Nhi hô hấp (3)

Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách nhập viện 4 ngày với triệu chứng sốt 380 5C , sốt liên tục, trẻ có chảy nước mũi, ngạt mũi, được đưa đi khám tại trạm y tế và được chẩn đoán viêm m

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH

PHÒNG HÔ HẤP NHÓM THỰC HIỆN: LỚP Y4E, Y4/4

I PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: Nguyễn Phạm Quốc H

2. Tuổi: 2 tuổi

3. Giới: Nam

4. Nghề nghiệp: trẻ còn nhỏ

5. Địa chỉ: Hương Thủy- Thừa Thiên Huế

6. Ngày vào viện: 10h30 phút ngày 21/09/2015

7. Ngày làm bệnh án: 21h ngày 21/09/2015

II BỆNH SỬ

1. Lý do vào viện: sốt, khó thở

2. Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách nhập viện 4 ngày với triệu chứng

sốt 380 5C , sốt liên tục, trẻ có chảy nước mũi, ngạt mũi, được đưa đi khám tại trạm y tế và được chẩn đoán viêm mũi họng cấp và được dùng thuốc không rõ loại trong 3 ngày kèm theo lau mát người nhưng không đỡ sốt Sau đó trẻ bắt đầu ho, ho liên tục, ho có đờm, tăng về đêm, sốt cao hơn 39,50C kèm theo khó thở, ngày càng tăng và có xuất hiện tím môi nên trẻ được đưa vào viện

1 Ghi nhận lúc vào viện:

Trẻ tỉnh, vẻ mệt

Môi hồng nhạt

Lưỡi bẩn, 2 amydale sưng vừa không loét mủ

Họ có đàm, từng cơn dài.

Thở đều

Phổi nghe rale ẩm ở đáy phổi phải

Tim nhịp đều 110l/p

Bụng mềm

Ăn uống không nôn

Không mụn nhọt trên da

Chẩn đoán : Viêm phổi

Được xử trí : Ceftriaxone , Solmux, Efferalgan

Được chỉ định làm các xét nghiệm : CTM, CRP, XQ phổi thẳng

Diễn biến bệnh sau 1 ngày vào viện : Trẻ còn sốt, ho giảm, còn khó thở

Mạch 130 lần /phút Nhiệt độ 39o5C

Huyết áp: ….mmHg Nhịp thở: 70l/phút Chiều cao:

Cân nặng 10,5kg

III TIỀN SỬ

1. Bản thân:

Trẻ sinh thường, đủ tháng, Tiêm chủng đầy đủ

Không tiếp xúc với thuốc lá và khói bếp

Không có tiền sử ho, khó thở, hen phế quản, bệnh dị ứng

Cách đây 4 tháng trẻ có mắc bệnh thủy đậu, sốt cao, có kèm theo co giật toàn thân tím tái có điều trị tại bệnh viện trường ĐHYD Huế 10 ngày

Cách đây 14 ngày trẻ có bị viêm amygdale

2. Gia đình: Không hút thuốc Không có tiền sử hen phế quản, hiện tại không

ai mắc bệnh về hô hấp

Yếu tố dịch tễ : hiện trong vùng lưu hành dịch sốt siêu vi ?

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1. Toàn thân

Trẻ tỉnh, mệt mỏi

Da, môi hồng nhạt

Có khó thở nhẹ

Đầu chi không tím

Lồng ngưc cân xứng, ko có dấu ức gà (bị

bệnh hô hấp mãn 1-2 năm sẽ có)

Không phù

Không có dấu xuất huyết tự nhiên dưới da

Bố mẹ khai trẻ giảm 1,5 kg trong vòng 4 ngày ???

Trẻ ăn uống kém

sờ ko có hạch ngoại vi vùng cổ, ức đòn chủm, bẹn, góc hàm (viêm họng chạy hạch)

Mạch: 124 l/phút Nhiệt độ: 39,5oC TST: 56l/p

Cân nặng: 10,5 kg

2 Cơ quan

a, Hô hấp

Trẻ ho nhiều về đêm, ho có đờm, kèm khó thở, chử yếu thì thở vào, gắng sức, lồng ngực di động theo nhịp thở, không ức gà, dãn nhẹ khoảng gian sườn.

Ho nhiều về đêm, có đờm, kèm khó thở, khó thở nhanh, khó thở vào, có gắng sức.

Lồng ngực di động theo nhịp thở, có dấu co kéo hõm ức, sử dụng cơ bụng để thở.

Phổi thông khí tốt, rì rì fn rõ

Phổi thông khí tốt, rale ẩm to hạt rải rác cả 2 phế trường.

TST: 56l/p

b Tiêu hóa gan lách ?

