ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH NHÓM NGUYỄN NGỌC HỒNG QUÂN BỆNH ÁN I HÀNH CHÁNH Họ & tên: Nguyễn Thị Sang Giới tính: nữ Tuổi: 64 tuổi (1945) Địa chỉ: Bến Vân Đồn, phường 4, quận Nghề nghiệp: già Ngày nhập viện: 16h10’ 30/10/14 Ngày làm bệnh án: 20h 30/10/14 II LÝ DO NHẬP VIỆN: Sốt + lơ mơ III BỆNH SỬ: ngày (hỏi bệnh cháu bệnh nhân, không gần thường xuyên) Ngày 1- ngày 4: bệnh nhân có sốt không rõ nhiệt độ, liên tục, đau đầu nhiều, ăn uống kém, không nôn ói, không co giật, tỉnh táo, không yếu liệt chi→tự mua thuốc uống không khỏi Ngày 5- ngày 6: bệnh nhân sốt + đau đầu ngày tăng, than mệt nhiều, ói sau ăn, thức ăn cũ, lượng ít, không co giật, không yếu liệt chi, tỉnh táo→nhập BV quận 4→chẩn đoán & điều trị không rõ, sốt + đau đầu nhiều, tri giác diễn tiến xấu: kích động, bứt rứt→chuyển bệnh viện An Bình Ngày 7: Bệnh nhân lơ mơ, chọc dò dịch não tủy, ∆viêm màng não mủ, chuyển bệnh viện Nhiệt Đới Tuyến trước: ∆: viêm màng não mủ Dịch não tủy: BC (3594 tb/mm3), Đa nhân 70%, Glucose 2.82 mmol/l, Protein 0.6 g/l, hồng cầu 62, Glucose máu lúc chọc dò 10.77 mml/L Đã dùng ceftriaxone Tình trạng lơ mơ HA 120/60 mmHg Nhiệt độ 40oC CT-scan: chưa ghi nhận bất thường Diễn tiến sau nhập viện đến lúc khám Bệnh nhân lơ mơ, GCS=E4M5V2=11đ Sinh hiệu Mạch: 96 lần/phút Nhiệt độ: 38 oC Nhịp thở: 26 lần/phút Đã chọc DNT HA: 132/66 mmHg IV TIỀN CĂN Bản thân: Chưa tiền tai biến mạch máu não, không mắc bệnh mạn tính Không tiền cắt lách Chưa ghi nhận bệnh lý cột sống cổ Không ghi nhận tiền chấn thương sọ não trước Không ghi nhận tình trạng chảy mũi nước Không tiền lao hay tiếp xúc với người bệnh lao Không làm việc tiếp xúc với heo Không ăn rau sống Dùng nước máy Không vùng rừng biển tháng gần Không tiền truyền máu hay tiêm chích ma túy Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý di truyền máu V DỊCH TỂ: Bệnh lưu hành: sốt xuất huyết, sốt rét Sống quận 4, TPHCM từ nhỏ Xung quanh nhà chưa ghi nhận trường hợp mắc bệnh tương tự VI LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN Tổng trạng: trung bình Da: không ngứa Đầu: nhức đầu nhiều Mắt: không đay hay chảy nước mắt Tai: thính lực tốt, không đau tai hay ù tai Mũi – Xoang: không chảy nước mũi 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Miệng – Họng: không đau họng, không ho Cổ: không đau vùng cổ Ngực: không đau ngực Hô hấp: không ho, không khó thở Tim mạch: không đau ngực, không đánh trống ngực Tiêu hóa: nôn ói sau ăn, không nôn vọt, ăn Niệu – sinh dục: không tiểu gắt buốt, nước tiểu vàng Sản – phụ khoa: mãn kinh Cơ – xương – khớp: không đau khớp, không đau cơ, vận động bình thường Mạch máu ngoại biên: không tê tay chân Tâm thần kinh: bệnh nhân lơ mơ Nội tiết: không uống nhiều, khát nhiều Huyết học: không chảy máu cam, không chảy máu chân VII KHÁM Sinh hiệu: Mạch: 96 lần/phút Nhiệt độ: 38 oC HA: 132/66 mmHg Nhịp thở: 26 lần/phút Cân nặng: 75 kg Chiều cao: 1,7cm Tổng trạng – tri giác: Quan sát toàn trạng: Bệnh nhân lơ mơ, GCS=E4M5V2=11đ Tổng trạng trung bình, dinh dưỡng tốt CRT < 2s Không phù, không dấu nước, không dấu xuất huyết Không có vết thương hay vết mổ cũ Da Da hồng, vài mảng bầm tay & chân, không hoại tử trung tâm Không hồng ban-tử ban Hạch ngoại biên Hạch ngoại biên không sờ chạm Đầu: Không trầy xước, quanh môi không mụn mủ Mắt: Đồng tử: 2mm Phản xạ ánh sáng tốt Cử động mắt bình thường Không sụp mi Kết mạc mắt không vàng, niêm mạc mắt hồng Soi đáy mắt: không phù gai thị Tai: Không rỉ dịch Mũi xoang: Không rỉ dịch bất thường Miệng họng: Họng hạch, amiđan không sưng 