Biến đổi tim mạch ở bệnh nhân β thalassemia tại bệnh viện trẻ em hải phòng năm 2016

Các nghiên cứu về biến đổi tim mạch ở những bệnh nhân thalassemia tạiViệt Nam còn ít, chúng tôi chưa ghi nhận nghiên cứu nào về vấn đề này tại Hải Phòng.. Lịch sử nghiên cứu bệnh của tha

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thuật ngữ “thalassemia” liên quan đến một nhóm bệnh lý huyết họcđặc trưng bởi sự giảm tổng hợp của một trong hai chuỗi polypeptide (α hoặcα hoặc-) cấu tạo nên phân tử hemoglobin người lớn bình thường (α hoặcHbA, α2 -2 ), gâyhậu quả giảm hemoglobin trong hồng cầu Sự thiếu hụt này hình thành những

tế bào hồng cầu có hình dạng bất thường nên dễ bị vỡ dẫn đến tình trạng thiếumáu mạn tính.[1]Error: Reference source not found Bệnh hemoglobin đượcxem như xuất phát từ các quốc gia từ lâu được xem là vùng dịch tễ sốt rét ─các khu vực mà từ xưa đã được xác nhận là nguồn gốc bệnh Vùng cận sa mạcSahara Phi Châu có trên 70% trẻ sinh ra bị bệnh hồng cầu hình liềm mỗi năm,

tỉ lệ này thay đổi tại các vùng khác trên thế giới (α hoặctừ thấp đến cao).Thalassemia và HbE có tần suất cao tại vùng Địa Trung Hải, Trung Đông,Đông Nam Á, Nam Thái Bình Dương, và miền Nam Trung Quốc, với tỉ lệngười mang bệnh từ 2% đến 25%

Một trong những bệnh Thalasemia thường gặp nhất ở trẻ em là Thalassemia Đây là một bệnh về huyết sắc tố khá phổ biến và phân bố rộngkhắp trên thế giới Ở Việt Nam, theo Nguyễn Công Khanh, bệnh Thalassemia là nguyên nhân hàng đầu gây thiếu máu, tan máu nặng ở trẻem[4] Theo công bố của Hội Tan máu bẩm sinh Việt Nam (α hoặcVITA) năm 2014,Thalassemia đã bùng nổ ở Việt Nam với khoảng 10 triệu người mang genbệnh, trong đó bao gồm khoảng 20.000 bệnh nhân

Trong những năm gần đây tỷ lệ sống và thời gian sống của bệnh nhânThalassemia đã được cải thiện rất nhiều do được truyền máu và thải sắt định

kỳ tốt Tuy nhiên do tình trạng tan máu kéo dài và truyền máu nhiều lần ởnhững bệnh nhân này dẫn đến quá nhiều sắt trong huyết thanh người bệnh.Sắt huyết thanh tăng cao đã thâm nhiễm vào nhiều cơ quan như: tim, tuyếngiáp,tuyến tụy,…gây ra rối loạn chức năng tại các cơ quan này

Các khảo sát về cấu trúc và chức năng tim bằng siêu âm Doppler đãcho thấy những bất thường tùy thuộc vào mức độ nặng và tình trạng điều trịcủa người bệnh.Error: Reference source not foundError: Reference source notfound Siêu âm tim Doppler có thể phát hiện các rối loạn chức năng tâmtrương cơ tim đặc biệt trong giai đoạn đầu của tổn thương.

Các nghiên cứu về biến đổi tim mạch ở những bệnh nhân thalassemia tạiViệt Nam còn ít, chúng tôi chưa ghi nhận nghiên cứu nào về vấn đề này tại Hải

Phòng Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: Biến đổi tim mạch ở bệnh nhân thalassemia tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng năm 2016” nhằm các mục tiêu

β-sau:

1 Đặc điểm lâm sàng về tim mạch ở bệnh nhân β-thalassemia điềuthalassemia điều trị tại khoa Thận Máu Nội tiết bệnh viện Trẻ em Hải Phòng năm 2016

2 Mô tả các biến đổi tim mạch trên điện tâm đồ, XQ tim phổi và siêu

âm tim Doppler ở các bệnh nhân trên.

Chương 1TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về bênh Thalassemia

1.1.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh của thalassemia:

Lần đầu tiên vào năm 1925 Cooley và Lee đã mô tả 5 trẻ bị betaThalassemia biểu hiện thiếu máu, kèm theo có lách to và gan to, có nguồn gốc

từ Hy lạp và Italy Hai năm sau (α hoặc1927), Cooley phát lại hiện thêm 2 trườnghợp khác, ngoài triệu chứng thiếu máu, lách to, gan to, còn thấy da bị nhiễmsắc tố, xương sọ dày lên,có biến đổi sức bền hồng cầu Sau này được gọi làbệnh thiếu máu Cooley

Tiếp những phát hiện lâm sàng đầu tiên của Cooley, rất nhiều nghiêncứu về lâm sàng được công bố như của Rietti(α hoặc1925), Greppi(α hoặc1928), Michcheli(α hoặc1935)… Năm 1936 Whipple và Bradford đã đề nghi từ “Thalassemia” để gọibệnh mà Cooley đã miêu tả

Trong khi bệnh beta-thalassemia được phát hiện tương đối sớm, thìbệnh α Thalassemia được phát hiện chậm hơn nhiều.Năm 1954 Minich vàcộng sự đã có bước nghiên cứu đầu tiên về α Thalassemia Đó là một bệnhthiếu máu ở người Thái Lan với một đặc điểm là có nhiều thể vùi trong hồngcầu Ngoài đặc điểm trên Minich còn phát hiện bệnh nhân này có hồng cầubiến dạng kiểu thalassemia, nhiều hồng cầu hình bia và một số hồng cầumảnh Năm 1955 Rigar cùng Gouttas đã tìm được HbH trong thành phần Hbcủa bệnh nhi trên Tuy nhiên lúc đó các tác giả còn gọi bệnh HbH như mộtbệnh Hb riêng biệt

Qua nhiều công trình nghiên cứu về bệnh Rigar và cộng sự (α hoặc1955),Gouttas (α hoặc1956), Ramot (α hoặc1959), Huehns (α hoặc1960)… đặc biệt Dance và cộng sự

đã phát hiện ra cơ chế tạo thành HbH gồm 4 chuỗi - 4 chuỗi - này do những

chuỗi - thừa dư (α hoặctrong khi các chuỗi α bị giảm) các chuỗi - thừa dư này kếthợp với nhau, tạo thành phần Globin của HbH

1.1.2 Đặc diểm dịch tễ học Thalassemia

Sự phân bố bệnh và tần số có liên quan đến nguồn gốc dân tộc, sự di cư

và tập quán kết hôn, Bệnh phát hiện ra ở nhiều nước trên thế giới, chủ yếu ởvùng Địa Trung Hải, Trung Đông, Cận Đông, Viễn Đông, Bắc Phi, ĐôngNam

Á Theo ước tính của WHO hàng năm có khoảng 97.800 trẻ mới đẻ bị các thểnặng của Thalassemia Các nước trong khu vực Đông Nam Á có tỷ lệ mắcbệnh thay đổi từ 3 đến 10%[2][1]

Theo ước tính của WHO (α hoặc1981) Châu Á có khoảng 60,231,000 ngườimang gen beta Thalassemia, Châu Âu là 4,800,000 người, còn ở Bắc Phikhoảng 2,577,000 người

Bảng 1.1 Uớc tính số người mang gen bệnh trên thế giới của WHO (1981)

Cộng (10 6 )

60.2312.5774.800

29.381 84.293

5010

174 2.64.8

Thalassemia gặp nhiều ở người dân tộc ít người miền Bắc, ngườiMường 25%, người Thái 16,6%; người Nùng 7,1% Một nghiên cứu gần đâynhất của Dương Bá Trực và cộng sự (α hoặc2009) khi khảo sát bệnh Thalassemia ởnhóm người dân tộc Mường huyện Kim Bôi tỉnh Hoà Bình cho thấy bệnh betaThalassemia rất phổ biến ở dân tộc Mường, Kim Bôi - Hòa Bình với tần suất

là 10.67[8] Theo Bùi Văn Viên (α hoặc2000), tần suất người mang gen bệnh 

Thalassemia ở dân tộc Mường - Hoà Bình là 20,6%Error: Reference sourcenot found

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của Thalassemia

Năm 1944 Valentin và Neel cho rằng Thalassemia là một bệnh ditruyền gen lặn trên nhiễm sắc thể thường Những thay đổi gen kiểm soát sựtổng hợp hemoglobin như đột biến điểm, đứt đoạn, trao đổi đoạn dẫn đến thayđổi số lượng hoặc chất lượng các chuỗi polypeptid của globin

