Nghiên cứu khả năng chấp nhận, hiệu quả và tác dụng phụ của thuốc cấy tránh thai Implanon tại tỉnh Thừa Thiên - Huế

Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: "Nghiên cứu khả năng chấp nhận, hiệu quả và tác dụng phụ của thuốc cấy tránh thai Implanon tại tỉnh Thừa Thiên - Huế

ĐẶT VẤN ĐỀ

Công tác Dân số - Kế hoạch hoá gia đình là một bộ phận quan trọng trong chiến lược phát triển đất nước Đây là một yếu tố cơ bản để nâng cao chất lượng cuộc sống của từng người, từng gia đình và toàn xã hội Việc đảm bảo cung cấp kịp thời, đầy đủ và đa dạng hoá các biện pháp tránh thai có chất lượng cao là đáp ứng nhu cầu của từng người nhằm tăng tỷ lệ các cặp vợ chồng sử dụng các biện pháp tránh thai

Chương trình Dân số và Kế hoạch hóa gia đình của Việt Nam đã được triển khai từ những năm đầu của thập kỷ 60 Trong suốt 4 thập kỷ qua, Chính phủ đã coi trọng việc giảm tỷ lệ gia tăng dân số, coi đó là một ưu tiên cho sự phát triển của xã hội [2], [7] Điều đó thể hiện qua việc cung cấp các dịch vụ

kế hoạch hóa gia đình

Khuynh hướng trong nghiên cứu về tránh thai hiện nay trên thế giới là

đa dạng hóa các biện pháp tránh thai nhằm đáp ứng tối đa những nhu cầu cá nhân của người sử dụng Tại Việt Nam, thông dụng nhất vẫn là các biện pháp

sử dụng: vòng tránh thai, bao cao su, thuốc viên tránh thai, triệt sản, tránh thai

tự nhiên Tuy nhiên, tỉ lệ áp dụng biện pháp tránh thai bằng thuốc tiêm tránh thai, thuốc cấy tránh thai còn thấp [9]

Trên thế giới, vào năm 1990 có hơn 1 triệu phụ nữ ở 51 nước đang sử dụng Norplantt, trong đó có nhiều nước đã dùng biện pháp này một cách phổ biến, một số nước khác đang còn đang thử nghiệm Sau một thời gian, ý tưởng phát triển một que thuốc duy nhất dùng cấy dưới da có tên là Implanon, tiện lợi hơn và được nghiên cứu thực hiện tại 9 nước châu Âu, Đông Nam Á Một nghiên cứu lớn đã được thực hiện tại Indonesia [7], [8], [9]

Ở Việt Nam, thực hiện mục tiêu giảm sinh đến năm 2010, thuốc cấy tránh thai đã được áp dụng với mục đích tăng sự lựa chọn cho người sử dụng [7] Năm 1990, Norplantt là phương pháp tránh thai mới được thử nghiệm lần đầu tiên ở nước ta Nó bao gồm 6 mảnh chứa Levonogestrel được cấy dưới da

ở mặt trong cánh tay, có tác dụng tránh thai trong 5 năm và được thực hiện tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương Hà Nội từ 8/1990 - 12/1991 [6]

Vào năm 2000, Vụ Bảo vệ Bà mẹ - Trẻ em & Kế Hoạch Hoá Gia Đình,

Bộ Y Tế Việt Nam đã tiến hành một nghiên cứu đánh giá hiệu quả tránh thai, tính an toàn và mức độ chấp nhận của cộng đồng với loại thuốc cấy tránh thai tại 3 cơ sở: Bệnh viện Phụ sản Trung Ương, Trung tâm Chăm sóc Sức khỏe Sinh sản tỉnh Hoà Bình, Trung tâm Chăm sóc Sức khỏe Sinh sản tỉnh Thanh Hoá Kết quả cho thấy trong 3 năm theo dõi, hiệu quả tránh thai là 100% Cho đến năm 2002, biện pháp này bắt đầu được triển khai ở tỉnh Thừa Thiên - Huế Tuy nhiên, nghiên cứu việc sử dụng biện pháp này còn có tính riêng lẻ, chưa có đề tài nào có tính hệ thống

Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:

"Nghiên cứu khả năng chấp nhận, hiệu quả và tác dụng phụ của thuốc cấy tránh thai Implanon tại tỉnh Thừa Thiên - Huế" nhằm hai mục tiêu cơ

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SINH LÝ SINH SẢN CỦA NGƯỜI PHỤ NỮ

Hoạt động sinh sản của con người là để duy trì nòi giống Các chức năng của cơ quan sinh dục đều được điều hòa và kiểm soát chủ yếu thông qua hệ thống nội tiết Vùng dưới đồi kích thích tuyến yên, tuyến yên kích thích buồng trứng Các hormon của buồng trứng lại tác động trở lại vùng dưới đồi tạo thành cơ chế hồi tác (cơ chế điều hoà ngược - feedback mechanism) Các hormon sinh dục của buồng trứng tác dụng trực tiếp lên các thành phần của

bộ phận sinh dục như tử cung, cổ tử cung, vòi tử cung, âm hộ, âm đạo [10]

1.1.1 Sinh lý hoạt động của hệ trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng

1.1.1.1 Vùng dưới đồi (Hypothalamus )

Là một cấu trúc thần kinh nhỏ, nằm ở sàn não trên giao thoa thị giác và dưới não thất ba Vùng dưới đồi nối trực tiếp với tuyến yên Về mặt giải phẫu, vùng dưới đồi (VDĐ) được phân thành 3 vùng: quanh não thất, giữa và bên Mỗi vùng được chia nhỏ hơn thành những cấu trúc gọi là nhân Trung khu sinh dục của vùng dưới đồi nằm ngay phía dưới hố yên, liên thông với tuyến yên bằng hệ mạch gánh Popa và Fielding

Tồn tại nhiều mức độ của cơ chế hồi tác vòng dài; vòng ngắn và vòng cực ngắn Hồi tác vòng dài là sự tác động của các hormon trong tuần hoàn đến vùng dưới đồi, đó là hồi tác của androgen và estrogen lên các thụ thể steroid vùng dưới đồi và có chức năng điều hoà quan trọng trong hồi tác vòng ngắn

Vùng dưới đồi chế tiết chủ yếu là các yếu tố giải phóng tuyến yên: Hormon hướng sinh dục Gn-RH (Gonadotropin Releasing Hormone): Là hormon duy nhất điều khiển chế tiết LH và FSH Sự chế tiết Gn-RH theo nhịp

và sự chế tiết này bị ảnh hưởng bởi nhiều chất nội tiết và dẫn truyền thần kinh Nội tiết tuyến yên cũng được chế tiết theo nhịp gần giống như chế tiết Gn-RH

1.1.1.2 Tuyến yên

Nếu không kể vùng dưới đồi thì tuyến yên là một tuyến nội tiết chủ đạo kích thích nhiều tuyến nội tiết khác Tuyến yên được chia thành 3 vùng hoặc

3 thuỳ: thuỳ trước, thuỳ trung gian, thuỳ sau

- Thuỳ trước tuyến yên

Thuỳ trước tuyến yên là một tuyến nội tiết thực sự chế tiết ra các hormon hướng như hormon hướng giáp trạng, hormon hướng vỏ thượng thận, hormon hướng sinh dục Trong đó, hormon hướng sinh dục gồm có FSH và LH

+ FSH là một hormon hướng sinh dục có tác dụng kích thích nang noãn của buồng trứng phát triển

+ LH là hormon hướng sinh dục có tác dụng kích thích phóng noãn, thành lập hoàng thể và kích thích hoàng thể chế tiết

+ Prolactin là hormon kích thích tuyến vú tiết sữa

Hormon hướng sinh dục FSH và LH được tiết bởi các tế bào gonadotroph ở thùy trước tuyến yên Về mặt cấu trúc, có một sự tương đồng lớn giữa FSH và LH Chúng đều là glycoprotein, giống nhau ở tiểu đơn vị alpha, chỉ khác nhau ở cấu trúc của tiểu đơn vị beta có thụ thể đặc hiệu TSH

và hCG cũng có tiểu đơn vị alpha giống với các hormon hướng sinh dục

Prolactin được cấu tạo bởi một chuỗi đa peptid gồm 198 amino acid, do

tế bào hướng sữa ở tuyến yên trước tiết ra, kích thích tuyến vú bài tiết sữa Chế tiết prolactin chịu sự kiểm soát ức chế có tính trương lực của PIF (Prolactin inhibiting Factor) do VDĐ tiết ra, nhiều khả năng nhất là dopamine

Ngoài ra thuỳ trước tuyến yên còn tiết ra hormon kích thích tuyến giáp, hormon kích thích vỏ thượng thận, hormon phát triển cơ thể

Thuỳ sau tuyến yên

Thuỳ sau tuyến yên chỉ bao gồm các mô thần kinh, là sự kéo dài trực tiếp của VDĐ Nó nằm kề cận với thuỳ trước, nhưng riêng biệt về mặt mô học, có chức năng chế tiết oxytocin và vasopressin

1.1.1.3 Buồng trứng

Buồng trứng là một tuyến vừa nội tiết vừa ngoại tiết Về ngoại tiết, buồng trứng là nơi sản sinh ra noãn đồng thời cũng là nơi nuôi dưỡng noãn trưởng thành rồi phóng noãn Về nội tiết, buồng trứng là nơi sản sinh ra các hormon sinh dục là estrogen và progesteron

