ÁP DỤNG THANG ĐIỂM SLEDAI TRONG TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG TẠI KHOA CẤP CỨU BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Tổn thương phổi trên X-Quang - Viêm màng phổi: Tổn thương thường gặp là tràn dịch màng phổi50% một bên hay hai bên, đôi khi mở đầu bệnh lý gây ho và đau ngực.Chọc hút màng phổi cho thấy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI



NGUYỄN VĂN TOÀN

¸P DôNG THANG §IÓM SLEDAI TRONG TI£N L¦îNG

BÖNH NH¢N LUPUS BAN §á HÖ THèNG

T¹I KHOA CÊP CøU BÖNH VIÖN B¹CH MAI

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI



NGUYỄN VĂN TOÀN

¸P DôNG THANG §IÓM SLEDAI TRONG TI£N L¦îNG

BÖNH NH¢N LUPUS BAN §á HÖ THèNG T¹I KHOA CÊP CøU BÖNH VIÖN B¹CH MAI

Chuyên ngành: HỒI SỨC CẤP CỨU

Số BA:

1 Họ và tên………

2 Tuổi ………., Giới: 1Nam , 2 Nữ

3 Nghề nghiệp: ………

4 Địa chỉ:………

5 Số lần vào viện vì bệnh này:……

6 Ngày vào viện: ……… ,

Xuất huyết giảm tiểu cầu/Tan máu tự miễn

Viêm cầu thận, hội chứng thận hư

Triệu chứng lâm sàng Có Không

1 Ban hình cánh bướm ở mặt

2 Ban dạng đĩa ở mặt và thân

3 Da nhạy cảm với ánh sáng

4 Loét niêm mạc

5 Viêm đa khớp

6 Viêm màng tim hoặc màng phổi

7 Tổn thương thận

8 Rối loạn thần kinh – tâm thần

9 Rối loạn về máu

10 ANA dương tính

11 ds-DNA dương tính

4 Điểm SLEDAI: ………

5 Điểm APACHE II: ………

6 Các biểu hiện khác: ………

………

Dấu hiệu Biểu hiện Điểm

mơ hoặc tăng giảm hoạt động tâm thần vận động Loại trừ nguyên nhân do chuyển hoá hoặc do thuốc.

8

5 Rối loạn thần

kinh sọ (Cranial

nerve dissoder )

Rối loạn thần kinh vận động hoặc chức năng của thần

6 Đau đầu Lupus

Ban mới xuất hiện lần đầu hoặc tái phát dạng ban viêm 2

16 Loét niêm mạc Xuất hiện lần đầu hoặc tái phát của loét miệng, mũi, sinh 2

Đau ngực cùng với ít nhất một trong các dấu hiệu: Tiếng

cọ màng tim, biểu hiện tràn dịch màng ngoài tim trên siêu âm hoặc trên điện tâm đồ.

21 Tăng ds-DNA ds-DNA là chỉ số đánh giá hoạt động của SLE.

> 25% hoặc trên khoảng giới hạn bình thường của test.

2

23 Giảm tiểu cầu

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của chúng tôi Các sốliệu, kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công

bố trong bất kỳ công trình nào khác

Hà Nội, ngày 26 tháng 11 năm 2011

Tác giả luận văn

Nguyễn Văn Toàn

Lời Cảm Ơn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô cùng sâu sắc tới tr•ờng Đại học Y Hà Nội, lànơi đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn, nghiệp vụ cho tôi trong quá trìnhhọc tập và thực hiện luận văn này

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

PGS TS Nguyễn Đạt Anh – Chủ nhiệm khoa cấp cứu – ng•ời Thầy đãtận tình giúp đỡ, truyền thụ cho tôi nhiều kiến thức quý báu cũng nh• trực tiếph•ớng dẫn tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này

Cuối cùng, tôi vô cùng trân trọng ghi nhận và biết ơn sự chia sẻ khó khăn,giúp đỡ về vật chất và tinh thần của những ng•ời trong gia đình và bạn bè thânthiết, giúp tôi hoàn thành khoá học

Hà Nội, ngày 26 tháng 11 năm 2011

BS Nguyễn Văn Toàn

CHỮ VIẾT TẮT

SLEDAI Systemic Lupus Erythematosus Disease activity Index

- 1

-Lupus ban đỏ hệ thống (LBĐHT) –

mãn tính, gặp ở mọi đối tượng, chưa rõnguyên nhân và thường diễn biến trong thời gian dài[1],[3],[5],[7],[28],[31] Đặc trưng của bệnh là những đợt nặng lên và thuyên giảm diễn ra thấtthường với dấu hiệu lâm sàng khác nhau, khó phát hiện Bệnh có thể dẫn đến

tử vong do cấp gây tổn thương đến các cơ quan như: thần kinh, timmạch, hô hấp…[10],[16],[73] Đáng lo ngại nhất là đến nay bệnh vẫn chưa cóthuốc chữa khỏi, thời gian sống của bệnh nhân ngắn từ khi phát hiện bệnh [6],[87]

Trên thế giới cách đây vài thế kỉ, bệnh đã được phát hiện và nghiêncứu trên nhiều đối tượng khác nhau Những con số tử vong lên đến báo độngchiếm 50%, tiêu tốn nhiều tiền bạc và ảnh hưởng trầm trọng đến sức khỏecủa người dân [58] Bệnh có thể gặp ở hầu hết các đối tượng và mọi độ tuổikhác nhau, nhưng phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ từ 15-50 tuổi chiếm 90% số camắc bệnh [7],[10],[12],[14],[18],[19] Với sự tiến bộ của y học hiện đại ,việc điều trị bệnh đến nay đã thu được nhiều kết quả khả quan Số người tửvong chỉ còn khoảng 10% do được sử dụng các loại thuốc Corticoide và ứcchế miến dịch khác[8],[25],[28]

Ở Việt Nam, từ năm 1970 LBĐHT đã được đề cập và quan tâm, vớiđánh giá là bệnh quan trọng hàng đầu trong nhóm bệnh hệ thống Collagenbởi tỉ lệ gặp là 60%, bằng 1/5 số bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Nổi bật làcác tổn thương đa dạng ở các cơ quan[5],[19] Số bệnh nhân đến khám vàđiều trị SLE ở khoa Dị ứng – MDLS Bệnh viện Bạch Mai có số lượng tănglên rõ rệt chiếm khoảng 1/3 số trường hợp điều trị nội trú với 400 -500 ngườimỗi năm[8]

Tại khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai số lượng bệnh nhân đến cấpcứu và điều trị thường biểu hiện ở đợt cấp với những tổn thương nặng ởnhiều tạng như thần kinh, hô hấp, tiết niệu…với nguy cơ tử vong cao Thái

độ điều trị như thế nào, dùng corticoide liều pulse, lọc máu, ….hay dùngcorticoide liều thông thường Vấn đề này còn đang gây lúng túng cho cácbác sĩ điều trị Dựa vào tiêu chí nào để quyết định điều trị?

