Bảo hiểm y tế việt nam hiện nay

BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM HIỆN NAY A NỘI DUNG CƠ BẢN CỦA BHYT *Cơ sở pháp lí: - Luật Bảo hiểm y tế số: 25/2008/QH12 Quối Hội ban hành có hiệu lực từ ngày 01/07/2009 - Nghị Định số: 62/2009/NĐ -CP ngày 27/07/2009 Chính Phủ ban hành Quy định chi tiết hướng dẫn số điều Luật Bảo hiểm y tế - Quyết định số 958/BYT-QĐ việc thành lập BHYT Việt Nam Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành - Quyết định số:175/2003/QĐ-TTg Thủ tướng Chính Phủ phê duyệt “chiến lược phát triển Bảo hiểm Việt Nam năm 2003 – 2010” - Thông tư liên tịch Bộ Y tế Bộ Tài hướng dẫn thực Nghị Định Bảo hiểm y tế I Khái niệm, vai trò BHYT Khái niệm Bảo hiểm y tế (BHYT) sách xã hội Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động đóng góp cộng đồng, chia sẻ nguy bệnh tật giảm bớt gánh nặng tài người ốm đau, bệnh tật, tạo nguồn tài hỗ trợ cho hoạt động y tế, thực công nhân đạo lĩnh vực bảo vệ chăm sóc sức khoẻ nhân dân Vai trò Bảo hiểm y tế có vai trò quan trọng ảnh hưởng trực tiếp đến mức thu nhập, sức khỏe phát triển kinh tế quốc dân Vai trò Bảo hiểm y tế bật điểm sau: Giữ vai trò trung tâm chức kinh tế đại Hiện hoạt động BHYT xâm nhập vào tất lĩnh vực đời sống xã hội Nó có nhiệm vụ bảo vệ cho người tham gia bảo hiểm chống lại bất trắc, cố xảy làm việc sống hàng ngày Đóng vai trò quan trọng việc bù đắp thiếu hụt nguồn ngân sách, khắc phục tổn thất kinh tế- xã hội, tạo tâm lý an tâm kinh doanh, sống Không nguồn vốn lớn để đầu tư vào lĩnh vực khác Giúp nhà nước kiểm soát rủi ro tình hình thực bảo hiểm toàn xã hội thông qua lợi ích trình hoạt động Là nguồn cung cấp tài ổn định cho sở y tế Nguyên tắc BHYT - Bảo đảm chia sẻ rủi ro người tham gia BHYT - Mức đóng BHYT xác định theo tỷ lệ % tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp mức lương tối thiểu khu vực hành - Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng phạm vi quyền lợi người tham gia bảo hiểm - Chi phí khám, chữa bệnh BHYT quỹ BHYT người tham gia BHYT chi trả - Quỹ BHYT đựơc quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu chi Nhà nước bảo hộ Các loại hình BHYT • BHYT bắt buộc BHYT bắt buộc loại hình BHYT áp dụng nhóm đối tượng định, thường khu vực có tiềm lực kinh tế (thành phố, thị xã, trung tâm ), có thu nhập ổn định (tiền lương, tiền công) Tiêu chí để định mức phí BHYT thường tính theo tỷ lệ % thu nhập người tham gia bảo hiểm, người có thu nhập cao đóng nhiều, việc hưởng chế độ BHYT lại dựa kiện pháp lý (ốm đau, tai nạn…) theo quy định pháp luật Chế độ BHYT ban đầu đc áp dụng cho số nhóm đối tượng, chủ yếu công chức nhà nước, người lao động doanh nghiệp Sau đối tượng tham gia BHYT bắt buộc chia thành 13 nhóm Mức đóng phương thức đóng nhóm tham gia khác có khác nhau: - - - • Từ ngày 01 tháng năm 2009 đến ngày 31 tháng 12 năm 2009 mức đóng tháng bằng: 3% tiền lương, tiền công, tiền trợ cấp, tiền học bổng; 3% mức tiền lương tối thiểu Từ ngày 01 tháng 01 năm 2010 mức đóng tháng đối tượng bằng: 4,5% tiền lương, tiền công, tiền trợ cấp, tiền học bổng; 4,5% mức lương tối thiểu Từ ngày 01 tháng 01 năm 2014 mức đóng tháng đối tượng 3% 4,5% mức tiền lương tối thiểu theo điều khoản quy định Luật BHYT BHYT tự nguyện BHYT tự nguyện hai loại hình BHYT thực nước ta So với BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện có số lượng tham gia đông đảo, đa dạng thành phần nhận thức xã hội, có điều kiện kinh tế nhu cầu chăm sóc sức khỏe khác Theo quy định hành, đối tượng tham gia BHYT tự nguyện Trong trình nghiên cứu khảo sát, có nhóm đối tượng sau tham gia BHYT tự nguyện: học sinh, sinh viên, hội viên hội đoàn thể, thành viên hộ gia đình nông thôn thành thị, thân nhân người lao động Mức phí BHYT tự nguyện đc xác định nguyên tắc phù hợp với tình hình kinh tế xã hội địa phương, khả tiếp cận dịch vụ y tế, giá dịch vụ y tế, xác suất ốm đau người tham gia bảo đảm cân đối thu chi quỹ BHYT Cơ quan BHXH có trách nhiệm xây dựng đề án mức phí BHYT cho loại hình BHYT tự nguyện II Đối tượng phạm vi BHYT Đối tượng bảo hiểm Đối tượng BHYT sức khỏe người