Bài giảng loãng xương nguyễn văn tuấn

Gãy xương: biến cố nghiêm tr ọ ng• Tăng nguy cơ tử vong • Nguy cơ gãy xương lần thứ hai • Giảm chất lượng cuộc sống: đi lại khó khăn • Chi phí điều trị cao... Loãng xương: Định nghĩaWHO

Nguyễn Văn Tuấn

Osteoporosis and Bone Biology Program Garvan Institute of Medical Research

Sydney – Australia

Loãng Xương

Trường hợp 1: nữ, quan tâm đến loãng xương

• Nữ, 64 tuổi, sau mãn kinh 16 năm, cân nặng 45 kg

• Không có tiền sử gãy xương

• Công chức văn phòng, ít luyện tập thể dục, ít ra ngoài nắng

• Quan tâm đến loãng xương, muốn đi đo mật độ xương

• Bạn có lời khuyên gì ?

Trường hợp 2: nữ, 75 tuổi, lưng còng

• Nữ, 75 tuổi, cân nặng 40kg

• Không có tiền sử gãy xương

• Nhập viện vì bị té, nhưng không bị gãy xương

• Nghỉ hưu, ít luyện tập thể dục, ít ra ngoài nắng

• Khám tổng quát, chú ý còng lưng (kyphosis)

• Bạn muốn biết có bị gãy xương đốt sống, hay đo mật độ xương?

Trường hợp 3: nam, 70 tuổi, gãy xương

• Nam, 70 tuổi, nặng 55 kg

• Mới bị gãy xương tay vì bị té

• Nghỉ hưu, ít luyện tập thể dục, ít ra ngoài nắng

• Bạn tự hỏi có nên điều trị ?

Tầm quan trọng

Loãng xương

• Tuổi thọ gia tăng

• Loãng xương và gãy xương do loãng xương (gãy xương) liên quan đến tuổi cao

• Phổ biến

• Hậu quả nghiêm trọng

• Gánh nặng cho cá nhân, gia đình và xã hội

Nguy cơ mắc bệnh trọn đời

0 10 20 30 40 50 60

1/3 1/16

1/16

1/8

3/7 1/2

1/3 1/8

1/4

2/5 1/3 1/8

1/4 1/16

Nữ giới

Nam giới

Tần suất loãng xương (Việt Nam)

Ho-Pham, et al BMC Musculoskel Disord 2011

Tần suất gãy xương (Việt Nam)

0 10

Gãy xương: biến cố nghiêm tr ọ ng

• Tăng nguy cơ tử vong

• Nguy cơ gãy xương lần thứ hai

• Giảm chất lượng cuộc sống: đi lại khó khăn

• Chi phí điều trị cao

Tỉ lệ sống trên bệnh nhân sau gãy xương

Thời gian theo dõi (năm)

B Nam

Không gãy

Nhóm gãy xương

Nguy cơ tử vong sau khi bị gãy xương

Rojanasthien and Luevitoonvechkij J Med Assoc Thai 2005; 88(Suppl 5): S105-9

Gãy cổ xương đùi

Quần thể dân số

Gãy xương đốt sống và nguy cơ tử vong

Tóm lược 1 – qui mô

• Loãng xương và gãy xương là vấn đề y tế lớn ở nước ta

• 25% nữ và 10% nam bị loãng xương

• Nguy cơ gãy cổ xương đùi = nguy cơ ung thư vú

• Nguy cơ tử vong sau gãy cổ xương đùi > nguy cơ

tử vong vì ung thư vú

Định nghĩa và chẩn đoán

Loãng xương: Định nghĩa

WHO

• Giảm trọng lượng xương

• Hủy họa vi cấu trúc của

• Sức mạnh của xương do

sự tích hợp của mật độ xương (bone mineral density, MĐX) và chất lượng xương (bone quality)

“Tiến hóa” của Mật độ xương

Liên quan giữa MĐX và tuổi

(Ho-Pham et al 2009)

Đo mật độ xương

• Mật độ xương: đo ở cổ xương đùi (femoral neck)

• Đo bằng máy DXA- „tiêu chuẩn vàng‟(không sử

dụng Ultrasound, QCT)

Chỉ số T (T-score)

 BMD i = mật độ xương của cá nhân i

 BMD p = mật độ xương tối đa trong quần thể

 SD p = độ lệch chuẩn của BMDp

T-score= BMI i - BMD p

SD p

Cẩn thận với chẩn đoán

Over-diagnosis ở người Việt

Giá trị tham chiếu

So sánh tần số loãng xương ở nữ

T DXA và T VN

(Ho-Pham et al, 2010)

So sánh tần số loãng xương ở nam

T DXA và T VN

Ai cần đo mật độ xương?

