Khoa Nhiễm E Sinh viên thực LÊ TƯỜNG KHA ĐHYK PNT-Nhóm 5-Y2011B LÊ TƯỜNG KHA ĐHYK PNT-Nhóm 5-Y2011B Page BỆNH ÁN I/ HÀNH CHÁNH: Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Văn Thăng Giới: nam Tuổi: 30 Địa chỉ: Q4, Tp HCM Nghề nghiệp : Nhân viên văn phòng Ngày nhập viện: 7h 21/09/2014 Ngày làm bệnh án: 8h 26/09/2014 II/ LÝ DO NHẬP VIỆN: Tiêu lỏng III/ BỆNH SỬ (4 ngày) : -N1: 11h trưa BN sốt đột ngột, sốt liên tục, không rõ nhiệt độ, không kèm lạnh run, có tự mua thuốc hạ sốt uống có đáp ứng với thuốc Đến chiều BN xuất tiêu phân lỏng, khoảng lần/ ngày, lượng vừa, phân vàng xanh, mùi tanh, không đàm máu, không mót rặn, đau bụng nhẹ quanh rốn BN không ho, không chảy nước mũi, không nhức đầu, tiểu vàng trong, ăn uống - N2-N3 : BN sốt với tính chất tương tự Số lần tiêu phân lỏng tăng lên ngày, 13-14 lần, phân vàng xanh, mùi tanh, không lẫn đàm máu, không mót rặn, đau bụng nhẹ quanh rốn Tự uống thuốc hạ sốt đáp ứng với thuốc - N4 : BN sốt tiêu phân lỏng với tính chất nên nhập BV Bệnh Nhiệt đới - Tình trạng lúc nhập viện : + BN tỉnh, tiếp xúc tốt + Mạch 90 lần/phút, HA 100/60 mmHg, nhiệt độ 380C, nhịp thở 20 lần/phút + Da niêm không xuất huyết hay hồng ban + Mạch quay rõ + Môi khô + Tim đều, phổi trong, bụng mềm + Không dấu thần kinh định vị - Tình trạng từ lúc nhập viện đến lúc khám : + BN tỉnh, tiếp xúc tốt, sốt (380C) + Còn tiêu phân lỏng 6-7 lần/ngày, phân vàng xanh, không đàm máu + Không ho, không sổ mũi, hết đau bụng IV/ TIỀN CĂN: Bản thân: phát nhiễm HIV cách năm, điều trị ARV (AZT, 3TC, EFV) địa phương, nguồn nhiễm từ quan hệ tình dục không an toàn Không đổi phác đồ hay dùng thuốc thêm vòng tháng gần CD4 xét nghiệm gần cách NV tháng 80 tế bào Lao phổi cách năm, điều trị BV Phạm Ngọc Thạch, thời gian tháng Thói quen : hút thuốc 12 gói.năm, rượu lượng Nội khoa: Chưa ghi nhận THA, ĐTĐ, Rối loạn lipid máu LÊ TƯỜNG KHA ĐHYK PNT-Nhóm 5-Y2011B Page Ngoại khoa:chưa ghi nhận tiền phẫu thuật Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh truyền nhiễm hay có triệu chứng tương tự V/ DỊCH TỄ HỌC : Dịch lưu hành địa phương: Sốt xuất huyết Dengue, sốt rét Không đâu xa, đặc biệt vùng rừng núi vòng thàng gần Ngủ mùng, xung quanh nhà ao tù, nước đọng VI/ LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: - Đầu : không đau đầu Mắt : không nhìn mờ , không nhìn đôi Tai : không ù tai , không đau , không giảm thính lực , không chảy dịch Họng : không khàn tiếng , không khạc đàm, không đau họng, không chảy máu răng, máu mũi Mũi : không chảy nước mũi Tim mạch : không đau ngực , không hồi hộp , không đau cách hồi , không tê đầu chi Hô hấp : không ho, không đau họng Tiêu hóa: không đau bụng, tiêu phân lỏng, vàng xanh, không đàm máu, 3-4 lần/ngày Tiết niệu : tiểu không gắt buốt, nước tiểu vàng - Cơ xương khớp : không đau khớp, mỏi tay chân VII/ KHÁM: (Ngày thứ bệnh) Sinh hiệu: M: 90 lần/phút Tổng trạng: HA: 110/70 mmHg T: 38 oC NT: 25 lần/phút Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Mắt không trũng, dấu véo da nhanh Niêm hồng, không sung huyết, kết mạc mắt không vàng Hạch ngoại biên vùng đầu – mặt – cổ nách không sờ chạm Không dấu xuất huyết, không dấu hồng ban Tuyến giáp không to Hệ hô hấp: Lồng ngực không dị dạng, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ Gõ trong, không rale bệnh lý, rung phổi Hệ tuần hoàn: Chi ấm, mạch quay rõ Tim đều, rõ, T1,T2 không tách đôi, không rung miu, không ổ đập bất thường, Hệ tiêu hóa: Bụng mềm, không điểm đau khu trú Gõ Gan lách không sờ chạm Hệ niệu-dục: Cầu bàng quang âm tính, chạm thận âm tính, bập bềnh thận âm tính, không ấn đau hông lưng LÊ TƯỜNG KHA ĐHYK PNT-Nhóm 5-Y2011B Page Hệ cơ-xương-khớp: Cơ khớp