NHI KHOA II (Nhi hô hấp - Nhi tiêu hoá- Nhi lây)

MỤC LỤC NHI KHOA II (Nhi hô hấp - Nhi tiêu hoá- Nhi lây) Tên giảng Tiết LT Tiết LS Đau bụng trẻ em Tiêu chảy cấp trẻ em Tiêu chảy kéo dài Hội chứng nơn trớ Hội chứng táo bón Xuất huyết tiêu hoá trẻ em Viêm ruột hoại tử trẻ em Dị tật bẩm sinh ống tiêu hố 9.Chương trình nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính 10 Đánh giá xử trí hen theo IMCI 11 Viêm phổi vi khuẩn (kể viêm phổi tụ cầu khuẩn) 12 Viêm phổi virus 13 Các bệnh nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính trẻ em 14 Hen trẻ em 15 Sốt Dengue xuất huyết 16 Bệnh lao trẻ em 17 Bệnh sởi 18 Ho gà 19 Bệnh bạch hầu 20 Bệnh AIDS trẻ em 21 Bệnh sốt rét trẻ em 22 Viêm gan trẻ em 23 Lỵ trực trùng  1 1 2 1 1 1 3 3 6 3 3 3 Trang 16 21 24 27 32 37 43 49 53 63 67 73 80 84 87 91 95 100 110 114 118 Đau bụng trẻ em ĐAU BỤNG Ở TRẺ EM Mục tiêu Trình bày cách khám lâm sàng đề nghị số xét nghiệm hay thăm dò thông thường để xác định nguyên nhân đau bụng trẻ em Kể số nguyên nhân thường gặp đau bụng trẻ em Trình bày nguyên tắc xử trí đau bụng trẻ em Đau bụng bệnh cảnh thường gặp trẻ em nguyên nhân hàng đầu mà trẻ đem đến sở y tế ( bệnh viện, trạm xá, hay phịng mạch Bác sĩ) Ngồi nguyên nhân đau bụng số bệnh lý ruột khơng qn ngun nhân bệnh lý ngồi ống tiêu hóa, mức độ bệnh biểu hiệu lâm sàng đa dạng Cần phân biệt đau bụng cấp, đau bụng tái diễn, đau bụng nội khoa hay đau bụng ngoại khoa 1.Thăm khám lâm sàng cận lâm sàng 1.1.Tình hình chung: Tuổi, giới,tiền sử bệnh tật ( bệnh nội hay điều trị ngoại) 1.2.Hỏi bệnh 1.2.1.Cơn đau - Ngày, đau, hoàn cảnh xuất đau, cách khởi phát: đột ngột hay từ từ - Diễn tiến đau: Liên tục hay Khoảng cách đau - Cường độ đau ( Thường cường điệu bố mẹ) - Vị trí hướng lan 1.2.1.Những triệu chứng tiêu hóa khác - Nơn, buồn nơn - Ỉa chảy, táo bón hay bí trung- đại tiện 1.2.2 Dấu hiệu ngồi ống tiêu hóa - Dấu hiệu Tai mũi họng (TMH): Chảy mũi nước, nuốt khó, đau tai - Đường hơ hấp: ho,khạc đàm - Tiết niệu: đái khó, đái buốt, 1.3.Khám bụng - Xác định vị trí đau, phản ứng thành bụng Ở trẻ nhỏ phản ứng thành bụng giới hạn thành bụng yếu - Thăm trực tràng thực sau để khám phá khối u, máu, hay làm tăng đau 1.4 Khám lâm sàng khác - Tình trạng tổng quát: Hội chứng nhiễm trùng kèm hay không run lạnh, ban, da xanh tái, sốt ( Thân nhiệt < 3708) - Tình trạng choáng: Hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, đổ mồ hơi, tay chân lạnh - Tình trạng nước ( Khát nước, nếp véo da chậm, mắt trủng, trẻ kích thích hay li bì) - Khám TMH, phổi, hạch, phận sinh dục để phát vài dấu chứng bệnh lý - Xác định vài nét đặc biệt đời sống trẻ: Như quan hệ xã hội, rối loạn giao tiếp, hay trẻ bị học sớm 1.5 Cận lâm sàng - Chụp phim bụng (nằm đứng): Tìm dấu hiệu liềm hoành, mức nước ruột hay dịch tự ổ bụng - CTM, điện giải đồ, C reactive protêin Đau bụng trẻ em - Siêu âm bụng : phát dấu hiệu viêm hạch mạc treo, búi lồng, hay hình ảnh ruột thừa viêm hay dịch tự hay khu trú ổ bụng hay hình ảnh giun đường mật, đường tụy - Nếu cần thiết thử nước tiểu ( tế bào, sinh hóa hay cặn lắng), nội soi ổ bụng, chụp đường tiểu có chuẩn bị (UIV) Phân loại 2.1 Đau bụng cấp trẻ em Đau bụng cấp đau bụng xảy cách đột ngột, đau cơn, kèm theo triệu chứng đề kháng hay phản ứng thành bụng Tình trạng thường gặp trẻ em làm bố mẹ lo lắng Bệnh gặp lứa tuổi nào, lúc trẻ 2-3 tháng tuổi hay trẻ 13-14 tuổi Nguyên nhân đa dạng đôi lúc chẩn đốn gặp nhiều khó khăn 2.1.1.Ngun nhân - Cấp cứu ngoại khoa + Viêm ruột thừa + Lồng ruột + Thoát vị nghẽn + Viêm phúc mạc tiên phát + Xoắn ruột xoay ruột dở dang, thủng tạng rỗng, chấn thương vùng bụng - Khơng có định ngoại khoa cấp cứu Khi chẩn đoán ban đầu khơng phải cấp cứu ngoại khoa, cần làm thăm dò khác đặc biệt siêu âm chẩn đốn, transaminase, cấy máu, ngốy họng tìm vi khuẩn Hướng chẩn đoán phụ thuộc vào dấu hiệu lâm sàng + Viêm phổi, viêm mủ màng tim viêm tim + Nhiễm trùng đường tiểu, sỏi tiết niệu, thận ứ nước + Viêm dày ruột cấp,viêm gan siêu vi, sỏi mật, viêm túi mật, viêm tụy, nhiễm giun đũa, giun móc, viêm loét dày + Xuất huyết dạng thấp ( Purpura rheumatoid) + Hội chứng tăng urê máu huyết tán 2.1.2 Những yếu tố có giá trị để chẩn đoán - Sẹo bụng: Hãy nghỉ đến biến chứng ngoại khoa sau mỗ - Nếu trẻ có ngày sống vùng dịch tễ, cần nghỉ đến số bệnh sốt rét, amip, nhiễm ký sinh trùng đường ruột - Trẻ bú mẹ cần nghỉ đến lồng ruột, xoắn ruột, nghẽn thoát vị Ở trẻ gái, đau khu trú vùng hạ vị, cần nghỉ đến xoắn buồng trứng, viêm phần phụ, hay trẻ thiếu niên cần nghỉ đến tắc kinh thứ phát, biến chứng có thai , trường hợp cần làm siêu âm bụng Đứng trước trường hợp đau bụng cấp, có điểm cần để ý: - Xác định tình trạng nặng bệnh nhân - Nhớ trường hợp đau bụng cấp tính ngoại khoa phải nghỉ tình nội khoa cần thiết Nếu khơng tìm vấn đề gì, viêm hạch mạc treo đặc biệt Yersinia hay bệnh cảnh Virus loại tăng bạch cầu đơn nhân bệnh nhân có triệu chứng nhiễm đường hô hấp với nhiều hạch lớn lách lớn cần phải ý Đứng trước trường hợp này, cần theo dõi sát phương diện lâm sàng vài ngày sau để có thái độ xử trí kịp thời ( bệnh cảnh ngoại khoa cấp tính) Đau bụng trẻ em SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN ĐAU BỤNG CẤP TRẺ EM A Hỏi bệnh CTM B Khám lâm sàng Xét nghiệm nước tiểu Xét nghiệm phân cấy máu Chẩn đoán thai nghén Xác định: Có thai Nhiễm trùng đường tiểu C Đánh giá mức độ bệnh Nhẹ Trung bình Nặng Rất nặng Dấu hiệu tiêu hóa Có Khơng Ỉa chảy Theo dõi 24-48 Phân có máu Nơn mửa Táo bón Nơn máu D Dấu hiệu nhiễm trùng hay rối loạn khác Có Khơng Viêm mao mạch Hội chứng tăng urê máu huyết tán Nhiễm