Năm 1993 Trường Đại học Toronto Canada đã nghiên cứu và chỉ ra tính

ưu việt của thang điểm SLEDAI trong đánh giá sự hoạt động của LBĐHT

Năm 2006 Glandman DD đã nghiên cứu trên 500 bệnh nhân LBĐHTthấy rằng thang điểm SLEDAI còn có giá trị dự báo tử vong

Ngoài thang điểm SLEDAI, hiện nay, có một số thang điểm khácđánh giá mức độ hoạt động của LBĐHT như: LAI, LACC, SLAM, BILAG…[44],[45],[86] Việc sử dụng thang điểm nào trên lâm sàng với mục đíchđánh giá được toàn diện bệnh nhân một cách nhanh chóng từ đó giúp các bác

sĩ có thái độ sử lý kịp thời hiện đang còn nhiều quan điểm lựa chọn

Thang điểm SLEDAI (SLE Disease activity Index) chúng tôi thấy cónhiều ưu điểm đó là nó đánh giá bệnh nhân toàn diện dựa trên đánh giá củachín hệ thống cơ quan của cơ thể: Thần kinh, tâm thần, hệ mạch, thận, …

Và hơn nữa nó đánh giá được bệnh nhân một cách nhanh chóng không quá

24 giờ sau vào viện

Để góp phần đánh giá tổn thương giúp chẩn đoán, tiên lượng và điềutrị bệnh Lupus ban đỏ hệ thống đợt cấp có hiệu quả

:

cứu tại khoa cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai

2 Áp dụng thang điểm bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống đợt cấp.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Những vấn đề cơ bản về bệnh lupus ban đỏ hệ thống

1.1.1 Vài nét về lịch sử nghiên cứu bệnh lupus ban đỏ hệ thống

(Lupus Systemic Erthematosus – SLE) đã được

mô tả trong một cuốn sách của HYPOCRATES ―Herpes esthiomenos‖ Thuậtngữ Lupus xuất hiện lần đầu tiên trong tạp chí ―Biography‖ của St.Martin

từ thế kỷ X ―theo tiếng Latin: Lupus có nghĩa là chó sói‖, với tổn thương trên

da giống vết chó sói cắn Cuối thế kỷ XII, Frugandi sử dụng từ lupus để phânbiệt các tổn thương trên da ở đùi, cẳng chân với ung thư Từ thế kỷ XIX,Biette (1983), Hebra (1945), Cazenave (1851) đã mô tả biểu hiện da là dàysừng, teo da Từ đó có danh từ LE (Lupus Erythematosus)[3],[58]

Kaposi (1872) mô tả các triệu chứng điển hình của bệnh với các tổnthương nội tạng: Da, viêm phổi, đau khớp, sưng hạch Osler phân biệt haidạng bệnh: Dạng đĩa có tổn thương da đơn thuần và dạng lan toả có biểuhiện da và nhiều nội tạng Ông cũng nhận thấy đặc trưng của LBĐHT là cácđợt tái phát cấp tính với các đợt lui bệnh

Emmanuel (1872-1946) mô tả viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân LBĐHT

có đau khớp, ban đỏ Năm 1906 Wasseman test trong chẩn đoán giang maiđược sử dụng rộng rãi để chẩn đoán LBĐHT

Năm 1941 Klemperer đưa ra khái niệm ―bệnh Collagen‖ để chỉ nhómbệnh có những biến đổi chung như thấp tim, viêm khớp dạng thấp, SLE,viêm da cơ, xơ cứng bì

Năm 1948 Hargraves tìm ra tế bào LE tạo cơ sở quyết định nhữnghiểu biết về cơ chế bệnh sinh của LBĐHT Sau đó nhiều tự kháng thể đượcphát hiện Năm 1957, Seligman tìm ra kháng thể kháng DNA bằng kính hiển

vi miễn dịch huỳnh quang và mở ra hướng nghiên cứu LBĐHT là một bệnhthuộc nhóm tự miễn

Từ năm 1958 liệu pháp Corticoide được ứng dụng trong điều trị bệnhLBĐHT, tạo ra những bước tiến mới trong điều trị nhằm kéo dài cuộc sốngngười bệnh và trở thành thuốc chủ yếu trong điều trị bệnh LBĐHT

Năm 1944, tiêu chuẩn chẩn đoán LBĐHT được khởi xướng, đến năm

1971 hội thấp khớp học Hoa Kỳ (ARA nay là ACR) đưa ra bảng gồm 14 tiêuchuẩn Năm 1982 được rút gọn còn 11 tiêu chuẩn và được sửa lại năm 1997gồm 11 tiêu chuẩn được sử dụng để chẩn đoán bệnh LBĐHT đến ngàynay[1],[3],[5],[6],[7],[10],[14],[15],[21],[25],[58],[61]

Sơ đồ căn bệnh học của LBĐHT

Khuyết tật di truyền + Yếu tố ngoại lai: Ánh sáng, virus, thuốc…

Biến đổi DNA, Nucleo-protein

- DNA virus + DNA bệnh nhân Khiếm khuyết trong ổn định nộimôi giữa tế bào B và T

Quá trình tự tiêu tế bào, một trong những hiện tượng đầu tiên là sựgãy các sợi chromatin dẫn đến sự sản xuất các thành phần nucleosome củaphân tử histon (H1, H2A, H2B, H3 và H4) được bao quanh bởi chuổi képcủa từ 150 – 180 cặp base DNA của mỗi hai vòng của xoắn ốc Cácnucleosome nhanh chóng bộc lộ trên bề mặt tế bào bị tổn thương Một sốđược điều hoà trong môi trường ngoại bào, một số khác bị thực bào cùng vớicác tế bào tổn thương bởi các đại thực bào các phức hợp tạo nên do các tựkháng nguyên và tự kháng thể tạo ra trong tự tiêu tế bào, dẫn đến hiện tượngviêm trung gian qua hoạt hoá bổ thể ở tổ chức mà nó lắng đọng Điều nàygiải thích sự giảm sút CH50 và tiêu thụ bổ thể tăng trong giai đoạn tiến triểnbệnh Sự thiếu hụt dị hợp tử C4 giảm khả năng bệnh lý do loại bỏ các phứchợp miễn dịch và tăng nguy cơ viêm tại tổ chức.