1.1.2 Sự phát triển - trưởng thành của nang noãn và sự phóng noãn

Sự phát triển, trưởng thành và phóng noãn là một chuỗi các sự kiện có thứ tự và gắn bó chặt chẽ với nhau dẫn đến sự phóng thích một noãn đủ trưởng thành, có khả năng thụ tinh vào mỗi chu kỳ của người phụ nữ

1.1.3 Sự phát triển của nang noãn

Vào tuần thứ 20 của thai kỳ, số lượng noãn đạt mức độ cao nhất (6-7 triệu) Ở thời điểm đó, xảy ra sự thoái hoá của noãn nguyên bào, tiếp theo sau

là thoái hoá của nang noãn Bé gái lúc sinh ra chỉ có1-2 triệu noãn ở mỗi bên buồng trứng Đến tuổi dậy thì, chỉ còn 300.000 nang noãn (trong số 6 - 7 triệu noãn nguyên thuỷ) sẵn sàng cho phóng noãn Trong số này chỉ có 400 - 500 nang noãn được phóng Đến tuổi mãn kinh, buồng trứng gồm mô đệm dày và rất ít nang noãn còn lại nằm rải rác ở buồng trứng

Sự phát triển của nang noãn gồm một chuỗi các sự kiện xảy ra một cách có trật tự dẫn đến sự phóng noãn ở giữa chu kỳ, bao gồm: sự chiêu mộ các nang noãn, sự chọn lọc các nang noãn, sự vượt trội, sự thoái hoá của nang noãn và sự phóng noãn, quá trình này bắt đầu từ sự phát triển của noãn nguyên thuỷ, qua các giai đoạn nang noãn sơ cấp, nang noãn thứ cấp và nang

de Graff Một chu kỳ phát triển nang noãn chỉ có một nang de Grraf trưởng

thành và phóng noãn

+ Dưới tác dụng của FSH và LH nang noãn lớn lên chín, phóng noãn Nếu không được thụ tinh, sau 14 ngày sẽ diễn ra sự tiêu hoàng thể, làm giảm nồng

độ estradiol và progesteron nội sinh dẫn đến hành kinh [1], [2], [3], [4 ], [10]

1.2 TÁC DỤNG CỦA CÁC HORMON SINH DỤC NỮ

- Làm phát triển niêm mạc tử cung qua việc kích thích phân bào, gây quá

sản niêm mạc tử cung, ung thư niêm mạc tử cung

- Khi tụt đột ngột làm bong niêm mạc tử cung, gây chảy máu kinh nguyệt

- Kích thích các tuyến cổ tử cung chế tiết nhiều chất nhầy, làm cho chất

nhầy trong và loãng khiến tinh trùng dễ xâm nhập lên đường sinh dục trên của người phụ nữ

- Làm phát triển các môi lớn và môi nhỏ của âm hộ

- Làm phát triển biểu mô âm đạo, làm dày thành âm đạo thông qua tác dụng duy trì làm chậm bong tế bào biểu mô âm đạo

- Làm phát triển tuyến sữa của vú

- Ngoài ra còn có tác dụng làm phát triển các đặc tính sinh dục phụ: kích

thích tình dục, làm căng các dây thanh âm khiến giọng nói có âm sắc cao, giữ

nước, giữ natri, gây phù, giữ canxi ở xương [1], [2], [3], [4], [12]

1.2.2 Progesteron

- Làm mềm sợi cơ tử cung, làm giảm nhạy cảm của cơ tử cung với

oxytocin

- Cộng đồng với E làm niêm mạc tử cung chế tiết nhất là sau khi đã có sự chuẩn bị bằng E Dùng liều cao kéo dài làm niêm mạc tử cung thiểu dưỡng (teo)

- Chức năng quan trọng của Progesteron là chuẩn bị cho sự làm tổ của trứng

- Ức chế tiết chất nhầy của các tuyến trong ống cổ tử cung

- Làm bong các tế bào biểu mô âm đạo

- Làm giảm phát triển mô liên kết ở vú

- Có tác dụng lợi tiểu, giảm phù

- Làm tăng nhiệt độ cơ thể từ 0,3- 0,5 độ C

- Tác dụng kháng Estrogen

1.3 SINH LÝ CHU KỲ KINH NGUYỆT

Trong chu kỳ kinh nguyệt bình thường, các hormon được chế tiết ra có tính chu kỳ, trật tự Song song với sự chế tiết hormon này, nội mạc tử cung tăng sinh nhằm chuẩn bị cho sự làm tổ của phôi [2], [3], [4] Và căn cứ trên chu

kỳ kinh nguyệt để lấy mốc, bắt đầu thực hiện cho một biện pháp tránh thai

1.3.1 Chu kỳ kinh nguyệt bình thường

Ở người, chu kỳ kinh nguyệt có thể chia thành 2 phần:

- Chu kỳ buồng trứng: được chia thành giai đoạn nang noãn và giai đoạn hoàng thể

+ Giai đoạn nang noãn: cơ chế điều hoà ngược của hormon thúc đẩy sự phát triển có tính trật tự của một noãn vượt trội, nang này trưởng thành vào giữa chu kỳ và chuẩn bị cho phóng noãn Thời gian trung bình của giai đoạn nang noãn là 10-14 ngày Sự thay đổi của giai đoạn nang noãn chịu trách nhiệm cho hầu hết của những thay đổi trong toàn bộ chu kỳ

+ Giai đoạn hoàng thể: tính từ lúc rụng trứng đến lúc bắt đầu hành kinh, kéo dài trung bình 14 ngày

Một chu kỳ kinh nguyệt bình thường kéo dài 21-35 ngày, thời gian hành kinh 2 - 6 ngày và lượng máu mất trung bình là 20 - 60ml Tuy nhiên, khi

nghiên cứu một số lượng lớn chu kỳ kinh nguyệt, người ta nhận thấy rằng chỉ khoảng 2/3 phụ nữ trưởng thành có chu kỳ kinh nguyệt kéo dài 21-35 ngày

Đặc trưng của hai cực của đời sống sinh sản (tuổi dậy thì và tiền mãn kinh) là

có số chu kỳ không phóng noãn hoặc chu kỳ không đều cao hơn

- Chu kỳ tử cung được phân thành giai đoạn tăng sinh và giai đoạn chế tiết tương ứng với chu kỳ buồng trứng

+ Thời kỳ tăng sinh:

Theo quy ước, ngày bắt đầu hành kinh được kể là ngày thứ nhất của chu

kỳ kinh Sau hành kinh, màng rụng đáy bao gồm các tuyến nguyên thuỷ và chất đệm dày và chặt nằm kế cận với cơ tử cung Đáp lại sự gia tăng của Estrogen trong tuần hoàn, màng rụng chức năng phát triển bằng cách gián phân liên tục nhằm chuẩn bị cho sự làm tổ của phôi Đó là đặc trưng của thời

kỳ tăng trưởng Lúc bắt đầu thời kỳ tăng trưởng, nội mạc tử cung (NMTC) tương đối mỏng (1-2mm) Thay đổi nổi bật trong thời kỳ này là sự phát triển của các tuyến nội mạc thẳng, hẹp và ngắn thành những cấu trúc dài hơn, ngắn hơn ngoằn ngoèo Trong suốt thời kỳ này, chất đệm dày và đặc Các cấu trúc mạch máu ít khi được nhìn thấy

- Thời kỳ chế tiết:

Ở chu kỳ 28 ngày, sự phóng noãn xẩy ra vào ngày thứ 14 Trong vòng 48-72 giờ sau phóng noãn, progesteron được tiết ra Điều này chuyển NMTC sang giai đoạn chế tiết, lòng tuyến chứa các sản phẩm tiết giàu protein Đối lập với thời kỳ tăng sinh, đặc trưng của thời kỳ chế tiết là có sự tác động của progesteron đến tế bào bên cạnh tác động của estrogen Nói chung, tác động của progesteron đối lập với tác động của estrogen Sự xuất hiện của progesteron sau phóng noãn làm giảm các thụ thể của estrogen ở tế bào NMTC Do đó, ở nửa sau của chu kỳ, có sự đối lập giữa quá trình tổng hợp DNA bởi estrogen với quá trình gián phân của tế bào Sau rụng trứng 6-7 ngày, hoạt động chế tiết của tuyến đạt cực đại và nội mạc được chuẩn bị tốt

nhất cho sự làm tổ của túi phôi Khoảng 2 ngày trước khi hành kinh, có một

sự gia tăng đáng kể số lượng bạch cầu hạt và bạch cầu lympho (từ hệ thống mạch máu di cư vào) Sự “thâm nhiễm bạch cầu” này báo trước cho sự suy sụp mô đệm của nội mạc và khởi phát hành kinh

1.3.2 Hành kinh

Nếu không có sự làm tổ, các tuyến ngừng lớp chế tiết và xảy ra sự phá

vỡ không đều lớp màng rụng chức năng Kết quả là bong nội mạc này, tạo nên hiện tượng hành kinh Nguyên nhân của bong lớp nội mạc là do sự thoái hóa của hoàng thể và giảm đột ngột nồng độ estrogen và progesteron do hoàng thể tiết ra Với sự tụt giảm của các hormon sinh dục, các động mạch xoắn co thắt dữ dội, cuối cùng dẫn đến thiếu máu cục bộ NMTC Đồng thời, các lysosome bị phá hủy và phóng thích enzym thủy phân protein Điều này thúc đẩy hơn nữa sự phá hủy mô tại chỗ Lớp nội mạc này bị bong ra, để lại màng rụng đáy - là nguồn gốc cho sự phát triển của nội mạc ở chu kỳ kế tiếp Prostaglandin được sản xuất trong suốt chu kỳ kinh nguyệt và đạt nồng độ cao nhất trong lúc hành kinh Prostaglandin F2 là một chất có khả năng gây co mạch, dẫn tới sự co thắt hơn nữa của các tiểu động mạch xoắn và thiếu máu cục bộ NMTC Prostaglandin F2 cũng gây co cơ tử cung Điều này làm giảm luồng máu đến thành tử cung và tống xuất mô nội mạc khỏi buồng tử cung một cách tự nhiên