trùng đường ruột Viêm vùng hạ vị +/hay Nên làm Siêu âm Chức gan Amylase máu Immunoreactive trypsinogen Khơng có E Dấu hiệu loét không E Gợi ý: Loét dày Viêm thực quản Bất thường Nhiễm trùng Abces ruột thừa Abces buồng trứng Cốt tủy viêm Viêm phổi Viêmtúi mật Viêm tuỵ Viêm ruột Sỏi thận Đau bụng trẻ em U nang buồng trứng vỡ Viêm hạch mạc treo Đau bụng trẻ em Nặng Rất nặng F Nhập viện Chụp XQ G Siêu âm bụng Amylase máu +/hay Immunoreactive trypsinogen Khám ngoại khoa Bệnh lý nội khoa Nhiễm trùng Viêm buồng trứng Cốt tủy viêm Viêm ph ổi Viêm đường m ật H Viêm tụy Nhiễm trùng ruột Sỏi thận Vở u nang buồng trứng Viêm hạch mạc treo Bệnh lý ngoại khoa I Ruột thừa viêm J Lồng ruột Nghẻn ruột Thủng tạng rỗng K.Vỡ gan lách Xoắn buồng trứng cấp Nghẻn niệu quản hố chậu Ghi dẫn : A.Hỏi bệnh sử: •Xác định cách khởi phát, thời gian vị trí, số lần cường độ đau •Những triệu chứng đường tiêu hóa ỉa chảy, nơn mửa, ỉa máu, táo bón •Những triệu chứng đường tiểu tiểu ít, tiểu đau •Sốt, viêm khớp,giảm cân B Khám lâm sàng: •Đánh giá tình trạng nước tuần hồn •Ghi nhận dấu hiệu kích thích phúc mạc đau xoay cẳng chân ngoài, nhảy hay đứng, dấu hiệu đáy chậu bị kích thích •Dấu hiệu tắc ruột nơn mửa, tăng nhu động ruột, bụng căng chướng •Dấu hiệu viêm phúc mạc co cứng thành bụng, giảm nhu động ruột, chướng bụng, hay chống, có điểm đau cố định •Nếu đau vùng thượng vị nghỉ đến viêm loét dày, thoát vị qua lỗ thực quản,trào ngược dày thực quản, viêm thực quản, viờm ty ãau ẳ trờn phi gi ý viờm gan, abces gan hay u gan, HC Hugh-Curtis, viêm túi mật, hay viêm đường mật •Nếu đau tồn bụng hay quanh ruột, hay vùng bên trái mức độ nhẹ cần nghỉ đến táo bón, viêm hạch mạc treo, ngộ độc thức ăn, viêm dày ruột cấp, hay đau tâm C Đánh giá mức độ đau: •Nhẹ: đau trẻ hoạt động bình thường hay kèm theo bệnh tự giới hạn •Trung bình:Trẻ đau kèm theo triệu chứng nhiễm trùng •Nặng: Bệnh nhi có triệu chứng viêm phúc mạc hay nghẽn ruột D Những triệu chứng gợi ý bệnh hệ thống hay nhiễm trùng : Vàng da ( Viêm gan); Sang thương quanh hậu môn, sút cân, máu phân ( Viêm ruột non: bệnh Cronh); Ỉa máu,sau Đau bụng trẻ em dùng kháng sinh ( Viêm đại tràng màng giả), ỉa chảy phân có máu, sốt, khơng nơn mửa ( Viêm ruột nhiễm khuẩn); xuất huyết da dạng chấm, viêm khớp, đái máu ( SchonleinHenoch); Ỉa máu, đái máu, thiếu máu, suy thận ( HC tăng urê máu huyết tán); sốt kéo dài, viêm kết mạc , ban, sang thương niêm mạc ( Bệnh Kawasaki); sốt, sút cân, gan lách lớn, hạch to ( Bệnh ác tính); thiếu máu ( bệnh hồng cầu hình liềm); ho, giảm âm phế bào, nghe ran phổi (Viêm đáy phổi phải); đau họng xuất tiết, viêm hạch ( Viêm họng Streptococcus pyogenes); bụng chướng, gãy chi (chấn thương) E Gợi ý viêm loét dày bệnh nhi đau bụng tái diễn kẽm theo nôn mửa, nôn máu, ỉa máu Ở trẻ lớn thường đau vùng thượng vị F Chụp Xquang bụng để tìm sỏi ruột thừa, bóng thành ruột bệnh viêm ruột hoại tử trẻ sơ sinh, liềm hoành ( thủng tạng rỗng), mức nước ( tắc ruột), u ổ bụng hay nốt calci hoá bụng, sỏi đường tiết niệu… G Siêu âm kỹ thuật có hiệu cao chẩn đốn nhiều ngun nhân đau bụng cấp viêm ruột thừa, lồng ruột, bệnh lý túi mật, hay đường mật, viêm tuỵ, viêm gan, khối u ổ bụng hay cịn chẩn đốn số bệnh lý hố chậu H Gợi ý viêm tuỵ đau bụng có hướng lan sau lưng có kèm theo nơn Báng, bụng chướng dấu phản ứng thành bụng gặp Amylase máu tăng dấu hiệu gợi ý, Siêu âm phát viêm giả nang Nguyên nhân viêm tuỵ chấn thương, rối loạn chuyển hố hay nhiễm trùng hội chứng tăng ure máu huyết tán hay ngộ độ thuốc dị tật bẩm sinh I Ruột thừa viêm với dấu hiệu sốt, nôn mửa, đau vùng hố chậu phải điểm Mac Burney J Lồng ruột đau bụng bộc phát đột ngột, kèm theo nôn mửa, bụng chướng, ỉa máu, sờ thấy khối u Với siêu âm búi lồng phát dễ dàng K.Chấn thương gây nên gan lách bàng quang hay chấn thương gây nên viêm tuỵ 2.2 Đau bụng tái diễn Đau bụng tái diễn định nghĩa đau lập lại đợt vịng tháng trước Tần suất mắc bệnh vào khoảng 10% trẻ từ 3-15 tuổi, gặp trẻ < tuổi, thường gặp lứa tuổi 8-10 trẻ gái tuổi dậy thì; trẻ gái chiếm đa số Nguyên nhân đau bụng tái diễn gồm nhóm: thực thể, chức hay có nguồn gốc tâm lý Nhiều nguyên nhân xuất bệnh nhân Thường có mối liên quan thực thể hay chức năng, đặc tính nhân cách hay cảm xúc thói quen sống Ở nước phát triển, đau bụng tái diễn có nguồn gốc tâm chiếm khoảng 80-90% bệnh nhân, thực thể hay chức chiếm khoảng 5-10% 2.2.1.Nguyên nhân Bằng chứng để xác định nguyên nhân thực thể giới hạn Đặc biệt cần phải ý đến yếu tố tâm sinh lý - Đau bụng tái diễn kèm theo triệu chứng khác: + Triệu chứng gan- mật (Đau vùng hạ sườn phải): Bệnh lý đường mật ( Viêm đường mật) + Đau vùng hạ sườn trái , có hướng lan xương bả vai: Bệnh cảnh tụy ( Viêm tụy, u giả nang tụy, tăng lipid máu typ1) + Nơn mửa kèm theo nôn máu đau bụng sau bữa ăn, nghỉ đến nguyên nhân đường tiêu hóa trên: trào ngược dày- thực quản, loét dày thực quản Một nguyên nhân quan đau bụng tái diễn trẻ em Helicobacter pylori.Chẩn đoán gián biệt quan trọng bệnh lý hoành, viêm màng tim - Ỉa chảy tái diễn, có máu, tổng trạng giảm kèm theo hội chứng viêm: Hướng chẩn đốn đến tình trạng bệnh lý đường tiêu hóa thấp: Bệnh Crohn, viêm đại tràng chảy máu (chẩn đoán xác định cần phải có thăm dị chức khác soi trực tràng, chụp Đau bụng trẻ em đại tràng với baryt hay chụp ruột non với thuốc cán quang), bất dung nạp protein sữa bò, viêm đại tràng vi khuẩn hay ký sinh trùng + Tuy nhiên số trường hợp ngoại khoa biết rõ bệnh lý túi thừa Meckel ( xuất huyết tái diễn, thiếu máu thiếu sắt) khó chẩn đốn với kỹ thuật thăm dò cổ điển chụp khung đại tràng mà xác định nhờ chụp nhắp