TIẾP cận hệ THỐNG để đọc kết QUẢ MRI cột SỐNG THẮT LƯNG

TIẾP cận hệ THỐNG, để đọc kết QUẢ MRI ,cột SỐNG THẮT LƯNG

TIẾP CẬN HỆ THỐNG ĐỂ ĐỌC KẾT QUẢ MRI

CỘT SỐNG THẮT LƯNG BS.CKII Cao Thiên Tượng– khoa CDHA BVCR

Chụp MRI cột sống thắt lưng là một trong những khảo sát MRI thường nhất ở MỸ Trong bài này, các tác giả đề xuất một các tiếp cận hệ thống để đọc kết quả MRI Sự đánh giá có thể khác nhau dựa vào sở thích riêng và bệnh cảnh lâm sàng riêng biệt Tác giả cũng nhấn mạnh các bệnh lý thường gặp, giải phẫu MRI đúng đắn và các cạm bẫy chẩn đoán thường gặp Các hình ảnh MRI bình thường và bất thường cũng được đưa ra

Chụp MRI cột sống thắt lưng là một trong những khảo sát MRI thường nhất ở MỸ, phản ảnh không chỉ do tần suất đau lưng cao mà còn nhờ các tiến bộ mới đây của kỹ thuật MRI cho phép phát hiện và mô tả chính xác bệnh lý cột sống Việc xác định nguyên nhân bị phức tạp thêm do đau lưng thường có nhiều yếu tố và các bất thường giải phẫu không nhất thiết diễn giải được các triệu chứng lâm sàng Do đó các bác sĩ hình ảnh chấp nhận rằng, trong hầu hết các trường hợp, chỉ có thể gợi y nguyên nhân có thể gây đau lưng và nó còn là vấn đề quan trọng cho các bác sĩ lâm sàng tham khảo

để kết hợp các dấu hiệu trên MRI với các dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhân

Để phát huy tối đa tính hữu ích của đánh giá hình ảnh cho bệnh nhân và cho bác sĩ chỉ định cần phải dùng cách tiếp cận hệ thống trong khi đọc kết quả MRI cột sống thắt lưng Các tiếp cận được đề nghị sau đây là một trong nhiều cách tiếp cận có thể có mà một nhà hình ảnh học đề xuất, và việc đánh giá có thể khác nhau, dựa vào sở thích riêng và bệnh cảnh lâm sàng riêng biệt Mặc dù bài này không có dự định là một bài viết tổng quan, hoàn chỉnhđầy đủ về bệnh lý cột sống thắt lưng, các tác giả cũng nhấn mạnh các bệnh lý thường gặp, giải phẫu MRI đúng đắn và các cạm bẫy chẩn đoán thường gặp Các hình ảnh MRI bình thường và bất thường cũng được đưa ra, nhưng việc bàn luận chi tiết các khía cạnh của MRI cột sống gồm kỹ thuật, các chuỗi xung, hình ảnh cột sống sau phẫu thuật, danh pháp của bệnh lý đĩa đệm nằm ngoài sự xem xét của bài này

BÀN LUẬN

bỏ sót các phần đánh giá giải phẫu khi xem xét kỹ việc đánh giá MRI cột sống thắt lưng Việc đánh giá tuần tự như sau về các yếu tố giải phẫu cột sống thắt lưng có thể được dùng để bảo đảm việc đánh giá đầy đủ và nhất quán

Khái quát chung

Đánh giá bước đầu của cột sống thắt lưng phải bắt đầu bằng việc đánh giá hình thái chung Tình trạng chung hoặc toàn bộ của cột sống là gì khi thấy trên hình sagittal (coronal nếu có chụp)? Cần phải xác định một các nhanh chóng bất kỳ một bằng chứng đại thể của chấn thương mới đây hoặc

di căn hoặc một bằng chứng của bệnh lý tuỷ xương lan toả, cần phải xem xét đến việc có u hay nhiễm trùng không; hoặc nếu trường hợp đơn giản cần xác định đặc điểm của các loại thoái hoá (là bệnh cảnh thường gặp nhất) Khi một phần của đánh giá hình thái toàn thể ban đầu, có thể hình thành nên được một ý tưởng chung về độ nặng của bệnh Có thể bắt đầu với hình ảnh sagittal T2W hoặc STIR (hình 1 chỉ ra giải phẫu cột sống bình thường)