Do đó bệnh LBĐHT có thể xem như bệnh mạch máu hệ thống đượckhởi động bởi phức hợp miễn dịch Các thành phần tự kháng nguyên củaphức hợp dẫn đến phản ứng tự miễn đối với các cấu trúc nucleosome do hiệntượng tự tiêu tế bào hàng loạt đem lại Trong lupus ban đỏ hệ thống và cácbệnh tự miễn khác, hệ miễn dịch mất khả năng phân biệt lạ-quen Nó quay rachống lại chính mình bằng cách sinh ra các kháng thể chống lại tế bào củahầu hết các cơ quan Kháng thể chống kháng nguyên của cơ thể được sảnsuất và phản ứng kháng nguyên – kháng thể tạo thành phức hợp miễn dịch,

có thể kết hợp với bổ thể lắng đọng tại tổ chức: Thành mạch máu, màng đáycầu thận,… hoặc lưu hành trong máu Chính phức hợp miễn dịch này lànguyên nhân dẫn đến hàng loạt các hiện tượng bệnh lý: Kích thích phản ứngviêm, giải phóng các hoá chất trung gian, hoạt hoá các tế bào viêm…gây hậuquả là tổn thương các tế bào, các cơ quan[4],[5],[10],[15],[20],[41],[50]

1.1.2.1 Các yếu tố bệnh nguyên

Mặc dù chưa tìm ra được chính xác yếu tố gây bệnh của Lupus ban

đỏ hệ thống, song người ta thấy một số yếu tố sau làm khởi phát hoặc làmtăng mức độ nặng của bệnh

- Yếu tố di truyền: Một số nghiên cứu tại Mỹ cho thấy tỉ lệ mắcLBĐHT ở người da đen cao hơn ở người da trắng Harley (2002) thấy có sựkhác biệt về di truyền liên quan đến LBĐHT giữa các nhóm bệnh nhânngười Mỹ gốc Phi và người Mỹ gốc Âu[1],[12],[14],[21],[58]

- Giới và hoormon giới tính: Bệnh gặp nhiều nhất ở phụ nữ, nhất làphụ nữ ở lứa tuổi sinh đẻ và cho con bú Hiếm gặp trước tuổi dậy thì và sauthời kỳ mãn kinh Một số nghiên cứu cho thấy ở nồng độ sinh lý, estrogen cótác dụng tăng sinh tế bào B, tăng sản xuất kháng thể Ngược lại, liều cao cótác dụng ức chế đáp ứng của tế bào lymphoT[1],[2],[11]

- Thuốc: Các thuốc điều trị lao (INH, Rifampicin…), thu ốc hạhuyết áp (Hydralazin, Procainamide…), thuốc chống co giật(Phenintonin),thuốc tránh thai….có khả năng gây ra bệnh LBĐHT[3],[4],[7],[35]

- Yếu tố môi trường: Ánh sáng mặt trời, đặc biệt là tia cực tím(UV)làm khởi phát và làm tăng nặng bệnh Xuất hiện ban trên da, thay đổi cấutrúc DNA dẫn đến sản xuất các tự kháng thể [1],[4] Hoá chất được coi làyếu tố môi trường không nhiễm khuẩn trong bệnh nguyên của bệnh LBĐHT

- Yếu tố vi khuẩn, virus cũng được đề cập đến trong bệnh sinh củaLBĐHT Các nghiên cứu cho thấy nhiễm khuẩn chỉ có vai trò khởi phát, tạođiều kiện thuận lợi phát sinh bệnh[41],[53]

1.1.2.2 Rối loạn miễn dịch thể dịch.

Do nguyên nhân nào đó, cơ chế kiểm soát miễn dịch của bản thân

bị phá vỡ Các kháng nguyên trở thành lạ đối với cơ thể, sinh ra c ác tựkháng thể chống lại các kháng nguyên đó Hai loại tự kháng thể đặc hiệuvới LBĐHT là tự kháng thể kháng chuỗi xoắn kép DNA (Anti ds -DNA)có

tỉ lệ gặp là 70-80% nhưng tính đặc hiệu cao hơn và tự kháng thể khángkháng nguyên Smith (Anti-Sm) có độ nhạy 30-34% nhưng rất đặc hiệu Ngoài ra còn có kháng thể kháng nhân (AN A) có tỉ lệ gặp rất cao 98 -100% nhưng độ đặc hiệu thấp chỉ khoảng 30%, kháng phức hệ Proteingắn ARN, kháng histon, kháng Cardiolipin, kháng kháng nguyên mànghồng cầu Sự kết hợp tự kháng thể và kháng nguyên tương ứng tạo nênphức hợp miễn dịch, phức hợp miễn dịch này lắng đọng tại tổ chức gâyphản ứng viêm, tắc hẹp, hoại tử mạch máu tại đó Phức hợp miễn dịchkhông qua được cầu thận mà bị lắng đọng tại màng đáy gây tổn thươngcầu thận Trong máu, phức hợp miễn dịch được thanh thải bởi hệ võng nội

mô được phát hiện bằng nhiều kỹ thuật Phức hợp miễn dịch hoạt hoá và

cố định hệ thống bổ thể trên màng tế bào đích gây tiêu tế bào đặc hiệu[2],[21],[22],[24],[25],[68],[88], [89]

1.1.2.3 Rối loạn miễn dịch tế bào.

Rối loạn điều hoà miễn dịch tế bào trong bệnh LBĐHT do số lượng tếbào Lympho TCD4 và TCD8 giảm nhưng hoạt tính của tế bào Lympho Tgiúp đỡ (T helper) và T ức chế (T suppussor) biến đổi theo hai hướng khácnhau T helper tăng, T surppessor giảm Sự giảm sản xuất IL-2 và rối loạnđiều hoà miễn dịch tế bào dẫn đến tăng sinh, tăng hoạt hoá Lympho B, sảnxuất kháng thể chống lại các kháng nguyên của cơ thể Sự tăng sinh lympho