1.4 SINH LÝ CỦA SỰ THỤ THAI

1.4.1 Sự thụ tinh

Sau khi giao hợp, tinh trùng di chuyển qua âm đạo, vào tử cung rồi đến vòi trứng Tinh trùng thường gặp trứng ở 1/3 ngoài của vòi trứng Tại đây, khi gặp trứng tinh trùng phá vỡ lớp tế bào hạt bao quanh trứng và lớp vỏ ngoài của trứng nhờ men hyaluronidase và các men phân giải protein, men này khuếch tán vào lớp hàng rào làm khép lớp này lại và ngăn không cho tinh trùng thứ hai xâm nhập vào trứng Thời gian tồn tại của trứng rất ngắn, chỉ từ 24-48giờ Tinh trùng tồn tại trong đường sinh dục nữ khoảng 24 - 72 giờ,

nhưng khả năng thụ tinh cao nhất là khoảng 12 - 24 giờ Vì vậy, muốn có hiện tượng thụ tinh, tinh trùng phải gặp trứng vào đúng ngày rụng trứng hoặc trong khoảng trước và sau rụng trứng 1 ngày

1.4.1.1 Trứng đã thụ tinh di chuyển vào buồng tử cung

Nhờ nhu động của ống dẫn trứng, trứng được di chuyển đến tử cung Thời gian di chuyển khoảng 4 ngày Trong thời gian di chuyển trứng trải qua quá trình phân chia và khi chạm vào niêm mạc tử cung trứng có thể làm tổ được ngay Vì lý do nào đó trứng đã thụ tinh không di chuyển được vào buồng tử cung, trứng có thể phát triển ngay tại tử cung hoặc loa vòi, hoặc do nhu động theo chiều ngược lại của ống dẫn trứng làm trứng rơi vào ổ bụng Những trường hợp này được gọi là chửa ngoài tử cung, nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời sẽ gây nguy cơ tử vong, vỡ chảy máu làm nguy hiểm đến tính mạng của người mẹ

1.4.1.2 Trứng làm tổ và phát triển trong buồng tử cung

Sau khi vào đến buồng tử cung, trứng tiếp tục phát triển thêm khoảng 4-5

ngày rồi mới gắn vào niêm mạc tử cung Như vậy trứng đã thụ tinh thường làm tổ trong niêm mạc tử cung vào khoảng ngày thứ 7- 8, kể từ khi rụng trứng, đó cũng là lúc niêm mạc tử cung chuẩn bị đón trứng vào làm tổ Nơi trứng làm tổ thường là ở vùng đáy tử cung, mặt sau nhiều hơn mặt trước và là nơi bằng phẳng nhất [11], [12]

1.5 LỊCH SỬ CÁC BIỆN PHÁP TRÁNH THAI

1.5.1 Lịch sử các biện pháp tránh thai nói chung

Trong nhiều thập kỷ qua, sự sinh sản đã có ý nghĩa với mức độ thay đổi

với con người, tuỳ thuộc vào các mối quan hệ xã hội Trước đây, cuộc đời người phụ nữ tập trung vào việc đạt được “sự thành công cao nhất về sinh sản” đảm bảo tương lai gia đình Trong các thế kỷ trước, việc mang thai và sinh đẻ có mức độ bệnh tật và tử vong rất cao mà ngay nay không thể tưởng tượng được: tỷ lệ tử vong mẹ cho đến cuối thế kỷ XIX được ước lượng vào

khoảng 2-10% Trong bối cảnh này, một điều không ngạc nhiên là các biện pháp tránh thai xuất hiện sớm và lan tràn rộng rãi trong lịch sử nhân loại Cuốn “Chúa sáng tạo ra thế giới” trong Kinh Cựu ước đã bàn về tránh thai bằng biện pháp giao hợp gián đoạn Trong thời Ai Cập cổ đại và đế chế La

mã, nút bông vệ sinh đã được dùng như một dụng cụ tránh thai Vào thế kỷ XVIII (1797), Jevemy Bentham trở thành một trong những người đầu tiên sử dụng bọt biển đặt trong âm đạo như là một dụng cụ tránh thai Hình ảnh lạc

đà đi qua sa mạc có đặt cục đá trong tử cung đó là ý tưởng của vòng tránh thai sau này Bao cao su được dùng lần đầu tiên vào thế kỷ XV và XVI làm bằng bong bóng cá hoặc lụa nhưng không phải để tránh thai mà mục đích là bảo vệ khỏi lây bệnh Cho đến tận thế kỷ XIX, với phát minh lưu hóa cao su vào năm 1843, bao cao su mới được sản xuất và sử dụng rộng rãi Đến cuối thế kỷ XIX đã có trên 100 loại màng ngăn âm đạo khác nhau xuất hiện trên thị trường Sự phát triển trong các thập kỷ gần đây đã làm xuất hiện nhiều biện pháp tránh thai khác nhau [72] Sự phát triển của các biện pháp tránh thai gắn liền với sự phát triển chung của xã hội nên ngày càng mới, càng hiệu quả và đa dạng

Rất khó đưa ra một ngày khởi đầu chính xác của các nghiên cứu khoa học về tránh thai nội tiết Ngày 01/03/1919, khi Ludwig Haberlandt đạt được thành công trong việc đình sản tạm thời các động vật có khả năng sinh sản bằng cách ghép buồng trứng của các động vật đang mang thai được ghi nhận

là một ngày quan trọng Bên cạnh đó, sau này, nhiều nghiên cứu tiếp theo về tránh thai nội tiết được ra đời với nhiều đường dùng khác nhau như uống, tiêm, cấy dưới da và cho phép dùng để điều trị Với đại đa số thuốc tránh thai hiện có, người phụ nữ có thể lựa chọn một chế phẩm nội tiết phù hợp với nhu cầu riêng biệt của họ Haberlandt đã suy luận về tính khả thi của tránh thai đường uống ở người bằng cách tiêm hoặc uống các chất chiết từ buồng trứng

Vào năm 1932, Butenandt và Marrian đã phân tích cấu trúc của estrogen, đến năm 1934, Allen, Butenandt và Wettstein cũng phân tích cấu trúc của và progestin Sau đó, người ta chỉ ra rằng các nội tiết tố steroid buồng trứng và dẫn xuất của chúng có thể ức chế phóng noãn bằng tác dụng chức năng của tuyến yên [73] Các công trình nghiên cứu của Makepiece (1937) và Astwood

& Fevokl (1939) cũng chỉ ra rằng có thể ức chế phóng noãn bằng progesteron Năm 1944, Bickenback và Faulikovics chứng minh rằng tiêm 200 mg progesteron đủ để ức chế phóng noãn ở phụ nữ Các nhà nghiên cứu Đức là Inhoffen và Hohlweg đã tổng hợp được ethinyltestoteron, norethisteron và norethynodel Đó là các Progestin tổng hợp với hiệu quả ức chế phóng noãn tuyệt vời (Inhoffen & Hohlweg, 1938) Người ta cũng chỉ ra rằng sử dụng đơn thuần progestin tổng hợp có thể ức chế một cách chắc chắn sự phóng noãn, nhưng có tác dụng phụ như ra máu nhỏ giọt, các nghiên cứu sau đó đã phối hợp progestin với một estrogen Chế phẩm phối hợp đầu tiên ra đời có tên là Enovid® Enovid® đã được thử nghiệm qua nhiều nghiên cứu lâm sàng lớn ở Nam Mỹ và xuất hiện ở thị trường châu Âu dưới dạng chế phẩm phối hợp chứa 9,85mg norethydrel và 150g mestranol Sự phát triển trong các thập kỷ gần đây đã làm xuất hiện các thuốc tránh thai nội tiết chứa liều thấp có tác dụng tránh thai cao và ít tác dụng phụ Bên cạnh đó, người ta cũng đã phát triển thuốc với nhiều đường dùng khác nhau Đến nay, nó cũng được sử dụng rộng rãi trên toàn cầu [2], [4], [5], [6] Thuốc tránh thai đường uống có 2 loại, đơn thuần và kết hợp Thuốc tránh thai kết hợp (phối hợp) gồm có 2 nội tiết tố

là E & P trong một viên thuốc Thuốc này có 3 loại: 1pha, 2 pha và 3 pha Thuốc 1 pha có hàm lượng giống nhau giữa các viên thuốc trong vỉ thuốc Hiện nay, chế phẩm thuốc dạng này được sử dụng rộng, phổ biến và có hiệu quả tránh thai cao Thuốc 2 pha và 3 pha có hàm lượng thuốc thay đổi theo các giai đoạn trong chu kỳ kinh nguyệt và ít được dùng [10], [73] Tất cả các

viên thuốc ở dạng đơn thuần (chỉ có một nội tiết tố là Progestin) đều có hàm lượng Progestin giống nhau trong cả liếp thuốc, thường được dùng cho những phụ nữ sau sinh đang cho con bú [4], [11], [12]

