Khoa Nhiễm B Sinh viên thực LÊ TƯỜNG KHA ĐHYK PNT-Nhóm 5-Y2011B LÊ TƯỜNG KHA ĐHYK PNT-Nhóm 5-Y2011B Page BỆNH ÁN I/ HÀNH CHÁNH: Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Tấn Dũng Giới: nam Tuổi: 52 Nghề nghiệp: Nông dân, trồng hoa màu Địa chỉ: Dương Minh Châu, Tây Ninh Ngày nhập viện: 10h05’ 21/10/2014 Ngày làm bệnh án: 11h 29/10/2014 II/ LÝ DO NHẬP VIỆN: Sốt (Chuyển viện từ BV Lê Ngọc Tùng với chuẩn đoán Nhiễm trùng huyết) III/ BỆNH SỬ (5 ngày) : -N1: 10h sáng BN đột ngột lên sốt, kèm lạnh run, sau vã mồ hôi Sốt thành cơn, kéo dài khoảng 15’-30’, ngày sốt 3-4 cơn, không kẹp nhiệt, không tự dùng thuốc Sau Bn có nhức đầu đau mỏi BN không đau bụng, không tiêu chảy, tiểu gắt buốt, tiểu khó, phải rặn, nước tiểu đục, tiểu xong không cảm giác mót tiểu 23h ngày BN lên sốt tương tự kèm lạnh run vã nhiều mồ hôi nên nhập BV Lê Ngọc Tùng Chuẩn đoán : Nhiễm trùng huyết Rx : Kháng sinh (Ciprobay, ceftriazon), Arterakin – ngày, truyền dịch, hạ sốt -N2-N5 : BN lên sốt, 4-5 ngày, kéo dài 30’-1h, không chảy máu răng, máu mũi, cầu phân vàng, tiểu gắt buốt, tiểu khó, phải rặn, nước tiểu đục Ngày 5, BN vàngười nhà xin chuyển viện BV Bệnh Nhiệt đới -Tình trạng lúc chuyển viện : BN tỉnh, đêm sốt lạnh run 38,50C Dấu hiệu sinh tồn ổn CLS : WBC 12000K/uL , Neu 88,7% , PLT 89 K/uL, NS1 (âm tính), KST SR (âm tính lần), CRP 11,22 mg% - Tình trạng lúc nhập viện : BN tỉnh, tiếp xúc tốt, không phù, da niêm hồng Tim đều, phổi Bụng mềm, ấn đau nhẹ hông lưng bên, chạm thận (-), bập bềnh thận (-), gan lách không sờ chạm Cổ mềm, không yếu liệt chi Sinh hiệu : Mạch 80 lần/phút, HA 120/80 mmHg, nhiệt độ 370C, Nhịp thở 20 lần/ phút - Tình trạng từ lúc nhập viện đến lúc khám : Ngày : 12h BN lơn sốt, nhiệt độ 390C, mạch 92 lần/phút, Nhịp thở 40 lần/phút Ngày :Sinh hiệu ổn, bớt sốt, không lạnh run, ăn uống được, tiểu gắt buốt, nước tiểu vàng trong, tiểu 10 lần/ đêm., BN xuất ho khan nhiều, cảm giác nặng ngực ho Nghe âm phế bào giảm đáy phổi Da niêm hồng, không ban Bụng mềm, ấn đau nhẹ vùng hông lưng, tim IV/ TIỀN CĂN: Bản thân: nửa tháng trước BN có tiểu đỏ cuối dòng, tiểu gắt buốt Đi khám BS tư, chẩn đoán viêm bàng quang cấp, cho thuốc uống thấy hết tiểu đỏ, nước tiểu vàng trong, tiểu khó, phải rặn, gắt buốt BN không Px thêm Chưa ghi nhận mắc Sốt xuất huyết, ,sốt rét Không có tiền truyền máu hay tiêm chích ma túy LÊ TƯỜNG KHA ĐHYK PNT-Nhóm 5-Y2011B Page Thói quen : hút thuốc 15 gói.năm, rượu ngày/ tuần, ngày 750ml Nội khoa: Chưa ghi nhận THA, ĐTĐ, Rối loạn lipid máu Ngoại khoa:chưa ghi nhận tiền phẫu thuật, chấn thương vùng vùng bụng Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh truyền nhiễm hay có triệu chứng tương tự V/ DỊCH TỄ HỌC : Dịch lưu hành địa phương: Sốt xuất huyết Dengue, sốt rét Không đâu xa, đặc biệt vùng rừng núi vòng thàng gần Ngủ mùng, xung quanh nhà ao tù, nước đọng VI/ LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: - Đầu : không đau đầu Mắt : mắt không đỏ, không nhìn mờ , không nhìn đôi Tai : không ù tai , không đau , không giảm thính lực , không chảy dịch Họng : không khàn tiếng , không khạc đàm, không đau họng, không chảy máu răng, máu mũi Mũi : không chảy nước mũi Tim mạch : không đau ngực , không hồi hộp , không đau cách hồi , không tê đầu chi Hô hấp : ho khan ít, nặng ngực ho Tiêu hóa: không đau bụng, tiêu phân vàng thành khuôn Tiết niệu : tiểu gắt buốt, nước tiểu vàng - Cơ xương khớp : không đau khớp, mỏi tay chân VII/ KHÁM: (Ngày thứ 14 bệnh) Sinh hiệu: M: 84 lần/phút Tổng trạng: HA: 110/70 mmHg T: 37 oC NT: 20 lần/phút Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, vẻ mặt tươi Niêm hồng, không sung huyết, củng mạc mắt không vàng Hạch ngoại biên vùng đầu – mặt – cổ không sờ chạm Không dấu xuất huyết, không dấu hồng ban Hệ hô hấp: Lồng ngực không dị dạng, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ Gõ trong, không rale bệnh lý, rung phổi Hệ tuần hoàn: Chi ấm, mạch quay rõ Tim đều, rõ, T1,T2 không tách đôi, không rung miu, không ổ đập bất thường, Hệ tiêu hóa: Bụng mềm, không điểm đau khu trú Gõ Gan lách không sờ chạm LÊ TƯỜNG KHA ĐHYK PNT-Nhóm 5-Y2011B Page Hệ niệu-dục: Cầu bàng quang âm tính, chạm thận âm tính, bập bềnh thận âm tính, không ấn đau hông lưng Hệ cơ-xương-khớp: Cơ khớp không đau, không giới hạn vận động, chi không yếu liệt Hệ thần kinh: Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị, không dấu màng não VIII/ TÓM TẮT BỆNH ÁN: - BN nam, 52 tuổi, nghề nghiệp nông dân, Tây Ninh, nhập viện Sốt, bệnh 14 ngày - Sau hỏi bệnh thăm khám ghi nhận vấn đề : + Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (Sốt thành cơn, 390C, mạch 92 lần/ phút, nhịp thở 40 lần/ phút) + Tiểu gắt buốt, nước tiểu đục, ấn đau nhẹ hông lưng bên + Ho khan, nặng ngực ho, âm phế bào giảm đáy phổi sau nhập viện ngày + Không xuất huyết da niêm + Tiền : viêm bàng quang cấp, chưa điều trị khỏi + Uống rượu nhiều, hút thuốc nhiều + Dịch tễ : không vùng rừng núi hay đâu xa vòng tháng trở lại + CLS tuyến trước : WBC 12K/uL, Neu ưu thế, CRP 11,22mg%, PLT 89K/uL, NS1 (-), KST SR (-) lần IX/ CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Nhiễm trùng huyết từ nhiễm trùng tiểu + theo dõi viêm phổi X/ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 1/ Sốt rét / Nhiễm trùng tiểu + theo dõi viêm phổi bệnh viện 2/ Sốt xuất huyết / Nhiễm trùng tiểu + theo dõi viêm phổi bệnh viện XI/ BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN: BN có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (Sốt thành cơn, 390C, mạch 92 lần/ phút, nhịp thở 40 lần/ phút) kèm tiểu gắt buốt, nước tiểu đục, tiền viêm bàng quang cấp (có thể có trào ngược tạm thời) gợi ý tình trạng nhiễm trùng huyết ngõ vào từ nhiễm trùng tiểu Tuy nhiên không loại trừ sốt rét tính chất sốt thành cơn, có lạnh