phác đồ điều trị BV Chợ Rẫy, tai mũi họng

1 XỬ TRÍ CHẢY MÁU MŨI Ts.Bs Nguyễn Trọng Minh I Đại cương Chảy máu mũi triệu chứng hay gặp bệnh lý Tai Mũi Họng chảy máu mũi dẫn đến tử vong Chảy máu mũi cần tìm ngun nhân để giải quyết, đặc biệt chảy máu mũi tái phát nặng Chảy máu mũi xảy khoảng 60% người trưởng thành có khoảng – 10% trường hợp cần xử trí bệnh viện Mức độ trầm trọng chảy máu mũi thất thường tuỳ thuộc vào ngun nhân, vị trí chảy máu mũi, chảy máu mũi trước chiếm tỷ lệ lớn thường lành tính Chảy máu mũi sau gặp hơn, thường nặng chảy máu nhiều hay tái phát đe dọa tính mạng bệnh nhân Một biện pháp can thiệp cầm máu mũi nhét bấc, áp dụng gần 200 năm phương pháp áp dụng rộng rãi Đến năm 1910 -1920 phương pháp khác đưa việc cầm máu mũi phương pháp thắt động mạch cảnh ngồi, đến năm 1929 phương pháp thắt động mạch hàm qua xoang hàm đề cặp Những năm thập niên 1970 -1980 phương pháp cầm máu mũi qua nội soi đề cặp cho kết thành cơng cao (trên 80%) Cũng năm thập niên kỹ thuật chụp mạch số hố xố (DSA) đời Ngày kỹ thuật DSA áp dụng rộng rãi giới để chẩn đốn vị trí chảy máu, qua áp dụng phương pháp làm tắc mạch (nút mạch) cho kết đáng khích lệ, tỷ lệ cầm máu mũi thành cơng cao (từ 80 -100%) II Ngun nhân Tại chỗ Hình 1: Điểm mạch Kiessenbach 2.1 Viêm nhiễm Viêm mũi cấp, mãn vi khuẩn, vi rút; viêm xoang cấp; viêm mũi vận mạch; viêm mũi dị ứng 2.1.2 Dị vật: Đây ngun nhân hay gặp Hoặc dị vật làm tổn thương niêm mạc, dị vật mũi lâu ngày kích thích niêm mạc tạo thành tổ chức hạt gây chảy máu - Dị vật sống (đỉa, vắt) chui vào mũi hút máu tiết chất kháng đơng gây chảy máu mũi - Sỏi mũi, lt hốc mũi: Cũng hay gặp biến đổi niêm mạc kiểu lt thường gặp cơng nhân ngành hố chất bảo hộ chưa tốt Những thâm nhiễm lt niêm mạc mũi lao giang mai 2.1.3 Cấu tạo bất thường hốc mũi:  Vẹo vách ngăn; phình mạch hốc mũi  Khối u: U lành tính u xơ vòm mũi họng thường gặp nam từ 13 - 26 tuổi thường CMM tự phát lúc ngủ, thường tái diễn, gây thiếu máu u ác tính như: Ung thư vòm họngn (NPC), ung thư hốc mũi, ung thư sàng hàm, u vùng cổ v v 2.2 Ngun nhân tồn thân 2.2.1 Bệnh tồn thân cấp tính (gây rối loạn đơng cầm máu ban đầu) Cúm, sởi nặng, tinh hồng nhiệt, sốt xuất huyết, sốt rét… 2.2.2 Bệnh hệ tim mạch Cao huyết áp, xơ vữa động mạch 2.2.3 Bệnh hệ mạch máu Thể trạng thiếu máu nặng, nhiễm trùng nhiễm độc, thiếu vitamin Bệnh bạch cầu cấp; suy tuỷ; bệnh tiểu cầu như: Giảm tiểu cầu chưa rõ ngun nhân Rối loạn chất lượng tiểu cầu: Glanzmann Willebrand bệnh thuộc mạch máu bệnh ưa chảy máu A, B, C (Roisenthal) 2.2.4 Bệnh hệ thống gan mật 2.2.5 Một số ngun nhân khác Thay đổi nội tiết có thai, kinh nguyệt; Dùng corticoide kéo dài, dùng thuốc chống đơng; Thay đổi áp lực khí quyển, thay đổi thời tiết 2.3 Chảy máu mũi vơ Thường gặp tuổi thiếu niên, chảy máu tự nhiên số lượng tái diễn nhiều lần, thường hay gặp làm việc gắng sức ngồi nắng III Cơ thể học Hệ thống mạch máu Nguồn cung cấp máu chủ yếu cho vùng đầu mặt hệ cảnh gốc, động mạch cảnh cung cấp chủ yếu cho nội sọ động mạch cảnh ngồi cung cấp chủ yếu cho vùng mũi xoang ngồi sọ Động mạch sàng Động mạch ngang mặt Động mạch mặt Hình Cung cấp máu vùng mặt “Nguồn: Frank Netter (2002) Động mạch ổ (đoạn 1) Động mạch chân bướm (đoạn 2) Động mạch xuống (đoạn 3) Động mạch bướm cái(đoạn 3) Hình Sự phân bố mạch máu vách ngăn mũi “Nguồn: Frank Netter (2002) Động mạch hàm Động mạch bướm Động mạch sàng sau Động mạch sàng trước Hình.4 Sự phân bố mạch máu mũi & vách mũi xoang “Nguồn: Frank Netter (2002) Hệ thống cung cấp máu (DSA) Đ.m cảnh gốc phải Đ.m đòn phải Thân cánh tay đầu Đ.m cột sống trái Đ.m cảnh gốc Đ.m đòn Quai đm chủ Hình.5 Động mạch chủ hệ cảnh gốc (chụp DSA) “Nguồn: Harnsberger H Ric, 2006” Giải phẫu động mạch hàm Động mạch hàm (ĐMH) hai nhánh tận động mạch cảnh ngồi, sau tách từ động mạch cảnh ngồi phía sau cổ xương hàm tuyến mang tai, trước xương hàm dây chằng bướm hàm Sau ĐMH theo đường khúc khuỷu vắt ngang mặt ngồi (đơi mặt trong) chân bướm ngồi, chui sâu vào khe chân bướm đến hố chân bướm tận nhánh tận Đoạn 1: Nằm trước chân bướm ngồi chủ yếu cung cấp máu ni tổ chức xương quanh Động mạch huyệt dưới, động mạch màng não giữa, động mạch nhĩ trước động mạch tai sâu Đoạn 2: Nằm chân bướm ngồi cung cấp máu ni vùng xương màng não Động mạch thái dương sâu trước, động mạch thái dương sâu sau, động mạch cắn, động mạch chân bướm động mạch má Đoạn 3: Cung cấp máu ni vùng xương niêm mạc Hình Động mạch hàm nhánh (cơ thể học) “Nguồn: Johennes W; Chihiro Yokochi (2002) Theo số tác giả: Chảy máu mũi có liên quan đến đoạn động mạch hàm, đoạn với nhánh sau, đm ổ mắt, đm ổ trên, động mạch xuống động mạch bướm IV Điều trị Mục đích điều trị: Tìm ngun nhânchảy máu làm ngưng chảy máu Thủ thuật phẫu thuật để cầm máu  Đốt cầm máu: Với trường hợp chảy máu từ điểm mạch Kiessebach     Đốt hố chất Nitrat bạc – AgNO3 10% (Rất phổ biến) Đốt điện đơn cực, hai cực Quang đơng Laser (khơng phổ biến) Nhét bấc mũi  Nhét bấc mũi trước: Một phương pháp xử trí nhiều  Nhét bấc mũi sau Tuy có nhiều thay đổi việc sử dụng chất liệu bấc xong việc nhét bấc mũi chọn tận ngày Tuy nhiên nhét (bấc) mũi gây nhiều biến chứng tắc vòi, tai đau phù nề mềm (màn hầu), khó nuốt, nghẹt mũi, sặc ăn, viêm ống lệ mũi, hoại tử cánh mũi, hẹp tiểu trụ, hẹp cửa mũi trước, dính niêm mạc hốc mũi, viêm xoang, rối loạn tim mạch, nhiễm trùng máu, viêm tuỷ xương sọ Ngồi nhét bấc mũi khơng phải phương pháp ln ln thành cơng, đặc biệt ca sau chấn thương nặng có chảy máu tái phát H Lt cánh mũi đặt ống Foley q chặt lâu ngày  Thắt động mạch Phương pháp dựa theo dõi lâm sàng kinh nghiệm phẫu thuật viên Đó thắt động mạch hàm, động mạch sàng, động mạch cảnh chung động mạch cảnh ngồi  Chụp mạch máu (DSA)  Chống định chụp DSA Chống định tương đối: Dị ứng I-ốt (I- ốt thành phần thuốc cản quang); Nhồi máu tim mới, loạn nhịp tim trầm trọng; Suy thận, suy tim, rối loạn đơng máu; Phụ nữ mang thai Bệnh nhân khơng khả nằm; Barium lại bụng, có xuất huyết Nhũn não mới, phù não nhiễm trùng tồn thân Chống định tuyệt đối: Rối loạn huyết động trầm trọng  Biến chứng chụp mạch Tại chỗ: Khối máu tụ nhỏ (chiếm khoảng >5%), rò động tĩnh mạch (0,05%), phình mạch (0,01%), huyết khối mạch (0,1%), viêm dây thần kinh  Thun tắc mạch (nút mạch) Nút mạch làm sau việc chẩn đốn DSA, tức sau khảo sát hai hệ cảnh ngồi, xác định rõ vị trí chảy máu Tắc mạch trường hợp chảy máu mũi phương pháp dùng chất làm tắc mạch tạm thời vĩnh viễn bơm vào lòng mạch để cầm máu chảy chủ yếu xuất phát từ nhánh động mạch hàm  Biến chứng nút mạch: Tỷ lệ thấp biến chứng nhìn chung thấp ( 0,1-1%) tùy tác giả Biến chứng nút mạch có nhiều dạng từ nhẹ đau mặt, sốt, lt amiđan biến chứng nặng mù, đột quỵ, liệt mặt, liệt nửa người  Kết làm nút mạch Tỷ lệ thành cơng nút mạch nhìn chung cao (từ 80 - 100% tùy tác giả) cụ thể sau: Pia Juul 71%; Hicks Vitek: 90%; Rogmagli M: 90-94%; Tseng EY [86]: 97% Oguni T: 7497%; Roberson GH 85 - 89% V Theo dõi tái khám: Thời gian đánh giá:  