Điều chỉnh ngất TS phạm hữu văn

ĐIỀU CHỈNH NGẤT TS PHẠM HỮU VĂN BV 115 Ngất mát đột ngột tạm thời ý thức gắn liền với thiếu trương lực tư thế, tự hồi phục nhanh chóng đầy đủ Là báo động cho cá nhân, nhân chứng, gia đình thày thuốc Hầu hết thường lành tính tự khỏi Chấn thương liên quan hậu ngất # 35% BN, tái phát thường xuyên gây tâm lý nặng nề Ngất dấu hiệu báo hiệu tim ngừng đập, đặc biệt bệnh nhân bị bệnh tim thực thể  Các vấn đề liên quan đến việc điều chỉnh BN ngất xem xét  Việc điều chỉnh BN gần ngất giống BN ngất, T/C báo trước ngất  Những BN thường biểu T/C chóng mặt Điều trị Điều trị dựa NN ngất ( bảng bảng 2) Hướng vào ngăn ngừa tái phát / hoặc, số trường hợp, tử vong Một đánh giá ngắn gọn lựa chọn điều trị có sẵn cho rối loạn tiềm ẩn trình bày Thảo luận chi tiết việc điều trị rối loạn cá nhân trình bày riêng Các lựa chọn điều trị thảo luận thỏa thuận chung với hướng dẫn ESC xuất vào năm 2009 Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope, European Society of Cardiology (ESC), European Heart Rhythm Association (EHRA), et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) Eur Heart J 2009; 30:2631 Metabolic disorders Là NN thường xuyên gây suy giảm ý thức, gây ngất: hạ đường huyết tình trạng thiếu oxy… Có thể khó phân biệt với ngất Rối loạn chuyển hóa, thiếu máu, ↓ thể tích điều chỉnh hiệu liệu pháp cụ thể để sửa chữa bất thường Iatrogenic syncope Ngất điều trị thuốc bệnh phòng ngừa chữa trị Nó đặc biệt phổ biến BN cao tuổi có bệnh mãn tính tồn tại, phản xạ tim mạch giảm bớt suy giảm Trong bối cảnh này, can thiệp hiệu bao gồm: -Loại bỏ thuốc -Thay thuốc -Thay đổi liều lượng -Hoặc làm thay đổi thời gian dùng thuốc Orthostatic hypotension - Xác định NN quan trọng để điều trị thích hợp - Liên quan đến chứng ↓ khối lượng nên điều trị việc tăng khối lượng tránh yếu tố (sử dụng lợi tiểu ) - Trong trường hợp không dịch thường xuyên bệnh lý thần kinh tự trị sử dụng thuốc chống trầm cảm - Điều chỉnh hạ HA đứng thảo luận chi tiết riêng biệt Robertson D, Robertson RM Causes of chronic orthostatic hypotension Arch Intern Med 1994; 154:1620 Cardiovascular disease with obstruction Làm cản trở dòng chảy máu thường yêu cầu sửa chữa phẫu thuật suy giảm tắc nghẽn Thay van ĐMC cho hẹp ĐMC làm ↓ T/C, ngăn chặn ngất, kéo dài sống Tắc nghẽn HCM điều trị thuốc chẹn beta thuốc chẹn kênh canxi Triệu chứng tắc nghẽn trơ điều trị phương pháp cắt bớt vách ngăn cắt bỏ vách ngăn Bonow RO, Rosing DR, Bacharach SL, et al Effects of verapamil on left ventricular systolic function and diastolic filling in patients with hypertrophic cardiomyopathy Circulation 1981; 64:787 Nguyên nhân ngất BN : - VT - VF - RLN thất nguy hiểm không chẩn đoán → TỬ VONG - Có thể yêu cầu điều trị ICD Thuật toán cho điều trị ngất không giải thích theo ESC 2013  Hồi cứu SCD- HeFT: ngất không rõ NN có liên quan với ↑ nguy TV ↑ tỷ lệ ICD phóng điện phù hợp, tử suất toàn không khác điều trị ICD giả dược  Vì vậy, điều trị, BN ngất có nguy VT đáng kể  NC 67 BN bị BĐMV ngất, 29 có VT đơn hình EPS → ICD  Tỷ lệ sống thấp đáng kể BN với VT tạo so với BN không tạo VT ( 77 so với 94 % năm 45 so với 84% năm) Olshansky B, Poole JE, Johnson G, et al Syncope predicts the outcome of cardiomyopathy patients: analysis of the SCD-HeFT study J Am Coll Cardiol 2008; 51:1277 Mittal S, Iwai S, Stein KM, et al Long-term outcome of patients with unexplained syncope treated with an electrophysiologic-guided approach in the implantable cardioverterdefibrillator era J Am Coll Cardiol 1999; 34:1082 Các định ICD khác BN điều trị tốt bệnh nền, liệu pháp ICD định kết EPS diện hay vắng mặt ngất  BN có BCTTMCB không thiếu máu với LVEF ≤35% với NYHA ) II đển III (một số IV) ứng cử viên thích hợp cho điều trị ICD, kết EPS  ICD điều trị xem xét số BN có bệnh tim giãn gia đình có nguy đột tử  Các hội chứng di truyền ICD cho BN bị ngất không giải thích tron - Hội chứng Brugada - Hội chứng QT kéo dài bẩm sinh - catecholaminergic VT đa hình - Loạn sản thất phải gây loạn nhịp - bệnh tim phì đại thảo luận cách riêng biệt ' Rối loạn nhịp thất - Mặc dù SVT điều trị thuốc chống loạn nhịp - RFA trở thành liệu pháp có hiệu quả, đặc biệt liên quan đến dẫn truyền qua nút AV đường phụ - BN bị ngất loạn nhịp thất phải ưu tiên với liệu pháp điều trị (ví dụ, triệt phá) - Phẫu thuật PM chống nhịp nhanh sử dụng Nhịp xoang chậm blốc AV - ACC / AHA / HRS 2008 ESC 2013 hướng dẫn PM BN ngất điều trị [5] - Cũng hướng dẫn đt ngất ESC ngất 2009 [ 1] SSS blốc AV gây ngất: ● Khi SSS thấy ECG EPs ● BN có ngất có bệnh bó bó ECG, NN khác loại trừ, đăc biệt VT ● PM hợp lý cho ngất không rõ NN BN phẫu thuật tim bẩm sinh phức tạp trước có block AV thoảng qua lại sau loại trừ NN khác  PM hợp lý BN có khoảng thời gian HV kéo dài đáng kể ( ≥100 ms ) blốc nội bó His sinh lý, tình cờ tìm thấy  Theo kinh nghiệm cấy PM không định cho BN có ba ngất: NN không rõ, chậm nhịp tim không tài liệu Eps âm tính  Krahn AD, Klein GJ, Fitzpatrick A, et al Predicting the outcome of patients with unexplained syncope undergoing prolonged monitoring Pacing Clin Electrophysiol 2002; 25:37 Ngất phế vị ĐT thường khó thay đổi theo mô hình rối loạn chức tự trị Xoang động mạch cảnh nhạy cảm - PM có đáp ứng cho BN bị ức chế tim - Không đáp ứng cho người cho đáp ứng giãn mạch (vasodepressor) Tần số ngất tái phát - Có đến 40-85% BN ý thức tạm thời đến y tế ngất tái phát Tỷ lệ tích lũy ngất tái phát sau ba năm là: ● 31% cho NN tim mạch ● 36% cho có nguyên nhân tim ● 43% cho người không rõ NN Kapoor WN, Peterson J, Wieand HS, Karpf M Diagnostic and prognostic implications of recurrences in patients with syncope Am J Med 1987; 83:700 Hạn chế lại xe BN nguy ngất tái phát để bảo vệ an toàn cho BN người khác Các khuyến cáo AHA, NASPE , HRS đưa khuyến cáo từ 1996 sửa đổi 2007 ESC năm 2009 ESC Hạn chế lái xe điều chỉnh pháp luật nhà nước Tiên lượng  Liên quan trực tiếp NN bệnh kèm  Người có NN tim mạch TẤN SUẤT SD TV toàn cao NN tim mạch  TẦN SUẤT TV nhóm BTM sau năm 50%, với tỷ lệ 30% TV năm  Tỷ lệ tử vong thấp đáng kể BN BCT không thiếu máu  BN ngoại trú không thừa nhân ngất nguy tái phát có tiên lượng lâu dài lành tính người phải nhập viện  Oh JH, Hanusa BH, Kapoor WN Do symptoms predict cardiac arrhythmias and