bảo hiểm Có nghĩa người bảo hiểm gặp rủi ro sức khỏe quan BHYT xem xét chi trả bồi thường Bất kỳ có sức khỏe, có nhu cầu bảo hiểm sức khỏe có quyền tham gia bảo hiểm Như vậy, đối tượng tham gia BHYT người dân có nhu cầu BHYT cho sức khỏe người đại diện cho tập thể, đơn vị, quan…đứng ký kết hợp đồng BHYT cho tập thể, đơn vị, quan …đó Phạm vi bảo hiểm BHYT hoạt động sở quỹ tài mình, nhà nước hỗ trợ tài cần thiết Vì hoạt động nguyên tắc cân thu – chi vậy, nên người dân xã hội có quyền tham gia BHYT thực tế BHYT không chấp nhận bảo hiểm cho người mắc bệnh nan y thỏa thuận thêm Những người tham gia BHYT gặp rủi ro sức khỏe toán chi phí khám chữa bệnh với nhiều mức độ khác quan y tế Tuy nhiên khám chữa bệnh trường hợp cố tình tự hủy hoại thân, tình trạng say, vi phạm pháp luật số trường hợp loại trừ theo quy định BHYT… không quan BHYT chịu trách nhiệm BHYT có hai hình thức bắt buộc tự nguyện nên có quy định khác phạm vi BHYT cho hai đối tượng Thông thường phạm vi BHYT nhóm BHYT tự nguyện linh hoạt nhóm BHYT bắt buộc, họ quyền lựa chọn phạm vi BHYT theo nhu cầu Nhưng đó, công tác quản lý phức tạp III Phí BHYT, Quỹ BHYT Chi trả BHYT Phí BHYT Phí BHYT số tiền định mà đối tượng tham gia phải đóng góp theo quy định chung nhà nước quan BHYT xác định Phí BHYT thường tính sở số liệu thống kê chi phí y tế số người tham gia BHYT thực tế thời gian liền kề trước Công thức tính: Trong đó: P=f+d P - Phí BHYT/người/năm f - Phí d - Phụ phí Phụ phí thường quy định tỷ lệ phần trăm (thông thường khoảng 20% - 30%) so với phí BHYT Phí xác định sau: = Trong đó: -chi phí y tế thuộc trách nhiệm BHYT toàn người BHYT năm i - số người bảo hiểm năm i i - số năm thống kê để tính toán, thường từ đến năm Quỹ BHYT Quỹ BHYT quỹ tài độc lập có quy mô phụ thuộc chủ yếu vào số lượng thành viên đóng góp mức độ đóng góp vào quỹ thành viên Ngoài ra, quỹ BHYT bổ sung số nguồn khác như: hỗ trợ ngân sách nhà nước (thông thường trường hợp quỹ có dấu hiệu khả chi trả), đóng góp ủng hộ tổ chức từ thiện, lãi đầu tư phần quỹ nhàn rỗi theo quy định văn pháp luật BHYT nhằm bảo toàn tăng trưởng quỹ,… *Các khoản chi quỹ BHYT Sau hình thành, quỹ BHYT sử dụng sau: + Chi toán chi phí y tế cho người BHYT: Đây khoản chi thường xuyên, lớn quỹ BHYT + Chi dự trữ, dự phòng dao động lớn: Khoản chi thường tồn tích lại thời gian dài nhằm đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT + Chi đề phòng, hạn chế tổn thất: Khoản chi với mục đích làm giảm thiểu tổn thất nặng nề rủi ro xảy Như thực chất làm giảm khoản chi toán chi phí y tế cho người BHYT +Chi quản lý: Các chi phí quản lý hành BHYT, đảm bảo cho máy BHYT hoạt động bình thường Nếu quan BHYT đơn vị kinh doanh nộp thuế cho nhà nước Tỷ lệ quy mô khoản chi thường quy định trước quan BHYT thay đổi theo điều kiện cụ thể B BHYT Ở VIỆT NAM HIỆN NAY I Quyền lợi tham gia BHYT Nhằm đảm bảo công khám chữa bệnh, không phân biệt đối tượng khám chữa bệnh thẻ bảo hiểm y tế thẻ bảo hiểm y tế, Luật bảo hiểm y tế quy định rõ quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế như: + Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện tương đương; trừ trường hợp đăng ký sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh tuyến trung ương theo quy định Bộ trưởng Bộ Y tế; + Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế phải làm việc lưu động đến tạm trú địa phương khác khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật nơi người làm việc lưu động, tạm trú theo quy định Bộ trưởng Bộ Y tế; + Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh sở khám bệnh, chữa bệnh nào… Các đối tượng có thẻ bảo hiểm y tế đối tượng sách, người nghèo hay cán hưu trí công khám chữa bệnh, không phân biệt việc đối xử, phạm vi cung cấp dịch vụ, ngoại trừ số quy định chi trả viện phí II Chế độ tham gia BHYT Người tham gia BHYT lựa chọn sở y tế thuận lợi gần nơi công tác nơi cư trú theo hướng dẫn Cơ quan BHXH để đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, đổi nơi đăng ký ban đầu vào đầu quý Khi khám bệnh, chữa bệnh nơi đăng ký ban đầu ghi thẻ theo tuyến chuyên môn kỹ thuật quan Bảo hiểm xã hội toán theo mức: - 100% chi phí KCB người có công với cách mạng trẻ em tuổi; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, chuyên môn, kỹ thuật thuộc lực lượng Công an nhân dân - 100% chi phí KCB tuyến xã - 100% chi phí KCB tổng chi phí lần KCB thấp 15% mức lương tối thiểu tuyến điều trị - 95% chi phí KCB người hưởng lương hưu, trợ cấp sức lao động tháng, trợ cấp bảo trợ xã hội tháng; người thuộc hộ nghèo; người dân tộc thiểu số sinh sống vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn Phần chênh lệch đối tượng chi trả - 80% với đối tượng khác, phần chênh lệch đối tượng chi trả - Khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn: + 100% chi phí trẻ em tuổi; người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945, người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến trước ngày 19/8/1945; bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng sách thương binh, thương binh loại B, bệnh binh sức lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng sách thương binh, thương binh loại B, bệnh binh điều trị vết thương, bệnh tật tái phát + 100% chi phí tối đa không 40 tháng lương tối thiểu cho lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, chuyên môn, kỹ thuật thuộc lực lượng Công an nhân dân Phần chênh lệch quan, đơn vị quản lý đối tượng chi trả + 100% chi phí tối đa không 40 tháng lương tối thiểu cho lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, người có công với cách mạng (trừ trường hợp người có công với cách mạng hưởng 100% chi phí trên) Phần chênh lệch đối tượng chi trả + 95% chi phí tối đa không 40 tháng lương tối thiểu cho lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, người hưởng lương hưu, trợ cấp sức lao động tháng, trợ cấp bảo trợ xã hội tháng; người thuộc hộ nghèo; người dân tộc thiểu số sinh sống vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn Phần chênh lệch đối tượng chi trả + 80% chi phí tối đa không 40 tháng lương tối thiểu cho lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối tượng khác Riêng người tham gia BHYT tự nguyện phải có thời gian đóng BHYT lên tục đủ 150 ngày kể từ ngày thẻ BHYT có giá trị sử dụng Phần chênh lệch đối tượng chi trả Khi khám bệnh, chữa bệnh không nơi đăng ký ban đầu ghi thẻ không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật (trừ trường hợp cấp cứu) có trình thẻ BHYT, người có thẻ BHYT tự toán chi phí với sở KCB Trường hợp sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn toán không vượt 40 tháng lương tối thiểu cho lần sử dụng dịch vụ Phần chênh lệch đối tượng chi trả Khi khám bệnh, chữa bệnh sở không ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT; không đủ thủ tục theo quy định; người có thẻ BHYT tự toán chi phí với sở KCB quan Bảo hiểm xã hội toán theo mức quy định Luật BHYT Điều trị ung thư, chống thải ghép phải sử dụng thuốc danh mục quy định Bộ Y tế, phép lưu hành Việt Nam theo định sở KCB: hưởng 50% chi phí theo mức quyền lợi đối tượng tham gia BHYT liên tục đủ 36 tháng trở lên; trẻ em tuổi; đối tượng thuộc Bộ Quốc phòng, Bộ Công an, Ban yếu Chính phủ Chi phí vận chuyển bệnh nhân từ bệnh viện, trường hợp cấp cứu điều trị nội trú vượt khả chuyên môn, người có công với cách mạng, người hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội tháng, người thuộc hộ gia đình nghèo, cận nghèo, người dân tộc thiểu số sống vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, trẻ em tuổi Cơ quan Bảo hiểm xã hội toán theo định mức 0,2 lít xăng/km cho chiều vận chuyển; sở y tế vận chuyển toán hai chiều (cùng vận chuyển nhiều bệnh nhân tính vận chuyển bệnh nhân); bệnh nhân tự lo phương tiện vận chuyển toán chiều (cơ sở y tế định chuyển tuyến toán cho bệnh nhân) *Các trường hợp không hưởng BHYT - Chi phí khám chữa bệnh ngân sách nhà nước chi trả nguồn khác chi trả - Điều trị tai nạn giao thông người vi phạm luật giao thông - Điều dưỡng, an dưỡng sở điều dưỡng, an dưỡng - Khám sức khoẻ, xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị - Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hoá gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình thai nghén nguyên nhân bệnh lý thai nhi hay phụ sản - Dịch vụ thẩm mỹ Điều trị lác, cận thị tật khúc xạ mắt - Lắp chân tay giả, mắt giả, giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động khám chữa bệnh phục hồi chức - Khám chữa bệnh, phục hồi chức bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, thảm hoạ - Khám chữa bệnh trường hợp tự tử, tự gây thương tích; nghiện ma tuý, nghiện rượu chất gây nghiện khác - Khám chữa bệnh tổn thương thể chất, tinh thần hành vi vi phạm pháp luật người gây - Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần - Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học, sử dụng phương pháp chữa bệnh chưa Bộ Y tế cấp có thẩm quyền phê duyệt III Thực trạng BHYT Việt Nam giải pháp đề xuất Thực trạng 1.1 Cơ cấu máy tổ chức quản lý BHYT Việt Nam * Sơ đồ tổ chức máy BHYT Việt Nam Hội đồng quản lý BHXH Bộ Y tế BHYT Việt Nam Phòng khai thác Phòng giám định BHYT Phòng tài kế toán Phòng tổng hợp BHYT Tỉnh, Thành phố BHYT Quận, Huyện *Chức năng, nhiệm vụ phận thuộc BHYT Việt Nam - Ban lãnh đạo: + Giám đốc chịu trách nhiệm trước Bộ trưởng Bộ y tế, Hội đồng quản lý y tế hoạt động BHYT Việt Nam + Các phó giám đốc giúp việc cho giám đốc chịu trách nhiệm trước giám đốc số mặt công tác phân công - Phòng khai thác: + Thực vụ cụ thể công tác khai thác ; nắm số lượng đối tượng thuộc diện tham gia + Thường xuyên phân tích, đánh giá đúc rút kinh nghiệm, đề xuất biện pháp mở rộng phát triển đối tượng tham gia BHYT + Phản ánh dự báo kịp thời diễn biến trình thực nhiệm vụ, đề xuất giải pháp xử lý kịp thời - Phòng giám định BHYT: + Thực công tác giám định đảm bảo quyền lợi cho người bệnh BHYT + Hướng dẫn chi nhánh BHYT thực nhiệm vụ giám định theo quy định Ngành, kiểm tra, đôn đốc thực + Thường xuyên phân tích, đánh giá tình hình dự báo diễn biến trình KCB đề xuất biện pháp đảm bảo cho chi phí KCB hợp lý, chống lạm dụng thất thoát quỹ, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh - Phòng tài kế toán: + Chịu trách nhiệm trước giám đốc công tác thu tiền đóng BHYT đối tượng tham gia, hàng tháng báo cáo với Giám đốc toàn số thu, công nợ thu hồi, lý biện pháp thu hồi công nợ Chỉ đạo kế toán chi nhánh BHYT tỉnh, thành phố; quận huyện theo chuyên môn nghiệp vụ quy định + Kế toán chịu trách nhiệm kiểm tra lại danh sách, mức đóng, số tiền đóng BHYT, phải thu đủ số tiền mà phòng khai thác xác định + Phòng tổng hợp: + Thực công tác hành chính, văn thư, lưu trữ, bảo mật; quản lý sử dụng dấu theo quy định Chịu trách nhiệm mặt thể chức, nội dung tính hợp pháp văn trước lãnh đạo ký ban hành + Phối hợp với phòng để xây dựng kế hoạch theo quy định hành + Đảm bảo sở vật chất, điều kiện làm việc đơn vị 10 + Thực công tác tổ chức - cán bộ, xây dựng quy hoạch kế hoạch đào tạo, bồi dưỡng cán theo thẩm quyền 1.2 Thành tựu đạt năm gần 1.2.1 Số lượng người tham gia: Sau 19 năm thực BHYT, số lượng người tham gia ngày tăng đặc biệt sau ban hành Luật BHYT số 25/2008/QH12, có hiệu lực thi hành ngày 01/7/2009, điều minh họ cụ thể bảng đây: Đơn vị: nghìn người Năm Chi tiêu Số người tham gia BHYT Dân số Tỉ lệ (%) 2008 84752 35595 42.0 2009 85847 48589 56,6 2010 86950 52170 60,0 2011 87840 55954 63,7 Bảng 1: số lượng người tham gia BHYT giai đoạn 2008 - 2011 Từ bảng ta thấy số người tham gia BHYT tăng liên tục số người tham gia, lẫn tỷ lệ bao phủ Đến cuối năm 2011 55954 nghìn người chiếm 63,7% dân số tăng 20359 nghìn người tương ứng với 1,6 lần so với năm 2008 - thời điểm Luật BHYT thông qua So sánh mức độ tăng năm liền kề giai đoạn 2008 – 2009 có mức độ tăng vượt bậc số người tham gia (tăng 12994 nghìn người) tỷ lệ bao phủ BHYT (tăng 14,6%) Các giai đoạn sau có tỷ lệ tăng tương đối ổn định khoảng gần triệu người/năm gần 4% tỷ lệ bao phủ/năm Các nhóm có tỷ lệ tham gia cao nhóm 11 thuộc khu vực hành nghiệp: 100%; nhóm quỹ BHXH đóng: 96,6%; nhóm; nhóm ngân sách nhà nước đóng: 86,5% (theo số liệu thống kê BHXH Việt Nam Vụ BHYT-Bộ y tế năm 2011) 1.2.2 Quỹ BHYT đảm bảo cân đối thu chi Sau nhiều năm cân