Trong tháng đầu mốc thời gian là: – tuần, thánh, tháng, tháng  Sau tháng, năm năm Phương pháp đánh giá:  Khám lâm sang  Nội soi mũi xoang  Chụp DSA (xét thấy cần) Tiêu chí đánh giá:  Rất tốt: Khơng chảy máu mũi tái phát, làm việc sinh hoạt bình thường  Tốt: Chảy máu giọt tự cầm, DSA giới hạn bình thường  Xấu: Chảy máu tái phát khơng tự cầm phải nhập viện VI Phác đồ xử trí chảy máu mũi PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ CHẢY MÁU MŨI (BS NGUYỄN TRỌNG MINH - KHOA TMH - BVCR) CHẢY MÁU MŨI (A) (B) Với lượng (rỉ rả) Với lượngvừa (chảy thành dòng) Ép cánh mũi bên bên chảy giữ từ - 10’ (C) Nhập viện Với lượng nhiều (chảy ạt) Nhét meche mũi trước đặt ống Foley (lần 1) ngày sau (sau 48 giờ) Còn chảy Ngưng chảy Rút meche Tìm nguyên nhân Ngưng chảy Còn chảy (Nhét mũi trước lần đặt ống Forley ) Sau 48 Rút meche phần & xả bóng Điều trò nguyên nhân Sau 24 Rút hết ống meche Ngưng chảy Còn chảy Chụp hệ mạch cảnh máu xóa (DSA) Xả bóng làm DSA Xác đònh nguyên nhân Không xác đònh nguyên nhân, máu chảy 1/- Làm tắc mạch chọn lọc 2/- Thắt động mạch qua đường mổ 3/- Phối hợp với chuyên khoa khác VII Từ khóa Epistaxis: Chảy máu mũi Eneurysm: Phình mạch, túi phình Pseudoaneurysm: Giả phình Điểm mạch Kiessenbach DSA: Chụp mạch kỹ thuật số hóa xoá Embolization: Nút mạch (thuyên tắc mạch) cầm máu Nhét Meches hay Packing: Nhét bấc mũi cầm máu VIII Tài liệu tham khảo o Nguyễn Đình Bảng(1992), “Chấn thương vùng mặt tai mũi họng”, Cẩm nang Tai Mũi Họng thực hành,Bản dịch Legent - P Fleury, P Narcy - Tập Mũi Xoang - Bộ Mơn Tai Mũi Họng – ĐH Y - Dược TP HCM, tr 116 – 126 o Võ Hiếu Bình, Nguyễn Hồi Thu, Phan Thị Thảo (2002), “Chụp động mạch kỹ thuật số xố nền” Cập nhật Tai Mũi Họng, Bộ mơn Tai - Mũi - Họng _ Đại Học Y Dược TP HCM (CD - Rom) o Lương Sỹ Cần, Phạm Khánh Hòa, Trần Lệ Thuỷ (1986), “Chảy máu mũi”, Cấp cứu Tai Mũi Họng, NXB y học o Nguyễn Văn Cơng (2003), “Khảo sát X - Quang kỹ thuật số, số hình ảnh bệnh lý so sánh với kỹ thuật cắt lớp điện tốn”, Y học TP HCM, Tập 7, Phụ san số 1, tr 11-13 o Lê văn Cường (1995), “Các dạng động mạch cảnh ngồi”, Hình thái học, Tập 5, tr 17 – 19 o Đặng Vĩnh Hiệp, Phạm Ngọc Hoa (2004), “Phương pháp phân tích phim CT sọ não”, Chẩn đốn hình ảnh , Khoa Chẩn đốn HA - BV Chợ Rẫy o Phạm Ngọc Hoa (2003), “Chụp cắt lớp điện tốn nhiều lớp cắt” Tiến kỹ thuật cắt lớp điện tốn - Y học TPHCM, Tập 7, Phụ san số o Nguyễn Tấn Phong (1998), “Chỉ định chống định nội soi chức xoang”.Phẫu thuật nội soi chức xoang Nhà xuất Y Học, tr 169 - 182 o Nguyễn Quang Quyền (1993), “Các động mạch cảnh”, Bài giảng giải phẫu học tập I Nhà xuất Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, tr 296 - 307 10 o Abelson TI (1991) “Epistaxis” Otolaryngology Volume III: Head and neck, 3rd ed Philadelphia: W.B Saunders, pp 1831-1841 o Barlow DW, Deleyiannis WB, Pinczower EF (1997) “Effectiveness of surgical management of epistaxis at a tertiary care center” Laryngoscope, pp 107:21-24 o Bingham B, Dingle AF (1991) “Endoscopic management of severe epistaxis” J Otolaryngol; 20, pp 442-443 o Breda SD, Choi IS, Persky MS, Weiss M (1989) “Embolization in the treatment of epistaxis after failure of internal maxillary artery ligation” Laryngoscope 1989; 99, pp 809-813 o Breda SD, Jacobs JB, Lebowitz AS, Tierno PM (1987) “Toxic shock syndrome in nasal surgery: a physiochemical and microbiologic evaluation of Merocel® and NuGauze® nasal packing” Laryngoscope 1987; 97, pp 1388-1391 o Byron