Nhi hô hấp (3)

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH PHÒNG HÔ HẤP NHÓM THỰC HIỆN: LỚP Y4E, Y4/4 I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên: Nguyễn Phạm Quốc H Tuổi: tuổi Giới: Nam Nghề nghiệp: trẻ nhỏ Địa chỉ: Hương Thủy- Thừa Thiên Huế Ngày vào viện: 10h30 phút ngày 21/09/2015 Ngày làm bệnh án: 21h ngày 21/09/2015 II BỆNH SỬ Lý vào viện: sốt, khó thở Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách nhập viện ngày với triệu chứng sốt 380 5C , sốt liên tục, trẻ có chảy nước mũi, ngạt mũi, đưa khám trạm y tế chẩn đoán viêm mũi họng cấp dùng thuốc không rõ loại ngày kèm theo lau mát người không đỡ sốt Sau trẻ bắt đầu ho, ho liên tục, ho có đờm, tăng đêm, sốt cao 39,50C kèm theo khó thở, ngày tăng có xuất tím môi nên trẻ đưa vào viện 1 Ghi nhận lúc vào viện: Trẻ tỉnh, vẻ mệt Môi hồng nhạt Lưỡi bẩn, amydale sưng vừa không loét mủ Họ có đàm, dài Thở Phổi nghe rale ẩm đáy phổi phải Tim nhịp 110l/p Bụng mềm Ăn uống không nôn Không mụn nhọt da Chẩn đoán : Viêm phổi Được xử trí : Ceftriaxone , Solmux, Efferalgan Được định làm xét nghiệm : CTM, CRP, XQ phổi thẳng Diễn biến bệnh sau ngày vào viện : Trẻ sốt, ho giảm, khó thở Mạch 130 lần /phút Nhiệt độ 39o5C Huyết áp: ….mmHg Nhịp thở: 70l/phút Chiều cao: Cân nặng 10,5kg III TIỀN SỬ Bản thân: Trẻ sinh thường, đủ tháng, Tiêm chủng đầy đủ Không tiếp xúc với thuốc khói bếp Không có tiền sử ho, khó thở, hen phế quản, bệnh dị ứng Cách tháng trẻ có mắc bệnh thủy đậu, sốt cao, có kèm theo co giật toàn thân tím tái có điều trị bệnh viện trường ĐHYD Huế 10 ngày Cách 14 ngày trẻ có bị viêm amygdale Gia đình: Không hút thuốc Không có tiền sử hen phế quản, không mắc bệnh hô hấp Yếu tố dịch tễ : vùng lưu hành dịch sốt siêu vi ? IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Toàn thân Trẻ tỉnh, mệt mỏi Da, môi hồng nhạt Có khó thở nhẹ Đầu chi không tím Lồng ngưc cân xứng, ko có dấu ức gà (bị bệnh hô hấp mãn 1-2 năm có) Không phù Mạch: 124 l/phút Nhiệt độ: 39,5oC TST: 56l/p Cân nặng: 10,5 kg Không có dấu xuất huyết tự nhiên da Bố mẹ khai trẻ giảm 1,5 kg vòng ngày ??? Trẻ ăn uống sờ ko có hạch ngoại vi vùng cổ, ức đòn chủm, bẹn, góc hàm (viêm họng chạy hạch) Cơ quan a, Hô hấp Trẻ ho nhiều đêm, ho có đờm, kèm khó thở, chử yếu thở vào, gắng sức, lồng ngực di động theo nhịp thở, không ức gà, dãn nhẹ khoảng gian sườn Ho nhiều đêm, có đờm, kèm khó thở, khó thở nhanh, khó thở vào, có gắng sức Lồng ngực di động theo nhịp thở, có dấu co kéo hõm ức, sử dụng bụng để thở Phổi thông khí tốt, rì rì fn rõ Phổi thông khí tốt, rale ẩm to hạt rải rác phế trường TST: 56l/p b Tiêu hóa gan lách ? Ăn uống kém, không nôn Bụng chướng nhẹ Hôm chưa cầu c Thận – Tiết niệu Nước tiểu vàng trong, lượng bình thường ??? Dấu thực thể, chạm thận ? d Tuần hoàn Không đau ngực ??? Mạch quay rõ Nhịp tim không nghe âm bệnh lý e Các quan khác Chưa phát bất thường Ghi đầy đủ (tai mũi họng amidale ko đỏ ko lớn, họng có viêm ko, sung huyết) V CẬN