đối (lũy tích số tiền bội chi năm 2008 656 tỷ đồng, năm 2009 3083 tỷ đồng), Quỹ BHYT đảm bảo cân đối thu chi mở rộng đối tượng tham gia BHYT, mức đóng điều chỉnh, đồng thời với biện pháp kiểm soát chi phí Năm 2010 sau bù đắp cho thiếu hụt năm 2009, quỹ BHYT kết dư 2818 tỷ đồng, năm 2011 tiếp tục kết dư 7818 tỷ đồng Đơn vị: tỷ đồng Năm 2008 2009 2010 2011 Thu* 9608 13035 25238 29023 Chi 10365 15481 19665 25012 Cân đối quỹ -757 -2446 5573 5011 Lũy kế -656 -3083 2818 7829 Chỉ số Bảng 2: Cân đối thu chi BHYT giai đoạn 2008 – 2011 Số thu BHYT tăng liên tục qua năm, đặc biệt số thu BHYT năm 2010 có mức tăng vượt bậc so với năm 2009 ( tăng 12203 tỷ đồng, tương ứng với 1.9 lần) luật BHYT có hiệu lực từ ngày 01/07/2009 làm tăng mức đóng tăng đối tượng tham gia 12 1.2.3 Quyền lợi BHYT Người tham gia BHYT hưởng quyền lợi KCB, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm số bệnh, vận chuyển từ tuyến huyện lên tuyến (đối với số nhóm đối tượng) trường hợp cấp cứu điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật So với quy định trước đây, quyền lợi người tham gia BHYT theo quy định Luật Bảo hiểm y tế văn hướng dẫn hành tương đối toàn diện ngày mở rộng Quyền lợi KCB liên quan đến thuốc, dịch vụ xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh hay phẫu thuật, thủ thuật giới hạn cụ thể Hầu hết loại kỹ thuật lâm sàng, cận lâm sàng thực hành sở KCB Quỹ BHYT toán Danh mục thuốc quỹ BHYT chi trả cho người bệnh có thẻ BHYT gồm 900 loại thuốc tân dược, 57 thuốc phóng xạ hợp chất đánh dấu, gần 300 vị thuốc chế phẩm thuốc y học cổ truyền, gồm loại thuốc tương đương với số nước phát triển 1.3 Những khó khăn, thách thức 1.3.1 Vai trò hệ thống trị chưa phát huy đầy đủ Đây khâu đặc biệt quan trọng, theo hệ thống trị vừa đóng vai trò định hướng, vừa đóng vai trò tổ chức thực sách phát triển kinh tế, xã hội, có sách BHYT Cho đến nay, thiếu đạo cụ thể mạnh mẽ cấp quyền, tham gia hạn chế Hội, Đoàn thể, Công đoàn công tác BHYT Năng lực quan BHXH thực sách BHYT hạn chế, tính chuyên nghiệp, chuyên sâu chưa cao, đặc biệt lĩnh vực CSSK, kiểm soát cung ứng dịch vụ KCB Cơ quan BHXH chủ yếu quan tâm đến kiểm soát đầu vào quỹ mà chưa quan tâm nhiều đến chất lượng quyền lợi người tham gia BHYT Ngoài ra, hệ thống BHXH thiếu sở liệu đủ tin cậy hiệu dụng cao nguyên nhân làm hạn chế khả tham mưu đóng góp hoàn thiện sách cách kịp thời 13 Thủ tục hành phức tạp KCB, toán chi phí KCB BHYT Cách thức kiểm soát dịch vụ y tế không thực hướng tới mục tiêu đảm bảo quyền lợi người bệnh mà chủ yếu kiểm soát chi phí Quy trình giám định BHXH nặng kiểm soát chi phí, thiếu số đánh giá chất lượng KCB cụ thể phù hợp với phương thức toán áp dụng phí dịch vụ định suất Do lực chuyên môn hạn chế nên việc giám định BHYT nhiều khó khăn Cơ quan BHXH thực nhiệm vụ giám định hay kiểm tra, đánh giá tính hợp lý định sử dụng thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh… thường thiếu cán công cụ cần thiết UBND cấp, vai trò quản lý nhà nước thực sách pháp luật BHYT không rõ ràng, trách nhiệm không đầy đủ cụ thể, ý nghĩa hiệu lực pháp lý không cao, dẫn đến thực thi quy định sách thiếu hiệu quả, thiếu đồng Nhiều địa phương thiếu chủ động mở rộng đối tượng, không xem việc đạt tỷ lệ bao phủ BHYT tiêu phát triển kinh tế-xã hội 1.3.2 Hệ thống cung ứng dịch vụ y tế nhiều khó khăn Hệ thống cung ứng dịch vụ y tế nhiều hạn chế, chưa đáp ứng nhu cầu tuyến chuyên môn kỹ thuật, chất lượng dịch vụ, thủ tục hành Một hạn chế dẫn đến không hài lòng giảm niềm tin sách BHYT hạn chế khả đáp ứng sở y tế nhu cầu CSSK người tham gia BHYT Các trạm y tế xã bệnh viện huyện thiếu bác sỹ, hạn chế chuyên môn Nhiều người tham gia BHYT phải đến bệnh viện tuyến để đạt mục tiêu chất lượng dịch vụ Việc điều chỉnh phân tuyến kỹ thuật, tuyến sử dụng thuốc để phù hợp với mô hình bệnh tật chưa kịp thời dẫn đến người bệnh phải chuyển lên tuyến nhiều trường hợp vượt tuyến để KCB Điều không gây khó khăn cho người bệnh mà gây lãng phí nguồn lực tuyến sở Tình trạng bán thuốc không cần đơn diễn tràn lan; người dân không cần khám bác sỹ bệnh