Ưu điểm của thuốc tránh thai dạng uống là hiệu quả tránh thai cao nếu sử dụng đúng, hồi phục khả năng sinh sản ngay sau khi ngưng sử dụng thuốc, không ảnh hưởng đến quan hệ tình dục, ngoài lợi ích tránh thai còn có lợi ích khác, giảm nguy cơ thai ngoài tử cung, giảm vô kinh, thống kinh, giảm lượng máu khi hành kinh Điều này có ích cho những người phụ nữ thiếu máu, giảm hội chứng trước kinh, phòng chống ung thư buồng trứng, ung thư nội mạc tử cung, và còn dùng làm thuốc tránh thai khẩn cấp

Nhược điểm của thuốc tránh thai không phòng được các bệnh lây truyền theo đường tình dục, kể cả HIV và AIDS Phải uống thuốc đúng giờ hàng ngày, dễ quên Những tác dụng phụ chủ yếu xảy ra trong 3 tháng đầu như là rong huyết, vô kinh, buồn nôn, căng vú, đau đầu Thuốc tránh thai kết hợp không phải là lựa chọn thích cho phụ đang cho con bú Ngoài ra thuốc tránh thai kết hợp có thể gây ra một số biến chứng tuần hoàn (hiếm gặp), đau bắp chân dữ dội, ho, tức ngực…[2], [10], [73]

1.5.2 Lịch sử thuốc cấy tránh thai

Cùng với sự phát triển của polyme nhân tạo, ngưòi ta đã có thể chế tạo được những phương tiện tránh thai cho phép giải phóng liên tục một lượng nhỏ hormone trong một thời gian dài, đó là các dạng thuốc cấy tránh thai Năm 1967, khái niệm về một loại thuốc tránh thai cấy phóng thích thuốc lâu dài từ viên nang polymer silastic được đề xuất Thuốc cấy đầu tiên là Norplantt gồm 6 nang silastic mềm chứa tinh thể Levonorgestrel đã được sử dụng nhiều trên thế giới Đây là sản phẩm của hãng Leiras Pharmaceutical - Phần Lan sản xuất Một thời gian sau, bộ phận phát triển lâm sàng của N.V Organon đã có ý tưởng phát triển một que thuốc duy nhất dùng cấy dưới da

Ý định là thuốc phải đáng tin cậy, có thể làm được và mục đích là đạt được sự

ức chế rụng trứng hoàn toàn Vì que thuốc sẽ được dùng ngoài đường tiêu hoá

nên một progestogen đã biết là desogestrel được chọn làm hoạt chất Chất

chuyển hoá có hoạt tính này là 3-ketodesogestrel có danh pháp quốc tế là

etonogestrel (ENG)

Một đơn vị kinh doanh khác của tập đoàn OKZO Nobel, chữ O trong

AKZO là Organon, chuyên về sợi đã có thể sản xuất một copolymer gọi là

EVA tỏ ra thích hợp để chứa chất hormon Etonogestrel dạng kết tinh được

treo trong chất nền polymer EVA để tạo nên một nhân thuốc, nhân này được

bọc trong một màng EVA Thành phần cấu tạo này cho phép que cấy duy trì

phóng thích ENG lâu dài Đó là que cấy tránh thai Implanon So với các biện

pháp tránh thai khác, thuốc cấy tránh thai đã được chứng minh qua các nghiên

cứu ở nước ngoài là một trong những biện pháp tránh thai hiệu quả, an toàn

và dễ chấp nhận nhất [7], [8], [9] Trên thế giới hiện có 4 loại thuốc cấy tránh

thai [19], [29], [34], [38], [51], [67]

- Mảnh cấy chứa Levonorgestrel có tác dụng tránh thai trong 5 năm

Gồm 2 loại: Norplant ® 6 que và Jadelle® 2 que

- Mảnh cấy Implanon® 1que, chứa Etongestrel (3 keto deogsstrel) có

tác dụng tránh thai trong 3 năm

- Mảnh cấy chứa Progestogen là Nestorone có 2 loại:

+ Nestorone ® 1que, tác dụng tránh thai trong 2 năm

+ Elcomtrine® 1 que, tác dụng tránh thai trong 6 tháng

- Mảnh cấy Uniplant®1 que, tác dụng tránh thai trong 1 năm

Trên thế giới có đủ 4 loại mảnh cấy tránh thai, nhưng có 2 loại được dùng

phổ biến được chấp nhận rộng rãi đó là Norplant ®, Jadelle® và hiện tại là

Implanon® Các que cấy tránh thai không ảnh hưởng đến sức khỏe người xử

dụng, đã được tổ chức FDA của Mỹ cho phép xử dụng trên người [51]

Norplant của hãng Leiras Pharmaceutical - Phần lan và Implanon của hãng N.V.Organon - Hà Lan

Norplant là loại thuốc cấy tránh thai lần đầu tiên xuất hiện trên thị trường thế giới đã chứng minh tính hiệu quả cao và tiện lợi của thuốc so với các biện pháp khác Norplantt chứa Levonogestrel, một loại progestogen, gồm

6 nang thuốc cấy có tác dụng tránh thai trong vòng 5 năm Từ năm 1983 cho đến nay, Norplant đã được sử dụng cho phụ nữ và đang là biện pháp được phép sử dụng ở 60 quốc gia trên thế giới Kết quả nghiên cứu trên 55.000 phụ

nữ đã chứng minh đây là biện pháp tránh thai có hiệu quả tránh thai cao với tỷ

lệ thất bại (có thai) trong vòng 5 năm sử dụng là 1% (0,26%) [6], [78], [92] Thời gian cấy que thuốc và thời gian tháo que thuốc khoảng 10 - 20 phút Tại Việt Nam, từ năm 1994, thuốc cấy Norplant 6 que đã được đưa vào chương trình Kế hoạch hóa Gia đình Tuy tỷ lệ sử dụng chưa cao (500 phụ nữ) nhưng tính hiệu quả của biện pháp đã được chấp nhận Sau đó, do giá thành của thuốc quá cao so với người sử dụng nên biện pháp đó không được tiếp tục [6], [9]

Thuốc cấy tránh thai Implanon xuất hiện muộn hơn Norplant và có một số ưu điểm khác biệt Implanon với thiết kế chỉ gồm một nang duy nhất

có đường kính 2mm và dài 40mm chứa Etonogestrel có tác dụng tránh thai trong 3 năm Sự xuất hiện của Implanon với ưu thế có 1 que cấy duy nhất đã chứng tỏ tính ưu việt của nó, cấy và tháo nhanh 3 phút [7], [9], [12], [13] Tháng 9 năm 2000, với sự tự nguyện của 120 phụ nữ, ở Hà Nội, nó được cấy thử nghiệm tại Viện Phụ Sản Trung Ương; ở 2 tỉnh Hoà Bình và Thanh Hoá,

nó được cấy tại cơ sở Sau khi cấy thử nghiệm và báo cáo tổng kết nghiệm thu, Implanon đã được Bộ Y tế Việt Nam cho phép và lưu hành Từ đó, nó được triển khai tiếp ở các tỉnh thành khác trong cả nước

1.6 TỔNG QUAN THUỐC CẤY TRÁNH THAI IMPLANON

1.6.1 Công thức hóa học của thuốc cấy tránh thai Implanon

Hình 1.1 Công thức cấu tạo của Etonogestrel [70], [73]

Công thức phân tử C22H28O2 dinor-17a-pregn-4-en-20-yn-3-one) là dẫn chất 19 - nortestosterone và có ái tính kết gắn cao với các thụ thể progesteron ở các cơ quan đích Đây là progesteron ở thế hệ thứ ba có hoạt tính androgen thấp hơn progesteron ở thế

(13-Ethyl-17-hydroxy-11-methylene-18,19-hệ thứ nhất và thứ hai nên không gây nổi mụn, nám mặt, mọc râu ở phụ nữ [57], [66], [72], [73]

Dƣợc động học

Sau khi cấy que Implanon, etonogestrel nhanh chóng được hấp thu vào máu Nồng độ ức chế rụng trứng đạt được trong vòng một ngày Nồng độ cực đại trong huyết thanh (từ 427-1270 picrogram/ml), đạt được trong vòng 1-13 ngày Tốc độ phóng thích của que cấy giảm dần theo thời gian Do vậy, nồng

độ trong huyết thanh giảm nhanh trong những tháng đầu Đến cuối năm thứ nhất, nồng độ trung bình đo được vào khoảng 200 pg/ml (thay đổi trong

khoảng 150-261pg/ml ) giảm chậm còn 156 pg/ml (112-202pg/ml) vào cuối năm thứ ba Sự biến thiên được nhận thấy trong huyết thanh có thể phần nào quy cho sự khác biệt về thể trọng Phân bố 99,5-99% etonogestrel gắn với protein huyết thanh, chủ yếu là albumin và một tỷ lệ ít hơn gắn với globulin gắn với hormon sinh dục Chuyển hoá Etonogestrel được hydroxyl-hoá và khử trong cơ thể Các chất chuyển hoá được liên hợp với sulphate và glucuronide [7], [21], [33], [48], [73], [88] Sau tháo que cấy tránh thai một tuần nồng độ etonogestrel là 20 pg/ml, qua tuần thứ hai không còn ENG lưu hành trong máu [21]

Thải trừ

Sau khi tiêm tĩnh mạch etonogestrel, thời gian bán thải trung bình vào khoảng 25 giờ và thanh thải huyết thanh vào khoảng7,5 l/giờ Sự thanh thải lẫn thời gian bán thải vẫn không thay đổi trong thời gian điều trị Sự bài tiết etonogestrel và những chất chuyển hoá của nó, dù cho là dạng tự do hay liên hợp đều qua nước tiểu và phân (tỷ số 1,5:1) [21], [48]