nháy ( Scintigraphie); ruột đôi hay nang mạc treo + Bệnh lý đường tiết niệu sinh dục kèm theo triệu chứng như đái khó, đái máu, đau vùng hạ vị hay vùng hơng Có thể bệnh cảnh nhiễm trùng đường tiểu, dị tật đường tiểu hay sỏi tiết niệu; hay bệnh lý buồng trứng hay phần phụ trẻ tiền dậy + Hội chứng viêm + Dấu chứng thần kinh nhức đầu, nôn mửa, kèm theo dấu cứng thần kinh bất thường khác cần nghỉ đến tăng áp lực nội sọ, hay migraine hay động kinh thể bụng + Bệnh lý chuyển hóa hạ đường máu, porphyries, - Đau bụng tái diễn đơn độc: Vị trí đau quan trọng để xác định nguyên nhân đau + Đau vùng hạ sườn : nghỉ đến nguyên nhân gan mật + Đau vùng thượng vị : bệnh lý thực quản, trung thất, hay dày + Đau vùng quanh rốn : Bệnh lý khung đại tràng, ruột non hay rể thần kinh + Đau vùng hạ sườn trái: Bệnh lý tụy hay sỏi tiết niệu, đau táo bón + Đau vùng hạ vị: Bệnh lý đường tiểu hay phụ khoa ( trẻ gái), Cần phải thăm trực tràng 2.2.2.Xét nghiệm - Công thức máu, VS transaminase, amylase máu, xét nghiệm phân tìm ký sinh trùng, hồng cầu tế bào ), siêu âm bụng - Thăm dò khác : chụp khung đại tràng, chụp dày với baryt, UIV Chụp cắt lớp vùng quanh rốn ( tất đau bụng quanh rốn cần xác định nguyên nhân thực thể) - Đánh giá nhân cách trẻ tìm hiểu mối quan hệ trẻ gia đình trẻ mơi trường xung quanh 3.Xử trí: - Xử trí nguyên nhân Tùy thuộc nguyên nhân có thái độ xử trí khác Cần ý trường hợp đau bụng cấp có nguyên nhân từ ngoại khoa viêm ruột thừa hay lồng ruột để chẩn đốn xác sớm hầu có thái độ điều trị kịp thời - Thuốc: Rất thận trọng dùng thuốc giảm đau, giảm nhu động ruột chưa xác định nguyên nhân - Cần vỗ an ủi trẻ, động viên bố mẹ, tránh tạo lo lắng hay kích thích cho bố mẹ trẻ không cần thiết Tài liệu tham khảo 1.Tài liệu giảng dạy mơn nhì Huế( giáo trình môn nhi Huế) 2.Bài giảng Nhi Khoa Bộ Môn Nhi- Trường đại học y khoa TP HCM ( 2000) Bài giảng Nhi Khoa Bộ Môn Nhi- Trường đại học Y Khoa Hà nội ( 2000) Morris Green.(2000).Pediatric Diagnosis W.B.Saunders company 2000; 234-245 Nelson (2000) Text book of pediatrics Behrman and Vaughan Stephen Berman ( 1999) Pediatric decision making.B.C Decker Philadelphia, 1999; 308315 Tiêu chảy cấp trẻ em TIÊU CHẢY CẤP Ở TRẺ EM Mục tiêu Trình bày định nghĩa, phân loại, tầm quan trọng dịch tể học bệnh tiêu chảy cấp trẻ em Trình bày sinh lý việc bù nước đường uống, liệt kê giải thích thành phần dung dịch ORS Biết đánh giá phân loại nước Nêu nguyên tắc, sử dụng phác đồ điều trị bệnh tiêu chảy Trình bày định kháng sinh điều trị tiêu chảy, nêu vai trò dinh dưỡng sau tiêu chảy Liệt kê phân tích nguyên tắc phòng bệnh tiêu chảy Dịch tễ học nguyên bệnh tiêu chảy 1.1 Tầm quan trọng bệnh tiêu chảy Tiêu chảy nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật tử vong cho trẻ em nước phát triển Ước tính hàng năm có tới 1.3 ngàn triệu lượt trẻ em tuổi mắc tiêu chảy triệu trẻ chết bệnh Trên tồn giới, hàng năm trẻ mắc 3.3 lượt tiêu chảy Có khoảng 80% trường hợp tử vong tiêu chảy xảy nhóm trẻ tuổi, đỉnh cao 6-24 tháng tuổi Nguyên nhân gây tử vong tiêu chảy cấp tính thể bị nước điện giải Tiêu chảy nguyên nhân hàng đầu gây suy dinh dưỡng Lý tình trạng bệnh nhi ăn bị tiêu chảy khả hấp thụ chất dinh dưỡng bị giảm, nhu cầu dinh dưỡng lại tăng nhiễm trùng Mỗi đợt tiêu chảy lại góp phần gây suy dinh dưỡng Bệnh tiêu chảy cịn gánh nặng kinh tế nước phát triển bệnh thường điều trị dịch truyền tĩnh mạch đắt tiền thuốc không hiệu 1.2 Dịch tễ học 1.2.1 Sự lây lan mầm bệnh tiêu chảy Các tác nhân gây tiêu chảy thường truyền đường phân-miệng thông qua thức ăn nước uống ô nhiễm, tiếp xúc trực tiếp với phân nhiễm khuẩn gây bệnh Có số tập quán tạo thuận lợi cho lan truyền tác nhân gây bệnh như: không rửa tay sau ngồi, trước chế biến thức ăn, để trẻ bị chơi vùng đất bẩn có dính phân người phân gia súc 1.2.2 Những tập quán làm tăng nguy tiêu chảy - Khơng ni hồn tồn sữa mẹ 4-6 tháng đầu, tập quán cai sữa trước tuổi - Cho trẻ bú chai: Để thức ăn nấu nhiệt độ phòng Dùng nước uống bị nhiễm vi khuẩn đường ruột Không rửa tay sau ngoài, sau dọn phân trước chuẩn bị thức ăn Không xử lý phân (đặc biệt phân trẻ nhỏ) cách hợp vệ sinh 1.2.3 Các yếu tố vật chủ làm tăng tính cảm thụ với bệnh tiêu chảy - Suy dinh dưỡng: Những trẻ suy dinh dưỡng bị tiêu chảy kéo dài nặng hơn, dễ bị tử vong hơn, trẻ suy dinh dưỡng nặng Tiêu chảy cấp trẻ em - Sởi: Trẻ bị sởi hay khỏi bệnh sởi vòng tuần mắc tiêu chảy nhiều bị tổn thương hệ miễn dịch sau sởi tổn thương niêm mạc ruột chưa lành hoàn toàn sau thời gian mắc bệnh - Ức chế suy giảm miễn dịch Tình trạng tạm thời số bệnh nhiễm virus (như sởi) kéo dài người bị bệnh suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) 1.2.4 Tính chất mùa Có khác biệt theo mùa nhiều địa dư khác Ở vùng ôn đới, tiêu chảy vi khuẩn thường xảy vào mùa nóng, ngược lại, tiêu chảy virút, đặc biệt Rotavirus lại xảy cao điểm vào mùa đông Ở vùng nhiệt đới, tiêu chảy Rotavirus xảy quanh năm tăng vào tháng khô lạnh, ngược lại tiêu chảy vi khuẩn lại có cao điểm vào mùa mưa nóng 1.3 Căn nguyên bệnh tiêu chảy Ngày nay, sử dụng kỹ thuật mới, phịng thí nghiệm lớn phân lập tác nhân gây bệnh khoảng 75% trường hợp sở điều trị 50% trường hợp tiêu chảy nhẹ tuyến cộng đồng 1.3.1 Cơ chế bệnh sinh - Các virus nhân lên liên bào nhung mao ruột non phá huỷ cấu trúc liên bào làm cùn nhung mao gây tiết nước điện giải ruột -Vi khuẩn: gây bệnh theo nhiều chế + Bám dính niêm mạc:Enterotoxigenic Escherichia Coli (ETEC), V cholerea + Các độc tố gây tiết dịch: V cholerea + Xâm nhập niêm mạc: Shigella, C jejuni, ETEC - Đơn bào + Bám dính niêm mạc: Giardia, Cryptosporidium + Xâm nhập niêm mạc: E histolitica 1.3.2 Các tác nhân thường gặp gây tiêu chảy cấp nước phát triển Các tác nhân gây bệnh Virus Vi khuẩn -Rotavirus -Enterotoxigenic Escherichia coli -Shigella -Campilobacter jejuni -Vibrio cholerae 01 -Salmonella(non-typhoid) -Enteropathogenic Escherichiae coli Tỷ lệ % trường hợp 15-25 10-20 5-15 10-15 5-10** 1-5 1-5 Không thấy nhân tác dụng* *** Cotrimoxazol Cotrimoxazol Nalidixic acid Erythromycin Tetracyclin *** Cotrimoxazol Cryptosporidium Đơn bào Các kháng sinh có 5-15 tìm tác gây *** 20-30*** Bệnh AIDS trẻ em 107 viêm phổi P.carinii phản ứng phụ TMP-SMZ dễ xảy chức gan chưa trưởng thành Tác dụng phụ TMP-SMZ giảm bạch cầu trung tính phát ban Nếu khơng dung nạp thuốc thay pentamidin khí dung hay tiêm tĩnh mạch 7.2.3 Dự phòng bệnh nấm Candida Cần thực chế độ vệ sinh thường quy hàng ngày, vệ sinh miệng, ăn uống, da dẻ, thân thể, tắm rửa thay quần áo thường xuyên, tránh bị ẩm ướt 7.2.4 Dự phòng globulin miễn dịch Về lý thuyết, điều trị immunoglobulin cung cấp kháng thể thụ động bảo vệ chống lại nhiều bệnh nhiễm trùng Nhiều nghiên cứu Mỹ cho immunoglobulin hàng tháng, thấy giảm tần suất mắc bệnh nhiễm vi khuẩn không giảm tử vong IGIV (immunoglobuline intravenous) 400 mg/Kg/liều tuần : Giảm gamaglobuline máu, tái phát đợt nhiễm trùng nặng, thất bại thành lập kháng thể, giảm tiểu cầu 7.3 Điều trị đặc hiệu với HIV Các thuốc kháng HIV có tác dụng ngăn cản nhân lên virus thể, làm kéo dài thời gian trở thành AIDS người nhiễm HIV 7.3.1 Chỉ định điều trị - Trẻ nhiễm HIV có triệu chứng lâm sàng - Trẻ nhiễm HIV có suy giảm miễn dịch vừa nặng (dựa vào số lượng CD4) - Nhiễm HIV có > 5.000 - 10.000 RNAcopies/ml - Trẻ sinh từ bà mẹ nhiễm HIV tuần đầu 7.3.2 Thuốc điều trị - Thuốc ức chế men chép ngược Gồm loại: + Có cấu trúc giống nucleozid Zidovudin (AZT,ZDV) Zidovudin (3 Azido- 3' desoxythymidine) tổng hợp từ 1964 có tác dụng kháng phân bào Từ 1984 sử dụng kháng HIV Thuốc làm cho trình tổng hợp DNA virus bị ngưng trệ, virus không nhân lên tế bào T4 AZT trước sử dụng đơn trị liệu người lớn trẻ em, ngày khả kháng thuốc HIV, nên AZT dùng phát đồ đa hóa trị liệu Ngoài AZT dùng đơn lẻ phác đồ điều trị phòng lây truyền HIV từ mẹ sang Đi qua hàng rào rau thai, giảm nguy truyền bệnh từ mẹ sang AZT có tác dụng phụ nặng nề dùng kéo dài: thiếu máu, giảm bạch cầu hạt, giảm chức gan , thận, gây buồn nôn, loét thực quản Các thuốc khác có cấu trúc giống nucleozid là: Didanosin (DDI), Lamivudin (3TC) (Epivir), Stavudin (Zerit,d4T), Zalcitabin (ddC), Abacavir (ABC) + Khơng có cấu trúc nucleozid Nevirapin (Viramune), Delaviridin, Lovirid thuốc có tác dụng ức chế men chép ngược Thuốc sử dụng rộng rãi có hiệu Nevirapin, đặc hiệu sử dụng điều trị phòng lây truyền từ mẹ sang Các thuốc có số tác dụng phụ giống thuốc thuộc loại nucleozid thường nhẹ - Thuốc ức chế protease Indinavin (Crixivan), Nelfinavir, Ritonavir (Norvir), Saquinavir (HGC) (Invirase), ngăn chận nhân lên HIV nhờ tác dụng ức chế protease, enzym có vai trị quan trọng q trình tổng hợp vỏ glycoprotein HIV Các thuốc ức chế protease có tác dụng phụ thường gặp tăng bilirubin tự do, sỏi thận, đái máu, tăng transaminase máu, tăng cholesterol, triglycerid, nôn, đau đầu, ngũ, ỉa chảy Dùng kéo dài thường có rối loạn phân bố mỡ, gầy mịn v.v Vì thuốc chưa khuyến cáo trẻ em 7.4 Điều trị nhiễm trùng hội Thực tế, chấp nhận được, chi trả Tùy theo nguyên nhân nhiễm trùng hội điều trị thích hợp 107 Bệnh AIDS trẻ em 108 Giảm tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian sống 7.5 Điều trị dự phòng cho trẻ sinh từ mẹ có nhiễm HIV Nguy lây nhiễm HIV từ người mẹ có HIV(+) sang 30-40% Rất khó chẩn đốn trẻ có bị nhiễm HIV hay không tháng sau đẻ, phải dựa vào xét nghiệm tìm virus, tìm kháng nguyên p24 kỹ thật PCR khó thực tuyến bệnh viện Do cần thiết phải điều trị dự phòng sớm cho trẻ sinh người mẹ biết có nhiễm HIV Ngay lúc mang thai, để dự phòng lây nhiễm HIV cho con, nên điều trị AZT cho mẹ Ngay sau sinh nên cho AZT 20mg/kg/ngày chia làm 3-4 lần tuần lễ đầu sau sinh Trong thời gian tiến hành xét nghiệm để xác định chẩn đoán Nếu sau tuần xét nghiệm tìm HIV âm tính cho ngừng thuốc.Nếu sau tuần, xét nghiệm chứng tỏ trẻ bị nhiễm HIV tiếp tục điều trị phần trình bày - AZT 20mg/kg/ngày chia 3-4 lần - Gamma globulin tĩnh mạch 400mg, tuần lần - Phòng viêm phổi P carinii, TMP,SMZ pentamidin khí dung - Vệ sinh da, ăn uống - Tăng cường dinh dưỡng, bổ sung vitamin A,B,C - Điều trị sớm bệnh nhiễm khuẩn có Phịng bệnh 8.1 Đối với cộng đồng Giáo dục phịng bệnh nhiều hình thức, tránh tiêm chích ma túy, mại dâm, rượu chè, chung thủy vợ chồng, sống lành mạnh, kế hoạch hóa gia đình, bao cao su (đơn giản, rẻ, dễ chấp nhận) 8.2 Đối với sở Y tế An toàn truyền máu, vô trùng dụng cụ 8.3 Đối với người bị nhiễm HIV Giáo dục sức khỏe người bị nhiễm với mục đích : chấp nhận thay đổi hành vi 8.4 Đối với bà mẹ có thai bị nhiễm HIV Phát phụ nữ mang thai nhiễm HIV Chăm sóc, tư vấn cho bà mẹ có thai bị nhiễm HIV Điều trị dự phòng lây nhiễm HIV từ mẹ sang Áp dụng biện pháp sát khuẩn cho mẹ trẻ sơ sinh trình đẻ Điều trị dự phòng cho trẻ sơ sinh Điều trị dự phòng lây nhiễm HIV từ mẹ sang đánh giá can thiệp y tế có hiệu phòng chống AIDS Phát đồ điều trị dự phòng trước : - AZT uống, 600mg/ngày 6-8 tuần liên tục, từ tuần thứ 32-34 đến sinh - AZT 2mg/kg đầu 1mg/kg thứ hai đường tĩnh mạch, bà mẹ chuyển đẻ - Ngay sau đẻ cho trẻ sơ sinh uống AZT sirô 20mg/kg/ngày tuần Hiện phát đồ đơn giản áp dụng: - Bà mẹ có thai nhiễm HIV uống liều nevirapin 200mgx2 viên vào giai đoạn thai nghén, lúc chuyển đẻ - Ngay sau đẻ, trẻ sơ sinh uống sirô nevirapin 20mg/kg, liều Phát đồ sau thuận tiện cho việc thực hiện,vì nhiều phụ nữ có thai khơng khám, phát nhiễm HIV muộn.Các nghiên cứu thực tế cho thấy phụ nữ nhiễm HIV điều trị thai kỳ, tỷ lệ lây nhiễm từ mẹ sang giảm từ 25-45% xuống 10% Tài liệu tham khảo Nguyễn công Khanh- Nguyễn thu Nhạn (2002) - Phòng chống HIV/AIDS cho trẻ em Hoàng Minh (1999)- Bệnh Lao nhiễm HIV/AIDS 108 Bệnh AIDS trẻ em 109 109 Bệnh sốt rét 110 BỆNH SỐT RÉT Mục tiêu Trình bày nguyên nhân đặc điểm dịch tễ học bệnh sốt rét Nêu lên chu trình sinh sản ký sinh trùng sốt rét 3.Trình bày triệu chứng lâm sàng bệnh sốt rét Trình bày cách điều trị phòng bệnh sốt rét 1.