Trong hội chứng Thalassemia có một hiện tượng chung nhất là sự thiếuhụt một loại chuỗi polypeptid của phần Globin, gây ra dư thừa tương đối loạichuỗi kia[1][4] Nếu sự thiếu hụt xảy ra đối với chuỗi - thì gọi là bệnh betaThalassemia Còn nếu sự thiếu hụt xảy ra ở chuỗi  thì gọi là bệnh alphaThalassemia Hiện tượng này xảy ra ở các mức độ khác nhau phụ thuộc vàotừng thể bệnh, song hậu quả của nó là 2 quá trình sau:

- Giảm tổng hợp Hb do thiếu phần Globin

- Mất cân bằng giữa các chuỗi  và các chuỗi không 

* Hiện tượng thứ nhất: giảm tổng hợp Hb.

Quá trình bệnh lý thứ nhất là hậu quả trực tiếp của việc thiếu hụt tổnghợp phần globin.Vì thiếu một loại chuỗi polypeptid nào đó mà việc tổng hợpglobin bị giảm Biểu hiện của việc giảm tổng hợp Hb này là hồng cầu nhượcsắc và tăng sinh các hồng cầu non trong tủy Ở thể nhẹ sự mất cân bằng giữacác chuỗi alpha và beta không nặng nề thì hậu quả của sự giảm tổng hợp Hb

là biểu hiện rõ rệt của Thalassemia Ở những người dị hợp tử thì biểu hiện chủyếu là hồng cầu nhỏ nhược sắc và tăng sinh hồng cầu non trong tủy Ở các thể

dị hợp tử biểu hiện này ở máu ngoại vi không thấy có sự khác biệt giữa alpha

và beta thalassemia: hồng cầu nhỏ, nhược sắc, thiếu máu nhẹ Còn biểu hiệntăng sinh hồng cầu non trong tủy thường nhẹ không có ý nghĩa trên lâm sàng

* Hiện tượng thứ hai: mất cân bằng giữa hai loại chuỗi globin

Hiện tượng này là hậu quả thứ hai của việc thiếu hụt một loại chuỗiglobin nào đó Việc thiếu hụt một loại chuỗi globin sẽ gây ra dư thừa tươngđối loại kia

Trong - thalassemia do thiếu hụt chuỗi - gây ra dư thừa chuỗi alpha.Trong alpha Thalassemia do thiếu chuỗi alpha gây ra dư thừa các chuỗi gamma,beta, delta

Do tính chất lý hóa của các chuỗi alpha và không alpha khác nhau nênnhững rối loạn do các chuỗi thừa dư gây ra cũng khác nhau Các chuỗi alphathừa dư sẽ tạo thành những hạt tủa xuống màng hồng cầu, nguyên sinh chấtcủa các hồng cầu trưởng thành và hồng cầu non trong tủy

Đối với các hồng cầu ở máu ngoại vi các tủa này làm cho màng hồngcầu mất độ mềm dẻo, hồng cầu trở thành một tế bào cứng đờ nên khó vượtqua các “màng lọc” ở lách Mặt khác các hạt tủa này ở màng hồng cầu làmcho màng này tăng diện tích tiếp xúc và dễ bị các tác nhân oxy hóa, phá hủymàng hồng cầu Các hạt tủa này còn làm cho tính thấm màng hồng cầu thayđổi gây nên mất kali ở bên trong tế bào ra ngoài huyết tương Những tác hạicủa các hạt tủa như trên làm cho các hồng cầu có các hạt do các chuỗi dư thừanày bị vỡ sớm gây nên hiện tượng tan máu

Còn ở trong tủy xương, các hạt tủa trên gắn lên nguyên sinh chất, màngcủa các hồng cầu non, làm cho các hồng non này bị chết trước khi trưởng thành.Điều này làm tăng sinh mạnh các hồng cầu non trong tủy, gây lên các biến dạngxương, tăng hấp thu sắt gây ra nhiễm sắt cho cơ thể Hiện tượng hồng cầu non bịchết sớm không đến được giai đoạn trưởng thành như trên gọi là hiện tượng sinhhồng cầu không hiệu quả Hiện tượng sinh hồng cầu không hiệu quả là cơ chếchủ yếu gây ra những biến đổi lâm sàng và huyết học ở những bệnh nhi -Thalassemia thể nặng

Lách to có một vai trò quan trọng để loại trừ hồng cầu mang thể bám.Nhiễm sắt vừa là hậu quả của tình trạng tăng hấp thu sắt ở ruột kết hợp với ứđọng sắt do truyền máu Khi thiếu máu nặng mô và tổ chức thiếu oxy, cơ thểtrẻ sẽ chậm phát triển thể chất cùng với hậu quả của việc nhiễm sắt sẽ gâynhiều biến chứng đe dọa tính mạng bệnh nhi.