J Baley (1998) “Epistaxis” Otolaryngology - Head and Neck Surgery; pp 82 - 87 o Chandler JR, Serrins AJ (1995) Transantral ligation of the internal maxillary artery for epistaxis Laryngoscope; 75, pp 1151-1159 Christensen N (2005) “Arterial embolization in the management of posterior epistaxis” Otolaryngology – Head and Neck Surgery, pp 748-753 o - Đứt sụn thanh-khí quản Khó thở thanh-khí quản từ nhẹ nặng Khó thở tăng dần hay khó thở cấp sau chấn thương[4] Triệu chứng khó thở thanh-khí quản[24]: - Khó thở chậm - Thì hít vào - Có tiếng rít khí quản - Có co kéo hơ hấp phụ Tùy mức độ nặng nhẹ mà khó thở xếp độ: - Độ I: khó thở gắng sức - Độ IIA: khó thở nằm n, hay ngủ - Độ IIB: khó thở, bứt rứt, hốt hoảng, mặt đỏ - Độ III: lơ mơ, thở yếu, tím tái, vã mồ Tràn khí da: Tiếng lạo xạo ấn nhẹ da quanh vùng bị chấn thương, tràn khí da gợi ý có rách thủng đường thở[5], [6] Ngồi triệu chứng như: [133] - Biến dạng vùng cổ: Mất hình dạng bình thường quản lồi sụn giáp, sụn nhẫn Khám vùng tổn thương sờ thấy vết gãy, trật khớp, liên tục, khí quản bị đẩy lệch Sưng bầm tím da lan rộng sưng vùng cổ, nhạy đau, trầy sát da - Tràn khí trung thất - Khạc máu, ho máu, nuốt đau lan lên tai hay khó nuốt xảy tổn thương rách niêm mạc hạ họng hay gãy xương móng * Chấn thương hở: Có thơng thương tổn thương thanh-khí quản với bên ngồi thường vật sắc nhọn đâm dao, dao găm, cứng gỗ kim loại (bạch khí) hay bị đạn bắn miểng đạn (hỏa khí) gây Ngồi tổn thương niêm mạc, khung sụn thanh-khí quản tổn thương phần mềm vùng cổ, quan quan trọng mạch máu lớn vùng cổ, thần kinh, thực quản, cột sống cổ Bệnh nhân vào viện với tình trạng sốc chấn thương giảm huyết áp, mạch nhanh nơng, sốc máu… * Phân loại chấn thương khí quản : - Độ 1: Ít tổn thương rách niêm mạc hay tụ máu, khơng có tổn thương khung sụn - Độ 2: Tổn thương rách niêm mạc hay tụ máu vừa, khơng lộ sụn, khơng di lệch - Độ 3: Phù nề, tụ máu nhiều, rách niêm mạc, di lệch, dây bất động - Độ 4: Tổn thương niêm mạc khung sụn nhiều, khơng vững 3.2 Chẩn đốn hình ảnh chấn thươngthanh-khí quản Chụp Xquang thường: Xquang thường cho thơng tin, ngồi hình ảnh tràn khí da hay dầy lên khoảng Henké hay mơ mềm vùng cổ Cũng thấy hình ảnh bị đẩy lệch hay xẹp khí quản CTscan: Phim chụp CTscan cho phép đánh giá hình thái tổn thương khung sụn CTscan thực tình trạng khó thở dấu hiệu sinh tồn bệnh nhân ổn Phim CTscan đánh giá: tổn thương gãy sụn giáp, sụn nhẫn, sụn phễu, phù nề tràn khí da, tràn khí trung thất, tràn khí phần mềm vùng cổ, xẹp lún khung sụn thanh-khí quản Chẩn đốn qua nội soi: Nội soi thủ thuật cần thiết chẩn đốn, đánh giá mức độ tổn thương niêm mạc bên lòng thanh-khí quản Nội soi thực bệnh nhân mở khí quản hay nghi ngờ tổn thương thanh-khí quản, sử dụng nội soi mềm cứng tùy trường hợp tùy điều kiện kinh nghiệm thủ thuật viên Nội soi thanh-khí quản đánh giá mức độ phù nề, tụ máu, rách niêm mạc, chảy máu, liệt dây thanh, sụn phễu, trật khớp nhẫn phễu, lộ sụn, xẹp lún sụn… ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG THANH-KHÍ QUẢN 4.1 Ngun tắc điều trị chấn thương khí quản -Xác định tổn thương sau đảm bảo đường thở thơng - Nội soi thanh-khí quản ống mềm hay ống cứng trường hợp cần can thiệp phẫu thuật cấp cứu, để đánh giá tổn thương sớm - CTscan tốt để đánh giá khung sụn quản, sụn giáp, sụn nhẫn, sụn khí quản phần mềm vùng cổ - Tùy theo phân loại tổn thương mà đề kế hoạch điều trị - Cố gắng phục hồi tối đa chức thanh-khí quản, quan trọng chức thở Điều trị phẫu thuật: 4.2.