Số liệu an toàn tiền lâm sàng

Những nghiên cứu độc chất học không phát hiện được bất cứ tác dụng nào ngoài những tác dụng có tính chất hormon của etonogestrel, bất luận thuốc được dùng bằng đường nào [7], [33], [48], [51], [58], không ảnh hưởng đến chức năng của tuyến giáp, tuyến thượng thận [23], cũng như chức năng gan

và chuyển hóa carbon [25], ]26], cũng không ảnh hưởng đến sức khỏe chung của người xử dụng và cũng không ảnh hưởng đến sự đặc của xương [20] Ngoài ra không có sự thay đổi chuyển hóa lipít, cholesterol toàn phần, trịglycrine [80] An toàn cho phụ nữ [47]

+ Đặc điểm dƣợc dụng

- Danh mục tá dược

Que cấy

Lõi : Ethylene vinylacetate copolymer ( 28% vinyl acetate ) 46 mg Bề mặt : Ethylene vinylacetate copolymer (14% vinyl acetate) 15mg Ống cấy

Thân bằng acrylonitrile – butadiene – styrene, kèm kim bằng thép không rỉ và nắp kim bằng polypropylene

5340 HB Oss, Hà lan sản xuất [41], [58], [67]

1.6.2 Đặc điểm cấu tạo của que cấy tránh thai

Thuốc cấy tránh thai Implanon chỉ có progestin được cấy dưới da, hạn sử dụng trong thời gian 3 năm Mỗi que cấy Implanon gồm :

- Lõi dài 40mm, đường kính 2mm và chứa 68mg etonogestrel Etonogestrel là một chất chuyển hoá có hoạt tính sinh học là desogestrel, một proestagen được sử dụng rộng rãi trong thuốc viên ngừa thai Lõi chứa 40% EVA (ethylen vinyl acetate) và 60% etonogestrel

- Màng: 100% là EVA dày 0,06 mm

Que cấy năy được đựng trong can - nuyn của ống cấy vô khuẩn được dùng một lần Que cấy implanon không bị phđn huỷ sinh học vă đặt đúng vị trí dưới da sẽ không gđy cản trở, nhưng có thể sờ thấy que trong suốt thời gian

sử dụng Que cấy có thể dễ dăng được định vị vă rút ra khi hết thời hạn sử dụng hoặc rút ra sớm hơn nếu không muốn trânh thai [41] Khi thâo que nếu không sờ thấy que, siíu đm tại chỗ cấy để tìm vă tiến hănh thủ thuật thâo que [45], [49], [54], [81]

Hình 1.2 Cấu trúc của que cấy Implanon [72]

Hình 1.3 Hình ảnh que cấy trânh thai [72]

1.6.3 Cơ chế trânh thai của Implanon

Implanon trânh thai nhờ văo 3 cơ chế [59], [76]

Một lă ức chế rụng trứng (không có nang noên vượt trội)

Hai lă lăm đặc chất nhầy cổ tử cung ngăn chặn sự xđm nhập của tinh trùng lín đường sinh dục nữ

Màng kiểm soát tốc độ phóng thích (0,06mm)

Ba là ngăn chặn sự phát triển của niêm mạc tử cung Dưới tác dụng của progestagen kéo dài nội mạc sẽ thiểu dưỡng [11], [12], [32], [41], [48], [57], [59], [67]

Tác dụng tránh thai của Implanon chủ yếu đạt được nhờ sự ức chế rụng trứng Trong 2 năm đầu sử dụng, không thấy rụng trứng và trong năm thứ 3

sự rụng trứng cũng rất hiếm hoi [7], [53], [73], [72], [74]

Sau khi cấy Implanon, Etonogestrel nhanh chóng phóng thích vào tuần hoàn nồng độ cực đại trong huyết tương từ 60-70 microgam/ngày, 35- 45 microgam/ngày sau 1 năm, 30- 40 microgam/ngày sau 2 năm và 25- 30 microgam/ngày vào cuối năm thứ ba Như vậy là tốc độ phóng thích giảm dần theo thời gian Với liều 30 microgam ENG được giải phóng 1 ngày, cần thiết

để ức chế một cách tin cậy đỉnh LH [7], [8], [67], [72], [73]

1.6.4 Hiệu quả tránh thai

Hiệu quả tránh thai của biện pháp rất cao Chỉ số Pearl Index: 0.0,

khoảng tin cậy 95% Theo nghiên cứu của một tổ chức ở Inđonêxia, theo dõi 53.530 vòng kinh, không xẩy ra trường hợp nào có thai Các nghiên cứu khác thực hiện trên thế giới thì chỉ số thất bại của biện pháp cấy tránh thai này cũng bằng không (pearl index) [6], [7], [9], [14], [36], [37], [41], [52], [56], [57],[59], [67], [74]

Thuận lợi

Biện pháp tránh thai này mới, hiện đại, kín đáo, cấy một lần tránh thai được thời gian dài 3 năm, có tác dụng tránh thai nhanh ngay khi cấy (< 24 giờ) nên cấy trong vòng từ ngày thứ nhất đến ngày thứ năm của chu kỳ kinh nếu là vòng kinh đều thì có hiệu quả tránh thai cao chỉ số pearl bằng 0 [7], [14], [57], [73], [74] Thuốc không ảnh hưởng đến sự tiết sữa, cũng như chất lượng của sữa [38], [69], không có những tác dụng phụ của viên thuốc tránh thai kết hợp Không ảnh hưởng tới ham muốn tình dục Là thuốc tránh thai hồi phụ sinh sản

nhanh, khách hàng không thích hoặc có tác dụng phụ thì tháo ra [18], [38], [41], [47], [58], [71], [76] An toàn, kinh tế và tiết kiệm, là biện pháp tránh thai của thế kỷ này, nhiều phụ nữ chấp nhận [36], [37], [41], [44], [43], [47], [52], [62], [65], [74]

Không thuận lợi: đây là biện pháp tránh thai không phòng tránh được

HIV và các bệnh lây qua đường tình dục [8], [26], [48], [79] Trong năm đầu

xử dụng nang cơ năng buồng trứng to lên, sau đó tự thoái triển, không ảnh hưởng đến tình hình sức khỏe nói chung [46], [67]

Lợi ích cho sức khoẻ nói chung: thuốc có thể làm giảm hoặc khỏi

thống kinh, giảm bớt nguy cơ ung thư nội mạc tử cung [50], giảm bớt nguy

cơ viêm nhiễm phần phụ và chửa ngoài tử cung [29], [37], [44], [48], [58], [74] Đây là biện pháp tránh thai an toàn, hiệu quả tránh thai cao [44], [47], [51], [57],

- Tác dụng phụ ( Tác dụng không mong muốn)

+ Do thuốc cấy tránh thai:

Rối loạn kinh nguyệt: Vô kinh, rong kinh ra máu thấm giọt,rong huyết, kinh thưa [40], [43], [76]

Nhức đầu, chóng mặt, tăng cân, nám da, căng và đau vú, mụn trứng

Cấy không đúng kỹ thuật thì que có thể chồi ra hoặc không có que cấy

ở trong vị trí cấy [22], [63], [67]

Đau và ngứa chỗ cấy [7], [36], [38]

Do khách hàng sờ nắn nhiều quá làm gãy nang cấy [66]

- Thay đổi các hình thái ra máu âm đạo

Trong khi dùng thuốc ngừa thai chỉ chứ progestogen, một số phụ nữ có thể thấy xuất huyết âm đạo dạng ra máu thấm giọt, kinh kéo dài, vô kinh, rong huyết Những thay đổi này thường là những lý do để phụ nữ từ chối không dùng biện pháp này Do đó, cần phải tư vấn cho chị em phụ nữ trước khi họ chọn, sử dụng que cấy implanon [7], [9], [11], [15], [18], [35], [73], [74],

Cách theo dõi các hình thức ra máu âm đạo theo quy định của Tổ chức Y

tế Thế giới được dùng phổ biến Ở phụ nữ dùng biện pháp tránh thai không có hormon hoặc dùng thuốc viên tránh thai kết hợp vẫn có thể nhận ra các chu kỳ

ra huyết đều đặn bình thường với thời gian trung bình là 28 ngày, còn gọi là hành kinh và ra huyết do nghỉ thuốc [9], [15], [67]

Khi tránh thai bằng thuốc không có estrogen liên tục trong thời gian dài, như thuốc cấy chẳng hạn, không có hormon nào bị gián đoạn, do đó, không xảy ra xuất huyết do nghỉ thuốc và không thể nhận ra các chu kỳ kinh Như vậy, khi dùng thuốc tránh thai phóng thích progestogen liên tục hình thái ra huyết âm đạo có thể thay đổi Để mô tả hình thái xuất huyết không chu kỳ trong thời gian dùng progestogen liên tục người ta dùng một hệ thống gọi là thời gian đối chiếu 90 ngày [9], [15], [22], [28] Trong một chu kỳ đối chiếu

90 ngày có 3 - 4 đợt hành kinh là bình thường Nếu 90 ngày đó không có đợt

ra máu nào gọi là vô kinh Nếu có 1-2 đợt ra máu thì gọi là kinh thưa Còn nếu trong chu kỳ 90 ngày có 5-6 đợt ra huyết thì gọi là rong huyết Nếu một đợt ra huyết đó kéo dài liên tục trên 14 ngày gọi là rong kinh