1.1.4 Phân loại

Tuỳ theo thiếu hụt tổng hợp chuỗi alpha, beta hay thiếu hụt cả chuỗibeta và delta mà gọi là alpha-thalassemia, beta-thalassemia, delta-beta-thalassemia

1/- Bệnh Hb Barts, thể phù bào thai, hay còn gọi thể đồng hợp tử 1/-thalasemia1/-thalassemia 1: mất cả 4 gen alpha, biểu hiện bệnh này rất nặng,thường gây tử vong ngay từ thời kỳ thai nhi hoặc sau đẻ

-* Beta-thalassemia điềuthalassemia:

- -thalassemia thể ẩn (α hoặcThalasemia minima): còn gọi là thể Bianco do gen beta Thalassemia ẩn

- -thalassemia thể nhẹ hay thể dị hợp tử (α hoặcThalassemia minor): Là thể

dị hợp tử, còn gọi là bệnh Rietti –Greppi –Micheli

+ Dị hợp tử o-thalassemia

+ Dị hợp tử +-thalassemia

-thalassemia thể nặng hay bệnh Cooley hay -thalassemia đồng hợp

1.1.5.1 Cơ sở di truyền của β-Thal Thal

Những đột biến trong đoạn ADN làm mất hoặc giảm chức năng tổnghợp chuỗi globulin của gen globulin gây nên hội chứng α-Thal

Các đột biến ở gen - thường là những đột biến điểm: mất một hoặc vàigốc bazơ, thêm một gốc bazơ vào một điểm nào đó hoặc thay thế một gốcbazơ này bằng một gốc khác

1.1.5.2 Lâm sàng

Bệnh Thal biểu hiện lâm sàng được chia thành 3 thể chính

* Thể nặng (α hoặcmajor): còn gọi là bệnh Cooley, là thể đồng hợp tử

Bệnh thường xuất hiện sớm trong những năm đầu của cuộc sống và tiếntriển nặng dần lên Bệnh nhân có thiếu máu, tan máu mạn tính mức độ nặng(α hoặcHb < 60 g/l) với các triệu chứng thiếu máu, lách to, gan to, da bị nhiễm sắc

tố, biến dạng xương, chậm phát triển thể chất

* Thể nhẹ (α hoặcminor): còn gọi là thể dị hợp tử

Là một thể bệnh tương đối nhẹ, nói chung không có biểu hiện lâm sàng,

cơ thể phát triển bình thường không có biến dạng xương, thiếu máu thườngrất nhẹ (α hoặc90 - 110 g/l)

* Thể trung gian (α hoặcintermedia): Có thể là đồng hợp tử, dị hợp tử hay thểphối hợp Thể này có thiếu máu vừa hoặc nhẹ (α hoặcHb 70 - 80 g/l), bệnh tiến triểnchậm và nhẹ, thường kèm theo vàng da và gan, lách to Bệnh nhân không cóthay đổi về thể trạng, chỉ bị thiếu máu mức độ trung bình và đôi khi mới cầntruyền máu hoặc không cần truyền.

1.1.5.3 Chẩn đoán bệnh β-Thal Thalassemia

Cách phân loại của D.J Weatherall, Franklin, Suthat Fucharoenand Winichagoon được sử dụng rộng rãi trên thế giới hiện nay Tiêu chuẩnchẩn đoán như sau

- Thal nặng (α hoặcmajor): Thiếu máu tan máu mạn tính, xảy ra sớm, Hbthường thấp hơn 60g/l, cần phải truyền máu nhiều lần Lâm sàng có thiếumáu, vàng da lách to, bilirubin gián tiếp tăng, có nhiều hồng cầu lưới vànguyên hồng cầu ở máu ngoại vi

