BỆNH án TRÌNH BỆNH 12 12 2014

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH I Phần hành Họ tên: TRẦN THỊ DỆ Tuổi: 74 Giới: Nữ Địa chỉ: An ninh- Quảng Ninh- Quảng Bình Ngày vào viện: 18/11/2014 Ngày làm bệnh án: 10/12/2014 BỆNH SỬ 1) Lý vào viện: tức ngực, khó thở 2) Quá trình bệnh lý: bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 10 ngày với đau đầu + ho có đàm đến khám tuyến điều trị ho không hết, khó thở nhẹ ngày Đau ngực nhiều, cảm giác tức sau xương ức, đau không liên quan đến gắng sức, lan lên vai, cổ ,hàm, lan sau lưng, tư giảm đau, đau tăng ho Sau nhập viện Tỉnh chuyển BVTW TIỀN SỬ Bản thân: - năm trước chẩn đoán bệnh van tim - năm điều trị với Hẹp hở lá, suy tim điều trị không thường xuyên - Không có tiền sử THA GHI NHẬN LÚC VÀO VIỆN • Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt • Không phù • Mạch 90l/p HA: 130/70mmHg • Tim đều, thổi tâm thu 3/6 ổ chủ • Ho nhiều, rale ẩm đáy phổi phải • Gan không lớn Chẩn đoán: Hẹp van ĐMC – TD BMV – Viêm phổi • Bệnh nhân làm xét nghiệm : CTM, CRP, ECG, DGD, Sinh hóa máu, men tim, XQ Phổi, SA tim • Được điều trị với: – Oxatalis 1g x lọ TM (chia 2) (Test) – WBC : 17,9G/l – ACC gói uống chia – Tanatril 10mg ¼v uống – Lypanthyl (statin) 145mg x 1v uống 20h DIỄN TIẾN 20/11/2014 Bệnh nhân ho khạc đàm có giảm Đau ngực vùng sau xương ức, nhói nhẹ, tăng ho nhiều Tim rõ, mạch 80l/p, HA: 120/70mmHg Không phù, gan không lớn Tiểu # 1000ml/24h 24/11/2014 Mệt ngực, cảm giác xoàng Còn ho rải rác kèm đàm lượng Phổi không rale Tim rõ, HA: 120/80mmHg 27/11/2014 – 4/12/2014 Không ho không đau ngực, phổi không rale Tim đều, TTT 3/6 ổ chủ 8-10/12/2014 Bệnh nhân van xoàng đầu Mệt ngực nhiều kéo dài 10 phút HA: 120/80mmHg TTT 3/6 ổ chủ, ổ gs III trái, ổ CLS • ECG: – Nhịp xoang – Trục trung gian – Dày thất trái – Tăng gánh tâm thu Siêu âm tim LVDd: 40mm LVDs: 26mm Ao: 25mm OG: 37mm EF: 64% Vòng ĐMC: 21mm Dòng ĐMC: Vmax: 4,6m/s Max Gd: 85mmHg Hẹp/hở : +/+ PAPs: 30mmHg Van ĐMC vôi hóa, hẹp nặng Dày IVS Chênh áp qua van ĐMC Gmax: 82,8 mmHg Gmin:60,5mmHg Các buồng tim không giãn, thành tim co bóp bình thường EF: 61,3% • • • • Sinh hóa máu: Bình thường Men tim : Bình thường CRP (18/11) : 95,2, WBC: 17/9 G/l pro – BNP: 1055 ([...]... 82,8 mmHg Gmin:60,5mmHg Các buồng tim không giãn, các thành tim co bóp bình thường EF: 61,3% • • • • Sinh hóa máu: Bình thường Men tim : Bình thường CRP (18/11) : 95,2, WBC: 17/9 G/l pro – BNP: 1055 ( ...BỆNH SỬ 1) Lý vào viện: tức ngực, khó thở 2) Quá trình bệnh lý: bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 10 ngày với đau đầu + ho có đàm... SỬ Bản thân: - năm trước chẩn đoán bệnh van tim - năm điều trị với Hẹp hở lá, suy tim điều trị không thường xuyên - Không có tiền sử THA GHI NHẬN LÚC VÀO VIỆN • Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt • Không... thổi tâm thu 3/6 ổ chủ • Ho nhiều, rale ẩm đáy phổi phải • Gan không lớn Chẩn đoán: Hẹp van ĐMC – TD BMV – Viêm phổi • Bệnh nhân làm xét nghiệm : CTM, CRP, ECG, DGD, Sinh hóa máu, men tim, XQ Phổi,