Điều trị nội khoa: tùy theo mức độ phân loại tổn thương theo Schaefer Chỉ định: Nhóm I: - Phù nề niêm mạc - Tụ máu với niêm mạc khơng bị tổn thương - Rách nhỏ mơn hay thượng mơn khơng liên quan tới mép trước, bờ tự dây - Khơng di lệch sụn, khơng lộ sụn Điều trị nội khoa bảo tồn theo dõi: - Theo dõi sát 24 - Nghỉ nói, nghỉ ngơi, - Nằm đầu cao Thở khí oxy ẩm - Kháng sinh phổ rộng: Cephalosporin hệ III, 5-10 ngày - Corticoid ghi nhận có tác dụng sử dụng sớm - Huyết kháng uốn ván - Chống trào ngược dày thực quản - Vitamin khống chất - Thuốc co mạch chỗ - Nội soi ống mềm kiểm tra 4.3 Điều trị phẫu thuật : Chỉ định phẫu thuật: Nhóm II đến IV: điều trị phẫu thuật sớm Phẫu thuật mổ hở nong qua nội soi có hay khơng đặt ống nong giữ độ Các loại ống nong giữ độ: - Ngón tay găng với gạc hay chất xốp bên - Ống Aboulker - Ống Montgomery (Ống T) - Ống nong giữ độ thanh-khí quản tự tạo ống thơng màng phổi - Ống nong giữ độ thanh-khí quản bóng nội khí quản số loại thể tích lớn, áp lực thấp ĐÁNH GIÁ SAU MỔ: Bệnh nhân tái khám phòng khám ngoại chẩn theo lịch hẹn định kỳ, Theo dõi nội soi ống mềm: đánh giá tình trạng niêm mạc, hình thành mơ hạt sùi sau chỉnh hình để can thiệp cắt mơ hạt sùi kịp thời có QUI TRINH XỬ TRI : Nghingờ CTT-KQ Thămkhámlâmsàng, Khaithácbệnhsử Chưamởkhíquản Khơngkhó thở Khóthở TKQ độ I Độ I Nộisoi Đãmởkhíquản Khóthở >độ II MKQ ChụpCTscan Xếploạitổnthương Điềutrịnội Theo dõi Độ II Chỉnhhình T-KQ bằngnong qua nộisoi Độ III Độ IV Nongchỉnhhình T-KQ bằngnộisoi + đặtốnggiữkhẩuđộvànong 7-14 ngày Xuấtviệnsau 3,4ngày Theo dõi, soiốngmềmkiểmtrasau tuần Theo dõi, soiốngmềmkiểmtrađịnhkỳ 10 TÀI LIỆU THAM KHẢO: Bailey, B.J Head and Neck Surgery-Otolaryngology Laryngeal Trauma, J.B Lippincott; Philadelphia Ch 68 vol 1998 Casiano RR, Goodwin WJ Jr: Restoring function to the injured larynx Otolaryngol Clin North Am 1991;24:1215-1226 Cassisi NJ, Issacs JH Jr Trauma In: Cummings CW, Fredrickson J Otolaryngology Head and Neck Surgery, Volume St Louis: Mosby, 1986: 1943-1964 Fuhrman GM, Steig FH 3d, Buerk CA Blunt laryngeal trauma: classification and management protocol J Trauma 1990;30:87-92 Frank H Netter, Atlas giải phẫu người, hình giải phẫu khí quản Ganzel TM, Mumford LA Diagnosis and management of acute laryngeal trauma Am Surg 1989;55:303-306 Gussack GS, Jurkovich GJ, Luterman A Laryngotracheal trauma: a protocol approach to a rare injury Laryngoscope 1986;96:660-665 Jack.L.Gluckman, Laryngeal trauma; Paparella, W.B Saunder copmpany.1991 Kennedy KS, Harley EH Diagnosis and treatment of acute laryngeal trauma Ear Nose Throat J 1988;67:584,587,590-2 passim 10 Lê Thanh Thái: Nghiên cứu tình hình chấn thương khí quản bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương thời gian từ năm 1988 đến 1989 11 Meglin AJ, Biedlingmaier JF, Mirvis SE Three-dimensional computerized tomography in the evaluation of laryngeal injury Laryngoscope 1991;101:202-7 12 Nguyễn văn Đức: Thanh khí quản- Bài giảng giải phẫu tai mũi họng, giáo trình sau đại học Trường đại học y dược thành phó Hồ Chí Minh, 1990, trang 27, 13 Nguyễn Quang Quyền, Giải phẫu học, Thanh khí quản, Nhà xuất y học 14 Phạm Thanh Sơn, Phẫu thuật cắt nối sụn nhẫn-khí quản, khí quản-khí quản điều trị sẹo hẹp mơn khí quản Luận án chun khoa cấp II 15 Olson NR Surgical treatment of acute blunt laryngeal injuries Ann Otol 1978;87:716721 16 Qch thị Cần: So sánh kết điều trị sẹo hẹp khí quản qua phương pháp: nội soi, mở