viện mua thuốc chữa bệnh, thẻ BHYT có 14 giá trị đến sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT, điều làm ảnh hưởng đến chế BHYT 1.3.3 Cơ chế thu viện phí chậm đổi Khung giá viện phí phương thức chi trả theo phí dịch vụ chậm điều chỉnh, bệnh viện phải thực tự chủ tài xã hội hóa cung ứng dịch vụ Tình trạng lạm dụng dịch vụ y tế (đặc biệt xét nghiệm thuốc điều trị) xảy bệnh nhân có thẻ BHYT, gây khó khăn cho việc kiểm soát chi phí KCB Phương thức toán phí theo dịch vụ có nhiều bất cập, phương thức toán (khoán định suất, chi trả trọn gói theo ca bệnh) giai đoạn thí điểm Vấn đề quy định “trần toán” bệnh nhân chuyển tuyến áp dụng thiếu định hướng cụ thể, quy định pháp lý để buộc bệnh viện không thu thêm phần vượt trần đó, làm ảnh hưởng đến quyền lợi người bệnh Ngoài ra, chi trả chi phí KCB, có dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn, giới hạn mức chi trả nên nguy người mắc bệnh nặng, bệnh mãn tính không khả chi trả từ bỏ điều trị điều hoàn toàn 1.3.4 Mức đóng quyền lợi bảo hiểm y tế chưa hài hòa Hiện mức đóng BHYT Việt Nam thấp, KCB sử dụng kỹ thuật cao có xu hướng tăng Do vậy, chưa có cân mức đóng quyền lợi hưởng Việc xác định mức đóng quyền lợi hưởng chưa dựa chứng khoa học cụ thể Tình trạng “lựa chọn ngược”, người ốm, người cao tuổi, người có nhu cầu CSSK cao tham gia BHYT nhiều làm giảm khả chia sẻ nguy BHYT, ảnh hưởng đến việc cân quỹ BHYT Gói quyền lợi BHYT (danh mục thuốc, danh mục kỹ thuật, vật tư y tế tiêu hao…) không cập nhật thường xuyên nên người bệnh không thụ hưởng đầy 15 đủ Việc thiếu tính đồng thiếu quy định cụ thể lựa chọn danh mục, đặc biệt danh mục vật tư sử dụng KCB không thống các sở y tế làm ảnh hưởng đến quyền lợi người bệnh KCB BHYT thực tuyến xã, danh mục thuốc dịch vụ mà người bệnh có BHYT phép hưởng tuyến xã ít, nhiều loại thuốc dịch vụ đơn giản tuyến xã chưa có chưa điều chỉnh Điều dẫn đến tình trạng người bệnh có thẻ BHYT muốn lên bệnh viện tuyến để KCB, KCB trạm y tế xã Những quy định toán chi phí KCB BHYT bất cập, chẳng hạn việc quan BHXH áp dụng trần toán 90% quỹ KCB tính số người đăng ký KCB sở y tế chi phí KCB sở y tế chi phí bệnh nhân sở y tế tuyến Điều dẫn tới tình trạng sở y tế bắt buộc phải hạn chế quyền lợi bệnh nhân hạn chế chuyển bệnh nhân BHYT KCB sở y tế khác 1.3.5 Triển khai BHYT cho số đối tượng nhiều khó khăn Việt Nam khoảng 32 triệu người chưa tham gia BHYT chủ yếu nhóm: nhóm người cận nghèo, nhóm doanh ngiệp quốc doanh, đặc biệt người lao động khu vực phí thức Tỷ lệ người cận nghèo tham gia BHYT thấp (tính đến cuối năm 2011có 74% người cận nghèo chưa tham gia BHYT) Nhà nước có sách hỗ trợ 50% mức đóng BHYT cho người cận nghèo thấp không đảm bảo cho người cận nghèo tham gia BHYT, tỷ lệ chi trả cao (trả 20% quy định trần giới hạn mức chi trả tối đa năm gây khó khăn cho người cận nghèo sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, phải điều trị dài ngày Theo khảo sát có 50% sở y tế cho khó có khả thu người cận nghèo mức đồng chi trả cao BHYT cho người lao động doanh nghiệp quốc doanh thấp Tính đến cuối năm 2011 có khoảng 12 triệu người lao động làm việc doanh nghiệp khoảng 6,64 triệu người chưa tham gia BHYT, chiếm khoảng 55% Các đối tượng chưa tham gia BHYT chủ yếu người lao động doanh nghiệp tư nhân Việc người lao động không tham BHYT có liên quan đến nhận thức hạn 16 chế chủ sử dụng lao động trách nhiệm thực thi pháp luật trách nhiệm bảo vệ quyền CSSK người lao động Trong sách pháp luật không đồng bộ, không phù hợp thực tế dẫn đến người sử dụng lao động không thực trách nhiệm Bên cạnh đó, mức đóng cao gây khó khăn cho doanh nghiệp Vấn đề phải ý vị trí yếu người lao động có khó khăn đòi hỏi quyền lợi BHYT Và khó khăn việc phát triển BHYT nhóm lao động khu vực phi thức Trong tổng số 25 nhóm đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT theo Luật Bảo hiểm y tế có tới 23 nhóm tham gia BHYT, hai nhóm thuộc nhóm lao động khhu vực phi thức lại thật thách thức cần coi việc mở rộng bao phủ BHYT đến nhóm lao động phi thức vấn đề ưu tiên sách y tế Vậy nên việc mở rộng đối tượng