Hình 1 Hình T2W FS sagittal giữa cột sống thắt lưng ở bệnh nhân nam trẻ Đỉnh của nón tủy nằm ngang mức giữa T12 (mũi tên trắng cong) với các rễ chùm đuôi ngựa bình thường (mũi tên trắng) Dây chằng dọc sau màu đen, mỏng (mũi tên trắng hướng xuống dưới) liên tục với mặt trước bao màng

cứng Mặt sau bao màng cứng mỏng màu đen(một số đầu mũi tên) với mỡ noài màng cứng nằm ngay phía sau (mũi tên trắng chéo) Ghi nhận vùng chuyển tiếp sắc nét (mũi tên trắng ngắn hướng lên) giữa nhân đĩa đệm chứ nước và bao xơ màu đen Khe nhân đĩa dạng đường, tín hệu thấp là dấu hiệu sớm của thoái hóa (mũi tên trắng ngắn hướng ra sau) Khe nhân đĩa xơ kín đáo hơn cũng thấy ở tầng đĩađệm ngay phía dưới Tín hiệu cao trên T2 hình tam giác kéo dài ở phía sau thân sống L4 là mỡ bao xung quanh đám rối tĩnh mạch nền đốt sống (mũi tên dài hướng về phía sau) với đám rối Batson là tín hiệu cao T2 ngay phía sau/cạnh vỏ thân sống phía sau (đầu mũi tên đen).

Đánh giá độ thẳng cột sống / dây chằng

Ngay sau khi đánh giá hình thái chung, có thể đánh giá độ thẳng cột sống Tất cả các thân sống duy trì mối quan hệ bình thường với thân sống kế cận

và các thân sống có thẳng đúng hay không (tức là vỏ xương phía sau, trước

và bên tiếp giáp nhau thẳng trục)? Trong trường hợp chấn thương mới, một dấu hiệu của sai trục cần phải loại trừ gãy xương đi kèm Trong trường hợp không có chấn thương cấp, nguyên nhân thường gặp nhất của độ thẳng thân sống bất thường hoặc bán trật thân sống là trượt thoái hóa

Trượt một thân sống so với thân sống khác có thể theo bất kỳ một hướng nào nhưng thường gặp nhất là trượt ra trước Cần phải chú ý đến khuyết eo đốt sống (được nghĩ là do bNm sinh hoặc do vi chấn thương tái đi tái lại mạn tính), đặc biệt là khi phát hiện trượt ra trước (hình 2A) Khuyết eo thường gặp nhất ở mức L4 và L5 và có thể kết hợp với xơ hoặc chai ở cạnh vùng khuyết

B C

Hình 2 (A) Axial T2W thấy khuyết eo mạn tính hai bên (mũi tên trắng) (B) hình sagittal T2w cho thấy dây chằng gian gai (đầu mũi tên) và dây chằng trên gai (mũi tên trắng lớn) bình thường, là các thành phần của phức hợp dây chằng sau Dây chằng dọc trước (mũi tên trắng nhỏ) bám chặt vào thân sống và phần trước đĩa đệm và khó xác định Dây chằng dọc sau (đầu mũi tên đen) bám ít chặt hơn với phần sau thân sống và đĩa đệm ngay phía bên đường giữa và thường dễ xác định hơn (C) Hình sagittal T1W cho thấy sự

di trú xuống dưới của mảnh thoát vị (mũi tên trắng) dọc theo khoang ngoài màng cứng phía trước ở ngang mức L5-S1 Mỡ ngoài màng cứng thấy ở phía trên và phía dưới của mảnh đĩa đệm (mũi tên đen).

Phát hiện khuyết eo trên MRI có thể không dễ và có thể gặp khó khăn để phân biệt các cấu trúc eo bị hẹp rõ rệt góp phần gây trượt do thoái hóa với gãy eo kín đáo do trượt gây hủy eo (khuyết eo hoàn toàn) Mỏng hoặc hủy

eo đã được phân loại với ít nhất hai hệ thống phân loại MRI khác nhau Vùng eo được nhìn thấy rõ nhất trên hình sagittal T1W hoặc hình GRE 2D hoặc 3D Hình ảnh và hình thái của eo thường được xác định trên một trong các loạt hình này