• Phụ nữ trên 65 tuổi và nam giới trên 70 tuổi

• Phụ nữ dưới 65 tuổi và nam giới dưới 70 tuổi kèm các yếu tố nguy cơ gãy xương

– Tiền sử gãy xương

– Dùng corticosteroid >3 tháng với liều lượng >7.5

mg/ngày

– Trọng lượng thấp (BMI < 19)

– Cường giáp

– Hay té ngã

Tóm lược 2 – chẩn đoán

• Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán loãng xương: Đo mật

độ xương bằng máy DXA

• Loãng xương = chỉ số T < -2.5

• Cẩn thận với lạm dụng chẩn đoán

(“over-diagnosis”): dùng giá trị tham chiếu của người Việt

Yếu tố nguy cơ

Gãy xương

• Gãy xương là hệ quả của loãng xương

• Xương thường bị gãy:

Yếu tố nguy cơ

Yếu tố có thể thay đổi

- Mật độ xương thấp/giảm

- Hút thuốc lá

- Trọng lượng thấp (BMI<19)

- Suy giảm estrogen

- Calcium trong thức ăn thấp

- Bia rượu thái quá

Mật độ xương và gãy xương

Mật độ xương và Gãy xương

Không loãng xương

Gãy xương Gãy xương

• Yếu tố nguy cơ tiên đoán gãy xương tốt nhất

• >50% bệnh nhân bị gãy xương không bị loãng xương

Các yếu tố tiên lượng gãy xương

Mô hình tiên lượng

• Mô hình FRAX (World Health Organization)

http://www.shef.ac.uk/FRAX/

Sử dụng 12 yếu tố nguy cơ

• Mô hình Nguyen (Garvan Institute)

www.FractureRiskCalculator.com

Sử dụng 5 yếu tố nguy cơ: tuổi, cân nặng, tiền sử

gãy xương, chỉ số T, và tiền sử té ngã.

Mô hình FRAX

Thế nào là “nguy cơ” gãy xương cao?

Nguy cơ gãy xương trong vòng 10 năm:

trung bình: 10-20%

Osteoporosis Canada

Tóm lược 3 – yếu tố nguy cơ & tiên lượng

• Yếu tố nguy cơ chính: cao tuổi, suy giảm mật độ

xương, té ngã, tiền sử gãy xương

• Mô hình tiên lượng gãy xương: Nguyen’s model và FRAX

Điều trị & phòng ngừa

Mục tiêu điều trị loãng xương

• Giảm nguy cơ gãy xương

• Giảm mất xương liên quan đến tuổi

• Giảm nguy cơ tử vong

– Thuốc chống huỷ xương

– Thuốc tăng tạo xương

Những thuốc trên thị trường

• Chống hủy xương (antiresorptive agents)

– Bisphosphonates: alendronate, risedronate, ibandronate, etidronate, zoledronate

– SERMs (Selective estrogen receptor modulators): raloxifene – Estrogen

– Calcitonin

• Tăng tạo xương (anabolic agents)

– PTH

– Strontium ranelate

Hiệu quả của thuốc?

nghiên cứu lâm sàng và số bệnh nhân 1

Tỉ số nguy cơ (gãy xương cột

Chất lượng bằng chứng

A

-A Teriparatide

A

-A Strontium ranelate

A A

A Risedronate

-

-A Raloxifene

A A

A Estrogen

-

-A Ibandronate

D D

B Cyclic etidronate

C C

Calcium + vitamin D

C

-C Calcitriol

D C

C Calcitonin

A A

A Alendronate

Cổ xương đùi

Xương ngoài đốt sống

Giảm gãy xương

đốt sống

A A

A Zoledronic acid

Bisphosphonates giảm nguy cơ tử vong

Bisphosphonates và nguy cơ tử vong

Bisphosphonates và rung nhĩ

Bisphosphonates và jaw osteonecrosis

Bisphosphonates và jaw osteonecrosis

Systematic Review: Bisphosphonates and

Osteonecrosis of the Jaws (Woo SB, et al Ann Int

Bisphosphonates và jaw osteonecrosis

Yếu tố nguy cơ

Chỉ định điều trị (SBA)

• Bệnh nhân có tiền căn gãy xương

• Bệnh nhân nữ có T-scores dưới -2.5 (so sánh với dân số địa phương) VÀ một yếu tố nguy cơ

• T-score từ -1.0 đến -2.5 + nguy cơ gãy cổ xương đùi trong vòng 10 năm ≥ 3% HOẶC nguy cơ gãy

xương trong vòng 10 năm ≥ 20% (tính theo mô

hình tiên lượng)

Gãy xương Nghisống: đau lưng, ngờ gãy xương cột

giảm chiều cao, còng lưng

Có những yếu tố nguy cơ sau đây:

Loại trừ khả năng loãng xương thứ phát

Xem xét các thuốc chống loãng xương

Theo dõi điều trị

• Đo chu chuyển xương (sau 3, 6, 12 tháng Rx):

“Bone markers”

– Marker huỷ xương (resorption): CTX (C-terminal

cross-linking telopeptide of type I collagen)

– Marker tạo xương (formation): PINP (Procollagen type I

N-propeptide)

• Đo mật độ xương: 1 năm sau điều trị (?)

