS nạn nhân SCD với ECG chứng VF tim cấu trúc bình thường Đánh giá có hệ thống gồm: ● Theo dõi tim ● Điện tim tín hiệu trung bình ● Test gắng sức ● Siêu âm tim ● Chụp cộng hưởng từ tim ● Đánh giá động mạch vành, thường với chụp động mạch xâm lấn ● Adrenaline tĩnh mạch thử nghiệm chẹn kênh natri ● Xét nghiệm gen mục tiêu nên xem xét kiểu hình đề xuất đánh giá (ví dụ, hội chứng QT dài, hội chứng Brugada, Chẩn đoán phân biệt ER so với BrS - Cũng có ER (khoảng 12%) biến thể gen mã hóa kênh calci loại L, kênh kali ATP-nhạy cảm kênh natri ● Ngoài ra, ECG ER giống đặc tính ECG Brugada, bao gồm sóng J, khoảng ngưng tim nhịp tim chậm gia tặng phụ thuộc, chất động học biểu ECG, nhịp nhanh thất đa hình / VF tạo ngoại tâm thu có khoảng ghép ngắn ức chế đặc điểm ECG rối loạn nhịp isoproterenol quinidine ● Tuy nhiên, đặc tính ECG Brugada KT thuốc chẹn kênh natri không quan sát thấy ER: làm giảm điểm J ●ECG tín hiệu trung bình dương tính bất thường cấu trúc đường thất phải không quan sát thấy thường xuyên không báo cáo bệnh nhân ER ER so với viêm màng tim cấp tính Biểu T/C khác rõ rệt hai điều kiện • Không giống ER, hầu hết BN bị viêm màng tim cấp có ST cao cách rườm hầu hết tất chuyển đạo chi đạo trình trước tim • Ngoài ra, bệnh nhân bị viêm màng tim cấp tính thường có độ chênh đoạn PR, điều ER ECG viêm màng tim tái cực sớm ER so với tổn thương tim cấp tính - STEMI ban đầu có điểm J chênh lên với lõm đoạn ST, đoạn ST thường trở nên rõ rệt lồi (làm tròn lên) nhiều nhồi máu tim tiếp diễn - Dựa vào lâm sàng: đau ngực khó thở Sự phân biệt kết ECG ER MI cấp tính cần tham khảo thêm ECG nhồi máu tim Tuyên bố đồng thuận chẩn đoán Hội chứng ER chẩn đoán có điểm J chênh lên ≥1 mm ≥2 CĐ liên tiếp / CĐ bên ECG 12 CĐ BN cứu sống VF / VT đa hình không giải thích NN khác Hội chứng ER chẩn đoán người SCD khám nghiệm tử thiết âm tính hồ sơ y tế chứng minh có điểm J ≥1 mm ≥2 CĐ liên tiếp / CĐ bên ECG 12 CĐ chuẩn Mẫu ER chẩn đoán có điểm J chênh lên ≥1 mm ≥2 CĐ / CĐ bên liên tiếp ECG 12 CĐ chuẩn Tuyên bố đồng thuận chuyên gia can thiệp điều trị CLASS I Cấy ICD khuyến cáo BN với chẩn đoán hội chứng ER sống sót sau ngừng tim CLASS IIa Isoproterenol truyền tĩnh mạch hữu ích việc ngăn cản bão điện BN với chẩn đoán hội chứng ER.3 Quinidine bổ xung với BN cấy ICD hữu ích để ngăn chặn VF thứ phát BN chẩn đoán hội chứng ER CLASS IIb Cấy ICD xem xét thành viên BN có hội chứng ER gia đình có triệu chứng có bệnh sử ngất với biểu đoạn ST chênh lên >1 mm ≥2 CĐ bên Cấy ICD xem xét cá thể T/C chứng minh có mẫu ECG ER nguy cao (biên độ sóng J cao, ngang /đoạn ST xuống) có diện BS gia đình mạnh mẽ đột tử trẻ tuổi không giải thích có đột biến bệnh lý CLASS III Cấy ICD không khuyến cáo BN ECG có mẫu ER đơn không triệu chứng Thuật toán định hướng cho điều chỉnh loạn nhịp thất kết hợp với rối loạn di truyền VF/PMVT Brugada Sóng J/ERS QT ngắn Lượng giá khoảng QT/đoạn ST Isoproterenol Điểm J/ST chênh lên QT dài với ST đẳng điện bình thường Quinidine - Thiếu máu cục - Xem xét chụp mạch vành Xem xét ERS* Tái tuần hoàn Lidocaine Amiodarone Tạo nhịp, Isoproterenol Magiê Kết luận ● Đột tử VF bệnh có ER đặc biệt type xác định bệnh viện Nhân Dân 115 ● Chẩn đoán khó dễ nhầm không nghĩ đến: sở ECG loại trừ nguyên nhân thực thể khác ● ER phát điện tâm đồ Hai thuật ngữ: mẫu ER hội chứng ER ● Các mẫu ER mô tả BN có ECG phù hợp trường hợp triệu chứng RLNT ● Hội chứng ER áp dụng cho BN có ECG phù hợp loạn nhịp có triệu chứng ● Về điều trị: loạn nhịp cấp tính Isoproterenol thuốc điều trị phù hợp Cấy ICD định cho ca trải qua loạn nhịp nguy hiểm XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN SỰ QUAN TÂM CÁC QUÝ ĐỒNG NGHIỆP ! XIN XEM TOÀN VĂN TRONG CHUYÊN ĐỀ TIM MẠCH HỌC