LÂM SÀNG CÔNG THỨC MÁU 21/09 Đơn vị RBC 4,33 M/uL Hb 10,9 g/dl Hct 32,3 % WBC 14,47 K/uL NEU 10,10 K/uL NEU% 69,9 % LYM 3,32 K/uL LYM% 22,9 PLT 298 K/uL SINH HÓA MÁU CRP 15,5 mg/l Xquang: huyết phế quản 2 bên tăng đậm, mờ đậm nhạt ko đều 2 bên bờ tim, bóng tim bình thường ko lớn  Ko thấy hình ảnh thâm nhiễm Đề nghị thêm: đo điện tim, siêu âm tim, (loại trừ bệnh lý do tim) VI TÓM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐOÁN Tóm tắt Bệnh nhi nam 24 tháng tuổi vào viện sốt, ho (quan trọng nhất), khó thở , qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng em ghi nhận bệnh nhi có hội chứng, triệu chứng dấu chứng sau a, Hội chứng suy hô hấp: -TST tăng 56l/p - Ho có đờm, nhiều đêm , phổi có rale (ẩm/nổ) phế trường -Khó thở vào, gắng sức, có dấu co rút hõm xương ức trên, khoảng gian sườn giãn -bệnh sử có tím môi, thăm khám môi nhạt màu b, Hội chứng nhiễm trùng (cho lên đầu) -sốt 39,5 độ C, mệt mỏi, môi đỏ lưỡi trắng nặng moi khô lưỡi bẩn -WBC tăng 14,47 K/uL -Nếu trung tính ưu 10,10 K/uL (chiếm 69,9 %) -CRP tăng 15,5 mg/L c, Hội chững nhiễm virut mệt mỏi ghèn mắt mắt đỏ họng đỏ nghẹt mũi ỡn lạnh (ng lớn) Ho BC LP tăng d) dấu chứng tiền sử có sốt cao, co giật e) hội chứng suy dinh dưỡng: ăn ún kém, nhẹ cân, c) Dấu chứng có giá trị khác : - Ran ẩm to hạt rải rác phế trường - Xquang phổi thẳng: đám mờ rải rác không đồng quanh rốn phổi,ranh giới không rõ, tập trung dọc bên bờ tim chủ yếu bên phải Chẩn đoán sơ bộ: chínhViêm phổi kèm suy dd, biến chứng suy hô hấp độ (tạm ổn?) đề nghị làm protit máu, albumin máu (đánh giá sdd) Pao2, Sao2, Pa co2 (đánh giá độ suy hô hấp tiên lượng để định o2 thở Biện luận Về chẩn đoán xác định: bệnh nhi nam 24 tháng tuổi vào viện sốt , khó thở nhanh 57 lần/phút , ho có đàm ho nhiều đêm , không Rút lõm lồng ngực, dấu hiệu nguy hiểm toàn thân, theo IMCI em chẩn đoán bệnh nhân bị viêm phổi Trên lâm sàng bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng, dấu chứng khó thở nhanh, rale ẩm to hạt , hội chứng suy hô hấp, xq có đám mờ rải rác không đồng ranh giới không rõ quanh rốn phổi tập trung dọc bờ tim chủ yếu bờ tim phải , em nghĩ lâm sàng kết cận lâm sàng nên chẩn đoán viêm phổi tương đối phù hợp với thể phế quản phế viêm ko nghĩ đến vp thùy, kẽ, rãnh liên thùy kết x quang ko có Tuy nhiên để củng cố chẩn đoán chắn hơn, em nghĩ cần phải chẩn đoán gián biệt với số bệnh sau: -viêm phế quản: trẻ vpq, có điểm phù hợp sốt, ho, nghẹt mũi, chảy mũi nước, sung huyết kết mạc măt có ghèn, vùng địa phương có dịch sốt siêu vi lưu hành, nhiên bệnh nhi rale phế quản, r ngáy r rít, xét nghiệm cận ls bc bc đa nhân trung tính tăng, chứng tỏ bn có nhiemx khuẩn, viêm pq đa số ng nhân virut - hen pq: phù hợp: trẻ suy ho hấp, co kéo gian sườn hõm ức, thở khò khè, nhịp thở 56, phait gắng sức dùng thành bụng thở, nhiên e ko nghĩ đến vì: bệnh phổi ko có ran ngáy rít, bn ko có tiền sử hen suyển, gia đinh ko có bị hen, - nấm phổi (hiếm): ko nghĩ đến bn có