Các biện pháp tránh thai là những biện pháp nhằm ngăn chặn sự gặp gỡ

của tinh trùng và trứng Nó có thể là một hàng rào cơ học hoặc hoá học ngăn

cản sự thành lập giao tử, hoặc ngăn chặn sự làm tổ của trứng, mỗi biện pháp

tránh thai đều có những ưu điểm và tác dụng không mong muốn, nhất là

phương pháp tránh thai nội tiết hay xảy ra xáo trộn kinh nguyệt [31], [37], [42]

Implanon là một trong những biện pháp nhằm bảo vệ sức khoẻ mà tất

cả các cặp vợ chồng có thể thực hiện Việc phòng tránh thai ngoài kế hoạch

và giãn khoảng cách sinh có tác động sâu sắc đến việc bảo vệ sức khoẻ, giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong bà mẹ, trẻ em, không ảnh hưởng đến sự phát

triển của trẻ [7], [19], [28], [36], [47] Tuy nhiên việc áp dụng các biện pháp

tránh thai phải là một quyết định tự nguyện dựa trên sự lựa chọn một biện

pháp thích hợp của khách hàng sau khi đã nhận được đầy đủ thông tin về mỗi

biện pháp Vai trò của nhân viên y tế là cung cấp cho khách hàng tất cả các

thông tin về những thuận lợi, không thuận lợi cũng như cách sử dụng của mỗi

tránh thai /1 năm Ngoài vấn đề hiệu quả tránh thai cao, các phương pháp

tránh thai còn phải không ảnh hưởng đến sức khoẻ người sử dụng và được sự

chấp nhận xử dụng một cách rộng rãi của cộng đồng [4], [11], [72]

Tình hình nghiên cứu trên thế giới về thuốc tránh thai mảnh cấy

Có rất nhiều nghiên cứu trên thế giới về mảnh cấy tránh thai của các

nước, tổ chức Y tế Thế Giới kể cả hãng sản xuất ra que cấy Họ nghiên cứu về

tính an toàn, hiệu quả tránh thai, khả năng chấp nhận của cộng đồng, các tác dụng phụ của mảnh cấy tránh thai Kết quả nghiên cứu đã chứng minh tính hiệu quả cao, an toàn và tiện lợi của thuốc cấy tránh thai so với các phương pháp tránh thai khác

Tại Thái Lan, một nghiên cứu mở không so sánh trong 4 năm tiến hành trên 100 phụ nữ khoẻ mạnh với mảnh cấy Implanon Kết quả của nghiên cứu này cho thấy không có trường hợp nào có thai trong số 296 lượt phụ nữ sử dụng Với chu kỳ tham khảo 90 ngày, trung bình đã có 10 ngày ra máu thấm giọt và 2 kỳ ra máu Vô kinh 24-39% trong 2 năm đầu, đau đầu 7%, một số ít đối tượng ngừng sử dụng sớm do chảy máu không đều Sau tháo que có 6 trường hợp có thai ngay cho thấy sự phục hồi sinh sản nhanh Thời gian cấy que thuốc chiếm 0,5 phút và thời gian lấy que thuốc là 2,5 phút Qua nghiên cứu, có thể kết luận Implanon có hiệu quả tránh thai cao, sử dụng rộng rãi, dễ chấp nhận, đặt và tháo que dễ dàng không gây tai biến [16], [52], [57], [58]

Tại Indonesia, việc nghiên cứu được tiến hành trên 200 phụ nữ trong thời gian 4 năm cũng cho thấy biện pháp cấy này có hiệu quả tránh thai cao, chỉ số pearl là 0 (95%), với chu kỳ kinh đối chiếu có ra máu bất thường, không có kinh [16]

Ở châu Âu, việc nghiên cứu được tiến hành trên qui mô lớn với 635 phụ nữ khoẻ mạnh tại 21 trung tâm ở 9 quốc gia khác nhau cũng cho thấy cũng cho thấy không có trường hợp nào có thai xảy ra trong quá trình sử dụng Implanon (chỉ số Pearl Index of 0) Có 31% ngưng sử dụng trong 2 năm đầu

và nguyên nhân chính để ngưng sử dụng là ra máu không đều Đặt que và tháo que dễ dàng trong hầu hết các đối tượng (97%) Khả năng thụ thai hồi phục nhanh chóng sau khi tháo que thuốc [9], [15], [37], [47]

Tại Việt Nam đã có các nghiên cứu về thuốc cấy tránh thai Đó là nghiên cứu của giáo sư Trần Thị Phương Mai công tác tại Bộ Y Tế Vụ SKSS với mẫu nghiên cứu là 120 đối tượng thuộc 3 trung tâm: Bệnh viện Phụ Sản

Trung Ương với 40 đối tượng, Trung tâm CSSKSS tỉnh Thanh Hoá 40 đối tượng và trung tâm CSSKSS tỉnh Hoà Bình 40 đối tượng trong thời gian ba năm có kết quả như sau: hiệu qủa tránh thai là 100% Có 3 hình thái ra máu âm đạo được chấp nhận hơn đó là ra máu âm đạo bình thường 38%, ra máu âm đạo thưa 36% và vô kinh là 20%, ra máu dày chiếm tỷ lệ 16% ít được khách hàng chấp nhận và các tác dụng phụ khác như đau đầu, chóng mặt, buồn nôn, căng ngực, nổi mụn, các tác dụng phụ này chỉ thoáng qua không trầm trọng và không cần phải điều trị, năm đầu có 5 trường hợp bỏ cuộc (tháo que cấy), năm thứ hai có 11 trường hợp bỏ cuộc và năm thứ ba có thêm 8 đối tượng nữa bỏ cuộc Trong số 24 đối tượng bỏ cuộc có 12 trường hợp tháo que cấy vì bị tác dụng phụ là rong huyết Thủ thuật cấy và tháo que cấy đơn giản dễ thực hiện Cán bộ y tế được tập huấn sẽ thực hiện thủ thuật cấy và tháo que được [9] Nghiên cứu của Trần Đức Chiến ở Bắc Giang với 300 đối tượng theo dõi trong một năm có các kết quả sau: hiệu quả tránh thai là 100%, sự chấp nhận của cộng đồng là 99,2%, tỷ lệ vô kinh là 15,9%, ra máu thưa là 19%, ra máu bình thường là 69,5%, thủ thuật cấy que dễ, không có tai biến trầm trọng, có 6 trường hợp bỏ cuộc chiếm tỷ lệ 2 % [5] Qua tình hình nghiên cứu về thuốc cấy tránh thai như trên ta thấy đây là một biện pháp tránh thai mới của thế kỷ này,

có nhiều ưu điểm, được phụ nữ tin dùng, tuy nhiên còn một vài tác dụng phụ không mong muốn, các tác dụng phụ không mong muồn này chỉ thoáng không cần phải điều trị Ưu điểm lớn nhất của biện pháp là hiệu quả tránh thai cao, an toàn cho sức khỏe, có thai lại ngay sau khi ngưng sử dụng biện pháp [7], [9], [11], [16], [18],[21], [28], [41], [44], [47],[51]

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu gồm tất cả phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ có nhu cầu áp dụng kế hoạch hóa gia đình, không có các bệnh nội khoa, tự nguyện sử dụng phương pháp tránh thai bằng que cấy Implanon đến tại TT CSSKSS tỉnh Thừa Thiên - Huế Có 288 đối tượng đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn nhận vào

và loại ra khỏi nghiên cứu Mẫu được chọn trong 3 tháng đầu và sau đó theo dõi sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 12 tháng Sau 12 tháng tiến hành đánh các tiêu chuẩn của mục tiêu nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu

- Tối thiểu 18 tuổi nhưng không quá 40 tuổi vào thời điểm chọn đối tượng

- Tự nguyện chọn thuốc cấy tránh thai Implanon

- Đồng ý hợp tác với cán bộ y tế trong quá trình theo dõi, sẵn sàng tới khám lại theo hẹn và trả lời phỏng vấn

- Có ít nhất một con sống

- Kinh nguyệt đều với chu kỳ 24 - 35 ngày

- Đang có kinh từ ngày thứ 1 đến ngày 5 của chu kỳ kinh bình thường

- Chảy máu âm đạo không rõ nguyên nhân

- Đang có thai hoăc nghi ngờ có thai

- Đang cho con bú

- Có tăng huyết áp, huyết áp tâm thu >140 mmHg và/ hoặc huyết áp tâm trương >90 mmHg

- Tiền sử trước đây trong khi có thai hoặc khi sử dụng các steroid sinh dục có: vàng da, hoặc ngứa, sỏi mật, viêm tắc tĩnh mạch

- Bệnh nội tiết, đái đường, tim …

- Khối u ở vú, u cơ quan sinh dục

- Trước đây hoặc hiện tại đang dùng một trong các thuốc sau đây barbiturat, thuốc chống lao rifamicin, thuốc chống nấm griseofulvin

- Không tuân thủ được quy trình theo dõi

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu thuộc loại nghiên cứu tiến cứu, theo dõi dọc

2.2.2 Vật liệu nghiên cứu

- Que cấy tránh thai Implanon nạp sẵn trong ống cấy vô trùng, của hãng Organon sản xuất Que này được dùng một lần, cấy dưới da, có tác dụng tránh thai trong 3 năm

- Các dụng cụ và phương tiện cần thiến cho cấy que tránh thai

Dụng cụ cần thiết cho khám toàn thân như : máy đo huyết áp, ống nghe tim phổi, cân trọng lượng, …