Đại cương Sốt rét bệnh truyền nhiễm ký sinh trùng Plasmodium gây Bệnh truyền từ người sang người khác qua trung gian muỗi Anophèles Bệnh gây tổn thương toàn thân Triệu chứng điển hình sốt rét ; gan lách lớn thiếu máu 2.Dịch tễ Hiện bệnh sốt rét lưu hành phần lớn quốc gia vùng nhiệt đới châu Phi , châu Á , trung Mỹ nam Mỹ Muỗi Anophèles vật trung gian truyền bệnh Hiện giới có khoảng 270 triệu người bị nhiễm sốt rét Trên tồn giới có đến gần 400 lồi muỗi Anophèles , có 60 lồi gây bệnh Riêng Việt Nam phát 56 loài Tuy lồi có vai trị truyền bệnh chủ yếu Anophèles Minimus , chủng sống nhà , bọ gậy sinh sôi nảy nở ven suối vùng nước chảy chậm Cịn có lồi Anophèles Dius sống nhà , bọ gậy phát triển vũng nước đọng bóng râm rừng Ngồi cịn có A subpictus Anophèles sundaicus gây bệnh sốt rét vùng ven biển nước lợ , chúng sống nhà , bọ gậy phát triển thuỷ vực nước lợ ven biển 3.Tác nhân gây bệnh Có loại Plasmodium gây bệnh cho người Trong P.Falciparum P.Vivax chiếm khoảng 95% toàn giới Đối với P.Ovalae P.Malariae chiếm 5% Ở Việt Nam gặp - loại Plasmodium sống ký sinh ký chủ: Trong thể người gọi giai đoạn vô tính, thể muỗi gọi giai đoạn hữu tính 3.1.Thời kỳ ký sinh người Có giai đoạn 3.1.1.Giai đoạn hồng cầu Khi muỗi đốt vào thể người , thoa trùng theo nước bọt vào máu Khoảng sau chúng xâm nhập vào tế bào gan , chúng phát triển thành tiết trùng , tiến triển thành thể phân liệt Sau thể phân liệt phá vỡ tế bào gan phóng thích tiết trùng vào máu Đến chấm dứt giai đoạn ngoại hồng cầu P.Falciprum Riêng P.Vivax, P.Ovalae P.Malariae giai đoạn kéo dài phóng nhiều đợt tiết trùng vào máu gây tình trạng tái phát vịng 10 - 15 năm 3.1.2.Giai đoạn hồng cầu Tiết trùng từ tế bào gan máu , xâm nhập vào hồng cầu phát triển thành thể dưỡng bào, thể phân liệt , lại phân chia thành tiết trùng Với P.Falciparum có khoảng 40.000 tiết trùng cho hồng cầu ; với Vivax có khoảng 10.000 cho hồng cầu Phân liệt vỡ , phóng thích tiết trùng xâm nhập vào hồng cầu khác Số hồng cầu bị ký sinh P.Vivax , P.Ovalae , P.Malariae không 1% Riêng P.Falciparum 2% Một số tiết trùng sau xâm nhập hồng cầu trở thành giao tử , chúng muỗi hút ký sinh muỗi Chu kỳ hồng cầu P.Falciparum kéo dài trung bình 24 ngắn 3.2.Thời kỳ ký sinh muỗi Khi muỗi Anophèles đốt bệnh nhân sốt rét , hút vào dày thể vơ tính hữu tính ; hữu tính tiếp tục phát triển : giao tử đực giao tử phối hợp với Bệnh sốt rét 111 thành trứng (Zygotes) thành noãn (Ookinetes) Noãn di động bám vào mặt dày trở nên bất động , gọi nang Nang vỡ , thoa trùng đến tập trung tuyến nước bọt muỗi Khi muỗi đốt , thoa trùng vào máu người Đến kết thúc giai đoạn hữu tính 4.Cơ chế bệnh sinh Hiện bệnh sinh sốt rét chưa biết cách tường tận có hàng chục triệu người bị mắc bệnh Người ta ý đến điểm sau : 4.1.Cơn sốt rét thường Khi hồng cầu bị nhiễm KSTSR vỡ , giải phóng sắc tố bệnh sốt rét (hémozoine) chất gây sốt tác dụng lên trung tâm điều nhiệt hành não Các hồng cầu bị nhiễm ký sinh trùng vỡ giải phóng sắc tố sinh nhiệt tạo sốt Ngoài sốt , bệnh nhân cịn có dấu hiệu thiếu máu Gan lớn lách lớn tăng hoạt hệ thống đại thực bào đơn nhân để loại bỏ ký sinh vật , sắc tố bệnh sốt rét mảnh vụn hồng cầu 4.2.Sự thay đổi hồng cầu Các hồng cầu bị nhiễm KSTSR thay đổi sau : - Hồng cầu khó len lỏi qua mao mạch cứng - Giảm diện tích bề mặt hồng cầu - Giảm khả chuyên chở oxy - Sự gia tăng Natri làm thay đổi áp suất thấm làm cho hồng cầu vỡ 4.3.Tăng tính kết dính vào thành mao mạch 4.4.Thiếu dưỡng khí mơ Do kết dính hồng cầu làm tắt nghẻn vi quản mạch máu ; hồng cầu giảm khả chuyên chở oxy ; lưu lượng máu đến tưới mô bị suy giảm đưa đến tình trạng thiếu dưỡng khí mơ 5.Miễn dịch 5.1.Miễn dịch tự nhiên Một số dân tộc Phi châu miễn dịch tự nhiên với P.Vivax Những người có Hémoglobine S có khả đối kháng với công P.Falciparum 5.2.Miễn dịch thụ động Những trẻ vùng dịch tễ sốt rét sinh từ bà mẹ bị sốt rét bảo vệ kháng thể người mẹ truyền sang lúc sinh Miễn dịch kéo dài khoảng - tháng 6.Lâm sàng 6.1 Ủ bệnh Tuỳ theo loại ký sinh trùng Đối với P.Falciparum thời gian ủ bệnh trung bình 12 ngày P.Vivax 14 ngày P.Ovalae 17 ngày P.Malariae 28 ngày 6.2.Cơn sốt rét Cơn sốt rét điển hình chia làm giai đoạn - Giai đoạn rét run - Giai đoạn nóng - Giai đoạn vã mồ hôi sau trẻ thường khát nước Đặc điểm sốt thường xảy vào định ngày Giữa sốt bệnh nhân cảm thấy dễ chịu 6.3.Những thể sốt rét thường gặp sau - Sốt rét thể não - Sốt rét thể gan mật - Sốt rét hể suy thận cấp - Sốt rét thể đái huyết sắc tố - Sốt rét thể sốc 7.Cận lâm sàng - Công thức máu Bệnh sốt rét 112 - Kéo máu tìm ký sinh trùng sốt rét - Hb niệu nghi ngờ đái huyết sắc tố - Điện giải đồ - Bilirubine máu - SGOT - SGPT có vàng mắt vàng da - Định lượng men G6PD Điều trị Phải đạt mục đích - Điều trị thuốc đặc hiệu - Ngăn ngừa tái phát ngăn chận lây lan 8.1.Thuốc liều lượng - Chloroquine phosphate : viên 250 mg # 150 mg base Ngày đầu : 10 mg base / kg Hai ba ngày