B làm phì đại các tổ chức như lách to, hạch to, thâm nhiễm các tế bào viêm(Đại thực bào, monocyte, bạch cầu hạt…)[4],[11],[24],[67]

1.1.3 Biến đổi bệnh lý của các cơ quan nội tạng trong LBĐHT

1.1.3.1 Tổn thương hệ tim mạch.

Viêm màng ngoài tim thường gặp nhất 30%, viêm cơ tim 10%, viêm nội tâmmạc Libman – Sacks là hiếm Chủ yếu xảy ra van hai lá và van động mạchchủ[13]

-Tổn thương tim: Cả 3 lớp của tim đều có biểu hiện tổn thương, trong

đó viêm màng ngoài tim có tần xuất cao nhất

+ Viêm ngoại tâm mạc: Biểu hiện trên lâm sàng chiếm 20 -30%,siêu âm phát hiện khoảng 40% và trên giải phẫu bệnh 60-70% Tràn dịchmàng ngoài tim hay gặp nhất với dịch màu vàng chanh hoặc màu trong xétnghiệm thấy có lymphocyte, tế bào đa nhân… Tiên lượng xấu ở bệnh nhân

có biểu hiện chèn ép tim do tràn dịch màng ngoài tim Hội chứng Pick(Viêm màng ngoài tim co thắt) rất hiếm gặp[13],[15][21]

+ Viêm cơ tim: Có biểu hiện rối loạn nhịp, block dẫn truyền Ít gặploạn nhịp hoàn toàn Viêm cơ tim có thể phát hiện nhờ siêu âm với tỉ lệ gặpkhoảng 5%

+ Viêm nội tâm mạc: Trên giải phẫu bệnh từng gặp thể xơ trai Lâmsàng có thể thấy tiếng thổi ở ổ van 2 lá hoặc ở ổ van động mạch chủ kèmtheo nguy cơ bị Osler tăng cao Người ta nhận thấy có mối liên quan giữaviêm nội tâm mạc và xuất hiện kháng thể kháng phospholipide

- Tổn thương mạch

+ Tổn thương mạch vành: Nhồi máu cơ tim với biểu hiện cơn đau thắtngực trên bệnh nhân Lupus Đây là tai biến gây tỉ lệ tử vong cao[6].

+ Hội chứng Raynaud chiếm 20-30%, có thể có biến chứng loét đầu chi.+ Huyết khối tĩnh mạch: 8 -20% các trường hợp dễ gây tắc mạch haygặp ở vùng tĩnh mạch chi, tĩnh mạch tạng, tĩnh mạch chủ [14]

1.1.3.2 Tổn thương hệ hô hấp.

Tổn thương phổi trên X-Quang

- Viêm màng phổi: Tổn thương thường gặp là tràn dịch màng phổi(50%) một bên hay hai bên, đôi khi mở đầu bệnh lý gây ho và đau ngực.Chọc hút màng phổi cho thấy dịch viêm giàu albumin và tế bào lympho, đôikhi chứa kháng thể kháng nhân Thường gặp trong thời kỳ tiến triển củabệnh, là tràn dịch màng phổi nước thanh tơ, số lượng dịch thường khôngnhiều nên ít gây ra hiện tượng khó thở trên lâm sàng [14],[60]

- Tổn thương nhu mô: Khó phát hiện và có biểu hiện bệnh cảnh trênlâm sàng rất khác nhau:

+ Viêm phổi Lupus không nhiễm trùng: Triệu chứng về hô hấp rất ồn

ào và cấp tính, nhưng tỉ lệ gặp không cao (2 -10%)

+ Chảy máu trong phế nang: Đây là tổn thương rất nặng, gây ra suy

hô hấp cấp và thường dẫn tới tử vong Hemoglobin giảm rất nhanh và rấtnhiều, X-quang phổi có hình ảnh ―phổi trắng‖ trong cơn suy hô hấp cấp(poumon blanc)

+ Hay gặp hơn cả là rối loạn về chức năng hô hấp, giảm mức khuếchtán CO2, hội chứng phổi co thắt

+ Tình trạng xơ kẽ lan toả: Trên lâm sàng và xét nghiệm biểu hiện lànhững đường mờ đều trong phổi (Tỉ lệ gặp khoảng 3%)

- Tăng áp động mạch phổi[14],[70]

Hiện tượng này được Haupt và CS ghi nhận khi mổ tử thi cho 120trường hợp LBĐHT, thấy có 6 trường hợp tăng áp động mạch phổi màkhông thấy tổn thương nhu mô cũng như huyết khối động mạch phổi Có lẽhiện tượng này kín đáo, ít ảnh hưởng tới bệnh nhân dẫn tới chẩn đoán vàđiều trị ít được quan tâm Ngày nay, với các phương tiện hiện đại như siêuâm… có thể xác định sớm tăng áp động mạch phổi

1.1.3.3 Tổn thương thận

Tổn thương thận là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong bệnhLupus ban đỏ hệ thống, thường gặp nhất là tổn thương cầu thận T ần xuấtgặp là 40-60% Được phát hiện bằng sự có mặt của Protein trong nước tiểu.Nếu sinh thiết thận thì tỉ lệ tổn thương thận còn cao hơn nữa (70-80%) Tổnthương này hay gặp trong những năm đầu của bệnh Bằng phương phápmiễn dịch huỳnh quang trực tiếp người ta thấy các lắng đọng Ig G, C3 phân

tán khắp cầu thận, trong các thể bệnh nặng còn thấ y cả lắng đọng fibrinogen[3],[3], [9],[29],[57].