Dụng cụ cần thiết để khám phụ khoa : mỏ vịt, găng tay vô khuẩn… Săng vô khuẩn

Dung dịch sát khuẩn

Băng cá nhân, gạc vô khuẩn

Bộ dụng cụ cấy vô khuẩn

Bơm tiêm 5 ml

Bộ dụng cụ tháo que cấy và dao mổ

Máy siêu âm Plus 250 của nhật

- Thuốc Gây tê tại chỗ : Lidocain 1% x 2ml

Addrrenalin : Để xử trí sốc phản vệ có thể xảy ra khi gây tê tại chỗ

Kháng sinh đường uống :doxycylin 100mg

Thuốc tránh thai hết hợp : Idial vỷ

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

- Phiếu nghiên cứu được thiết kế để thu thập các thông tin và dữ liệu phụ vụ cho nghiên cứu

- Hồ sơ khách hàng

- Phiếu theo dõi và xử trí các tác dụng phụ

- Sổ theo dõi khách hàng qua các lần tái khám theo định kỳ

2.3 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành tại Trung tâm CSSKSS tỉnh 30 Lý Thường Kiệt TP Huế

2.4 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được bắt đầu vào tháng 5 năm 2006 và kết thúc vào tháng

8 năm 2007, tổng cộng là 15 tháng bao gồm :

- 3 tháng chọn đối tượng

- 12 tháng theo dõi và ghi nhận các số liệu liên quan đến thuốc cấy

- Sau đó là theo dõi đánh giá, xử lý số liệu và hoàn thành nghiên cứu

2.5 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

2.5.1 Tư vấn

- Tư vấn chung : đủ điều kiện nhận vào nghiên cứu

- Tư vấn riêng biệt : thảo luận đầy đủ các thông tin về thuốc cấy tránh thai Ưu điểm, nhược điểm

Các tác dụng phụ không mong muốn có thể xảy ra khi sử dụng thuốc câý tránh thai

Thời điểm cấy tốt nhất

Cách cấy và tháo que cấy

Thời gian xử dụng để tránh thai

Những thay đổi về các hình thức ra máu sau khi sử dụng que cấy Khả năng có thai trở lại sau khi tháo que cấy

Lịch hẹn tái khám

Khách hàng sau khi được tư vấn hài lòng, tự nguyện chọn phương pháp cấy Thỏa mãn tất cả các tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu sẽ được khám và cấy thuốc tránh thai

2.5.2 Thu thập thông tin

Các thông tin thu thập được trong quá trình hỏi bệnh, khám bệnh được nhập vào phiếu điều tra nghiên cứu theo mẫu in sẵn

2.5.2.1 Thông tin chung

- Trình độ văn hóa : tiểu học, trung học, cao đẳng, đại học

- Tiền sử mang thai : số lần có thai, số lần đẻ, số con hiện có

- Các biện pháp tránh thai đã dùng trước đó

2.5.2.2 Thông tin riêng

Bắt đầu có kinh năm :

- Tính chất kinh nguyệt : Đều hay không đều

Chu kỳ kinh nguyệt bao nhiêu ngày

Thời gian ra kinh

Lượng kinh

Đang có kinh ngày thứ mấy

Đủ điều kiện sử dụng biện pháp cấy tránh thai

2.5.3 Khám

2.5.3.1 Khám toàn thân

- Khám lâm sàng : Đo huyết áp, đếm mạch

Khám tim phổi (Hỏi tiền sử nội ,ngoại , sản khoa)

- Cận lâm sàng : Siêu âm tử cung phần phụ

2.5.3.2 Khám chuyên khoa

- Âm hô, âm đạo

- Cổ tử cung

- Phần phụ hai bên

- Khám vú

- Chọn khách hàng đủ điều kiện

2.6 THỜI ĐIỂM CẤY QUE THUỐC TRÁNH THAI

2.6.1.Tốt nhất là trong vòng ngày thứ nhất đến ngày thứ 5 của chu kỳ kinh tự nhiên của người phụ nữ

2.6.2 Đang uống thuốc tránh thai kết hợp chuyển sang, tốt nhất nên cấy Implanon vào ngày kế tiếp sau khi uống viên thuốc tránh thai của ngày hôm trước

2.6.3.Đang dùng thuốc tiêm tránh thai chuyển qua với điều kiện thuốc tiêm tránh thai còn thời gian tác dụng ngừa thai

2.6.4 Sau sẩy thai tự nhiên hoặc sau nạo hút thai với điều kiện lòng tử cung sạch, có thể cấy thuốc tránh thai ngay hoặc sau 5 ngày

2.6.5 Sau sinh, con đang bú, chưa có kinh, chắc chắn là không có thai

Trong nghiên cứu này chỉ chọn đối tượng ở điều kiện 2.6.1

2.7 THỦ THUẬT CẤY QUE TRÁNH THAI

Tiến hành thủ thuật cấy Implanon

- Phải tiến hành cấy que thuốc implanon trong điều kiện vô khuẩn, và

phải được bác sỹ thành thạo kỹ thuật cấy thực hiện

- Xác định khách hàng không có tiền sử dị ứng với etonogestrel, thuốc

tê hoặc các thuốc liên quan

- Để đối tượng nằm ngửa cánh tay không thuận giang ra ngoài và hơi gập khuỷu, nếu muốn có thể ngồi Que Implanon sẽ được cấy xuống dưới da

bằng ống cấy vô khuẩn đã nạp sẵn que cấy

- Sắp xếp vật liệu, dụng cụ sao cho dễ lấy

- Phải cấy que ở mặt trong cánh tay(tay không thuận), khoảng 6-8 cm trên nếp gấp khuỷu, trong rãnh giữa cơ hai đầu và cơ ba đầu cánh tay (rãnh

nhị đầu trong)

- Đánh dấu vị trí cấy

- Lau sạch chỗ cấy bằng bông gòn tẩm thuốc sát khuẩn

- Gây tê bằng thuốc tê dạng xịt, hoặc với 2ml lidocain (1%) tiêm sát dưới da dọc theo “ rãnh cấy ”

- Cẩn thận tháo ống cấy vô khuẩn chứa que cấy Implanon ra khỏi vị nhựa Phải giữ vỉ nhựa sao cho đầu kim hướng lên trên, đề phòng que cấy rơi ra

- Dùng mắt kiểm tra sự hiện diện của que cấy trong phần kim loại của ca-nuyn (kim) Nếu que cấy thò ra khỏi kim, búng nhẹ vào phần plastic của ca-nuyn để làm que cấy trở lại vị trí ban đầu

- Đừng chạm vào kim trên ca-nuyn hoặc que cấy trong ống cấy bằng tay trần Nếu bị vấy nhiễm, bỏ ra để huỷ Mở một bì mới và tiếp tục làm thủ thuật

- Giữ ống cấy dọc theo cánh tay

- Căng da quanh chỗ cấy bằng ngón cái và ngón trỏ Chọc kim vào khoảng ngăn cách giữa cơ hai đầu và cơ ba đầu (Rãnh nhị đầu trong), sát ngay dưới da, càng nông càng tốt, hơi song song với mặt da, trong khi vừa dùng đầu kim để nâng da lên Đâm kim vào hết chiều dài của nó

- Điều quan trọng là giữ kim ở lớp hạ bì bằng cách chọc kim đội da lên Nếu không làm thế, que thuốc có thể bị cấy xuống sâu và sau này khó rút ra

- Dùng một tay giữ cố định ca-nuyn để tránh những cử động không cần thiết Bẻ xi ống cấy bằng cách ấn vào cán nòng bịt

- Xoay nòng bịt một góc 90 độ so với ca-nuyn Giữ chặt cố định nòng bịt trên cánh tay

- Dùng tay kia kéo nhẹ ca-nuyn khỏi cánh tay trong khi vẫn giữ nòng bịt

cố định tại chỗ (Thủ thuật này trái ngược với tiêm thuốc là phải đẩy pít-tông còn bơm tiêm được giữ cố định)

- Bằng cách giữ nòng bịt tại chỗ và đồng thời rút ca-nuyn, que cấy sẽ nằm yên trong cánh tay

- Ngay sau khi rút kim ra, đặt gạc vô khuẩn lên vết thương Sờ nắn que cấy để kiểm tra chắc chắn là thủ thuật đã được hoàn tất một cách thành công

- Băng ép để giảm thiểu nguy cơ chảy, tụ máu

- Ống cấy chỉ dùng một lần và phải xử lý thích hợp theo qui trình xử lý chất thải sinh học nguy hiểm

- Theo dõi khách hàng vài phút xem có dấu hiệu ngất hay chảy máu ở nơi cấy thuốc hay không trước khi cho về Giải thích cho khách hàng biết có thể thấy máu tụ và đau trong vài ngày đầu trong khi thuốc tê đã hết tác dụng

- Khuyên khách hàng giữ khô vùng cấy trong vòng 24 giờ Có thể tháo gạc

và băng ép trong 24 giờ Quay lại phòng khám nếu có kích ứng ở nơi cấy thuốc

- Tuân thủ lịch khám theo cam kết [7], [57], [59]

Hình 1.4 Cách cấy que Implanon [73]

2.8 THỦ THUẬT THÁO QUE

- Để khách hàng nằm nghiêng trên bàn khám, cánh tay có cấy que thuốc chìa ra ngoài và hơi gập khuỷu

