Khoa Nhi B Sinh viên thực LÊ TƯỜNG KHA ĐHYK PNT-Nhóm 5-Y2011B LÊ TƯỜNG KHA ĐHYK PNT-Nhóm 5-Y2011B Page BỆNH ÁN I/ HÀNH CHÁNH: Họ tên bệnh nhân: Lê Công Thắng Giới: nam Tuổi: 13 tháng Họ tên mẹ : Trần Thị Quỳnh SĐT mẹ : 090090864x Địa chỉ: Bình Tân, TP HCM Ngày nhập viện: 7h30 23/09/2014 Ngày làm bệnh án: 8h 23/09/2014 II/ LÝ DO NHẬP VIỆN: Sốt cao + Co giật III/ BỆNH SỬ (2 ngày) : -Mẹ trực tiếp chăm sóc bé nhà người khai bệnh sử -N1: 20h bé người nhà phát sốt cao, tự kẹp nhiệt ghi nhận 38 0C, cho dùng thuốc hạ sốt đường hậu môn lau mát thấy bớt sốt Sốt không kèm co giật, có ho ít, kèm sổ mũi nước Trước bé ăn uống được, tiểu bình thường, phân vàng thành khuôn, không tiêu chảy -N2: 5h30’ sáng ngày NV người nhà phát bé sốt trở lại, nhiệt độ 38,5 0C có cho dùng thuốc hạ sốt lau mát không giảm 6h bé lên co giật, gồng toàn thân, tăng tiết nước bọt, đảo ngược nhãn cầu tiêu tiểu không tự chủ Cơn giật kéo dài khoảng phút Sau giật bé sốt nhẹ, vẻ lừ đừ cử động bình thường, không yếu liệt Bé người nhà cho nhập BV Bệnh Nhiệt đới IV/ TIỀN CĂN: Bản thân: + Sốt cao + co giật cách NV tháng + Con 1/1, sanh thường, đủ tháng, cân nặng lúc sanh 3kg + Chích ngừa theo lịch + Ăn dặm + bú bình + Không có tiền động kinh + Chưa ghi nhận mắc sốt xuất huyết trước + Không có tiền truyền máu Gia đình: + Mẹ không ghi nhận bệnh lý lúc mang thai, dinh dưỡng đầy đủ + Gia đình bị động kinh V/ DỊCH TỄ HỌC : Dịch lưu hành địa phương: Sốt xuất huyết Dengue Chưa nhà trẻ tháng gần không dâu xa đặc biệt vùng rừng núi VI/ LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: - Còn ho đàm, bớt sổ mũi nước - Ăn uống - Đi phân vàng thành khuôn - Tiểu bình thường, nước tiểu vàng LÊ TƯỜNG KHA ĐHYK PNT-Nhóm 5-Y2011B Page VII/ KHÁM: (Ngày thứ bệnh) Sinh hiệu: Tổng trạng: M: 125 lần/phút HA: bé khóc không đo T: 38 oC NT: 36 lần/phút Bé tỉnh, tiếp xúc được, vẻ đừ Môi không khô, lưỡi không dơ Da niêm hồng, chi ấm, CRT