Ăn uống kém, không nôn.

Bụng chướng nhẹ.

Hôm nay chưa đi cầu.

c Thận – Tiết niệu

Nước tiểu vàng trong, lượng bình thường là bao nhiêu ???

Dấu thực thể, chạm thận ?

d Tuần hoàn

Không đau ngực ??? Mạch quay rõ Nhịp tim đều không nghe âm bệnh lý.

e Các cơ quan khác

Chưa phát hiện bất thường Ghi đầy đủ ra (tai mũi họng amidale ko đỏ ko lớn, họng có viêm ko, sung huyết)

CÔNG THỨC

MÁU

21/09 Đơn vị

V CẬN LÂM SÀNG

SINH HÓA MÁU

CRP 15,5 mg/l

Xquang: huyết phế quản 2 bên tăng đậm, mờ đậm nhạt ko đều 2 bên bờ tim, bóng tim bình thường ko lớn

Ko thấy hình ảnh thâm nhiễm

Đề nghị thêm: đo điện tim, siêu âm tim, (loại trừ bệnh lý do tim)

VI TÓM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN

ĐOÁN

1 Tóm tắt

Bệnh nhi nam 24 tháng tuổi vào viện vì sốt, ho (quan trọng nhất) , khó thở , qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng em ghi nhận trên bệnh nhi này có những hội chứng, triệu chứng và dấu chứng sau

a, Hội chứng suy hô hấp:

-TST tăng 56l/p

- Ho có đờm, nhiều về đêm , phổi có rale (ẩm/nổ) 2 phế trường.

-Khó thở vào, gắng sức, có dấu co rút hõm xương ức trên, các khoảng gian sườn giãn

-bệnh sử có tím môi, thăm khám hiện tại môi nhạt màu

b, Hội chứng nhiễm trùng (cho lên đầu)

-sốt 39,5 độ C, mệt mỏi, môi đỏ lưỡi trắng hoặc nặng hơn moi khô lưỡi bẩn

-WBC tăng 14,47 K/uL

-N ếu trung tính ưu thế 10,10 K/uL (chiếm 69,9 %)

-CRP tăng 15,5 mg/L

c, Hội chững nhiễm virut

mệt mỏi

ghèn mắt

mắt đỏ

họng đỏ

nghẹt mũi

ỡn lạnh (ng lớn)

Ho

BC LP tăng

d) dấu chứng tiền sử có sốt cao, co giật

e) hội chứng suy dinh dưỡng: ăn ún kém, nhẹ cân,

c) Dấu chứng có giá trị khác :

 Ran ẩm to hạt rải rác 2 phế trường

 Xquang phổi thẳng: đám mờ rải rác không đồng nhất quanh rốn phổi,ranh giới không rõ, tập trung dọc 2 bên bờ tim chủ yếu bên phải

Chẩn đoán sơ bộ: chínhViêm phổi kèm suy dd, biến chứng suy hô hấp độ 1 (tạm ổn?)

đề nghị làm protit máu, albumin máu (đánh giá sdd)

Pao2, Sao2, Pa co2 (đánh giá độ suy hô hấp và tiên lượng để chỉ định o2 thở

2 Biện luận

Về chẩn đoán xác định: bệnh nhi nam 24 tháng tuổi vào viện vì sốt , khó thở nhanh

57 lần/phút , ho có đàm ho nhiều về đêm , không Rút lõm lồng ngực, không có dấu hiệu

nguy hiểm toàn thân, như vậy theo IMCI em chẩn đoán bệnh nhân bị viêm phổi Trên lâm sàng bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng, dấu chứng khó thở nhanh, rale ẩm to hạt , hội chứng suy hô hấp, xq có đám mờ rải rác không đồng nhất ranh giới không rõ quanh rốn

phổi tập trung dọc bờ tim chủ yếu bờ tim phải , em nghĩ trên lâm sàng và kết quả cận lâm sàng nên chẩn đoán viêm phổi là tương đối phù hợp với thể phế quản phế viêm ko nghĩ đến

vp thùy, kẽ, rãnh liên thùy do kết quả x quang ko có

Tuy nhiên để củng cố chẩn đoán chắc chắn hơn, em nghĩ cần phải chẩn đoán gián biệt với 1

số bệnh sau:

-viêm phế quản: ở trẻ vpq, có điểm phù hợp là sốt, ho, nghẹt mũi, chảy mũi nước, sung huyết kết mạc măt

có ghèn, ở vùng địa phương có dịch sốt siêu vi lưu hành, tuy nhiên trên bệnh nhi này không có rale phế quản, r ngáy r rít, hơn nữa xét nghiệm cận ls bc và bc đa nhân trung tính tăng, chứng tỏ bn có nhiemx

khuẩn, bởi vì viêm pq hầu như đa số ng nhân do virut.