+ Thal đồng hợp tử: HbF tăng cao từ 10 - 90% của Hb toàn phần,MCV giảm, hồng cầu nhược sắc, hồng cầu có nhân, hồng cầu hình bia, hồngcầu biến dạng Cả 2 bố mẹ đều mang gen Thal

+ Thal phối hợp với HbE hay thể dị hợp tử kép (α hoặc thal/HbE): biểuhiện giống Thal đồng hợp tử nhưng nhẹ hơn Trên điện di thấy HbF tăngcao, kèm theo có nhiều HbE Trong 2 bố mẹ thì một mang gen Thal, mộtmang gen HbE

+ Thal nhẹ (α hoặcminor): không có biểu hiện thiếu máu tan máu rõ trênlâm sàng, nồng độ Hb bình thường hoặc gần bình thường, phát hiện được khinghiên cứu phả hệ hoặc nghiên cứu sàng lọc trên cộng đồng

+ Thal dị hợp tử: HbA2 tăng trên 3,5% Hb toàn phần đơn thuần, cóthể phối hợp HbF nhưng HbF không vượt quá 10% Hb toàn phần, MCVgiảm, có

ít nhất một trong 2 bố mẹ mang gen Thal

1.1.6.Hiện tượng nhiễm sắt

Hiện tượng quá tải sắt được mô tả lần đầu tiên vào năm 1865.VonRecklinghausen là người phát hiện ra cơ chế của bệnh, đó là sự lắng đọng sắtcủa các tổ chức.Tuy vậy đến đầu những năm 70 của thế kỷ 20 người ta mới tìm

ra được phương pháp chẩn đoán bệnh bằng cách dựa vào tình trạng tăng lượngsắt dự trữ ở gan, tăng mức bão hòa transferin huyết thanh và tăng ferritin huyếtthanh

Ferrtin là sắt dự trữ dưới dạng sắt hòa tan trong nước còn gọi là sắthydroxyt và có gắn oxy bên trong một cái giá tạo nên apoferritin Mỗi hạt nhỏ

có chứa hơn 4000 nguyên tử sắt Vì đại thực bào bắt sắt ở dạng cô đặc, nên đạithực bào vận chuyển sắt bằng hấp thu nội bào (α hoặcendocytocis), để mang sắt gắnvới transferin đến các tế bào tiền thân dòng hồng cầu được thuận lợi Vì vậyFerrtin huyết thanh là xét nghiệm chỉ điểm để đánh giá tình trạng thừa sắt

Biểu hiện lâm sàng của hiện tượng nhiễm sắt ở bệnh nhân Thalassemiathường biểu hiện bởi dấu hiệu nhiễm sắc tố ở da và niêm mạc, da bệnh nhisạm và lợi thâm Nhiễm sắt làm tim to, rối loạn dẫn truyền cơ tim, bệnh nhân

có thể chết vì suy tim loạn nhịp, gan to, chức năng gan rối loạn, đái đườngphụ thuộc insulin, chậm lớn do nhiễm sắt ở tuyến giáp, thượng thận, tuyếnyên và sinh dục

Về phương diện điều trị trước những năm 60 của thế kỷ 20thì phươngpháp duy nhất để giảm bớt lượng sắt thừa trong cơ thể là trích máu tĩnh mạch.Đến đầu những năm 70, Desferoxamine được áp dụng lâm sàng đã đặt mộtmốc quan trọng trong việc điều trị quá tải sắt Từ đó đến nay đã nghiên cứuđược nhiều loại thuốc mới có tính năng vượt trội hơn Desferoxamine.trong đó

có Deferiprone (α hoặc1984) và ICL 670 (α hoặcdeferasirox) (α hoặc2004) [25] Chelat hóa là têncủa phương pháp điều trị này với cơ chế chung các chất chelat trên là các

phân tử có các vị trí gắn kim loại, cho phép tạo phức hợp chặt chẽ với sắt tự

do Phức hợp này sau đó được bài tiết ra khỏi cơ thể

1.2 Ảnh hưởng của nhiễm sắt trên tim.

