Khoa Nhiễm C Sinh viên thực LÊ TƯỜNG KHA ĐHYK PNT-Nhóm 5-Y2011B LÊ TƯỜNG KHA ĐHYK PNT-Nhóm 5-Y2011B Page BỆNH ÁN I/ HÀNH CHÁNH: Họ tên bệnh nhân: Trần Công Anh Giới: nam Tuổi: 25 Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng Địa chỉ: Q10, TP HCM Ngày nhập viện: 7h30 23/10/2014 Ngày làm bệnh án: 8h 23/10/2014 II/ LÝ DO NHẬP VIỆN: Sốt III/ BỆNH SỬ (4 ngày) : -N1-N2 : ngày đầu bệnh nhân sốt đột ngột, khởi phát từ khoảng 6h sáng ngày 1, sốt liên tục, không rõ nhiệt độ, không rét run, trình sốt bệnh nhân tỉnh táo không lơ mơ kèm theo nhức đầu sốt, hết sốt hết nhức đầu, nhức mỏi đau họng , không ho hay chảy nước mũi, có tự mua thuốc hạ sốt (không rõ loại ) giảm sốt lúc sốt trở lại BN tiểu vàng trong, không gắt buốt, phân vàng thành khuôn -N3-N4 : ngày thứ bệnh nhân sốt kèm theo chán ăn,mệt mỏi nhức đầu, nhức mỏi toàn thân, đến chiều tối thấy xuất chấm đỏ da bên cánh tay Ngày thứ BN thấy chưa hết sốt, số lượng chấm đỏ có tăng lên, xuất thêm chân, bụng BN không chảy máu răng, máu mũi, phân vàng thành khuôn, tiểu vàng không gắt buốt BN nhập BV Bệnh Nhiệt đới IV/ TIỀN CĂN: Bản thân: + Chưa ghi nhận mắc sốt xuất huyết + Chưa ghi nhận ĐTĐ, THA, Rối loạn lipid máu + Không tiền bệnh lý truyền nhiễm hay huyết học + Không có tiền truyền máu hay tiêm chích ma túy Gia đình: + Không tiền bệnh lý truyền nhiễm hay huyết học V/ DỊCH TỄ HỌC : Dịch lưu hành địa phương: Sốt xuất huyết Dengue Ngủ mùng, xung quanh nhà ao tù nước đọng hay bụi rậm Gia đình đồng nghiệp không ghi nhận sốt xuất huyết gần tháng gần không đâu xa đặc biệt vùng rừng núi VI/ LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: - Đầu : đau đầu sốt - Mắt : mắt không đỏ, không nhìn mờ , không nhìn đôi - Tai : không ù tai , không đau , không giảm thính lực , không chảy dịch - Họng : không khàn tiếng , không khạc đàm, không đau họng, không chảy máu - Mũi : không chảy máu, chảy dịch - Tim mạch : không đau ngực , không hồi hộp , không đau cách hồi , không tê đầu chi - Hô hấp : không ho, đau họng - Tiêu hóa: không đau bụng, tiêu phân vàng thành khuôn - Tiết niệu : tiểu không gắt buốt, nước tiểu vàng - Cơ xương khớp : không đau khớp, mỏi tay chân LÊ TƯỜNG KHA ĐHYK PNT-Nhóm 5-Y2011B Page VII/ KHÁM: (Ngày thứ bệnh) Sinh hiệu: Tổng trạng: M: 110 lần/phút HA: 110/80 mmHg T: 38 oC NT: 21 lần/phút BN tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow 15/15 Môi không khô, lưỡi không dơ Da niêm hồng, chi ấm, CRT