sau : mg base / kg - Artemisinin 250 mg : Ngày đầu 20 mg / kg Bốn ngày sau : 10 mg / kg / ngày Chú ý : không dùng cho phụ nữ có thai tháng đầu Trừ sốt rét nặng - Artesunate 50 mg : Ngày đầu mg / kg Bốn ngày sau : mg / kg / ngày Chú ý : không dùng cho phụ nữ có thai tháng đầu Trừ sốt rét nặng - Quinine sulffate : viên 250 mg # 207 mg base Uống 25 mg / kg / ngày - 14 ngày Không kết hợp MEF với Quinine - Primaquine : viên 13,2 mg # 7,5 mg base Cách dùng : + Trẻ từ - < tuổi uống viên / ngày + Trẻ từ - < 12 tuổi uống viên / ngày + Trẻ từ 12 - 15 tuổi uống viên / ngày + Trên 15 tuổi uống viên / ngày Không dùng Primaquine cho trẻ < tuổi , phụ nữ có thai người bị bệnh gan + Nếu bị nhiễm P.Vivax điều trị ngày liền để chống tái phát + Nếu nhiễm P.Falciparum điều trị ngày để chống lây lan 8.2 Điều trị dự phịng Có thể dùng loại sau - Mefloquine : viên 250 mg : + Người lớn : Tuần đầu uống viên chia ngày , sau viên / tuần + Trẻ em : Tuần đầu uống liều điều trị chia ngày ; sau : - 23 tháng tuổi : 1/4 viên / tuần - tuổi : 1/2 viên /tuần - 13 tuổi : 3/4 viên / tuần - Chloroquine vi ên 250 mg + Người lớn : viên / tuần + Trẻ em : < tháng tuổi: 1/4 viên /tuần - tuổi : 1/2 viên / tuần - 11 tháng : 1/2 viên / tuần - tuổi : 3/4 viên / tuần - 10 tuổi : viên / tuần > 11 tuổi : viên / tuần Uống - tháng lúc vào vùng sốt rét 8.3.Phối hợp kháng sinh Hiện có nhiều kháng sinh dùng để điều trị sốt rét như: Các Cyclines - Macrolides (Erythromycine, Spiramycine, Clindamycine) Fluroquinolones (Ciprofloxacines , Oflocet , Norfloxacines) Bệnh sốt rét 113 Tài liệu tham khảo Vũ Thị Phan ( 2000 ) : " Bệnh sốt rét " Bách khoa thư bệnh học tập NXB từ điển bách khoa Trang 71 - 76 Sổ tay hướng dẫn quản lý sử dụng thuốc sốt rét Việt Nam ( 2000 ) Viện sốt rét ký sinh trùng , côn trùng trung ương Trang 127 - 149 Dion R.Bell ( 2000 ) " Malaria " Tropical Medicine P - 37 Bệnh viêm gan siêu vi 114 BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI Mục tiêu 1.Trình bày nguyên nhân đặc điểm dịch tễ học bệnh 2.Nêu lên triệu chứng lâm sàng phổ biến bệnh viêm gan vi rút 3.Hướng dẫn cách phòng bệnh vắc xin 1.Đại cương Tác nhân gây bệnh viêm gan trẻ em bao gồm:Vi rút vùi hạt cự bào ( CMV ) , Toxoplasma , Rubella , Ký sinh trùng sốt rét Nhưng nguyên nhân phổ biến vi rút viêm gan A , B , C , D , E Muốn chẩn đoán dựa vào dấu hiệu sau : Vàng mắt vàng da , nước tiểu đậm màu Bilirubin máu tăng cao , SGOT SGPT tăng cao Huyết chẩn đoán nguyên nhân 2.Viêm gan siêu vi A 2.1.Dịch tễ Bệnh có khắp nơi giới Dịch thường xảy nước phát triển Người ổ chứa vi rút Cách lây truyền đường phân - miệng Khoảng 25% vụ dịch bùng nổ không xác định nguồn lây Một số đặc điểm sau : Khơng có viêm gan A mãn tính Viêm gan A thể tối cấp gặp khoảng 1/100.000 gây nên tỷ lệ tử vong cao Trẻ em < tuổi nước phát triển bị viêm gan A chiếm gần 100% 2.2.Lâm sàng cận lâm sàng Ủ bệnh trung bình 15 - 45 ngày Sự lây nhiễm cao vào cuối thời kỳ ủ bệnh tiếp tục vài ngày sau xuất vàng da Biểu triệu chứng lâm sàng trẻ em có < 20% , người lớn > 75% Gan lớn đau , đơi có triệu chứng đau bụng dội Vàng da , vàng mắt , nước tiểu đậm màu SGOT SGPT tăng gấp - 10 lần trị số bình thường Bilirubin máu tăng , trực tiếp tăng chủ yếu Sắc tố mật muối mật dương tính nước tiểu 2.3 Điều trị - Khơng có thuốc điều trị đặc hiệu - Cách ly bệnh nhân Bảo quản xử lý phân hợp vệ sinh - Hướng dẫn bà mẹ cho trẻ ăn đầy đủ chất dinh dưỡng , đặc biệt không dùng thuốc không cần thiết có hại cho gan 2.4.Các biện pháp đề phịng - Trẻ sơ sinh có mẹ bị viêm gan A : + Tiếp tục cho trẻ bú mẹ + Trước cho trẻ ăn hay bú mẹ phải rửa tay vệ sinh cá nhân tốt + Có thể phịng bệnh cho trẻ Globulin miễn dịch với liều 0,02 ml / kg mẹ bắt đầu có triệu chứng tuần trước sinh tuần sau sinh - Với người chăm sóc trẻ , người gia đình cháu nhà trẻ : Hướng dẫn tầm quan trọng lây truyền qua đường phân - miệng Vi rút sống đồ vật phịng hàng tuần - Vac xin : Tuyên truyền tiêm phòng vac xin viêm gan A - Tại cộng đồng : + Giáo dục giữ gìn vệ sinh chung + Có hệ thống cung cấp nước Xử lý chất thải tốt Có hệ thống hố xí Bệnh viêm gan siêu vi 115 + Đối với người phơi nhiễm tháng nên tiêm Ig liều 0,02 ml / kg ; lâu tiêm 0,06 ml / kg + Những loại ốc sò , trai , tôm cua vùng bị nhiễm bẩn , ăn phải đun tới nhiệt độ 85 90 0C phút Viêm gan siêu vi B 3.1.Dịch tễ Hiện có khoảng tỷ người nhiễm vi rút viêm gan B , 350 triệu người mang mầm bệnh , 85% dân cư thuộc châu Á , châu Phi ; 60% Tây Thái Bình Dương ; 14% Đơng Nam Á Khu vực lưu hành bệnh cao Trung quốc , Đang Nam Á sa mạc Sahara Tại Việt Nam xếp vào khu vực có dịch lưu hành cao , chưa có thống kê đầy đủ Viêm gan B lây qua đường tiêm chích , tình dục , đường mẹ - , chất xuất tiết , tinh dịch , chất tiết âm đạo nước bọt Viêm gan B không lây qua đường phân - miệng 10 - 20% trẻ em bị nhiễm vi rút viêm gan B có triệu chứng lâm sàng Trẻ em < tuổi nước phát triển bị nhiễm viêm gan B gần 100% Người ổ chứa vi rút viêm gan B Thời kỳ chu sinh mẹ có HBsAg ( + ) HBeAg ( + ) 70 - 90% trẻ sinh bị viêm gan mãn 3.2.Lâm sàng cận lâm sàng Ủ bệnh từ 30 - 180 ngày Thể tối cấp chiếm / 1000 Vàng da , vàng mắt , nước tiểu đậm , gan lớn đau SGOT , SGPT tăng cao Bilirubin máu tăng HBsAg (+) 3.3 Điều trị Khơng có thuốc điều trị đặc hiệu Có thể dùng α interferon viêm gan B mạn người lớn , khơng có tác dụng viêm gan B mạn mắc từ tuổi thơ Hướng dẫn ăn uống giàu lượng đạm , không dùng loại thuốc có hại cho gan 3.4.Phịng bệnh - Tiêm HBIG vac xin viêm gan B cho trẻ sơ sinh bà mẹ có HBsAg (+) tiêm vac xin viêm gan B cho người tiếp xúc hộ gia đình - Tiêm vac xin thường kỳ cho trẻ < tuổi - Gây miễn dịch thêm cho trẻ 10 - 12 tuổi - Tiêm vac xin viêm gan B cho đối tượng trước bị phơi nhiễm : + Người tiêm chích ma t + Người đồng tình luyến + Nhân viên y tế liên quan với máu dịch thể bị nhiễm bẩn máu + Bệnh nhân thẩm tích máu 4.Viêm gan siêu vi C Còn gọi viêm gan non A - non B 4.1.Dịch tễ - Lây đường máu hay sản phẩm máu - Ở Mỹ 70 - 90% trường hợp viêm gan C lây đường máu - Nhóm nguy mắc bệnh cao : dùng thuốc đường tiêm ; có truyền máu sản phẩm máu ; có tiếp xúc với máu - Bệnh thường gặp người lớn ; gặp trẻ < 15 tuổi - Khoảng 50% người bị viêm gan C đưa đến viêm gan mạn - / 10.000 tiến triển đến thể tối cấp Bệnh viêm gan siêu vi 116 4.2 Lâm sàng cận lâm sàng - Thời gian ủ bệnh từ 15 – 160 ngày - Khởi bệnh âm ỉ Biểu vàng vàng mắt , nước tiểu sậm màu Gan lớn đau - Tuổi hay gặp thường người lớn - Đường lây chủ yếu xuyên qua da Không rõ tần suất người lành mang trùng - Xét nghiệm : SGOT – SGPT tăng cao Bilirubin máu tăng Nước tiểu có sắc tố mật muối mật 4.3 Điều trị Khơng có thuốc đặc hiệu Tránh dùng thuốc có hại cho gan Viêm gan siêu vi D Hay gọi viêm gan Delta 5.1.Dịch tễ Viêm gan D gây bệnh bệnh nhân bị viêm gan B , nên gọi viêm gan thể đồng nhiễm Hoặc gây bệnh bệnh nhân bị viêm gan B mạn tính nên gọi viêm gan thể bội nhiễm - Đường lây truyền giống viêm gan B - Có thể gặp đường lây mẹ - - Viêm gan D thường gặp Nam Ý , Đông Âu , Nam Mỹ , Châu Phi , Trung Đơng Ít gặp vùng viễn đông - Thời gian ủ bệnh thể đồng nhiễm từ - tuần - / 10 bị thể tối cấp 5.2 Lâm sàng cận lâm sàng - Có thể gặp viêm gan D cấp viêm gan D mạn - Tỷ lệ tử vong khoảng – 20% - Khoảng 70 – 80% bệnh nhân viêm gan D tiến đến xơ gan - AgHBs huyết dương tính thống qua viêm gan D thể đồng nhiễm dương tính tồn viêm gan D thể bội nhiễm 5.3 Điều trị Cũng giống viêm ban B.Cho bệnh nhân nghỉ ngơi , ăn uống nhiều hoa Tránh dùng thuốc Paracetamol , Tetracycline , Erythromycine , Lasix 6.Viêm gan siêu vi E Hay gọi viêm gan non A - non B lây qua đường tiêu hoá 6.1 Dịch tễ - Bệnh lây qua đường phân - miệng - Bệnh thường gặp người lớn - Có tỷ lệ mắc bệnh tử vong cao phụ nữ có thai - Dịch lẻ tẻ châu Á , châu Phi Mexico - Khơng rõ có tiến triển đến mạn tính hay khơng - / tiến triển đến thể tối cấp cuối thai kỳ 6.2 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng - Thời gian ủ bệnh trung bình 40 ngày - Biểu cấp tính với vàng mắt vàng da , nước tiểu đậm màu - Sốt , chán ăn , đâu bụng đau khớp - SGOT – SGPT tăng cao - Bilirubin máu tăng cao - Hiện chưa có tét huyết để chẩn đoán - Muốn chẩn đoán dùng cách loại trừ viêm gan siêu vi A , B , C D dùng kỹ thuật PCR Tài liệu tham khảo Bệnh viêm gan siêu vi 117 Nguyễn Hữu Chí ( 1999 )" Một số đặc điểm dịch tễ học nhiễm siêu vi viêm gan B " Chủng ngừa viêm gan B NXB thành phố Hồ Chí Minh , tr 42 - 57 Nguyễn thị Cự ( 2001 ) " Khảo sát hiệu giá kháng thể anti HBs trẻ em sau chủng ngừa vac xin viêm gan B hệ thứ " Luận văn tạc sĩ Nhi khoa , trường Đại học Y khoa Huế Philip A.Brunell ( 2000 ) " Hepatitis.Viral infections " Nelson text book of Pediatrics , 16 th Edition Julen L.Dienstag ( 1998 ) " Acute hepatitis Viral Diseases " Harrison's Principles of Internal Medicine CD - ROM Lỵ trực trùng 118 LỴ TRỰC TRÙNG Mục tiêu 1.Trình bày nguyên nhân đặc điểm dịch tễ bệnh lỵ trực trùng 2.Mô tả thể lâm sàng liệt kê biến chứng 3.Liệt kê biện pháp điều trị thích hợp 4.Trình bày biện pháp phòng bệnh Lỵ trực trùng bệnh nhiễm trùng ruột cấp loại bệnh tiêu chảy nguy hiểm bệnh tiêu chảy Tại nước phát triển 60% trường hợp tiêu chảy phân có máu trẻ em có nguyên nhân lỵ trực trùng Shigella Lâm sàng biến chứng bệnh đa dạng Nguyên nhân dịch tễ Có nhóm Shigella: S dysenteriae (nhóm A), S flexneri (nhóm B), S boydii (nhóm C), S sonnei (nhóm D) nhóm S dysenteriae S flexneri hai nhóm phổ biến nước phát triển Là bệnh quan trọng nước thiếu vệ sinh có tình trạng suy dinh dưỡng phổ biến Tỷ lệ tử vong lỵ khoảng 15%, điều trị cách, vụ dịch có 5% tử vong Chủng thường gây dịch nặng S dysenteriae týp Tính lây bệnh: Đường lây truyền đường phân-miệng, qua trung gian tay, vật dụng bị nhiễm, qua thức ăn nước uống Thời gian thải khuẩn phân, không điều trị, từ 12 ngày, trẻ suy dinh dưỡng kéo dài năm Bệnh có cao điểm vào mùa nóng mùa mưa Tính đề kháng thuốc Khoa Nhi Bệnh viện Trung Ương Huế năm 1994-1996 Nalidixic acid nhạy cảm 75%, Co-trimoxazol 53% SO SÁNH DỊCH BỆNH DO LỴ VÀ DO TẢ Dịch tả Vibrio cholerae 01 Vibrio cholerae 0139 Các nguyên nhân khác Các chủng Shigella khác, C jejuni, Các loại Vibrio cholerae E.coli E histolitica gây khác gây tiêu tiêu chảy phân máu không chảy phân nước gây thành dịch không gây thành dịch Liều gây bệnh (số lượng VK 10 - 100 VK 1000 - 1000000 VK nuốt vào để gây bệnh) Tuổi mắc bệnh Mọi lứa tuổi Mọi lứa tuổi Lây truyền bệnh Người sang người, thức ăn, nước Thức ăn, nước uống uống Tỷ lệ gây bệnh 50/1000 dân - 20/1000 dân Tỷ lệ tử vong không điều 10 - 20% 40% trị Tỷ lệ tử vong có điều trị khoảng 5% Ít 1% Nguyên nhân gây bệnh Dịch lỵ trực trùng S dysenteriae typ Nguồn gốc: Reading on Diarhoea ;Strengthening the teaching of diarrhoeal diseases in medical schools: Guide to student evaluation WHO/CDD/SER/93.2 Cơ chế bệnh sinh Vi khuẩn dễ dàng qua hàng rào bảo vệ axít dày thể, xâm nhập vào tế bào biểu mô niêm mạc ruột già, vi khuẩn nhân lên gây tổn thương chết tế bào tạo hình ảnh loét đặc trưng lỵ trực trùng Tổn thương loét lỵ trực trùng nguồn gốc suy dinh dưỡng 118 Lỵ trực trùng 119 Hàng rào bảo vệ thể chống lại lỵ Shigella nhu động ruột Các loại thuốc cầm tiêu chảy Immodium, atropine, Smecta, Actapulgite loại thuốc