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Không vết loét niêm mạc môi họng, lưỡi Cổ Cồ mềm, tuyến giáp không to Tĩnh mạch cổ không Lưng Cột sống không gù vẹo Không đau sờ cột sống hay lưng Cơ lưng vận động tốt Ngực Lồng ngực cân đối, không co kéo hô hấp phụ Âm phế bào bên, thở êm Không gõ đục, rung bên, không rales Tim Không thấy ổ đập bất thường Mỏm tim liên sườn đường trung đòn trái T1, T2 rõ, tần số 116 lần/phút, âm thổi bệnh lý Vú Không có khối u, không rỉ dịch bất thường Bụng Bụng cân đối, sẹo mổ cũ Bụng mềm, gan lách không sờ chạm Nhu đông ruột lần /phút Tứ chi Không giới hạn vận động, không dị tật Khám trực tràng: Không thăm khám Sinh dục: Không thăm khám Khám vùng bẹn: Hạch vùng bẹn không sưng to, khối thoát vị Khám thần kinh: Cổ gượng Kernig(), Brudzinki() Không dấu thần kinh định vị VIII TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ, 64 tuổi, nhập viện sốt + lơ mơ, có vấn đề sau: Sốt Hội chứng màng não Rối loạn tri giác Không tiền bệnh nội khoa Không tiếp xúc với bệnh nhân lao, không làm nghề liên quan đến lợn, không tiền CTSN IX CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ theo dõi viêm màng não mủ X CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Viêm não-màng não siêu vi Lao màng não Viêm màng não nấm Viêm màng não tăng bạch cầu toan Sốt rét thể não Nhiễm trùng huyết XI BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN Bệnh nhân nữ 64 tuổi nhập viện sốt, cao mạch nhanh, thở nhanh, nghĩ nhiều bệnh cảnh nhiễm trùng BN đau đầu nhiều, rối loạn tri giác, hội chứng màng não→ trường hợp nhiễm trùng thần kinh trung ương Bệnh sử ngày, ta có nhóm bệnh: cấp tính & bán cấp TBMMN ta loại tính chất sốt + nhức đầu không phù hợp, BN có TBMMN, nhức đầu diễn dội, đột ngột, bệnh tiến triển nhanh thường không sốt (nếu có sốt xuất sau nhức đầu) thường kèm theo tổn thương thần kinh định vị tương ứng vị trí thiếu máu Khối choáng chỗ nội sọ: ta loại bệnh sử dài thường có dấu thần kinh định triệu chứng tăng áp lực nội sọ: nôn vọt, phù gai thị Bệnh nhân xảy tai nạn va đập đầu trước đợt bệnh: loại CTSN Nhóm bệnh chuyển hóa: ta nghĩ BN bệnh THA, ĐTĐ, xơ gan, suy thận mạn, không dùng thuốc liều Tuy nhiên bệnh nhân già sống không khám sức khỏe định kỳ có khả dinh dưỡng không tốt có bệnh mạn tính chưa phát hiện→cần cận lâm sàng Đối với bệnh cảnh cấp tính: Viêm màng não mủ: BN có sốt + hội chứng màng não (nhức đầu, nôn ói, cổ gượng dương tính)→ta nghĩ Tuy nhiên bệnh nhân có thêm rối loạn tri giác, nhiều ngày gây tổn não, chưa loại trừ viêm não-màng não Bệnh nhân già >50 tuổi, tác nhân gây viêm màng não mủ thường gặp S pneumoniae, N meningitidis, L monocytogenes, S suis Không có tiền tiếp xúc heo ăn tiết canh, lâm sàng không giảm thính lực→ít nghĩ S Suis, nhiên không loại trừ tỉ lệ mắc S suis cao Việt Nam Không tiền chấn thương sọ não chảy mũi nước trong→ít nghĩ phế cầu Không tử ban dạng đồ, bệnh diễn tiến từ từ, thời tiết, mùa mưa→ít nghĩ N meningitidis không loại trừ Việt Nam tỉ lệ mắc Listeria không loại trừ L monocytogenes có thức ăn bơ sữa dễ mua ngày nay→cần cấy DNT Viêm não-màng não: BN có sốt+nhức đầu, ói+rối loạn tri giác→ta nghĩ viêm não + có dấu màng não: cổ gượng→viêm não-màng não Nguyên nhân thường siêu vi Các siêu vi thường gặp HSV-1, VZV, Enterovirus, Measles virus Bệnh nhân không ngôn ngữ, không mụn Herpes quanh môi, trước nhập viện chưa ghi nhận tình trạng nhiễm siêu vi khác→cần DNT để loại trừ Sốt rét thể não: nghĩ không rừng biển, nhà không nằm vùng sốt rét lưu hành, lâm sàng không thiếu máu, gan lách không to, tính chất sốt không