Tóm lược 4 – điều trị

• Hai nhóm thuốc: chống hủy xương và tăng tạo

xương

• Hiệu quả giảm nguy cơ gãy xương và giảm nguy cơ

tử vong (zoledronic acid)

• Nên điều trị những cá nhân có tiền sử gãy xương

hoặc mật độ xương thấp

• Quyết định điều trị có thể dựa vào nguy cơ gãy

xương (qua mô hình tiên lượng)

Kết luận

• Nguy cơ gãy cổ xương đùi = nguy cơ ung thư vú

• Nguy cơ tử vong từ gãy cổ xương đùi = nguy cơ tử vong từ ung thư vú

• Giảm tuổi thọ

Kết luận

• Chẩn đoán loãng xương: dựa vào đo mật độ

xương DXA ( giá trị tham chiếu của người Việt Nam )

• Yếu tố nguy cơ gãy xương: tuổi cao, mật độ

xương suy giảm, té ngã, tiền sử gãy xương

• Mô hình tiên lượng dựa vào yếu tố nguy cơ: cẩn

thận sử dụng

• Thuốc điều trị: giảm huỷ xương, giảm nguy cơ gãy

xương

Trường hợp 1

• Nữ, 64 tuổi, sau mãn kinh 16 năm, cân nặng 45 kg

• Không có tiền sử gãy xương

• Công chức văn phòng, ít luyện tập thể dục, ít ra ngoài nắng

• Quan tâm đến loãng xương, muốn đi đo mật độ xương

• Bạn có lời khuyên gì ?

Trường hợp 1

• Nguy cơ loãng xương (64 tuổi, cân nặng 45 kg): 50%

• Nguy cao tương đối cao

• Ít vận động, thiếu phơi nắng => nguy cơ thiếu vitamin D

• Nên đo mật độ xương

Trường hợp 2: nữ, 75 tuổi, lưng còng

• Nữ, 75 tuổi, cân nặng 40kg

• Không có tiền sử gãy xương

• Nhập viện vì bị té, nhưng không bị gãy xương

• Nghỉ hưu, ít luyện tập thể dục, ít ra ngoài nắng

• Khám tổng quát, chú ý còng lưng (kyphosis)

• Bạn muốn biết có bị gãy xương đốt sống, hay đo mật độ xương?

Trường hợp 2: nữ, 75 tuổi, lưng còng

• Nữ, 75 tuổi, cân nặng 40kg: nguy cơ loãng xương

83%

• Khám tổng quát, chú ý còng lưng (kyphosis)

• Nguy cơ gãy xương cột sống cao

• Nên đo mật độ xương và chụp X quang

Trường hợp 3: nam, 70 tuổi, gãy xương

• Nam, 70 tuổi, nặng 55 kg

• Mới bị gãy xương tay vì bị té

• Nghỉ hưu, ít luyện tập thể dục, ít ra ngoài nắng

• Bạn tự hỏi có nên điều trị ?

Trường hợp 3: nam, 70 tuổi, gãy xương

• Nam, 70 tuổi, nặng 55 kg: Nguy cơ loãng xương 13%

• Mới bị gãy xương tay vì bị té

• Nghỉ hưu, ít luyện tập thể dục, ít ra ngoài nắng

• Bạn tự hỏi có nên điều trị ? NÊN

Acknowledgments

• Ho Chi Minh City Medical Association and the Bone

& Joint Society, Society of Osteoporosis of Ho Chi Minh City

• Novartis Vietnam

• People’s Hospital 115

• Dr Nguyen D Nguyen, Garvan Institute of Medical Research (Australia); Dr Lan Ho-Pham

Thông tin phụ chú

Nghiên cứu ở Việt Nam

• 1200 nam và nữ (Bs Thục Lan)

• Xác định giá trị tham chiếu cho mật độ xương

• Phát triển mô hình tiên lượng nguy cơ loãng xương dựa vào

– Độ tuổi

– Cân nặng

Biểu đồ tiên lượng nguy cơ loãng xương cho

nam giới 50+ tuổi

Nguy cơ loãng xương (nữ)

Nguy cơ loãng xương (nam)