mortality in patients with syncope? Arch Intern Med 1999; 159:375  DERMKSIAN G, LAMB LE Syncope in a population of healthy young adults; incidence, mechanisms, and significance J Am Med Assoc 1958; 168:1200  Kapoor W, Karpf M, Levey GS Issues in evaluating patients with syncope Ann Intern Med 1984; 100:755  WAYNE HH Syncope Physiological considerations and an analysis of the clinical characteristics in 510 patients Am J Med 1961; 30:418  Costantino G, Perego F, Dipaola F, et al Short- and long-term prognosis of syncope, risk factors, and role of hospital admission: results from the STePS (Short-Term Prognosis of Syncope) study J Am Coll Cardiol 2008; 51:276 Bệnh tim mạch  Ngất có phải góp phần tiên lượng độc lập BN có bệnh mãn tính khác ?  BN có NN tim mạch cho ngất có tỷ lệ tử vong cao, bệnh  NC Framingham: BN BTM ngất có tỷ lệ tử vong tương tự người BTM tương đương không ngất  Tuổi, giới tính , đồng bệnh khác yếu tố định quan trọng chẩn đoán  BN nhập viện có xu hướng nặng lớn hơn, có xu hướng có tỷ lệ tử vong cao độc lập ngất NN  Đàn ông có nhiều khả so với phụ nữ có bệnh tim biến cố tim thời gian  Middlekauff HR, Stevenson WG, Saxon LA Prognosis after syncope: impact of left ventricular function Am Heart J 1993; 125:121  Silverstein MD, Singer DE, Mulley AG, et al Patients with syncope admitted to medical intensive care units JAMA 1982; 248:1185  Savage DD, Corwin L, McGee DL, et al Epidemiologic features of isolated syncope: the Framingham Study Stroke 1985; 16:626  Freed LA, Eagle KA, Mahjoub ZA, et al Gender differences in presentation, management, and cardiac event-free survival in patients with syncope Am J Cardiol 1997; 80:1183 Thông tin bệnh nhân  Cần có viết cho BN khái niệm ngất Bằng  ngôn ngữ đơn giản Cho BN biết để tự theo dõi bảo vệ Kết luận ● Điều trị dựa NN ngất hướng vào việc ngăn ngừa tái phát / tử vong ● Tỷ lệ ngất tái phát biến đổi cá nhân tương tự nhóm với NN ngất khác ● Hạn chế lái xe định cho số BN có nguy bị ngất tái phát để bảo vệ an toàn thân người khác ● Tiên lượng BN ngất có liên quan đến NN bệnh tim mạch XIN TRÂN TRONG CẢM ƠN CÁC QUÝ ĐỒNG NGHIỆP ! [...]... Thoracic Surgeons Circulation 2008; 117:e350 Thuật toán cho điều trị ngất không giải thích được theo ESC 2013  Hồi cứu SCD- HeFT: ngất không rõ NN có liên quan với ↑ nguy cơ TV cũng như ↑ tỷ lệ ICD phóng điện phù hợp, tử suất toàn bộ không khác giữa điều trị ICD và giả dược  Vì vậy, bất kể điều trị, BN ngất có nguy cơ VT đáng kể  NC 67 BN bị BĐMV và ngất, 29 có VT đơn hình trong EPS → ICD  Tỷ lệ sống... patients with syncope Am J Cardiol 1997; 80:1183 Thông tin bệnh nhân  Cần có những bài viết cho BN về những khái niệm cơ bản về ngất Bằng  ngôn ngữ đơn giản Cho BN biết để tự theo dõi và bảo vệ Kết luận ● Điều trị dựa trên các NN cơ bản của ngất và hướng vào việc ngăn ngừa tái phát và / hoặc tử vong ● Tỷ lệ ngất tái phát biến đổi giữa các cá nhân mặc dù tương tự giữa các nhóm với các NN ngất khác...Implantable cardioverter-defibrillator therapy ICD điều trị do nhịp tim nhanh khả năng đe dọa tính mạng nếu không thì không thể điều trị được (bảng 3) ICD điều trị