- Tổn thương cầu thận được phân loại như sau:

Loại I: Thận bình thường về mặt quang học, không có lắng đọng trong miễn dịch huỳnh quang

Loại II: Viêm cầu thận lớp màng giữa mao mạch đơn thuần

Loại III: Viêm cầu thận đoạn và ổ tăng sinh

Loại IV: Viêm cầu thận lan toả tăng sinh

Loại V: Viêm cầu thận ngoài màng

Loại VI: Viêm cầu thận xơ hoá

Trên thực tế lâm sàng, tổn thương thận được xếp vào các h ội chứng:

Hội chứng thận hư[5]

Biểu hiện: Phù to toàn thân

Protein niệu > 3,5g/24hProtein máu giảm dưới 60g/l, trong đó Albumin giảm dưới 30g/l

Tăng Lipid (Triglycerid, Cholesterol)

Có hạt mỡ lưỡng chiết quang trong nước tiểu

Hội chứng viêm cầu thận cấp [5]

Biểu hiện bằng đái ra máu đại thể hoặc vi thể, đái ít hoặc vô niệu kèmtheo ure, creatinin máu tăng nhanh trong thời gian ngắn, huyết áp tăng Nếukhông sử trí kịp thời sẽ suy thận cấp dẫn đến tử vong nhanh chóng

Suy thận mạn: Biểu hiện huyết áp tăng cao, thiếu máu, phù,creatinin máu tăng cao tuỳ theo mức độ suy thận [4],[5]

Tổn thương bàng quang: Là một tổn thương rất hiếm gặp, với biểuhiện chủ yếu là viêm bàng quang (thành bàng quang dày lên) Thương tổnnày thường đi kèm với các biểu hiện ở hệ tiêu hoá Đây là loại tổn thươngnặng, với tiên lượng tử vong cao khi xuất hiện[5],[9],[29].

Hình ảnh tổn thương thận lupus

1.1.3.4 Tổn thương hệ thần kinh tâm thần

- Tổn thương thần kinh: Hay gặp trên lâm sàng là co giật không rõ nguyên nhân, những cơn động kinh (15%) có đáp ứng tốt với các thuốc

chống co giật và với Corticoide Sự suy giảm hoạt động trung ương chủ yếu

do bán cầu đại não với biểu hiện liệt nửa người Ít khi có biểu hiện thân nãohoặc tuỷ sống gây bệnh cảnh viêm tuỷ ngang riêng biệt hay phối hợp vớiviêm thần kinh thị giác (nhìn đôi, nhìn mờ…)

Những biểu hiện thần kinh trung ương ít gặp, có thể gặp dị cảm ngoài

da, đau đầu mất ngủ, suy giảm trí nhớ, hội chứng màng não (Viêm màng nãoLupus là viêm màng não nước trong)[4],[37],[52],[71]

- Tổn thương tâm thần:

Hay gặp nhất là hoang tưởng, ảo giác

Cần phân biệt với các biến chứng của những rối loạn chuyển hoá haytăng huyết áp, tác dụng phụ của các loại thuốc trong quá trình điều trị như:Corticoide…[4],[52]

Các tế bào máu lưu hành thường chịu tác động trực tiếp của tổn thương

tự miễn do sự sản xuất tự kháng thể chống lại các thành phần kháng nguyênmàng tế bào Ở đây, cả hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu đều có thể trở thànhkháng nguyên đích cho đáp ứng miễn dịch tự miễn[5],[15],[18],[27]

Trên lâm sàng có thể phát hiện tự kháng thể kháng hồng cầu bằngnghiệm pháp Coombs trực tiếp dương tính tỉ lệ gặp 60% Trong bệnh Lupus,thường gây ra biểu hiện thiếu máu trên lâm sàng và tự kháng thể kháng tiểucầu bằng kỹ thuật ELISA, hoặc xác định kháng nguyên đích trên tổ chứcbằng kỹ thuật Western blot Tuy nhiên, không phải mọi bệnh nhân với biểuhiện tan máu hoặc giảm tiểu cầu đều dương tính với nghiêm pháp Coombshoặc kháng thể kháng tiểu cầu và ngược lại[18],[27],[56]

Một dấu hiệu khá phổ biến và có giá trị trong chẩn đoán bệnhLBĐHT, được phát hiện năm 1948 bởi Hargraves và cộng sự, là sự có mặt của

tế bào LE (tế bào lupus đỏ, tế bào Hargraves) Tế bào LE thực chất là bạchcầu đa nhân thực bào phức hợp nhân tế bào (kháng thể kháng nhân) Tế bào

LE thường được tìm thấy trong tuỷ xương nhưng có thể tìm thấy ở máu ngoại vi[3], [56]

Thực ra không phải mọi bệnh nhân LBĐHT đều phát hiện được tế bào

LE Mặt khác, tế bào LE không phải chỉ có ở bệnh nhân LBĐHT mà cònđược phát hiện ở một số bệnh tự miễn khác như viêm khớp dạng thấp, cácbệnh có tổn thương tổ chức liên kết lan toả, viêm gan, viêm đại tràng thể loét

và do sử dụng một số loại thuốc như hydralazin[3]

1.1.3.6 Rối loạn đông máu

Sự xuất hiện của các chất kháng đông lupus dẫn đến hậu quả là rối loạnđông máu với thời gian đông máu kéo dài hoặc thậm trí xuất huyết trên lâmsàng Các chất kháng đông lupus khá đa dạng, có thể kháng các yếu tố đôngmáu đặc hiệu như yếu tố VIII, yếu tố IX và thường kèm theo xuất huyết trênlâm sàng Nếu kèm với giảm tiểu cầu, giảm Prothrombin máu thì xuất huyếtcàng trầm trọng hơn Tuy nhiên phức hợp miễn dịch lắng đọng tại thànhmạch máu có thể hoạt hoá quá trình đông máu dẫn đến hình thành các cụcmáu đông và có thể gặp tắc mạch do huyết khối[3],[18],[27],[56]

1.1.3.7 Biến đổi bệnh lý của các yếu tố thể dịch

Yếu tố đặc trưng nhất trong các rối loạn bệnh học của tổn thương tựmiễn là sự xuất hiện của các tự kháng thể Moore và Lutz (1944) đã quan sátthấy hiện tượng dương tính giả với huyết thanh chẩn đoán giang mai ở nhiềubệnh nhân LBĐHT Haserick (1950) chứng minh được hiện tượng này xảy

ra do trong máu bệnh nhân LBĐHT có một yếu tố dịch thể lưu hành – mộtgamaglobulin, ông gọi là ―yếu tố LE‖ Elliot và Mathieson(1953) đã nhận

thấy hoạt tính bổ thể trong huyết thanh bệnh nhân LBĐHT giảm thấp Cácphát hiện trên đây chỉ ra rằng trong huyết thanh bệnh nhân LBĐHT cókháng thể lưu hành đã gây ra sự kết hợp kháng nguyên -kháng thể, do đó mà

bổ thể bị tiêu thụ Suy luận này được Cepellini và Seligmann (1957) khẳngđịnh khi tìm ra kháng thể chống DNA bằng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang

ở bệnh nhân LBĐHT Năm 1966, Tan và cộng sự đã chứng minh rằng đó làmột kháng thể tự sinh Các phát hiện này đã mở ra một tầm nhìn mới choviệc nghiên cứu LBĐHT

Trong LBĐHT, có thể xuất hiện nhiều tự kháng thể đặc hiệu với cáckháng nguyên khác nhau của bản thân Hai loại tự kháng nguyên có tínhđặc hiệu của bệnh là tự kháng thể kháng chuỗi xoắn kép của DNA (antids_DNA) và tự kháng thể kháng màng tế bào (anti_Sm) Vì vậy, sự xuấthiện của hai tự kháng thể này là các tiêu chuẩn quan trọng trong chẩn đoánxác định bệnh LBĐHT Các tự kháng thể khác biểu hiện tổn thương các cơquan tương ứng như: Kháng thể kháng nhân, kháng các phức hệ pratin gắnvới RNA, kháng histon, kháng cardiolipin của thành mạch máu và cơ tim,kháng kháng nguyên màng hồng cầu, tiểu cầu, lympho, kháng khángnguyên màng tế bào thần kinh cũng như yếu tố dạng thấp [2], [3], [5], [22],[24], [27] Điều này đã tạo nên tính đa dạng về lâm sàng trong LBĐHT

Sự kết hợp giữa tự kháng thể với kháng nguyên tương ứng sẽ tạo nênphức hợp miễn dịch Các phức hợp miễn dịch này có thể lắng đọng tại tổchức và kích hoạt phản ứng viêm, giải phóng các chất hoá học trung gian.Phức hợp miễn dịch không được lọc qua cầu thận mà lắng đọng ở màng đáygây tổn thương cầu thận[2],[9]

Mặt khác, phức hợp miễn dịch sẽ hoạt hoá hệ thống bổ thể, dẫn đến cốđịnh bổ thể trên màng tế bào đích với hậu quả là tiêu huỷ tế bào đích Dù với

cơ chế hoạt hoá như thế nào thì trong quá trình tiến triển của bệnh bổ thểcũng bị tiêu thụ Vì vậy định lượng phức hệ bổ thể còn lại có thể giúp đánhgiá mức độ tiến triển của bệnh.

1.2 Triệu chứng lâm sàng của LBĐHT

1.2.1 Triệu chứng ban đầu

Các trường hợp điển hình thường có biểu hiện: Sốt, mệt mỏi, chán ăn,gầy sút cân, tốc độ máu lắng tăng cao Kèm theo biểu hiện ban hình cánhbướm ở mặt, nhạy cảm ánh sáng, đau khớp, rụng tóc, nước tiểu có p rotein,

có trụ niệu….[1],[7],[15],[18],[32]

1.2.2 Biểu hiện thời kỳ toàn phát

Biểu hiện thành các đợt tiến triển cấp tính nối tiếp nhau, đợt sau nặnghơn đợt trước với tần xuất, mức độ khác nhau tuỳ vào mỗi bệnh nhân

1.2.2.1 Toàn thân: Hầu hết các bệnh nhân LBĐHT đều có sốt, thường là sốt

dai dẳng không rõ nguyên nhân, không có tính chu kỳ, ít đáp ứng với thuốc

hạ sốt Có thể kèm theo gầy sút cân, mệt mỏi toàn thân, kém ăn ở đợt cấp[3],[10],[11],[64]

1.2.2.2 Tổn thương da, niêm mạc:

- Ban đỏ hình cánh bướm ở mặt: gặp khoảng 50% số bệnh nhân Vớitính chất ban dạng dát đỏ có thể sờ thấy, có vảy mịn lan t ừ hai gò má lênmũi và cánh mũi [3],[11]

Hình ảnh tổn thương ban đỏ hình cánh bướm trên mặt

- Loét niêm mạc (40%): Miệng, họng, hầu, lưỡi, sinh dục

- Rụng tóc không tìm thấy nguyên nhân (40%) Tóc rụng rất nh iều, cóthể hói thành từng mảng

- Hội chứng Raynaud: Gặp khoảng 20%.[3],[5],[11],[64]

Hình ảnh Hội chứng Raynaud

Hình ảnh tổn thương ban dạng đĩa

1.2.2.3 Tổn thương cơ, xương, khớp

- Đau, viêm một hoặc nhiều khớp (gặp 85% trường hợp), di chuyển từkhớp này sang khớp khác, tiến triển thành từng đợt Đau cơ, loãng xươngcục bộ gây đau vai, cổ háng thường gặp khi sử dụng corticoide kéo dài

- Hoại tử xương ( 15%): Là hoại tử vô trùng, thường gặp ở đầuxương hoặc lồi cầu xương đùi, thân xương chày…mà không phải do dùngcorticoide

- Viêm cơ, loạn dưỡng cơ ( 40%)[21],[39],[54],[77]

Hình ảnh hoại tử chỏm xương đùi trong lupus

1.2.2.4 Tổn thương thận

Là yếu tố tiên lượng hàng đầu đối với bệnh nhân LBĐHT, nhưngkhông phải lúc nào cũng tương ứng với bệnh cảnh lâm sàng Thường gặpviêm cầu thận có phù, đái ít, Protein niệu, trụ niệu Đợt cấp thường có hộichứng cầu thận cấp, hội chứng thận hư và suy thận Tổn thương thận là yếu

tố tiên lượng quan trọng của bệnh, cần làm sinh thiết thận xác định mức độtổn thương

Suy thận ít gặp vì nó chỉ hiện diện ở 10% trường hợp LBĐ Thật vậy,tổn thương thận có lẽ nhiều hơn, nhưng thường im lặng trên lâm sàng, chỉ cóprotein niệu (khoảng 50% LBĐ) Mỗi khi phải xuất hiện thì tổn thươngthường hiện diện ngay từ đầu tiên và nó là điều kiện tiên lượng Không cómối liên quan giữa độ nặng của tổn thương toàn thân và tổn thương tại thận.Tổn thương thận dẫn đến bởi tăng huyết áp, tăng creatinin máu, protein niệu

và hồng cầu niệu vi thể với tăng bạch cầu niệu Sinh thiết thận được chỉ địnhkhi bệnh nhân có tăng huyết áp hiện diện trong bối cảnh lupus, hay dấu hiệusinh học của bệnh thận: protein niệu và hồng cầu niệu không giải thích đượcbởi các nguyên nhân khác, sự tăng creatinin máu[9],[19],[20],[25],[29]

