Khoa Nhiễm A Sinh viên thực LÊ TƯỜNG KHA ĐHYK PNT-Nhóm 5-Y2011B Page LÊ TƯỜNG KHA ĐHYK PNT-Nhóm 5-Y2011B BỆNH ÁN I/ HÀNH CHÁNH: Họ tên bệnh nhân: Lê Quang Anh Giới: nam Tuổi: 43 Nghề nghiệp: Tài xế Địa chỉ: Quận Tân Bình, Tp HCM Ngày nhập viện: 8h 25/10/2014 Ngày làm bệnh án: 11h 26/10/2014 II/ LÝ DO NHẬP VIỆN: Vàng mắt, vàng da III/ BỆNH SỬ (5 ngày) : -N1-N2: BN cảm thấy người mệt mỏi nhiều kèm sốt nhẹ, liên tục, không kẹp nhiệt, không kèm lạnh run hay vã mồ hôi, có tự mua thuốc hạ sốt uống có giảm sốt Không ho, không đau họng, không sổ mũi, tiêu phân vàng thành khuôn, tiểu không gắt buốt, nước tiểu vàng Ăn uống - N2-N5 : BN phát vàng củng mạc mắt, da vàng, nước tiểu vàng sậm tăng dần, tiểu không gắt buốt Đau âm ỉ vùng hạ sườn phải, cường độ nhẹ, không lan, không tư giảm đau BN ăn uống khó tiêu, mệt mỏi, ngứa toàn thân, hết sốt Tiêu phân vàng thành khuôn Không sụt cân BN nhập BV Bệnh Nhiệt đới - Tình trạng lúc nhập viện : Bn tỉnh, tiếp xúc tốt Mạch 80 lần/phút, HA 100/70mmHg Nhiệt độ 370C, nhịp thở 19 lần/phút Niêm hồng, vàng da, vàng củng mạc mắt Không phù Không dấu mạch, xuất huyết hay hồng ban Tim đều, phổi trong, bụng mềm -Tình trạng từ lúc nhập viện đến lúc khám : BN tỉnh, không sốt Hết đau hạ sườn (P) Tiểu vàng sậm Vàng mắt, vàng da Tiêu phân vàng thành khuôn Ăn uống IV/ TIỀN CĂN: Bản thân: Không có tiền bệnh lý gan mật, chưa vàng da, vàng mắt trước Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, không sử dụng thuốc vòng tuần trước nhập viện Không có tiền bệnh lý huyết học Chưa chích ngừa viêm gan Không có tiền truyền máu hay tiêm chích ma túy Thói quen : hút thuốc 12 gói.năm, uống rượu Nội khoa: Chưa ghi nhận THA, ĐTĐ, Rối loạn lipid máu Ngoại khoa:chưa ghi nhận tiền phẫu thuật, chấn thương vùng vùng bụng LÊ TƯỜNG KHA ĐHYK PNT-Nhóm 5-Y2011B Page Gia đình: Không có tiền bệnh lý huyết học Bà nội Cô ruột phát Viêm gan siêu vi B không rõ điều trị V/ DỊCH TỄ HỌC : Dịch lưu hành địa phương: Sốt xuất huyết Dengue, sốt rét, Viêm gan siêu vi Không đâu xa, đặc biệt vùng rừng núi vòng thàng gần VI/ LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: - Đầu : không đau đầu - Mắt : mắt không đỏ, không nhìn mờ , không nhìn đôi, vàng mắt - Tai : không ù tai , không đau , không giảm thính lực , không chảy dịch - Họng : không khàn tiếng , không khạc đàm, không đau họng, không chảy máu răng, máu mũi - Mũi : không chảy nước mũi - Da niêm : vàng da, da ngứa - Tim mạch : không đau ngực , không hồi hộp , không đau cách hồi , không tê đầu chi - Hô hấp : không ho, không đau ngực - Tiêu hóa: hết đau hạ sườn (P), tiêu phân vàng thành khuôn - Tiết niệu : Tiểu vàng sậm - Cơ xương khớp : không đau khớp, mỏi tay chân VII/ KHÁM: (Ngày thứ bệnh) Sinh hiệu: M: 84 lần/phút Tổng trạng: HA: 110/80 mmHg T: 37 oC NT: 20 lần/phút Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Niêm hồng, không sung huyết, da vàng, củng mạc mắt vàng Hạch ngoại biên vùng đầu – mặt – cổ không sờ chạm Không phù Không dấu xuất huyết, không dấu hồng ban Hệ hô hấp: Lồng ngực không dị dạng, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ Gõ trong, không rale bệnh lý, rung phổi Hệ tuần hoàn: Chi ấm, mạch quay rõ Tim đều, rõ, T1,T2 không tách đôi, không rung miu, không ổ đập bất thường, Hệ tiêu hóa: Bụng di động theo nhịp thở, không dấu mạch, không tuần hoàn bàng hệ Bụng mềm, không điểm đau khu trú Gõ trong, không báng Gan lách không sờ chạm Nghiệm pháp Murphy (-), Rung gan (-), Ấn kẽ sườn (-) Hệ niệu-dục: Cầu bàng quang âm tính, chạm thận âm tính, bập bềnh thận âm tính, không ấn đau hông lưng Hệ cơ-xương-khớp: Cơ khớp không đau, không giới hạn vận động, chi không yếu liệt LÊ TƯỜNG KHA ĐHYK PNT-Nhóm 5-Y2011B Page Hệ thần kinh: Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị, không dấu màng não VIII/ TÓM TẮT BỆNH ÁN: - BN nam, 43 tuổi, nghề nghiệp tài xế, Q Tân Bình, nhập viện Vàng da, vàng mắt, bệnh ngày - Sau hỏi bệnh thăm khám ghi nhận vấn đề : + Hội chứng tắc mật (vàng mắt, vàng da, nước tiểu sậm màu) + Hội chứng suy tế bào gan lâm sàng (-) + Sốt nhẹ, vàng da hết sốt + Đau hạ sườn (P) âm ỉ, rung gan (-), ấn kẽ sườn (-), nghiệm pháp Murphy (-) + Chưa chích ngừa viêm gan siêu vi + Không tiền sử dụng thuốc tuần trước nhập viện + Bà nội Cô ruột bị viêm gan siêu vi B + Chưa ghi nhận bệnh lý gan mật, chưa bị vàng da, vàng mắt trước + Không đâu xa, đặc biệt vùng rừng núi vòng thàng gần IX/ CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Theo dõi Viêm gan siêu vi cấp X/ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 1/ Viêm gan siêu vi B mạn bùng phát 2/ Tắc mật học 3/ Sốt rét thể vàng da 4/ Viêm gan nguyên nhân khác (thuốc, tự miễn, rượu) XI/ BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN: - Bệnh nhân có tình trạng vàng da, vàng mắt, nước tiểu vàng tăng dần cấp tính nghĩ đến nhóm nguyên nhân vàng da trước gan, sau gan gan - Nhóm vàng da trước gan : BN tiền bệnh lý huyết học, tiền vàng da trước nên không nghĩ tán huyết bệnh lý huyết học BN không đâu xa vòng tháng gần đây, tiền truyền máu hay tiêm chích ma túy, sốt nhẹ nghĩ đến sốt rét nhiên cần làm phết lam tìm KST Sốt rét để loại trừ - Nhóm vàng da sau gan : BN đau quặn mật, sốt nhẹ, nghiệm pháp Murphy (-) , phân không bạc màu nghĩ đến tăc mật học nhiên nên làm thêm siêu âm tìm hình ảnh giãn dường mật sỏi để hỗ trợ loại trừ chẩn đoán - Nhóm vàng da gan : + BN có sốt nhẹ sau hết sốt xuất vàng da, vàng mắt, nước