nong, cắt nối khí quản Tạp chí tai mũi họng, số 1/2006 17 Qch thị Cần: Sẹo hẹp hạ mơn, Báo cáo hội nghị khoa học kỹ thuật nghành tai mũi họng năm 2005, Bệnh viện tai mũi họng trung ương 18 Schaefer, S.D The acute surgical treatment of the fractured larynx Operative Techniques in Otolaryngology-Head and Neck Surgery 1990;1(1):64-70 19 Schaefer, S.D Use of CT scanning in the management of the acutely injured larynx Oto Clinics of North America 1991:24(1); 31-36 20 Võ Tấn: Tai mũi họng thực hành, tập III, Nhà xuất y học 1993 UNG THƯ THANH QUẢN BS TRẦN ANH BÍCH 1) Đại cương:[1][4] - Ung thư quản loại ung thư hay gặp nước ta có chiều hướng ngày tăng so với ung thư hạ họng - Căn thống kê nhiều nước giới ung thư quản chiếm khoảng 1% tổng số loại ung thư 25% ung thư đầu mặt cổ Ung thư quản đứng hàng thứ ung thư nam giới, thứ ung thư đầu cổ nam giới.[1] Ung thư quản hay gặp độ tuổi 45-70, chủ yếu nam giới chiếm 95% - Phần lớn ung thư quản ung thư biểu mơ tế bào gai.[4] 2) Ngun nhân: Cho đến chưa tìm ngun nhân gây bệnh, người ta đề cập tới yếu tố có liên quan tới bệnh sinh: - Thuốc lá: Nhiều người cho yếu tố quan trọng góp phần phát sinh ung thư quản ung thư phổi Hút thuốc có nguy bị ung thư quản gấp 10 – 20 lần -Rượu: Khơng phải yếu tố quan trọng vừa nghiện thuốc vừa nghiện rượu nguy mắc bệnh cao[4] Những yếu tố nguy khác: Bao gồm chất gây ung thư asbestos, phức hợp nickel, bụi gỗ, sản phẩm thuộc da, sơn, nhớt thơm, len kính Ngồi viêm quản mạn trào ngược, nhiễm HPV týp 11, 16, 18 Gần nhiều báo cáo đề cập đến vai trò HPV ung thư đầu cổ Trong ung thư quản, tỷ lệ nhiễm HPV (đặc biệt HPV 11, 16, 18) báo cáo dao động khoảng từ – 47% 3) Giải phẫu quản - Thanh quản có dạng hình ống nằm trước cổ ngang mức đốt sống cổ từ C2 đến C6 Giới hạn quản bờ sụn giáp, bờ sụn nhẫn Ở phía quản thơng với hầu, thơng với khí quản - Về cấu trúc quản có khung sụn gồm sụn đơn sụn đơi Các sụn khớp với giữ chặt màng dây chằng Các quản bao gồm bên bên ngồi quản Trong lòng quản lót niêm mạc hơ hấp[2] 3.1 Sụn Gồm: sụn sụn phụ – Sụn chính: giáp, nhẫn, phễu, nắp mơn – Sụn phụ: chêm, thóc Xương móng Thanh thiệt Màng giáp móng Sừng sụn giáp Sụn giáp Dây chằng tiền đình Sụn sừng Sụn phễu Dây chằng âm Màng nhẫn giáp Sụn nhẫn Mào sau sụn nhẫn Hình 1.1: Khung sụn dây chằng quản « Nguồn Clark A Rosen, 2008 » [9] 4) Giải phẫu bệnh lý:[3] 4.1 Đại thể: Thường gặp thể: thể tăng sinh bề ngồi giống u nhú, số giống polyp có cuống, thể thâm nhiễm thể hay gặp phát sinh từ niêm mạc quản thâm nhiễm xuống phía làm cho niêm mạc bị đẩy phồng lên quản di động hạn chế; thể lt thường bờ khơng chạm vào dễ chảy máu Nhưng thường gặp thể hỗn hợp vừa lt vừa thâm nhiễm hay vừa lt vừa tăng sinh 4.2 Vi thể: Phần lớn ung thư quản loại ung thư biểu mơ (carcinoma) tế bào gai Chúng chia làm loại gồm biệt hóa cao, trung bình kém, tùy vào sản xuất chất sừng, cầu sừng diện cầu liên bào tạo tế bào ung thư 5) Lâm sàng: 5.1 Các triệu chứng lâm sàng ung thư quản: 5.2 Triệu chứng năng: - Khàn tiếng ngày tăng dẫn đến phát âm khó khăn, khàn đặc, tiếng - Khó thở xuất tăng dần triệu chứng có từ lâu mức độ nhẹ, bệnh nhân thích ứng được, sau xuất khó thở, nguy kịch bị kích thích dẫn đến co thắt quản, đơi kèm theo bội nhiễm thứ phát (đợt viêm cấp cảm cúm, phù nề tia phóng xạ) khó thở nặng - Ho: Cũng triệu chứng hay gặp kín đáo mang tính chất kích thích, đơi có ho kiểu co thắt - Đau: Chỉ xuất khối u lan đến bờ quản, khối u bị lt Đau thường lan lên tai đau nhói