1.2.2.5 Biểu hiện ở máu và tổ chức tạo máu

Thiếu máu huyết tán ( 50%), xuất huyết giảm tiểu cầu ( 50%)trong đó có 10% có tiểu cầu giảm < 50G/l Có thể gan, lách, hạch to, rối loạnđông máu, nguy cơ tăng đông gây huyết khối động mạch, tĩnh mạch[56]

1.2.2.6 Tổn thương hệ tim mạch

Hay gặp viêm màng ngoài tim có tràn dịch màng tim (48%) Thườnggặp tràn dịch mức độ vừa hoặc ít, ít gặp tràn máu màng tim Nhịp nhanhxoang cũng hay gặp ở bệnh nhân LBĐHT Viêm màng ngoài tim co thắt,viêm cơ tim, viêm nội tâm mạc (Hội chứng Kibman -Sack) hiếm gặp hơn.Suy vành, viêm tắc động mạch, tĩnh mạch chi có thể xảy ra [4]

1.2.2.7 Tổn thương hệ hô hấp: Viêm màng phổi (45%), tràn dịch màng

phổi (24%), viêm phổi lupus (29%) chủ yếu do nhiễm trùng Viêm phổi kẽdẫn đến xơ phổi đôi lúc xảy ra Tăng áp động mạch phổi gặp 4-15% Trongbệnh LBĐHT có hội chứng antiphospholipide gặp với tỉ lệ cao hơn Hộichứng suy hô hấp và chảy máu phế nang thường gây tử vong nhanh là biểuhiện nặng nhất ở bệnh LBĐHT [11],[23],[24]

Hình ảnh tổn thương viêm phổi

1.2.2.8 Tổn thương hệ thần kinh, tâm thần: Là tổn thương hiếm gặp

(2-10%), chủ yếu là biểu hiện đau đầu, co giật kiểu động kinh toàn thể hoặc cục

bộ Có thể gặp hội chứng thần kinh khu trú, viêm màng não nước trong,viêm thần kinh ngoại vi[37],[52],[71],[76]

1.2.2.9 Tổn thương hệ tiêu hoá

Hay gặp nôn, ỉa chảy, ậm ạch, đầy hơi, khó tiêu…Hiếm gặp thủng ruột,giảm nhu động ruột gây giãn quai ruột, viêm tuỵ cấp, viêm tuyến nước bọt.Chảy máu tiêu hóa gặp 1,5 -6,3% trong đó có nguyên nhân do thuốc(Corticoide, Aspirin…) Có thể gặp gan to (8 -12%), nhưng ít khi thấy gan toquá 3cm dưới bờ sườn Các xét nghiệm chức năng gan chủ yếu ở giới hạnbình thường [23]

1.2.2.10 Các biểu hiện ở mắt

Có thể gặp viêm võng mạc (5%), viêm kết mạc xung huyết hoặc tắcđộng mạch võng mạc, viêm thần kinh thị giác

1.2.2.11 Tổn thương về sản phụ khoa

- Rối loạn kinh nguyệt hoặc mất kinh rất hay gặp

- Tỷ lệ thai chết ở bệnh nhân LBĐHT cao hơn nhóm ở cộng đồng.Theo Jungers và cộng sự thì hiện tượng thai chết gặp chủ yếu ở bệnh nhântrong giai đoạn tiến triển của bệnh (23%), không thấy trường hợ p nào xảy ratrên bệnh nhân bệnh đã ổn định Nghiên cứu của Carreras và cộng sự thìnguyên nhân gây ra thai chết lưu không chỉ do tổn thương thận mà còn thấy

sự xuất hiện kháng thể chống đông lưu hành trong máu mẹ thuộc type khángprothombinase[3],[15],[19]

1.2.2.12 Các biểu hiện hiếm gặp khác

- Viêm thanh quản

- Viêm tuyến giáp

- Viêm bàng quang phối hợp với viêm ruột.

- Hội chứng Sharp: Có sự pha trộn giữa xơ cứng bì, LBĐHT, viêm da

cơ, viêm khớp dạng thấp với biểu hiện rất đa dạng: hội chứng Raynaud, đau

cơ, yếu cơ, ngón tay sưng to hình khúc dồi, da xơ teo căng bóng…

* Tiểu cầu giảm

- Tốc độ máu lắng: Tăng và thường tăng rất cao (92%)

- Điện di Protein huyết thanh: Gamma Globulin tăng (86%)

- Nước tiểu: Phần lớn bệnh nhân LBĐHT có thay đổi về xét nghiệm nướctiểu với biểu hiện tổn thương thận thường gặp như trụ niệu, protein niệu, đáimáu vi thể và có bạch cầu niệu mà không phải nguyên nhân do nhiễmtrùng[2],[3],[11]

1.3.2 Các xét nghiệm đặc hiệu

- Tế bào Hargraves (80%) là một tiêu chuẩn chẩn đoán LBĐHT màtính chắc chắn và đặc thù không thể chối cãi Đó là bạch cầu đa nhân đượctìm thấy trong máu hoặc tuỷ xương mà trong bào tương của chúng có chứanhững mảnh nhân của các tế bào khác đã bị phá huỷ[27]

- Kháng thể kháng nhân ANA dương tính: Là xét nghiệm có độ nhậycao nhưng độ đặc hiệu không cao đối với bệnh LBĐHT Kháng thể kháng

chuỗi kép (Anti ds_DNA) và kháng thể kháng Smith (Anti Sm) tương đối đặc hiệu đối với LBĐHT.