làm cản trở thải khuẩn gây biến chứng trầm trọng Trẻ bú sữa mẹ chống lại lỵ nhờ kháng thể IgA yếu tố chống nhiễm trùng có sữa mẹ Lâm sàng cận lâm sàng 4.1 Lâm sàng Ở nước phát triển, trẻ em tuổi tiêu chảy phân có máu 60% lỵ trực trùng ( WHO ) Các dấu hiệu khác bao gồm đau bụng, mót rặn sốt Có thể lâm sàng phổ biến sau 4.1.1 Thể tiêu chảy: Triệu chứng tiêu chảy Khởi phát với đau quặn bụng (ở trẻ nhỏ triệu chứng không rõ), sốt cao > 39.50C, sau tiêu chảy xuất hiện; lần tiêu sau phân có lẫn máu Trong thể thường hay có co giật với tỷ lệ từ 10 - 45% 4.1.2 Thể lỵ: Đây thể thường gặp Khởi đầu bệnh gồm sốt, đau quặn bụng tiêu chảy sau phân có máu, mũi mót rặn Số lần thay đổi từ vài lần đến 10 lần Sốt thường vào khoảng 38 0C – 39 0C Bệnh kéo dài khoảng ngày 4.1.3 Thể lỵ kéo dài hay thể lỵ suy kiệt: Đây thể lỵ kéo dài tuần lễ, trẻ SDD, trẻ bị đề kháng thuốc S dysenteriae týp Trẻ nhanh chóng bị phù thiếu máu suy kiệt Diễn biến thể đưa đến biến chứng SDD, viêm phổi, phản ứng giả bạch cầu cấp, nhiễm trùng máu hội chứng huyết tán tăng urê máu 4.1.4 Thể ”bệnh não nhiễm độc ác tính“ (HC Ekiri) 4.2 Cận lâm sàng 4.2.1 Phân: Xét nghiệm phân nhuộm Wright tìm tế bào mủ (bạch cầu thối hóa), cấy phân, kháng sinh đồ (khơng cần thiết tuyến sở) 4.2.2 Máu: Có thể có phản ứng giả bạch cầu cấp bạch cầu thấp Biến chứng 5.1 Suy dinh dưỡng: Biến chứng phổ biến lỵ suy dinh dưỡng 5.2 Mất nước hạ Natri máu: Mất nước đưa đến suy thận 5.3 Vãng khuẩn huyết: Vãng khuẩn huyết thường thấy với S dysenteria týp chủng khác Vãng khuẩn huyết có tỷ lệ tử vong cao (20 - 50%), đặc biệt trẻ tuổi trẻ SDD 5.4 Hội chứng huyết tán tăng urê máu 5.5 Thần kinh: Co giật, vận động dị hình, hội chứng Guillain Barré, viêm màng não mủ 5.6 Sa trực tràng 5.7 Các biến chứng gặp khác: Viêm phổi, viêm âm đạo, viêm kết - giác mạc phát ban 6.Chẩn đoán phân biệt Chẩn đoán phân biệt với bệnh có triệu chứng sốt, tiêu phân có máu, có bạch cầu phân do:Campylobacter jejuni, E.coli xâm nhập (EIEC), E.coli gây xuất huyết (EHEC), Yersinia enterocolitica, Vibrio parahemoliticus, Clostridium dificile, Entamoeba histolitica Điều trị Một trẻ bị lỵ phải xem bị lỵ Shigella phải điều trị Bốn điểm điều trị lỵ : Kháng sinh ,bù dịch, nuôi dưỡng, theo dõi 7.1 Kháng sinh Chọn kháng sinh nhạy cảm địa phương Kháng sinh cho ngày Cotrimoxazole thuốc thường lựa chọn; khơng thấy có tiến rõ rệt, sau ngày, cần ngưng loại kháng sinh dùng sử dụng loại kháng sinh khác thật nhạy cảm Nalidixic acid, loại thuốc thiết yếu rẻ tiền sẵn địa phương Hiện số kháng sinh đánh giá có hiệu điều trị lỵ Shigella: nhóm quinolone Norfloxacin,Ciprofloxacin ,nhóm Cephalosporin hệ Ceftriaxone 119 Lỵ trực trùng 120 Các loại thuốc sau khơng có hiệu điều trị lỵ: Furazolidon, Kanamycin, Neomycin, Amoxicillin Kháng sinh phổ biến dùng điều trị lỵ trực trùng Shigella Trimethoprim (TMP) - Sulfamethoxazole Nalidixic acid (SMX) • Trẻ em : TMP mg/kg SMX 25 • Trẻ em : 15 mg/kg x lần/ngày mg/kg : lần/ngày • Người lớn : TMP 160 mg SMX 800 • Người lớn : g x lần/ngày mg : lần/ngày 7.2 Bù dịch: Trẻ bị lỵ phải đánh giá dấu hiệu nước điều trị theo độ nước 7.3 Nuôi dưỡng Trẻ bị lỵ phải tiếp tục cho ăn để ngăn ngừa suy dinh dưỡng 7.4 Theo dõi Phần lớn bệnh nhi bị lỵ có biến chuyển rõ rệt ngày sau bắt đầu điều trị kháng sinh có hiệu Trẻ khơng có cải thiện sau ngày điều trị kháng sinh cần đổi sang loại kháng sinh khác Những trẻ có nguy cao (những trẻ khơng bú mẹ, trẻ suy dinh dưỡng trẻ bị nước) phải theo dõi thường xuyên phòng khám ngoại trú hay bệnh phòng Bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng phải nằm bệnh viện 7.5 Các loại thuốc khác Các loại thuốc giảm nhu động ruột giảm đau không dùng làm cho bệnh nặng thêm Người ta thấy số trường hợp sốt cao lỵ trầm trọng thêm dùng Atropine Immodium Trong lỵ thường kèm theo kali gây liệt ruột cần phải cho kali ORS thức ăn giàu kali Sốt cao thường kèm theo co giật (đặc biệt thể tiêu chảy), cần hạ nhiệt mặc thống, lau mát quạt, sốt cao cho Paracetamol Tiên lượng Trẻ suy dinh dưỡng, trẻ nhỏ 12 tháng tuổi, trẻ bị hạ thân nhiệt, trẻ bị nước, giảm tiểu cầu, hạ natri máu, suy thận vãng khuẩn huyết yếu tố có tiên lượng nặng tử vong Phịng bệnh Những bà mẹ săn sóc trẻ bị lỵ khơng nấu ăn dọn thức ăn Các biện pháp phịng ngừa hữu hiệu thực bao gồm - Khuyến khích bú mẹ - Ăn dặm cách - Rửa tay - Xử lý phân trẻ cách - Có đủ nước sinh hoạt bảo quản nguồn nước - Xử dụng hố xí - Tiêm phòng sởi Tài liệu tham khảo Nguyễn Thị Anh Đào, Hồ Tấn Tiến (1995), Một số nhận xét bệnh tiêu chảy lỵ khoa Nhi bệnh viện Dak-Lak 1994-1995, tạp chí y học thực hành Bùi An Bình (1983), co gịât lỵ trực trùng trẻ em, tập san nghiên cứu khoa học, Học Viện Y Huế 120 Lỵ trực trùng 121 WHO(1990)-Lỵ-tiêu chảy kéo dài-tiêu chảy phối hợp-những hiểu biết bệnh tiêu chảy-Bộ y tế-chương trình CDD quốc gia Programme for the control of Diarrhoeal Diseases (1993) Guidelines for control of epidemies due to Shigella dysenteriae type WHO, Geneva Document WHO/CDD 121 ... Nhìn: - Tồn trạng - Mắt - Khát Sờ véo da Quyết định Điều trị - Tốt, tỉnh táo - Vật vã, kích thích - Bình thường - Trũng - Không khát - Khát, háo nước - Mất nhanh - Mất chậm -Khơng có dấu - Nếu... dạy mơn nhi Huế( giáo trình mơn nhi Huế )-2 003 Bài giảng Nhi Khoa Bộ Môn Nhi- Trường đại học y khoa TP HCM-2003 Chương trình nhi? ??m khuẩn hơ hấp cấp tính 56 CHƯƠNG TRÌNH NHI? ??M KHUẨN HƠ HẤP CẤP... dễ chấp nhận Taì liệu tham khảo: 1.Tài liệu giảng dạy mơn nhì Huế( giáo trình mơn nhi Huế) 2.Bài giảng Nhi Khoa Bộ Môn Nhi- Trường đại học y khoa TP HCM ( 2000) Bài giảng Nhi Khoa Bộ Môn Nhi- Trường