theo lộ trình luật BHYT để đạt mục tiêu BHYT toàn dân 2014 thách thức không nhỏ Một số giải pháp nâng cao hiệu thực BHYT 2.1 Nâng cao trách nhiệm quyền cấp thực sách pháp luật BHYT - Ban hành văn luật cụ thể hóa đầy đủ nội dung quản lý nhà nước BHYT UBND cấp, đồng thời với quy định ràng buộc trách nhiệm UBND thực sách, pháp luật BHYT, coi việc mở rộng đối tượng đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT tiêu chí phát triển kinh tế-xã hội địa phương - Xây dựng quy trình công vụ để giám sát điều tiết hoạt động bên tham gia thực sách BHYT - Thành lập Phòng BHYT thuộc Sở Y tế để thực chức tham mưu quản lý nhà nước BHYT 2.2 Đổi mô hình quản lý BHYT - Xây dựng đề án đổi toàn diện mô hình quản lý BHYT theo hướng thành lập hệ thống BHYT độc lập với BHXH Bộ Y tế quản lý, có phân cấp quản lý mạnh mẽ 17 cho địa phương Trước mắt, thành lập Hội đồng Quản lý BHYT Bộ trưởng Bộ Y tế làm Chủ tịch Hội đồng (độc lập với Hội đồng Quản lý bảo hiểm xã hội nay) - Sửa đổi, bổ sung quy định hành vai trò, trách nhiệm quan quản lý nhà nước BHXH; mối quan hệ quan BHXH sở KCB - Sửa đổi số điều Luật Bảo hiểm y tế, xác định rõ cấu tổ chức BHYT Luật BHYT 2.3 Thực chế hỗ trợ mức đóng quyền lợi BHYT để người cận nghèo tham gia BHYT - Nâng mức hỗ trợ mức đóng BHYT từ 50% lên 70%–80%, tiến tới hỗ trợ 100% mức đóng BHYT người thuộc hộ gia đình cận nghèo - Giảm mức chi trả từ 20% xuống 5% chi phí KCB người cận nghèo, đồng thời quy định cụ thể hạn mức chi trả năm Tuyên truyền để làm thay đổi nhận thức việc tham gia BHYT người cận nghèo quyền lợi, trách nhiệm 2.4 Thúc đẩy thực thi pháp luật tham gia BHYT người lao động doanh nghiệp - Đẩy mạnh tra, kiểm tra việc tuân thủ pháp luật BHYT doanh nghiệp, đồng thời với kiểm tra việc thực công tác thu đóng BHYT quan BHXH - Sớm ban hành Nghị định xử phạt vi phạm hành lĩnh vực BHYT tạo điều kiện đồng để thực Nghị định ban hành - Tuyên truyền trách nhiệm nghĩa vụ người sử dụng lao động quyền lợi BHYT người lao động, thực thi pháp luật BHYT; giá trị văn hoá doanh nghiệp, đạo đức kinh doanh đồng thời phổ biến, quán triệt nghị định xử phát lĩnh vực BHYT cho bên tham gia BHYT 2.5 Mở rộng BHYT đối tượng khu vực phi thức 18 - Xây dựng lộ trình cụ thể để phát triển BHYT tới nhóm lao động phi thức bao gồm: nhóm đối tượng, thời gian, nguồn lực tổ chức thực - Xây dựng chiến lược truyền thông nhằm nâng cao nhận thức cho người lao động khu vực phi thức sách BHYT - Cải thiện công tác phục vụ ngành BHXH theo hướng chủ động, tăng tính trách nhiệm, tạo thuận lợi cho người tham gia BHYT - Nghiên cứu việc chuyển dần từ BHYT theo cá nhân sang thực BHYT theo hộ gia đình KẾT LUẬN 19 BHYT sách xã hội quan trọng thiếu hệ thống sách an sinh xã hội nước ta, Đảng Nhà nước quan tâm, triển khai sâu rộng phạm vi nước Tuy nhiên, bên cạnh thành tựu đạt việc thực lộ trình BHY vào năm 2014 năm gặp phải không trở ngại Chúng em thảo luận chủ đề nhằm cung cấp thông tin thực trạng thực BHYT Việt Nam đưa số giải pháp góp phần thực thành công lộ trình BHYT đặc biệt vấn đề mở rộng diện bao phủ nâng cao hiệu quản lý nhà nước BHYT Mong thời gian tới BHYT Việt Nam khắc phục hạn chế phát triển mạnh mẽ Bài viết nhóm xin dừng Tuy thảo luận tham khảo nhiều tài liệu viết nhóm nhiều thiếu sót Chúng em mong cô đóng góp, chỉnh sửa bổ sung thêm để chúng em hoàn thiện chủ đề 20 [...]... ký KCB tại cơ sở y tế đối với chi phí KCB tại cơ sở y tế đó và chi phí của bệnh nhân tại cơ sở y tế tuyến trên Điều n y dẫn tới tình trạng cơ sở y tế bắt buộc phải hạn chế quyền lợi của bệnh nhân và hạn chế chuyển bệnh nhân BHYT đi KCB tại các cơ sở y tế khác 1.3.5 Triển khai BHYT cho một số đối tượng còn nhiều khó khăn Việt Nam còn khoảng 32 triệu người chưa tham gia BHYT và chủ y u là ở các nhóm:... chẩn đoán sớm một số bệnh, vận chuyển từ tuyến huyện lên tuyến trên (đối với một số nhóm đối tượng) trong trường hợp cấp cứu hoặc điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật So với các quy định trước đ y, quyền lợi của người tham gia BHYT theo quy định tại Luật Bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn hiện hành là tương đối toàn diện và ng y càng mở rộng Quyền lợi về KCB liên quan đến thuốc,... Quản lý bảo hiểm xã hội hiện nay) - Sửa đổi, bổ sung các quy định hiện hành về vai trò, trách nhiệm của các cơ quan quản lý nhà nước và BHXH; mối quan hệ giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB - Sửa đổi một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, xác định rõ cơ cấu tổ chức BHYT ngay trong Luật BHYT 2.3 Thực hiện cơ chế hỗ trợ mức đóng và quyền lợi BHYT để người cận nghèo tham gia BHYT - Nâng mức hỗ trợ mức đóng BHYT từ... của BHXH Việt Nam và Vụ BHYT-Bộ y tế năm 2011) 1.2.2 Quỹ BHYT đảm bảo cân đối thu chi Sau nhiều năm mất cân đối (l y tích số tiền bội chi năm 2008 là 656 tỷ đồng, năm 2009 là 3083 tỷ đồng), Quỹ BHYT hiện nay đã đảm bảo cân đối thu chi do mở rộng đối tượng tham gia BHYT, mức đóng được điều chỉnh, đồng thời với các biện pháp kiểm soát chi phí Năm 2010 sau khi bù đắp cho thiếu hụt năm 2009, quỹ BHYT kết... và quyền lợi bảo hiểm y tế chưa hài hòa Hiện nay mức đóng BHYT của Việt Nam còn thấp, trong khi đó KCB sử dụng kỹ thuật cao có xu hướng tăng Do v y, chưa có sự cân bằng giữa mức đóng và quyền lợi được hưởng Việc xác định mức đóng và quyền lợi được hưởng cũng chưa dựa trên những bằng chứng khoa học cụ thể Tình trạng “lựa chọn ngược”, người ốm, người cao tuổi, người có nhu cầu CSSK cao tham gia BHYT nhiều... BHYT - Thành lập Phòng BHYT thuộc Sở Y tế để thực hiện chức năng tham mưu quản lý nhà nước về BHYT 2.2 Đổi mới mô hình quản lý về BHYT - X y dựng đề án đổi mới toàn diện mô hình quản lý BHYT theo hướng thành lập hệ thống BHYT độc lập với BHXH và do Bộ Y tế quản lý, có phân cấp quản lý mạnh mẽ 17 cho các địa phương Trước mắt, thành lập Hội đồng Quản lý BHYT do Bộ trưởng Bộ Y tế làm Chủ tịch Hội đồng... đ y đủ các nội dung quản lý nhà nước về BHYT của UBND các cấp, đồng thời với các quy định ràng buộc trách nhiệm của UBND trong thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT, coi việc mở rộng đối tượng và đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT là một tiêu chí phát triển kinh tế- xã hội của địa phương - X y dựng quy trình công vụ để giám sát và điều tiết hoạt động của các bên tham gia thực hiện chính sách BHYT... bệnh KCB BHYT thực hiện cả ở tuyến xã, nhưng danh mục thuốc và dịch vụ mà người bệnh có BHYT được phép hưởng ở tuyến xã là rất ít, nhiều loại thuốc và dịch vụ rất đơn giản đối với tuyến xã nhưng cũng chưa có và chưa được điều chỉnh Điều n y dẫn đến tình trạng người bệnh có thẻ BHYT muốn lên bệnh viện tuyến trên để KCB, chứ ít KCB ở trạm y tế xã Những quy định trong thanh toán chi phí KCB BHYT còn bất... nguy cơ của BHYT, ảnh hưởng đến việc cân bằng quỹ BHYT Gói quyền lợi về BHYT (danh mục thuốc, danh mục kỹ thuật, vật tư y tế tiêu hao…) không được cập nhật thường xuyên nên người bệnh không được thụ hưởng đ y 15 đủ Việc thiếu tính đồng bộ và thiếu các quy định cụ thể về lựa chọn danh mục, đặc biệt là danh mục vật tư sử dụng trong KCB không thống nhất các các cơ sở y tế cũng làm ảnh hưởng đến quyền... thảo luận chủ đề n y nhằm cung cấp những thông tin về thực trạng thực hiện BHYT ở Việt Nam và đưa ra một số giải pháp góp phần thực hiện thành công lộ trình BHYT đặc biệt là vấn đề mở rộng diện bao phủ và nâng cao hiệu quả quản lý nhà nước về BHYT Mong rằng trong thời gian tới BHYT Việt Nam sẽ khắc phục được những hạn chế và phát triển mạnh mẽ Bài viết của nhóm xin dừng tại đ y Tuy đã cùng thảo luận ... thẻ bảo hiểm y tế thẻ bảo hiểm y tế, Luật bảo hiểm y tế quy định rõ quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế như: + Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. .. cấu m y tổ chức quản lý BHYT Việt Nam * Sơ đồ tổ chức m y BHYT Việt Nam Hội đồng quản lý BHXH Bộ Y tế BHYT Việt Nam Phòng khai thác Phòng giám định BHYT Phòng tài kế toán Phòng tổng hợp BHYT Tỉnh,... thuế cho nhà nước Tỷ lệ quy mô khoản chi thường quy định trước quan BHYT thay đổi theo điều kiện cụ thể B BHYT Ở VIỆT NAM HIỆN NAY I Quyền lợi tham gia BHYT Nhằm đảm bảo công khám chữa bệnh, không