lúc nuốt 5.2 Khám lâm sàng: Khám vùng hạch cổ Soi quản: đánh giá có u sùi hay khơng, độ di động sụn phễu - Ung thư biểu mơ dây giai đoạn đầu u thường khu trú bên dây hình thái nụ sùi nhỏ thâm nhiễm nhẹ hay gặp nửa trước dây mép trước Di động dây giai đoạn đầu thể tăng sinh chưa bị ảnh hưởng nhiều, thể thâm nhiễm di động bị hạn chế nhẹ Sự đánh giá độ di động dây có ý nghĩa định điều trị 6) Khám cận lâm sàng 6.1Xét nghiệm thường quy: Cơng thức máu, đơng cầm máu, sinh hố máu,XQ phổi thẳng, điện tim siêu âm vùng cổ 6.2 Xét nghiệm đặc hiệu 6.2.1 Nội soi Nội soi quản optic 70 độ hay 90 độ hay soi quản ống mềm kèm sinh thiết u soi ống cứng với tiền mê hay gây mê để kiểm tra tồn gồm: hạ họng, quản qua tiến hành sinh thiết u 6.2.2 Sinh thiết Chẩn đốn xác định ung thư phải dựa vào sinh thiết để xét nghiệm giải phẫu bệnh 6.2.3 Chẩn đốn hình ảnh - Chụp CT scan hay MRI vùng cổ để đánh giá khối u xâm lấn đến tổ chức sâu (sụn giáp, khoang giáp-móng-thanh thiệt), đồng thời phát hạch nhỏ vùng cổ 7) Chẩn đốn: 7.1 Chẩn đốn xác định: Chẩn đốn phải dựa vào triệu chứng lâm sàng, nội soi, chẩn đốn hình ảnh ( CT scanner, MRI ) quan trọng giải phẫu bệnh tổn thương 7.2 Chẩn đốn phân biệt: - Tổn thương lao quản thể sùi lt sùi phần nửa sau tiền đình quản dây Tổn thương lao thường bẩn, dây di động bình thường kể tổn thương lao lan rộng.Một số thể lao xơ (fibrotuberculome) băng thất làm phồng lên phải dựa vào kết sinh thiết - Liệt hồi quy dễ nhầm với cố định dây ung thư gây nên Trong liệt hồi quy dây bị thu ngắn, niêm mạc dây khơng bị biến dạng Khơng có biểu xâm lấn băng thất hay dây - Các u lành tính cần phân biệt với polyp, u nhú dây u ó thể ung thư hố, người lớn tuổi, nam giới Vì vậy, trường hợp phải khám định kỳ, theo dõi cần thiết phải làm sinh thiết nhiều lần 8) Phân loại: Xếp loại TNM theo AJCC mơn (2002) [5] Tx: U ngun phát khơng thể xác định T0: khơng có chứng có u ngun phát Tis: Carcinom chỗ Xếp hạng u ngun phát (T) (Thanh mơn) - T1: Khối u giới hạn dây (có thể liên quan đến mép trước hay mép sau dây thanh) dây di động bình thường o T1a: Khối u dây o T1b: Khối u liên quan đến dây - T2: Khối u lan lên mơn hay lan xuống mơn (0,5cm), ảnh hưởng đến di động dây - T3: U giới hạn quản với dây bất động hoặc/và xâm lấn khoang cạnh mơn, xâm lấn sụn giáp tối thiểu (như vỏ sụn giáp) - T4a: U xâm lấn qua sụn giáp và/hay xâm lấn phần mềm ngồi quản: khí quản, ngoại lai lưỡi, trước giáp, tuyến giáp thực quản T4b: u xâm lấn khoang trước cột sống, bao cảnh hay trung thất Xếp hạng hạch lymphơ vùng (N) – Nx: khơng thể xác định hạch vùng – N0: khơng có di hạch vùng – N1: di hạch đơn độc bên có kích thước nhỏ 3cm – N2: di hạch đơn độc bên có kích thước 3cm [...]... (2005) PHÁC ĐỒ CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM TAI GIỮA VIÊM TAI GIỮA < 3 tháng Viêm tai giữa cấp ĐIỀU TRỊ -Kháng sinh -Kháng viêm -Giảm đau -Hạ sốt -Rửa tai -Làm sạch mũi họng Khi có biến chứng ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA - Trích nhĩ - Kht xương chủm > 3 tháng Viêm tai giữa mạn ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA -Kháng sinh -Kháng viêm -Rửa tai -Làm sạch mũi họng Thất bại ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA -Đặt ống thơng nhĩ -Vá nhĩ -Chỉnh hình tai. .. hoặc nhỏ tai Phác đồ 2:  Cefalosporin thế hệ 2  Erythromycin/sulfisoxazole)  Bactrim (trimethoprim/sulfamethoxazole)  Azithromycine hoặc Clarithromycine Những thuốc này được sử dụng khi phác đồ 1 thất bại sau 10 