- hen pq: phù hợp: trẻ suy ho hấp, co kéo gian sườn hõm ức, thở khò khè, nhịp thở 56, phait gắng sức và dùng cơ thành bụng thở, tuy nhiên e ko nghĩ đến vì: bệnh phổi ko có ran ngáy rít, bn ko có tiền sử hen suyển, gia đinh ko có ai bị hen,

- nấm phổi (hiếm): ko nghĩ đến vì bn có sốt (nấm phổi chỉ có ho kéo dài và ko sốt)

- sốt nhiễm siêu vi sau đó bội nhiễm amidan họng,(nhiễm virut làm giảm miễn dịch) gây nhiễm trùng cơ hội Tuy nhiên ls họng, amidan bình thường , ko có hạch ngoại vi, vì vậy khả năng banchj cầu và

neutrophil tăng ko do bội nhiễm mà do viêm phổi.

Với cd suy dd kèm, e thấy phù hợp: trẻ đau nhiều lần, có bị thủy đậu, viêm amidan, hiện tại ăn ún kém 10 ngày nay, cân nặng hiện tại 10.5 ký

Về chẩn đoán phân biệt: trên bệnh nhân này em loại trừ viêm phổi thùy do không có hội chứng

đông đặc , hình ảnh XQ không phù hợp với viêm phổi thùy thêm vào đó trên một bệnh nhân nhi <2 tuổi

XÉT NGHIỆM CLS

 Trên bệnh nhi có tím tái, khó thở, vì vậy, để loại trừ ng nhân bệnh

lý tim mạch e đề nghị làm thêm xn đo didenj tim và siêu âm tim, đồng thời trên bn này cần kiểm tra lại Pmau và alb máu, để bù

Protein nâng cao hiệu quả điều trị

 Ở bệnh nhân 24 tháng kèm ho có đàm, phổi có rale ẩm nên gợi ý

nhiều đến nguyên nhân do vi khuẩn mà nguyên nhân gây viêm phổi trẻ em 90% là do phế cầu Bên cạnh đó, bệnh nhi đáp ứng tốt với điều trị kháng sinh, em càng khẳng định chẩn đoán

Về chẩn đoán nguyên nhân:

Thông thường vphoi do vi khuan phe cau, tu cau, HI Tài liệu

vì vậy để xác đinh ng nhân: nuôi cấy đờm, máu (khi bn sốt cao) và làm thêm kháng sinh đồ

Biến chứng:

tren bn nay e nghi bc cuy hh do 1 theo tieu chuan Boi vi shh do 2 khó htowr shh khi gang suc, thuong xuyen, co keo ho thuong don.

Tuy nhien de chan doan chinh xac do kho tho e de nghi lam them xn khí mau dong mach.

- neu ko đánh kháng sinh nguy cơ nhiễm trùng huyết

trên bệnh nhi viêm phổi, hay gặp nhất là áp xe phổi và tràn mủ màng phổi Nhưng ở lâm sàng và X quang chưa có triệu chứng và hình ảnh gợi ý nên em nghĩ chưa có

triệu chứng.

 3, Chẩn đoán cuối cùng: Phế quản phế viêm nghi do phế cầu, chưa biến chứng Viem phoi, kem sdd, bchung : suy hh do 1 (tam on hay ko ?)

 VII: ĐIỀU TRỊ:

1) Nguyên tắc điều trị

- dieu tri ng nhan:

khang sinh pho rong diet vk : Ceftriaxone (1g tiem tinh mach /2/ngay)

- dieu tri ho tro: Solmux tan đờm

hạ sốt Efferalgan

2) - nang cao the trang: sinh tố, vitamin, truyền đạm nếu protein mau thấp

- dom: uống nước, thổ lưng, rút đờm bằng dụng cụ.

TIEN LUONG

 Gần: tốt

 Xa: viêm phổi ít tái đi tái lại ở trẻ suy dd do yếu hệ miễn dịch (dè dặt)

 Sau 7 ngày điều trị, cho trẻ thử công thức máu và chụp phim phổi trước khi ra viện

Câu hỏi:

 Trẻ suy dd liều kháng sinh cao hay bt

 Nếu ko dùng kháng sinh đồ, nên dùng kháng sinh nào vừa kinh tế và hiệu quả

 Trên bệnh nhân này nên phối hợp ks hay đơn độc

 Nếu sau 7 ngày điều trị trẻ vẫn sốt, ho, kéo dài, hướng xử lý tiếp theo như thế nào