Một hệ thống phân loại hoặc phân độ tổn thương eo bằng cách là có hay không bất thường tín hiệu tủy xương liên tục khắp eo (độ 1), eo có xơ xương (độ 2), hoặc không xác định (độ 3) Cũng hệ thống phân loại này phân biệt mất liên tục vỏ xương một bên (độ 4a) và mất liên tục vỏ xương liên quan với cả phần trước và phần sau của eo (độ 4b) Các dấu hiệu hình thái thấy trên hình ảnh cắt lớp có thể kết hợp với thông tin sinh lý từ SPECT Tăng hấp thu trên SPECT chứng tỏ gãy eo hoặc thoái hóa nặng ở vùng này

Hệ thống phân loại hoặc phân độ sử dụng kết hợp các dữ liệu này đã được đưa ra Theo hệ thống này, các thay đổi độ 0 và độ 1 tương ứng theo thứ tự với eo bình thường hoặc phản ứng stress ở vùng này.Độ 2 là gãy không hoàn toàn, độ 3 và độ 4 là gãy toàn toàn (gãy cấp độ 3 và gãy mạn tính độ 4) Xác định kích thước tương đối của ống trung tâm có thể giúp phân biệt hai loại trượt cơ bản Khi eo còn nguyên (trượt do thoái hóa), thì hẹp ống trung tâm do hiệu ứng thắt lại khi đốt sống trượt về phía trước so với đốt sống kế cận Độ mất vững bị nặng thêm do thoái hóa phì đại ở diện khớp

Kiểu trượt, hủy eo khác có khuyết eo hai bên và làm rộng ống trung tâm

do sự đẩy lệch về phía trước của các thành phần cung trước phần khuyết eo

so với phần sau của cung thần kinh Phần sau của cung thần kinh còn lại bong khỏi phần trước vì khuyết eo và gây rộng ống sống trung tâm Trong trượt hủy eo, cần phải nhớ rằng, mặc dầu ống trung tâm rộng hơn, có thể phát sinh hẹp ngách bên vì sự hiện diện của phần xơ xương Cũng không được nhầm phần eo xơ xương còn nguyên với hủy eo

Khi không có gãy hoặc trượt, độ cong cột sống bất thường cũng có thể chỉ do tổn thương dây chằng Vì là một phần của đánh giá độ cong cột sống, các dây chằng dọc trước, dọc sau và các thành phần của phức hợp dây chằng sau (gồm dây chằng gian gai và trên gai và bao khớp liên mấu sau) cần phải đợc xem xét để tìm tổn thương (hình 2B)

Toàn bộ các dây chằng này nhìn thấy rõ nhất trên hình sagittal chuỗi xung nhạy dịch (STIR hoặc T2W FS) Khi xem xét dây chằng dọc sau, cần phải nhìn kỹ cạnh bên đĩa đệm (đặc biệt ở vòng xơ noài cung) Các bờ bên của dây chằng dọc sau không bám trực tiếp với phần sau của đĩa đệm và tạo

ra một khoang giữa dây chằng dọc sau và đĩa đệm Khoang này là khoang ngoài màng cứng phía trước và có thể bị thoát vị đĩa đệm hoặc mảnh đĩa đệm chiếm chỗ (hình 2C) Thoát vị đĩa đệm ra sau cũng có thể gây biến dạng khu trú dây chằng dọc sau, nhưng sự hiện diện của mất liên tục dây chằng (đôi khi kèm phù/xuất huyết mô mềm kế cận hoặc mất độ cong sinh lý cột sống) là một dấu hiệu của rách hoặc thủng dây chằng Trong trường hợp chấn thương cấp, các vùng tăng tín hiệu và dày dây chằng dọc sau có thể thấy trong rách một phần Các dây chằng không tổn thương có tín hiệu đen, mỏng và thẳng Cột sống thắt lưng bình thường có độ cong ưỡn

Đánh giá các cấu trúc chứa tủy xương

Các cấu trúc chứa tủy xương cần phải được đánh giá bằng các đặc điểm tín hiệu đúng Các đặc điểm tín hiệu này thay đổi theo lượng các thành phần tạo máu khi so với lượng mỡ tủy xương Thông thường, ở bệnh nhân già có tủy xương giàu tế bào mỡ, hình ảnh tương đối đồng nhất với những vùng đôi khi lốm đốm không đồng nhất do có nhiều tế bào tủy xương tạo máu hơn