tiểu vàng tăng dần, đau âm ỉ vùng hạ sườn (P), mệt mỏi, ăn uống khó tiêu gợi ý nhiều đến tình trạng viêm gan siêu vi cấp, nhiên không loại trừ viêm gan siêu vi mạn bùng phát Cần làm thêm huyết chẩn đoán siêu vi men gan để hỗ trợ + BN tiền sử dụng thuốc gần đây, trước tình trạng vàng da, vàng mắt tương tự, dấu hiệu tổn thương đa quan, uống rượu nên nghĩ đến nguyên nhân viêm gan thuốc, tự miễn, rượu XII/ ĐỀ NGHỊ XÉT NGHIỆM : LÊ TƯỜNG KHA ĐHYK PNT-Nhóm 5-Y2011B Page -Thường quy : CTM-KSTSR, ion đồ Glucose máu, Creatinine máu - Tình trạng viêm gan : AST, ALT - Chức gan : Albumin, Globulin, tỉ lệ A/G TQ% Bilirubin trực tiếp, toàn phần - Huyết chuẩn đoán HBsAg, IgM antiHBc IgM anti HAV Anti HCV, cân nhắc PCR ARN-HCV IgM anti HEV - Siêu âm bụng Kết CLS : WBC (K/uL) Neu% Lym% Mono% Neu (K/uL) Lym (K/uL) Mono (K/uL) RBC (M/mm3) HGB (g/dL) HCT % MCV (fL) PLT (K/uL) KST Sốt rét 25/10/2014 10.04 62.2 26.8 6.5 6.24 2.69 0.65 4.65 13.4 42.5 91.5 332 Âm tính - Men gan : AST (U/L) ALT (U/L) GGT (U/L) 25/10/2014 1004 1384 62 - Bilirubin + Bili TP 55.3 umol/L + Bili GT 40.1 umol/L - Protein toàn phần 83.1 g/L, Albumin 43,1 g/L, Tỉ lệ A/G = 1.078 - TQ% = 100% - Creatinine máu = 56 umol/L - Siêu âm bụng lạ, không giãn đường mật gan - Huyết chẩn đoán LÊ TƯỜNG KHA ĐHYK PNT-Nhóm 5-Y2011B Page + HBsAg 2829 - Huyết chẩn đoán + HBsAg 2829,39 REACTIVE (S/CO) + Anti HBc – IgM 26,22 REACTIVE (S/CO) + Anti HAV – Ig M Âm tính + Anti HCV Âm tính Biện luận CLS : - Hgb, HCT bình thường, KST Sốt rét âm tính loại trừ trường hợp vàng da tán huyết huyết học sốt rét - Siêu âm đường mật gan không giãn kết hợp với lâm sàng loại trừ trường hợp tắc mật học - Albumin máu không giảm, tỉ lệ A/G bình thường, TQ% bình thường phù hợp với tình trạng không suy tế bào gan - Huyết chẩn đoán viêm gan siêu vi A, C âm tính nên loại trừ viêm gan siêu vi A, C Men gan tăng cao 10 lần, HBsAg dương tính với S/CO = 2829, Anti HBc-IgM dương tính với S/CO 26,22, tỉ lệ dương tính cao, chức gan bình thường LS lẫn CLS, cấu trúc gan bình thường siêu âm nên ủng hộ chuẩn đoán VGSV B cấp, nhiên loại trừ VG siêu vi B mạn bùng phát phù hợp, cần thử lại huyết chẩn đoán sau tháng để xác định chắn XIII/ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH : Theo dõi Viêm gan siêu vi B cấp IX/ HƯỚNG XỬ TRÍ : - Điều trị triệu chứng BDD giúp giảm viêm hoại tử tế bào gan - Theo dõi sinh hiệu (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở), dấu hiệu vàng da niêm 24h - Theo dõi biến chứng nặng ( xuất huyết tiêu hóa, hôn mê gan, suy gan cấp) - Kiểm tra lại men gan 1-2 tuần / lần - Cân nhắc siêu âm gan, AFP để tầm soát ung thư gan - Ăn uống dinh dưỡng đầy đủ LÊ TƯỜNG KHA ĐHYK PNT-Nhóm 5-Y2011B Page