- Yêu cầu khách hàng gập tay lại để dễ sờ thấy que thuốc

- Định vị que cấy bằng cách sờ nắn Trong trường hợp không định vị được que cấy bằng sờ nắn, nên làm siêu âm để phát hiện Đối với một số đầu

dò, có thể cần đặt một đệm silicone giữa da và đầu dò siêu âm để dễ nhìn thấy hình ảnh của que cấy

- Đánh dấu đầu xa của que cấy

- Sát trùng vùng da chứa que cấy

- Gây tê tại chỗ đã cấy que thuốc Tiêm thuốc tê ở phía dưới que cấy Nếu tiêm ở phía trên que cấy sẽ bị phù da, gây khó khăn cho việc định vị que cấy

- Rạch da dài 2 mm ở đầu dưới của que cấy vị trí gần khuỷu tay

- Nhẹ nhàng đẩy que cấy bằng ngón trỏ và ngón giữa của tay trái trong khi tay phải cầm dao mổ tiếp tục rạch cho đến khi thấy được đầu que cấy Kẹp que thuốc bằng kẹp phẫu tích không mấu và rút ra

- Nếu que cấy bị bọc lại bởi mô sơ xung quanh, thì phải rạch mô sơ đó rồi dùng kẹp rút que ra

- Nếu không thấy được đầu que, nhẹ nhàng luồn kẹp vào đường rạch và kẹp que cấy

- Rồi dùng một kẹp phẫu tích khác bóc tách cẩn thận mô xung quanh que cấy Khi đó mới có thể rút que ra được Nếu chưa thì cứ kẹp que như vậy

và rạch nhẹ vào đầu que đã kẹp cho rách bao sơ đó thì que cấy sẽ trồi lên và

có thể rút que ra được

- Nếu đường rạch to phải đóng da lại, còn đường rạch nhỏ chỉ cần băng

ép lại bằng băng gạc vô khuẩn là được

- Theo dõi khách hàng trong 5-10 phút, nếu tốt thì cho về Trước khi ra

về phải dặn khách hàng giữ khô vết thương, uống kháng sinh, quay lại nếu có bất cứ chuyện gì tại vết rạch Khả năng sinh sản trước đây của bạn sẽ trở lại bình thường rất nhanh và có thể có thai lại bất cứ lúc nào Do đó bạn nên dùng ngay một biện pháp tránh thai khác nếu không muốn có thai lại

2.9 THEO DÕI SAU CẤY THUỐC TRÁNH THAI ĐỂ ĐÁNH GIÁ CÁC TÁC DỤNG PHỤ KHÔNG MONG MUỐN VÀ XỬ TRÍ CÁC TÁC DỤNG PHỤ

2.9.1 Theo dõi

Sau khi cấy thuốc với 5 lần theo dõi trong 12 tháng (1tháng, 3 tháng, 6 tháng

9 tháng, 12 tháng) khách hàng sẽ được theo dõi các vấn đề sau

- Hiệu quả tránh thai của biện pháp

Được đánh giá bằng việc xảy ra có thai trong quá trình nghiên cứu Phải tiến hành làm xét nghiệm thử thai nếu nghi ngờ rằng đối tượng có thai (chậm kinh trên 2 tuần)

- Mức độ chấp nhận của cộng đồng đối với biện pháp này

Có phiếu phỏng vấn căn cứ trên phiếu để đánh giá sự hài lòng hay không hài lòng, tạm được của đối tượng nghiên cứu

- Huyết áp, cân nặng

Căn cứ trên huyết áp trước khi cấy và sau khi cấy que Qua theo dõi các lần tái khám để đánh giá huyết áp và cân nặng có bị ảnh hưởng không

- Đánh giá các hình thái ra máu âm đạo trong thời gian cấy thuốc: bằng phiếu theo dõi kinh nguyệt Số liệu của đối tượng hoàn thành ít nhất là một giai đoạn 90 ngày theo dõi mới đưa vào nghiên cứu và phân tích

- Dữ liệu về hình thái ra máu âm đạo được xếp theo tiêu chuẩn của tố chức y tế thế giới (WHO) như bảng dưới đây

Bảng 2.1 Định nghĩa các hình thái ra máu âm đạo

Hình thái ra máu âm đạo Định nghĩa

Vô kinh Không ra máu trong mỗi giai đoạn 90 ngày

Ra máu âm đạo thưa Có1-2 đợt ra máu trong mỗi giai đoạn 90 ngày

Ra máu âm đạo bình thường Có 4-5 đợt ra máu trong mỗi giai đoạn 90 ngày

Ra máu âm đạo dày Có nhiều > (5-6) đợt ra máu trong mỗi 90 ngày

Ra máu kéo dài (rong kinh) Một đợt ra máu kéo dài trên 14 ngày

- Các tác dụng phụ

- Xử trí các tác dụng phụ gặp phải trong lúc dùng que cấy tránh thai

2.9.2 Các tác dụng phụ không mong muốn và xử trí tác dụng phụ

2.9.2.1 Tác dụng phụ không mong muốn thuộc kinh nguyệt

Sau khi sử dụng que cấy tránh thai sẽ có những tình huống sau (vô kinh, kinh ít, ra máu thấm giọt, rong kinh kéo dài, ra máu dày (rong huyết))

- Vô kinh: Tư vấn cho khách hàng yên tâm, không cần điều trị Nều khách hàng chưa hài lòng nên khám chuyên khoa và siêu âm tử cung phần phụ để khách hàng yên tâm

- Kinh ít : Tư vấn cho khách hàng yên tâm

- Ra máu thấm giọt: Tư vấn để khách hàng yên tâm hoặc điều trị với thuốc Ibuprofen 400mg uống 3 viên/1 ngày chia 3 lần, trong 3-5 ngày chấm dứt ra huyết

- Rong kinh - rong kinh kéo dài: Máu ra kéo dài từ 10-15 ngày và lượng máu ra nhiều thấm 2 băng vệ sinh

Phác đồ điều trị rong kinh kéo dài:

Phác đồ 1: Dùng viên tránh thai kết hợp (Idial):

1viên/1ngày trong 21 ngày

Phác đồ 2: Dùng 2 viên/1 ngày trong 3-5 ngày sự ra máu sẽ chấm dứt

và giảm liều còn 1viên/ngày trong 1 tuần

- Đánh giá kết quả điều trị:

.Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị rong kinh kéo dài bằng sự chấm dứt ra máu sau 2 đợt điều trị

Nếu chấm dứt ra máu âm đạo, khách hàng tiếp tục xử dụng thì theo dõi tiếp, còn nếu không hài lòng muốn đổi biện pháp thì cho đổi biện pháp tránh thai khác và tháo que cấy ra

- Ra máu dày (rong huyết): So với chu kỳ đối chiếu (90 ngày) ra máu >

6 lần nếu khách hàng muốn điều trị  điều trị, còn không muốn điều trị muốn tháo que  không điều trị mà sẽ tháo que cấy

Phải xác định các hình thái ra máu âm đạo theo quy định của Tổ chức Y tế thế giới trước khi điều trị

2.9.2.1 Các tác dụng phụ không mong muốn khác

- Đau đầu: Tìm nguyên nhân

Đo huyết áp cao (trước khi cấy H/A không cao, sau cấy H/A tăng phải theo dõi trong 1 tuần Nếu H/A duy trì 140/90 mmHg tư vấn cho khách hàng yên tâm và theo dõi H/A hàng ngày Còn nếu có chiều hướng gia tăng kèm theo đau đầu nên chuyển biện pháp khác, tháo que

Do thuốc cấy tránh thai: điều trị bằng Paracetamol, đau đầu chia ra 3 loại

- Không ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày

- Ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày

Chịu đựng được

Không chịu đựng được

- Ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt hàng ngày

Tùy theo mức độ đau, tiếp tục duy trì que cấy tránh thai hoặc phải chuyển biện pháp khác

Do các nguyên nhân khác thì điều trị theo nguyên nhân

- Tăng cân: 1 năm khoảng 2 đến 4 kilogam chấp nhận đuợc, còn nhiều quá nên chuyển biện pháp khác

- Buồn nôn: tìm nguyên nhân, khám chuyên khoa và làm xét nghiệm thử thai để loại trừ Do thuốc phải tư vấn để khách hàng yên tâm

- Nám da: thẩm mỹ nên cân nhắc chọn lựa tùy tình hình của khách hàng có hướng giải quyết thỏa đáng

- Căng vú: Trong thời gian đầu cấy thuốc tránh thai, sau tự hết không cần điều trị

Các tác dụng phụ này thoáng qua trong thời gian đầu cấy thuốc, không ảnh hưởng đến sức khỏe và không cần phải điều trị

2.9.2.3 Theo dõi bỏ cuộc

Nhóm nghiên cứu thuốc cây tránh thai Implanon

Điều kiện chọn vào nghiên cứu

- 18-40t,tự nguyện chọn phương pháp cấy tranh thai này

- Có sức khoẻ tốt về tinh thần và thể chất

- Kinh nguyệt đều, với chu kỳ 24-35 ngày (ngày thứ nhất- thứ 5 của vòng kinh)

- Chỉ số thân khối 18-25

- Huyết áp tâm thu 130mmHg Huyết áp tâm trường 60mmHg

Khám theo dõi sau

- Kiểm tra thẻ nhật ký kinh nguyệt

- Đánh giá các hình thức ra máu âm đạo trong thời gian cấy thuốc

- Các tác dụng phụ kể từ những lần khám sau

- Hiệu quả tránh thai

- Mức độ chấp nhận của người sử dụng

- Các tác dụng phụ - xử trí các tác dụng phụ đó

Sơ đồ 2.1 Quy trình nghiên cứu