Biến chứng tim mạch là nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhânThal[9] Nó được xác định bởi việc cả hai tâm thất phải duy trì một cunglượng tim cao thông qua một giường mạch máu cứng Tăng áp động mạchphổi và tăng dòng máu chảy ngược qua van 3 lá do tình trạng suy tim phải sẽchi phối các hình ảnh lâm sàng

Tâm thất trái phải duy trì cung lượng tim cao một cách liên tục cả vềthể tích và áp lực dẫn đến quá tải và làm suy thất trái theo thời gian

Một số yếu tố đã được báo cáo tác động vào sinh lý bệnh học của các bấtthường tim mạch ở bệnh nhân Thal Tuy nhiên nguyên nhân chủ yếu là do tìnhtrạng thiếu oxy mô mãn tính và tán huyết mãn tính cùng với những hậu quả củanó

bị ảnh hưởng là điều chắc chắn Sự xuất hiện những dấu hiệu kinh điển củasuy tim chứng tỏ sự tiến triển của bệnh với tiên lượng xấu, cho đến khi tìnhtrạng cấp tính được giải quyết

Triệu chứng hồi hộp đánh trống ngực thường thấy ở bệnh nhânthalassemia, và thường là nguyên nhân gây lo lắng - cho cả bệnh nhân và bác

sĩ lâm sàng Một cách vắn tắt, tiên lượng của rối loạn nhịp tùy vào mức độ cơtim ứ sắt và với bất kỳ rối loạn chức năng nào của cơ tim Do đó, trong trườnghợp bệnh nhân không ứ sắt, nếu có xuất hiện rối loạn nhịp như rung nhĩ chẳnghạn thì chỉ cần khảo sát bằng xét nghiệm đơn giản và có thể điều trị bằngthuốc, chứ không nhất thiết là có ý nghĩa tiên lượng xấu Đối với bệnh nhân ứsắt nặng, đặc biệt có rối loạn chức năng tim kèm theo, thì cũng là những rốiloạn nhịp trên, nhưng có thể là báo hiệu của sự mất bù nặng đòi hỏi phải nhậpviện điều trị ngay Do đó, triệu chứng hồi hộp đánh trống ngực nên được đánhgiá và điều trị trong toàn bối cảnh của bệnh Nhịp ngoại tâm thu, thường làtrên thất, đôi khi là tại thất, có thể gây triệu chứng đòi hỏi điều trị dự phòng(α hoặcthường với thuốc ức chế beta), đặc biệt những sự kiện thoáng qua này có thểkích hoạt những đợt rối loạn nhịp kéo dài, nhất là rung nhĩ Những rối loạnnhịp gây triệu chứng rối loạn huyết động (α hoặcchóng mặt, ngất hay sắp ngất) chothấy một nguy cơ quan trọng về mặt lâm sàng và thường kèm với tình trạng

cơ tim ứ sắt nặng Điều trị thường nhằm vào giảm tình trạng ứ sắt kèm vớichiến lược điều trị triệu chứng rối loạn nhịp

Đau ngực không thường gặp ở bệnh nhân thalassemia, nhưng có thểkèm với những bệnh lý xảy ra đồng thời như viêm màng ngoài tim hay viêm

cơ tim Tần suất những bệnh lý này xuất hiện khác nhau ở các quốc gia, hiếm

ở Anh nhưng thường gặp hơn ở những nơi khác Bệnh nhân thường xuất hiệncảm giác đau thượng vị do gan sung huyết, giảm khả năng gắng sức, khó thở

và ho

1.2.2 Cận lâm sàng

Để đánh giá cơ bản về tim mạch cần có một bệnh sử rõ ràng và khámlâm sàng đầy đủ bao gồm: điện tâm đồ 12 chuyển đạo, XQ tim phổi và siêu

âm tim cẩn thận theo quy định

Điện tâm đồ

Điện tâm đồ thường có bất thường, nhưng không đặc hiệu Sự thay đổithường bao gồm rối loạn khử cực biểu hiện ở sự thay đổi sóng T và đoạn ST ởchuyển đạo trước ngực, và đôi khi có sự tăng ưu thế điện thế thất phải Ít gặphơn là sóng P cũng thay đổi với biểu hiện của lớn hai nhĩ Rối loạn dẫn truyềndưới dạng block nhánh có thể gặp nhưng ít khi thấy các rối loạn dẫn truyềnmức độ nặng hơn Khi xuất hiện những dấu hiệu bất thường mới trên ECGtrong quá trình theo dõi, cần thực hiện những khảo sát chi tiết hơn để tìmnguyên nhân

Siêu âm tim

Việc sàng lọc bệnh nhân thalassemia đã cho thấy các bằng chứng củabiến chứng tim mạch bằng siêu âm tim, nó được coi là một lựa chọn tốt choviệc chẩn đoán sớm và thiết lập được những hướng quản lý về biến chứng timmạch trên những bệnh nhân này trong tương lai

Siêu âm tim một phương pháp phổ biến rộng rãi, tương đối rẻ tiền và dễdàng để thực hiện Một số lượng lớn các thông số có thể thu được khi tiếnhành siêu âm tim thậm chí các phép đo đơn giản nhất kích thước buồng timcũng có thể cung cấp dữ liệu ngay lập tức và có giá trị về tình trạng tim vàtiến triển lâm sàng của bệnh nhân, với điều kiện việc siêu âm tim phải do bác

sỹ có trình độ chuyên khoa tiến hành Một tập hợp dữ liệu tối thiểu phải baogồm: kích thước tim trái, phải, chức năng 2 tâm thất , phân suất tống máu), áplực trong buồng tim (α hoặcáp lực động mạch phổi, huyết áp tâm thu và trung bình)

và phân tích Doppler của dòng chảy trong tim Đánh giá theo dõi dọc nên

được thực hiện ở khoảng thời gian khi bệnh nhân đang trong chu kỳ truyềnmáu, mục đích để giảm thiểu biến đổi của các thông số lâm sàng.

Trong trường hợp bệnh nhân không điều trị thải sắt hoặc điều trị thải sắtkhông hiệu quả, nhiều bệnh nhân sẽ bị tổn hại cơ tim do sắt thâm nhiễm gây radẫn đến suy tim, loạn nhịp tim, suy tim sung huyết tiến triển hoặc chết độtngột Ngay cả sau khi có những tác động đáng kể đến cơ tim, bao gồm các triệuchứng suy tim thì việc thải sắt tích cực vẫn có thể khôi phục lại chức năng cơtim lại bình thường Khả năng đặc biệt của trái tim có thể phục hồi từ những tácđộng của tình trạng quá tải sắt đã nhấn mạnh tầm quan trọng của việc phát hiệnsớm và kịp thời, và có sự phòng ngừa trước Các đánh giá thường xuyên vềtình trạng tim giúp các bác sĩ nhận ra các giai đoạn sớm của bệnh tim và chophép can thiệp kịp thời

1.3.Một số nghiên cứu về biến đổi tim mạch trên siêu âm tim Doppler của bệnh nhân Thal trên thế giới và Việt Nam:

1.3.1 Trên thế giới

- Iran: theo tác giả Semira Mehralizadeh khi đánh giá chức năng tâmthu và tâm trương trên Siêu âm tim của bệnh nhân Thal thể nặng từ 5 – 10tuổi tại trung tâm Zakedan, Iran đã đưa ra kết luận: Có sự suy giảm chức năngtâm thu và chức năng tâm trương sớm ở những trẻ Thal dưới 10 tuổi

- Bahrain: theo tác giả Taysir S.Garadah: trên những trẻ beta Thal cóthành thất trái dày hơn, chỉ số kích thước thất trái cuối thời kỳ tâm trương lớnhơn những trẻ bình thường khỏe mạnh trong nhóm chứng Bệnh lý tim mạch

ở nhóm bệnh biểu hiện bệnh tâm trương thất trái hạn chế: chức năng tâmtrương suy giảm nhưng chức năng tâm thu vẫn được bảo tồn

- Lebanon: theo tác giả W.S Gharzuddin khi đánh giá chức năng tâmtrương thất trái trên siêu âm Doppler ở những trẻ beta Thal thể nặng đã nhận

thấy rằng ở những trẻ bị qáu tải sắt dấu hiệu sớm nhất của suy giảm chức năngtâm trương là sự suy giảm khả năng giãn ra của tâm thất làm thời gian tâmtrương kéo dài

Và còn nhiều nghiên cứu khác cũng đưa ra những kết luận thương tự

1.3.2 Việt Nam

Theo hiểu biết của chúng tôi, chưa có nhiều đề tài nghiên cứu về biếnđổi tim mạch trên lâm sàng của những bệnh nhân Thal Theo tác giả MãPhương Hạnh, Lâm Thị Mỹ khi nghiên cứu 32 ca Thal thể nặng trên 6 tuổi, có

ứ sắt tại bệnh viện nhi đồng I đã đưa ra kết luận:

40,62 % bị suy tim, bóng tim to trên Xq ngực 87,5% Trên ECG56,25% nhịp tim nhanh trên 100 lần/phút, block nhic thất độ I 3,12%, Blocknhánh phải không hoàn toàn 3,12% Đo siêu âm tim Doppler màu, dãn buồngtim kết hợp cao áp phổi 15,62%, phân suất tống máu trong giới hạn bìnhthường 100%

Nhận thấy tại Hải Phòng chưa có bất kì nghiên cứu nào liên quan tớivẫn đề này chúng tôi tiến hành đề tài với mục đích muốn chẩn đoán và pháthiện sớm biến chứng tim mạch ở những bệnh nhân Thal, góp phần nâng caochất lượng sống cho những bệnh nhân này

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu:

Đối tượng nghiên cứu gồm tất cả các bệnh nhân Thalassemia điều trịtại khoa Thận- Máu – Nội tiết bệnh viện Trẻ em Hải Phòng trong thời gian từtháng 2/2016 đến 10/2016

* Tiêu chuẩn chẩn đoán Thalassemia

+ Lâm sàng:

Có đầy đủ các triệu chứng thiếu máu tan máu mạn tính

- Thiếu máu: mức độ và thời gian

-0-thal: HbA1 bằng không, HbF tăng rất cao > 90%, HbA2 > 4%

-+-thal: HbF, HbA2 > 4%, HbA1 giảm nặng

- Bệnh HbE/ thal: HbF tăng 10%, HbE >10%, HbA1 giảm,

HbE/-0-thal: HbA1 bằng 0, điện di Hb chỉ có HbF và HbE

HbE/-+-thal: HbF tăng, HbA1 giảm, HbE >10%,

- Bệnh HbH: trên điện di hemoglobin có HbH, HbA1 thường giảm Hb

A2 có thể giảm hoặc bình thường

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Trẻ đang mắc bệnh cấp tính

- Trẻ đang điều trị các liệu pháp hormone

- Trẻ có tiền sử gia đình bị tim bẩm sinh

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu:

Tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng

2.1.3 Thời gian nghiên cứu:

Từ tháng 2/2016 – tháng 10/2016

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Mô tả cắt ngang có phân tích

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

* Nhóm bệnh

Mẫu thuận tiện là tất cả các bệnh nhân đang được điều trị nội trú, ngoạitrú tại khoa Thận – Máu – Nội tiết Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng trong thờigian nghiên cứu từ tháng 2/2016 – tháng 10/2016 phù hợp với tiêu chuẩn lựachọn và loại trừ của nhóm bệnh đã nêu

* Nhóm chứng

Phương pháp chọn mẫu: Chọn các trẻ khỏe mạnh tương đương vớinhóm bệnh về tuổi, giới, địa dư, trình độ học vấn và phù hợp với tiêu chuẩnlựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ củ nhóm chứng đã nêu

2.2.3.Các biến số và chỉ số nghiên cứu:

thu thập

Kỹ thuật thu thập

- Dày thất phải, trái

Đặc điểm trên XQ tim phổi

- Đường kính thất trái: Dd, Ds

- Độ dày vách liên thất

- Phân suất tống máu EF%

Chức năng tâm trương thất trái

- Tỷ lệ E/A

- Thời gian đổ đầy tâm trương

- Kích thước nhĩ trái

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm xã hội học: phỏng vấn trực tiếp theo bệnh án nghiên cứu

- Tuổi: tính năm = (α hoặcnăm nghiên cứu) – (α hoặcnăm sinh)

- Giới: chia 2 nhóm nam và nữ

2.2.4.2 Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân: dựa vào bệnh án nghiên cứu

Đặc điểm bệnh lý:

- Chẩn đoán thể bệnh

- Tuổi chẩn đoán bệnh: tính bằng năm

- Tuổi bắt đầu được truyền máu: tính bằng tháng, là số tháng tuổi khitrẻ được truyền máu lần đầu tiên

- Thời gian bị bệnh: tính bằng năm là tuổi bệnh nhân trừ tuổi chẩn đoánbệnh được chia làm ba nhóm:

+ Thời gian bị bệnh < 1 năm

+ Thời gian bị bệnh: 1 – 5 năm

+ Thời gian bị bệnh: > 5 năm

- Mật độ truyền máu: là khoảng cách trung bình giữa 2 lần truyền máu,được tính trung bình cộng khỏang cách giữa các đợt truyền máu trong năm,tính bằng tuần