điển hình, không co giật trước hôn mê→cần phết máu ngoại vi Việt Nam vùng dịch tễ sốt rét Nhiễm trùng huyết: triệu chứng gợi ý ổ nhiễm trùng nguyên phát, bệnh nhân bệnh kèm ĐTĐ hay bệnh gan thận, không suy giảm miễn dịch, bệnh cảnh sốt ngày + nhức đầu không diễn tiến cấp tính, không biến chứng gan thận, nhiên có hội chứng đáp ưng viêm toàn thân địa già, có bệnh lý nhiễm trùng TKTW kèm theo vi trùng máu→không thể loại trừ tính chất nguy hiểm bệnh Đối với bệnh cảnh bán cấp: Lao màng não: không ghi nhận tiền mắc lao, người nhà có bệnh lao hay có tiếp xúc với người bệnh lao, triệu chứng không ho đàm, không triệu chứng lao chung, hạch ngoại vi không sờ chạm→ít gợi ý Tuy nhiên bệnh sử ngày độ tuổi già, mình, người Việt Nam tỉ lệ mắc lao cao→chưa thể loại trừ, cần CTM DNT Viêm màng não nấm: bệnh nhân suy giảm miễn dịch, không dùng thuốc ung thư, không dùng corticoid, bệnh sử ngắn ngày, không bệnh lý mạn tính→ít nghĩ Viêm màng não tăng bạch cầu toan→bệnh nhân sống thành thị, không ăn rau sống ốc sống→ít nghĩ viêm não kí sinh trùng XII ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG Công thức máu: xem bạch cầu, EOS Cấy máu tìm nguyên nhân nhiễm trùng Procalcitonin gợi ý nhiễm trùng vi trùng hay siêu vi Ion đồ máu: điện giải BN có nôn ói Đường máu: loạn trừ nguyên nhân chuyển hóa Sinh hóa máu: chức gan thận cần thiết cho việc dùng kháng sinh sau AST/ALT/GGT Bilirubin TP/TT Creatinin máu Chọc dò tủy sống: xem sinh hóa, đếm tế bào, soi vi trùng nấm-kst, cấy DNT X-quang phổi thẳng: tìm ngõ vào nhiễm trùng Siêu âm bụng giường: tìm ổ áp xe sâu XIII KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG CTM (30/10/14) WBC 14.77 K/uL NEU 88.1 % 13.01 K/uL 6.0 % 0.88 K/uL 4.7 % 0.69 K/uL % 0.01 K/uL % 0.01 K/uL 1.2 % 0.18 K/uL LYM MONO EOS BASO LUC RBC 5.43 M/uL HGB 12.5 g/dl HCT 38.6 % MCV 71.1 fL MCH 23.1 Pg MCHC 32.5 g/dl RDW 14.3 % PLT 107 K/ul Phết máu tìm KST sốt rét ÂM TÍNH Dịch não tủy Dịch não tủy Màu Bạch cầu Đa nhân Đơn nhân Eosin Hồng cầu Đa nhân Đơn nhân Eosin Glucose Protein ClLactate Vi sinh 19h 30/10/14 Vàng đục 1962 1500 430 32 5600 78 22 1.76 (ĐH lúc chọc 8.91) 2.401 118.9 13.25 Soi: trực trùng gram âm Không thấy nấm Không thấy trực trùng kháng acid-acool Cấy: Listeria (+) TB/mm3 % Mmol/l g/dl Mmol/l Mmol/l Tính BC thực DNT=BC/DNT-BC/chạm thương= 1962-15=1947 Glucose máu: 8.91 mml/L Sinh hóa máu AST/ALT 43/30 U/L Urê 8.3 mml/L Creatinin 69 µml/L Bilirubin TP/ Bilirubin TT 17.7/12.6 Siêu âm bụng giường: gam nhiễm mỡ X-quang phổi: bóng tim to, mờ nhẹ vùng cạnh rốn phổi cạnh tim bên ECG: chưa ghi nhận bất thường, trục QRS lệch trái XIV BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG CTM: BC tăng cao, đa nhân ưu 88%, lympho giảm nhẹ, EOS không tăng→nghĩ trường hợp nhiễm trùng Dịch não tủy: EOS không tăng→loại viêm màng não tăng BC toan Lactate>4.0 mmol/L→loại viêm MN/ viêm não siêu vi Tế bào: tăng BC cao, đa nhân ưu Sinh hóa: đạm tăng cao, đường DNT/máu giảm nhiều Vi sinh: soi thấy trực trùng gram âm, cấy listeria(+) →viêm màng não mủ Listeria Đường máu tăng cao→cần làm then HbA1c Chức thận bình thường Men gan tăng nhẹ, Bilirubin TT tăng nhẹ X-quang phổi chưa loại trừ viêm phổi ECG chưa ghi nhận bất thường XV CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: viêm màng não mủ Listeria XVI HƯỚNG XỬ TRÍ: Kháng sinh: ampicillin dùng với vancomycin aminoglycosid Dexamethasone trước tiêm kháng sinh Chọc dò DNT 48h sau kháng sinh, theo dõi lactate DNT Theo dõi đường huyết giường BN dùng Dexamethasone có rối loạn dung nạp đường Theo dõi biến chứng