- Kháng thể kháng DNA chuỗi kép (ds-DNA) rất đặc hiệu trongLBĐHT, không những có giá trị trong chẩn đoán mà còn có giá trị trong tiênlượng

- Kháng thể kháng DNA chuỗi đơn (ss DNA): ít có giá trị

- Kháng thể kháng RNA[67],[79]

1.3.3 Các xét nghiệm khác

- Giảm bổ thể C3, C4, CH50 có giá trị chẩn đoán, đặc biệt ở giai đoạncấp hoặc lupus thận[79]

- Giảm tỷ lệ tế bào lymphoT so với tế bào lymphoB

- sGOT, sGPT tăng không liên quan đến bệnh khác ở gan Khi bệnhnhân bị viêm tuyến nước bọt, viêm tụy cấp có biểu biện Amylase tăng cao.Lupus thận có Protein niệu, Ure, Creatinin máu tăng, Albumin máu giảm, rốiloạn điện giải

1.4 Chẩn đoán LBĐHT

Do các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của LBĐHT rất phong phú

và đa dạng nên việc đặt ra tiêu chuẩn chẩn đoán đã được nhiều tác giả đề cập.Năm 1958 Wilsow đề xuất các tiêu chuẩn chủ yếu và thứ yếu cho LBĐHTvới việc nhấn mạnh viêm màng phổi Harvey (1960) trình bày tiêu chuẩn chẩnđoán LBĐHT chủ yếu dựa vào test tế bào LE Tháng 5/1971, hội khớp học

Mỹ (ARA) công bố 14 tiêu chuẩn chẩn đoán LBĐHT và năm 1982 được điềuchỉnh lại còn 11 tiêu chuẩn Được cải tiến lại năm 1997: Tiêu chuẩn chẩnđoán ACR (1997)[1],[3],[5],[7],[10],[18],[19],[20],[26],[39], [73]

Chẩn đoán bệnh LBĐHT dựa theo bảng gồm 11 tiêu chuẩn của Hộithấp khớp học Hoa Kỳ-ACR năm 1997 Bệnh nhân có ≥ 4/11 tiêu chuẩn

riêng rẽ hoặc đồng thời trong khoảng thời gian quan sát được chẩn đoánLBĐHT với độ nhạy 98% độ đặc hiệu 96%.

Tiêu chuẩn chẩn đoán LBĐHT theo ACR1997

- Có Protein niệu > 0.5g/24h, hoặc

- Đái máu (Có >5 hồng cầu/1vi trường), hoặcư

- Đái mủ (có >5 tế bào BC/1vi trường), hoặc

- Trụ niệu, hoặc

- Suy thận

8 Tổn thương thần kinh-tâm thần (không do các nguyên nhân khác)

9 Rối loạn về máu:

- Thiếu máu, tan máu, hoặc

- Giảm bạch cầu < 4000/mm3, hoặc

- Giảm tiểu cầu < 100.000/mm3, hoặc

11 Kháng thể kháng nhân (+) (không do thuốc)

Chẩn đoán (+) khi có 4 tiêu chuẩn trở lên

1.5 Đánh giá độ nặng của LBĐHT

Trong điều trị, việc đánh một bệnh nhân Lupus ban ban đỏ hệ thống

có phải tiến triển đợt cấp không, mức độ nặng của bệnh như thế nào để quyếtđịnh điều trị tích cực là rất quan trọng

Hiện nay, có một số thang điểm thông dụng để đánh giá mức độ hoạtđộng và độ nặng của bệnh LBĐHT [30],[32],[33],[34],[42],[44],[45],[49]

- SLEDAI SLE Disease activity Index– 1993– Trường ĐH Toronto Canada

- LAI The Lupus Activity Index – Jonh Hopkins

- SLAM Systemic Lupus Activity Measure - 1989

- BILAG The Brish Isles Lupus Assessment Group – 1988 – Hội

da liễu Anh

So sánh các thang điểm

BILAG 30 ngày Phân độ A-E của 8 hệ cơ quan, có 84 tiêu chuẩn

SLAM 30 ngày Phân loại Tr/C chủ quan theo nhẹ/vừa/nặng 24LS +

7 CLSECLAM 30 ngày 9 LS, 3CLS, có bổ thể

LAI 14 ngày Có 5 cơ quan cho điểm từ 0-3, có Ds_DNA và bổ

thểSLEDAI 10 ngày Có 24 thông tin/105 điểm, có bổ thể

Thang điểm SLEDAI do các nhà khoa học trường đại họcTORONTO-Canada đề xướng và đã được sử dụng nhiều cả trong lâm sàng

và trong nghiên cứu khoa học

Ưu điểm:

Nhạy cảm với các thay đổi lâm sàng và CLS

Trong đợt cấp: SLEDAI tăng thêm 3 điểm Theo dõi đáp ứng điều trị: SLEDAI giảm 6điểm

Yếu tố chủ quan: Có thể tránh được sai số hệ thống

Thời gian đáng giá: ngắn thuận tiện cho nghiên cứu

Đánh giá toàn diện bệnh nhân

Nhược điểm:

Người đánh giá phải có kinh nghiệm và chuyên khoa

Cần có xét nghiệm bổ thể

Giá trị của thang điểm SLEDAI

Dự báo và tiên lượng sớm đợt cấp

Mức cho điểm như sau:

+ 8 điểm cho tổn thương hệ thống thần kinh và hệ mạch

+ 4 điểm cho tổn thương hệ thống thận và cơ, xương

+ 2 điểm cho tổn thương các màng và hệ miễn dịch

+ 1 điểm cho tổn thương hệ máu và toàn thân

Dấu hiệu Biểu hiện Điểm

kỳ dị không logic hoặc trạng thái căngthẳng Loại trừ do thận hoặc do thuốc

Nói không mạch lạc, mất ngủ hoặc ngủngày lơ mơ hoặc tăng giảm hoạt độngtâm thần vận động Loại trừ nguyên nhân

do chuyển hoá hoặc do thuốc

8 Viêm mạch

(Vasculitis)

Loét hoại thư, cục viêm ngón tay, nhồimáu rìa ngón tay, xuất huyết hoặc pháthiện bằng sinh thiết, XQ mạch

4

11 Trụ niệu

(Uriary cats)

Những trụ niệu do hồng cầu hoặc do tích

tụ Heme granular (Hem)

2

18 Viêm màng phổi

(Pleurisy)

Đau ngực với tiếng cọ màng phổi, hoặctràn dịch màng phổi, hoặc dính màngphổi

23 Giảm tiểu cầu

(Thrombocytopenia)

< 100G/l, loại trừ nguyên nhân do thuốc 1

24 Giản bạch cầu

(Leucopenia)

< 3G/l, loại trừ nguyên nhân do thuốc 1

SLEDAI được đánh giá tại thời điểm khám bệnh, có giá trị hỏi bệnh trước khám 10 ngày Điểm thấp nhất là 0 điểm, cao nhất là 105 điểm

Thực tế có rất ít trường hợp có SLEDAI > 45[49]

Đánh giá độ nặng của LBĐHT theo SLEDAI

Bệnh nhẹ và vừa: ≤ 12 điểm

Bệnh nặng: >12 điểm