A B

C D

Hình 3 (A và B) Hình sagittal t2w và T1W ở một người già cho thấy tín hiệu tủy xương dạng mảng không đồng nhất chủ yếu do tủy xương giàu tế bào

mỡ kèm những vùng lốm đốm của tủy xương có nhiều tế bào tủy tạo máu (C

và D) Hình sagittal T2W và T1Wchỉ ra hemangioma tính cờ ở phần sau thân sống L2 (mũi tên trắng) có tín hiệu cao điển hình trên t1W và T2W (E) hình Sagittal T2W cho tấy ốt sống viền (limbus vertebra) với mấu nhỏ chứa tủy xương có vỏ xuơng rõ (mũi tên trắng) đó là sự tách ra một phần thân sống hình tam giác ở bờ trước trên L5 Ghi nhận có chuyển tiếp thắt lưng cùng về giải phẫu với đĩa đệm hình thành rõ ở S1- S2 (mũi tên đen) (F) Hình

sagittal T1W cho thấy giảm tín hiệu tủy xương bất thường khắp các đốt sống thấy được tương ứng với sự hiện diện của tủy đỏ (G) Hình sagittal T2W chỉ

ra hẹp ống sống bẩm sinh Ống sống hẹp này bị giảm kích thước theo chiều trước sau (các đường trắng) Ống sống này có thể rộng nhẹ khi đi từ phía trên xuống dưới Nguyên nhân hẹp ống sống trung tâm này là do chân cung (cuống) ngắn bẩm sinh

Sau khi xem xét thân sống, cần phải nhớ xem xét các phần khác của đốt sống, gồm cuống, bản sống, mấu khớp trên và dưới, mỏm ngang và mỏm gai Đánh giá này để phát hiện tổn thương khu trú Tổn thuơng lành tính thường gặp là hemangioma thân sống (điển hình tín hiệu cao tương đương hoặc cao hơn tủy xương kế cận trên T1W và tín hiệu cao T2w ) (hình 3 C, D), đảo xương có tín hiệu thấp trên tất cả các chuỗi xung và viền bờ bàn chải đặc trưng không phải luôn luôn thấy trên MRI

Cũng có thể ghi nhận biến thể bình thuờng như đốt sống viền Thân sống viền do tách một phần tam giác của mấu vòng thân sống (apophysis), có thể sau chấn thương hoặc bẩm sinh và có thể liên quan tới viền thân sống phía trước hoặc phía sau Biến thể bình thường này thường gặp ở bệnh nhân bệnh Scheuermann Bệnh nhân bị bệnh Scheuermann cũng có thể có Schmorl’s node, thoát vị trong thân sống thường gặp trên khảo sát MRI Chúng có hình ảnh điển hình trên hình cắt lớp, với đĩa đệm nhô vào trong thân sống qua chỗ khuyết ở bề mặt thân sống

Tổn thương nhiều ổ mà không có tiêu chuẩn cho bệnh lý lành tính cần phải đặc vấn đề cho bệnh lý di căn hoặc đa u tủy Tăng lượng tủy đỏ (biểu hiện là giảm tín hiệu trên t1W và tăng tín hiệu trên T2W) có thể gặp trong suy yếu chuyển đổi tủy xương (từ tủy đỏ sang tủy vàng) hoặc trong đảo ngược lại tủy

đỏ (từ tủy vàng chuyển thành tủy đỏ) và có thể ặp trong các tính trạng thiếu máu như bệnh thiếu máu mạn, thiếu máu hồng cầu hình liềm và thalassemia (hình 3F)

Cuối cùng, cần phải kiểm tra xem có bất kỳ một bằng chứng nào của bệnh lý thâm nhiễm mỡ tủy xương (ví dụ, Leukemia, lymphoma, bệnh Gaucher, u hạt bạch cầu ưa acid hoặc mucopolysaccharidosis) hoặc nếu thiếu hụt dạng tủy, ở đó tế bào mỡ thay thế các thành phần tạo máu (như gặp trong thiếu máu bất sản, xạ trị và hóa trị)

Cuống sống và các vùng eo, đặc biệt, cần đánh giá liên quan với u hoặc gãy xương MRI có ưu điểm hơn CT trong đánh giá phần xương xốp, ở đó có thể cho thấy phù trong xương sau tổn thương do ép, điều này thường đi trước gãy eo rõ rệt PHát hiện sớm điều này để điều trị sớm