run, vã mồ hôi, dịch tễ không giúp loại trừ, tuyến trước có làm phết lam máu tìm KST SR lần âm tính soi lam phụ thuộc vào kinh nghiệm kỹ thuật viên nên cần làm lại phết lam test nhanh tìm KST SR để chắn Bệnh nhân sốt đến ngày thứ bệnh, có nhức đầu, mỏi cơ, PLT tuyến trước 89K/uL nghĩ đến sốt xuất huyết, nhiên BN sốt thành cơn, kéo dài đến ngày thứ bệnh, không ban, gan không sờ chạm, HCT tuyến trước không cao, WBC 12K/uL, không xuất huyết da niêm, không chảy máu mũi, miệng, không tiểu máu, không phân đen, không ói máu, NS1 tuyến trước (-) nên loại trừ BN xuất ho khan, nặng ngực ho xuất sau nhập viện ngày, cần theo dõi viêm phổi cách cho chụp X-quang ngực thẳng XII/ ĐỀ NGHỊ XÉT NGHIỆM : CTM-KSTSR, ion đồ, XQ ngực thẳng, Siêu âm bụng, Tổng phân tích nước tiểu, creatinin, ALT, AST, đường huyết Khí máu động mạch (xem có tình trạng toan hóa hay ứ CO2, giảm trao đổi O2 hay không) LÊ TƯỜNG KHA ĐHYK PNT-Nhóm 5-Y2011B Page Cấy máu Cấy nước tiểu Test nhanh tìm KST SR Lactate máu động mạch Đường huyết ECG Kết CLS : WBC (K/uL) Neu% Lym% Mono% Neu (K/uL) Lym (K/uL) Mono (K/uL) RBC (M/mm3) HGB (g/dL) HCT % PLT (K/uL) KST Sốt rét - 21/10 Ion đồ : Na 140 mmmol/L Cre 106 umol/L AST 42 U/L CRP 198 22/10/2014 5.14 63.2 32.8 1.53 3.25 1.69 0.08 4.69 12.4 38.3 91.3 Âm tính 24/10/2014 6.12 66.7 18.9 5.6 9.08 1.16 0.39 3,93 12.1 36.6 215 Âm tính K 3.5 mmmol/L GGT 101 U/L ALT 29 U/L - Tổng phân tích nước tiểu 21/10 : Bilirubin 17mg/dL Protein 5mg/dL Nitrit (+) pH = ERY 300 LEU 500 Cặn lắng BC 4+, TB mủ 2+ Cấy E coli ESBL >10^5 CFU nhạy carbapenem - Cấy máu 21/10 : E coli ESBL nhạy carbapenem - 24/10 : CRP 35 mg/L - X-quang phổi 23/10 : nhu mô phổi có đám mờ không đồng cạnh rốn phổi bên đáy phổi (P) , tràn dịch màng phổi bên lượng -Siêu âm bụng 21/10 : Gan 14,2cm, bờ đồng dạng Thận không sỏi, không ứ nước Bàng quang nước thành dày 0,7cm Dịch màng bụng lượng Dịch màng phổi bên lượng + vừa Lách 12,3cm đồng dạng Túi mật vách dày không sỏi Biện luận : bệnh nhân có cấy máu cấy nước tiểu E coli chuẩn đoán Nhiễm trùng huyết từ đường Nhiễm trùng tiểu E.coli ESBL nhạy carbapenem Hình ảnh X-quang lâm sàng gợi ý viêm phổi, tổn thương từ rốn phổi trở ra, xuất bên diễn sau sốt ngày, gợi ý nhiều tình trạng Nhiễm trùng huyết biến chứng viêm phổi LÊ TƯỜNG KHA ĐHYK PNT-Nhóm 5-Y2011B Page XIII/ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH : Nhiễm trùng huyết từ nhiễm trùng tiểu E.coli ESBL nhạy carbapenem biến chứng viêm phổi IX/ HƯỚNG XỬ TRÍ : - Kháng sinh carbapenem truyền tĩnh mạch - Chụp lại phim phổi để đánh giá điều trị - BN uống rượu nhiều, có tràn dịch đa màng (dịch màng bụng, màng phổi) cần đánh giá chức gan (chức đông máu, albumin, tỉ lệ Allbumin/Globulin, Bilirubin), tầm soát viêm gan B,C - Truyền dịch, uống nhiều nước - Ăn uống đầy đủ, nghỉ ngơi - Ngưng hút thuốc, uống rượu LÊ TƯỜNG KHA ĐHYK PNT-Nhóm 5-Y2011B Page