sốt (nấm phổi có ho kéo dài ko sốt) - sốt nhiễm siêu vi sau bội nhiễm amidan họng,(nhiễm virut làm giảm miễn dịch) gây nhiễm trùng hội Tuy nhiên ls họng, amidan bình thường , ko có hạch ngoại vi, khả banchj cầu neutrophil tăng ko bội nhiễm mà viêm phổi Với cd suy dd kèm, e thấy phù hợp: trẻ đau nhiều lần, có bị thủy đậu, viêm amidan, ăn ún 10 ngày nay, cân nặng 10.5 ký Về chẩn đoán phân biệt: bệnh nhân em loại trừ viêm phổi thùy hội chứng đông đặc , hình ảnh XQ không phù hợp với viêm phổi thùy thêm vào bệnh nhân nhi [...]... viện vì sốt , khó thở nhanh 57 lần/phút , ho có đàm ho nhi u về đêm , không Rút lõm lồng ngực, không có dấu hiệu nguy hiểm toàn thân, như vậy theo IMCI em chẩn đoán bệnh nhân bị viêm phổi Trên lâm sàng bệnh nhân có hội chứng nhi m trùng, dấu chứng khó thở nhanh, rale ẩm to hạt , hội chứng suy hô hấp, xq có đám mờ rải rác không đồng nhất ranh giới không rõ quanh rốn phổi tập trung dọc bờ tim chủ yếu bờ... Xquang phổi thẳng: đám mờ rải rác không đồng nhất quanh rốn phổi,ranh giới không rõ, tập trung dọc 2 bên bờ tim chủ yếu bên phải Chẩn đoán sơ bộ: chínhViêm phổi kèm suy dd, biến chứng suy hô hấp độ 1 (tạm ổn?) đề nghị làm protit máu, albumin máu (đánh giá sdd) Pao2, Sao2, Pa co2 (đánh giá độ suy hô hấp và tiên lượng để chỉ định o2 thở 2 Biện luận Về chẩn đoán xác định: bệnh nhi nam 24 tháng tuổi vào viện... trẻ suy ho hấp, co kéo gian sườn hõm ức, thở khò khè, nhịp thở 56, phait gắng sức và dùng cơ thành bụng thở, tuy nhi n e ko nghĩ đến vì: bệnh phổi ko có ran ngáy rít, bn ko có tiền sử hen suyển, gia đinh ko có ai bị hen, - nấm phổi (hiếm): ko nghĩ đến vì bn có sốt (nấm phổi chỉ có ho kéo dài và ko sốt) - sốt nhi m siêu vi sau đó bội nhi m amidan họng, (nhi m virut làm giảm miễn dịch) gây nhi m trùng... nhi n để củng cố chẩn đoán chắc chắn hơn, em nghĩ cần phải chẩn đoán gián biệt với 1 số bệnh sau: -viêm phế quản: ở trẻ vpq, có điểm phù hợp là sốt, ho, nghẹt mũi, chảy mũi nước, sung huyết kết mạc măt có ghèn, ở vùng địa phương có dịch sốt siêu vi lưu hành, tuy nhi n trên bệnh nhi này không có rale phế quản, r ngáy r rít, hơn nữa xét nghiệm cận ls bc và bc đa nhân trung tính tăng, chứng tỏ bn có nhiemx... Tuy nhi n ls họng, amidan bình thường , ko có hạch ngoại vi, vì vậy khả năng banchj cầu và neutrophil tăng ko do bội nhi m mà do viêm phổi Với cd suy dd kèm, e thấy phù hợp: trẻ đau nhi u lần, có bị thủy đậu, viêm amidan, hiện tại ăn ún kém 10 ngày nay, cân nặng hiện tại 10.5 ký Về chẩn đoán phân biệt: trên bệnh nhân này em loại trừ viêm phổi thùy do không có hội chứng đông đặc , hình ảnh XQ không...b, Hội chứng nhi m trùng (cho lên đầu) -sốt 39,5 độ C, mệt mỏi, môi đỏ lưỡi trắng hoặc nặng hơn moi khô lưỡi bẩn -WBC tăng 14,47 K/uL -Nếu trung tính ưu thế 10,10 K/uL (chiếm 69,9 %) -CRP tăng 15,5 mg/L c, Hội chững nhi m virut mệt mỏi ghèn mắt mắt đỏ họng đỏ nghẹt mũi ỡn lạnh (ng lớn) Ho BC LP tăng d) dấu chứng... thùy thêm vào đó trên một bệnh nhân nhi