Ngoài việc đánh giá cuống sống trong u, cuống sống có thể đánh giá nhanh trên hình coronal (nếu có) và trên hình Axial để đánh giá hẹp gian cuống Loại hẹp này thương ghi nhận trên hình axial trong trường hợp bất sản sụn, trong đó khoảng cách ngang gian cuống bị giảm; và trên hình sagittalở ệnh nhân có chân cung ngắn (theo chiều trước sau) Hẹp khoảng gian cuống cần phải ghi nhận ở cả chiều trước sau và chiều trong ngoài vì giảm khoảng cách này phù hợp với chẩn đoán hẹp ống sống bẩm sinh (ngược với hẹp do thoái hóa, sẽ nói sau) (hình 3G) Khi có lớn cuống sống cần phải lưu ý đến khả năgn bệnh Paget Lớn cuống sống có thể gây hẹp ngách bên hoặc lỗ liên hợp

Cuối cùng, sữ hiện diện của phù tủy xương là manh mối của chấn thương, thiếu máu, nhiễm trùng và u kế cận Nếu không có các nguyên nhân đó, thì

có thể xem xét đến phù vô căn Một ví dụ của tủy xương bình thờng theo độ tuổi được đưa ra ở hình 1

Đánh giá 3 C

Các nhà hình ảnh học nên đánh giá 3 C theo thứ tự:

-Tủy (Cord)

-Nón tủy (Conus medullarir)

-Các rễ thần kinh chùm đuôi ngựa (Cauda equina nerve roots)

Đánh giá chính xác các cấu trúc này để bảo đảm không có u hoặc bất thường tín hiệu khác, kích thước cấu trúc hoặc hình thái

Nón tủy cần phải xem xét các dấu hiệu của tủy bám thấp (tethering) (từ là đỉnh chóp tủy nằm thấp dưới khoang đĩa đệm L1-L2 hoặc dây tận có đường kính dày hơn 2mm) Chùm đuôi ngựa bình thường là một bó các rễ thần kinh có đường bờ trơn láng, dạng đờng và mỏng nằm bên dưới nón tủy Mỗi

rễ tần kinh riêng biệt, chạy theo hướng chéo-trước trên mặt phẳng sagittal,

ngang qua ống trung tâm trước khi vào lỗ liên hợp Sự kết thành nhóm hoặc dính có thể nghi ngờ viêm màng nhện Hình ảnh bình thường của tủy thấp, nón tủy và các rễ thần kinh chùm đuôi ngựa được chỉ ra ở hình 4 A, B

Hình 4 (A) Hình MR bình thường của tuỷ thấp (mũi tên dài), nón tuỷ (mũi tên ngắn) và chùm đuôi ngựa (đầu mũi tên) (B) hình axial T2W cho thấy mô mềm bình thường của ống sống trung tâm Khoang mỡ ngoài màng cứng phía sau thấy rõ (đầu mũi tên) Bờ ngoài bên phải của bao màng cứng được minh hoạ bằng mũi tên trắng Ghi nhận hình ảnh đối xứng bình thường của

rễ thần kinh chùm đuôi ngựa (mũi tên đen).

Xem xét các khớp, ống sống trung tâm và ngách bên

Các khớp, ống sống trung tâm và ngách bên cần phải được xem xét cNn thận, gồm đánh giá thoái hoá khớp liên mấu sau (khớp động) và khớp đốt sống-đĩa đệm (khớp bán động) Các khớp liên mấu sau và khớp đốt sống-đã đệm hợp thành phức hợp ba khớp của khớp liên đốt sống

Khớp liên mấu sau bình thường giống như một khớp động bình thường khác,

thấy bờ vỏ xương trơn láng và sụn khớp đồng nhất trơn láng và không có một lượng dịch đáng kể nào và tăng sinh xương

Dây chằng vàng bình thường mỏng, có tín hiệu thấp Khi dây chằng vàng bình thường, đó là một cấu trúc thấy không rõ nằm dọc theo bờ trong của bản sống Dày dây chằng vàng do thoái hoá là một trong những nguyên nhân chủ yếu của hẹp ống sống trung tâm và ngách bên (hình 5A)