cũng cần được xem xét cho những BN có ngất do không rõ NN nhưng có bệnh tim cấu trúc cơ bản → nguy cơ đột tử do tim VT được chứng minh, nghi ngờ hoặc được tạo ra Ngất do RLN thất được chứng minh, chủ yếu là nhịp tim nhanh thất... thể được điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp - RFA đã trở thành một liệu pháp có hiệu quả, đặc biệt liên quan đến dẫn truyền qua nút AV hoặc đường phụ - BN bị ngất do loạn nhịp trên thất phải ưu tiên với liệu pháp điều trị (ví dụ, triệt phá) - Phẫu thuật hoặc PM chống nhịp nhanh hiếm khi được sử dụng Nhịp xoang chậm hoặc blốc AV - ACC / AHA / HRS 2008 ESC 2013 hướng dẫn PM ở BN ngất không thể điều trị... ACC / AHA / HRS 2008 ESC 2013 hướng dẫn PM ở BN ngất không thể điều trị được [5] - Cũng như hướng dẫn đt ngất ESC ngất 2009 [ 1] khi SSS hoặc blốc AV gây ngất: ● Khi SSS được thấy trên ECG hoặc EPs ● BN có ngất và có bệnh 2 bó hoặc 3 bó trên ECG, nếu NN khác được loại trừ, đăc biệt VT ● PM hợp lý cho ngất không rõ NN ở BN phẫu thuật tim bẩm sinh phức tạp trước khi có block AV thoảng qua hoặc còn lại sau... số ngất tái phát - Có đến 40-85% BN mất ý thức tạm thời đến y tế không có cơn ngất tái phát Tỷ lệ tích lũy ngất tái phát sau ba năm là: ● 31% cho NN tim mạch ● 36% cho có một nguyên nhân không phải tim ● 43% cho người không rõ NN Kapoor WN, Peterson J, Wieand HS, Karpf M Diagnostic and prognostic implications of recurrences in patients with syncope Am J Med 1987; 83:700 Hạn chế lại xe BN nguy cơ ngất. .. role of hospital admission: results from the STePS (Short-Term Prognosis of Syncope) study J Am Coll Cardiol 2008; 51:276 Bệnh tim mạch nền  Ngất có phải góp phần tiên lượng độc lập BN có bệnh mãn tính khác ?  BN có NN tim mạch cho ngất có tỷ lệ tử vong cao, do bệnh cơ bản  NC Framingham: BN BTM và ngất có tỷ lệ tử vong tương tự như người BTM tương đương nhưng không ngất  Tuổi, giới tính , và các... Brugada -Catecholaminergic VT đa hình -Hoặc điều kiện khác → nguy cơ bị ngừng tim và cơn ngất tái phát → ICD -Có thể điều trị RFA có hiệu quả đặc biệt BN VT đơn hình tự phát bên phải hoặc tâm thất trái Kết quả tương tự với ICD quan sát ở BN ngất và không chứng minh có VT / VF, nhưng có thể tạo ra VT, và những người có VT / VF được chứng minh Một NC so sánh ICD 178 BN ngất không rõ NN có VT tự phát không... kết quả EPS và bất kể sự hiện diện hay vắng mặt của ngất  BN có BCTTMCB hoặc không do thiếu máu với LVEF ≤35% với NYHA ) II đển III (một số IV) là ứng cử viên thích hợp cho điều trị ICD, bất kể kết quả EPS  ICD điều trị có thể được xem xét trong một số BN có bệnh cơ tim giãn gia đình có nguy cơ đột tử  Các hội chứng di truyền ICD cho những BN bị ngất không giải thích tron các - Hội chứng Brugada... patients with syncope? Arch Intern Med 1999; 159:375  DERMKSIAN G, LAMB LE Syncope in a population of healthy young adults; incidence, mechanisms, and significance J Am Med Assoc 1958; 168:1200  Kapoor W, Karpf M, Levey GS Issues in evaluating patients with syncope Ann Intern Med 1984; 100:755  WAYNE HH Syncope Physiological considerations and an analysis of the clinical characteristics in 510 patients