không đau, không giới hạn vận động, chi không yếu liệt Hệ thần kinh: Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị, không dấu màng não VIII/ TÓM TẮT BỆNH ÁN: - BN nam, 30 tuổi, nghề nghiệp nhân viên văn phòng, Q4, nhập viện Tiêu lỏng, bệnh ngày - Sau hỏi bệnh thăm khám ghi nhận vấn đề : + Tiêu phân lỏng, lượng nhiều, phân vàng xanh,tanh, không lẫn đàm máu + Sốt + Không dấu nước + Đau bụng nhẹ, không mót rặn + Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân + Tiền : nhiễm HIV điều trị ARV năm, tháng gần không đổi phác đồ hay dùng thuốc thêm, CD4 gần 80 tế bào tháng trước NV Lao phổi cách năm điều trị + Dịch tễ : không vùng rừng núi hay đâu xa vòng tháng trở lại IX/ CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Tiêu chảy cấp tính vi trùng không dấu nước, không biến chứng / AIDS X/ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 1/ Tiêu chảy cấp siêu vi không dấu nước, không biến chứng / AIDS 2/ Tiêu chảy thuốc không dấu nước, không biến chứng / AIDS 3/ Tiêu chảy nấm, KST không dấu nước, không biến chứng / AIDS 4/ Nhiễm trùng huyết từ đường tiêu hóa XI/ BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN: BN có triệu chứng tiêu chảy tiêu phân lỏng > lần/ ngày, nguyên nhân tiêu chảy tác nhân nhiễm trùng tác nhân không nhiễm trùng Tác nhân không nhiễm trùng tiêu chảy thuốc, nhiên BN có sốt, gần BN không đổi phác đồ hay dùng thuốc thêm nên nghĩ đến tác nhân Tác nhân nhiễm trùng : + Tiêu chảy nấm KST thường sốt nên nghĩ đến nguyên nhân + BN không tiêu phân đờm máu, không mót rặn, không đau bụng nên nghĩ vi trùng xâm lấn, nghĩ nhiều tác nhân virus vi trùng không xâm lấn BN có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân nghi ngờ có ổ nhiễm trùng đường tiêu hóa, nhiên trước điều trị kháng sinh BN tỉnh, tiếp xúc được, không phân đàm máu, không đau bụng , không mót rặn nên nghĩ nhiễm trùng huyết ngõ vào từ đường tiêu hóa, nhiên cần làm thêm CRP Pro Calcitonin, siêu âm bụng, cấy máu để ủng hộ loại trừ chẩn đoán BN dấu nước (BN tỉnh, tiếp xúc được, mắt không trũng, dấu véo da nhanh) BN tiểu bình thường, lượng nước tiểu không thay đổi nhiều, không yếu liệt, bụng không chướng, thở êm, không nhanh sâu nên nghĩ biến chứng suy thận, cân ion, toan chuyển hóa BN có CD4 < 200 nên chẩn đoán xác định giai đoạn AIDS LÊ TƯỜNG KHA ĐHYK PNT-Nhóm 5-Y2011B Page XII/ ĐỀ NGHỊ XÉT NGHIỆM : CTM-KSTSR, ion đồ XQ ngực thẳng, Siêu âm bụng BK đàm Đường huyết, Creatinine, BUN Khí máu động mạch (xem có tình trạng toan hóa hay ứ CO2, giảm trao đổi O2 hay không) Soi phân tìm Hồng cầu, Bạch cầu, TB niêm mạc, Vi trùng, nấm, KST Cấy phân tìm vi trùng CD4 Kết CLS : WBC (K/uL) Neu (K/uL) Lym (K/uL) Mono (K/uL) RBC (M/mm3) HGB (g/dL) HCT % PLT (K/uL) KST sốt rét 26/09/2014 5.77 4.68 0.45 0.64 3.3 10.5 38.8 163 Âm tính - 26/10 Ion đồ : Na 125 mmmol/L K 3.64 mmmol/L Cre 106 umol/L AST 46 U/L ALT 53 U/L - Soi phân : Hồng cầu (-), Bạch cầu (+++), KST đường ruột (-), Nấm(-) - BK đàm không thấy vi trùng kháng acid cồn - X-quang phổi : chưa ghi nhận bât thường - Cấy máu batec (-) Biện luận : bệnh nhân có tăng bạch cầu trung tính (Neu), soi phân thấy có bạch cầu (+++), hồng cầu(-), KST đường ruột (-), Nấm(-) nghĩ nhiều đến tình trạng tiêu chảy vi khuẩn không xâm lấn XIII/ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH : Tiêu chảy cấp tính vi trùng không xâm lấn không dấu nước, không biến chứng / AIDS IX/ HƯỚNG XỬ TRÍ : - Kháng sinh - Hạ sốt - Cấy lại phân tìm tác nhân - Tiếp tục phác đồ ARV - Bù nước truyền dịch, uống nhiều nước - Ăn uống đầy đủ, nghỉ ngơi - Ngưng hút thuốc, uống rượu - Theo dõi sinh hiệu, dấu nước 6h LÊ TƯỜNG KHA ĐHYK PNT-Nhóm 5-Y2011B Page