ngày hoặc dị ứng với Amoxicilin Các điều trị hỗ trợ khác như : hạ sốt, giảm đau, kháng viêm, làm sạch mũi họng  Điều trị ngoại khoa : - Trích rạch màng nhĩ : hút dịch trong tai giữa làm... trắng, óng ánh như ánh xà cừ là dấu hiệu của viêm tai có cholesteatoma CẬN LÂM SÀNG  Nội soi tai  Đo thính lực: nghe kém dẫn truyền hoặc hỗn hợp  Xquang Schuller 2 tai, CT xương thái dương: mờ thơng bào xương chủm hoặc hình ảnh khuyết xương do cholesteatoma  CT não, MRI khi nghi ngờ có biến chứng III ĐIỀU TRỊ 1 VIÊM TAI GIỮA CẤP:  Điều trị nội khoa Phác đồ 1:  Amoxicillin: 20-40 mg/kg/ ngày , 3 lần... xoang trán Soi mũi trước: thấy tồn bộ niêm mạc hốc mũi xung huyết, các cuốn mũi sưng to và đỏ, khe mũi giữa có nhầy hoặc mủ chảy ra do viêm các xoang trước Soi mũi sau: thấy mủ chảy từ khe trên xuống dọc thành sau họng do viêm các xoang sau 3.2 VIÊM XOANG MẠN TÍNH Viêm xoang mạn tính thường là do viêm xoang cấp tái diễn nhiều lần, hậu quả của sự điều trị khơng đầy đủ hoặc khơng điều trị, thời gian... trong điều trị sẹo hẹp thanh mơn và khí quản Luận án chun khoa cấp II 15 Olson NR Surgical treatment of acute blunt laryngeal injuries Ann Otol 1978;87:716721 16 Qch thị Cần: So sánh kết quả điều trị sẹo hẹp thanh khí quản qua các phương pháp: nội soi, mở nong, cắt nối khí quản Tạp chí tai mũi họng, số 1/2006 17 Qch thị Cần: Sẹo hẹp thanh hạ thanh mơn, Báo cáo hội nghị khoa học kỹ thuật nghành tai mũi họng. .. nạo vét hạch chức năng hay tận gốc Phương pháp điều trị bằng tia xạ: Cho đến nay, việc sử dụng các nguồn tia xạ để điều trị các khối u ác tính là một trong những biện pháp quan trọng và cơ bản, nhất là các u thuộc phạm vi vùng đầu cổ Điều trị bằng tia xạ có nhiều phương pháp khác nhau, nhưng có những biện pháp chủ yếu sau: - Điều trị tia xạ đơn thuần - Điều trị tia xạ phối hợp với phẫu thuật, có thể trước... (>4):than đau tai, thay đổi nhân cách Khám tai:  Màng nhĩ đỏ phồng, mờ đục, mất tam giác sáng  Soi tai bằng đèn soi tai có bơm hơi : màng nhĩ kém hoặc khơng di động CẬN LÂM SÀNG  Nội soi tai  Đo thính lực: nghe kém dẫn truyền  Đo nhĩ lượng : dịch trong tai giữa ?  Xquang Schuller 2 tai, CT tai: xương chủm mờ nhưng còn thơng bào rõ  CT não, MRI khi nghi ngờ có biến chứng 2 VIÊM TAI GIỮA MẠN:... việc, lười suy nghĩ 3 2 Triệu chứng cơ năng: - Chảy mũi: là dấu hiệu quan trọng nhất, chảy mũi nhầy hoặc nhầy mủ, mùi tanh hoặc thối, thường chảy nhiều vào buổi sáng, chảy ra cửa mũi trước hoặc chảy ra cửa mũi sau xuống thành sau họng khiến người bệnh hay khịt mũi khạc đàm - Nghẹt mũi: do phù nề niêm mạc mũi, nghẹt nhiều ở bên bị bệnh Nếu có polype mũi sẽ nghẹt thường xun hơn - Đau đầu: khơng có giờ... yếu tố thuận lợi gây viêm xoang như: nhổ răng sâu, cắt bỏ polye mũi, mổ chỉnh hình vách ngăn vẹo, kén hơi cuốn mũi giữa hoặc cuốn mũi trên, - Phẫu thuật tiệt căn theo phương pháp kinh điển (hiện nay ít được sử dụng) - Phẫu thuật xoang chức năng qua nội soi V THEO DÕI: 1 điều trị nội khoa: - bệnh thường giảm sau một tuần điều trị, việc điều trị nên tiếp tục và theo dõi đến tuần lễ thứ tư đến thứ sáu đối... dịch trong tai giữa làm giảm áp suất trong tai giữa Chỉ sử dụng khi điều trị nội khoa thất bại - Đặt ống thơng nhĩ - Kht xương chủm ( trong trường hợp viêm xương chủm cấp có biến chứng) CHỈ ĐỊNH TRÍCH NHĨ  trẻ có dấu hiệu nhiễm độc  điều trị kháng sinh thất bại  biến chứng mưng mủ  trẻ suy giảm miễn dịch 2 VIÊM TAI GIỮA MẠN: Điều trị nội khoa : Giữ tai sạch và khơ để ngừa bội nhiễm -Kháng sinh