CƠ CHẾ TĂNG HUYẾT ÁP VÀ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH

Chứcnăng mạch đập động mạch suy yếu hay cứng mạch được xem là yếu tố dựbáo nguy cơ độc lập các biến cố mạch máu do lão hóa và các bệnh cảnh khácbao gồm bệnh đông mạch vành, suy tim xung

ĐẶT VẤN ĐỀ

1.Tính cấp thiết của đề tài luận án

Tăng huyết áp ngày nay vẫn đang là vấn đề thời sự Theo ước tính củacác nhà khoa học Mỹ tỷ lệ tăng huyết áp trên thế giới năm 2000 là 26,4%(tương đương 972 triệu người, riêng các nước đang phát triển chiếm 639triệu) và sẽ tăng lên 29,2% vào năm 2025 với tổng số người mắc bệnh tănghuyết áp trên toàn thế giới khoảng 1,56 tỷ người mà 3/4 trong số đó là ngườithuộc nước đang phát triển [62] Các số liệu điều tra thống kê tăng huyết ápViệt Nam cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp năm 1960 chiếm 1,6% dân số, 1982 là1,9%, năm 1992 tăng lên 11,79% dân số, 2002 ở Miền Bắc là 16,3%, riêngthành phố Hà Nội có tỷ lệ 23,2%, còn năm 2004 Thành phố Hồ Chí Minh là20,5% [1] và năm 2007 tại Thừa thiên -Huế là 22,77% [11]

Bên cạnh đó, tăng huyết áp còn là yếu tố nguy cơ bệnh động mạchvành Khi quần thể dân số biến đổi già hơn, cùng theo đó số người tănghuyết áp có bệnh động mạch vành càng phổ biến Hơn nữa, hai bệnh này cóquan hệ đặc biệt riêng trong bệnh sinh và điều trị Tuy nhiên, nghiên cứu tácđộng của huyết áp lên tổn thương động mạch vành (ĐMV) và điều trị bệnhđộng mạch vành trên bệnh nhân tăng huyết áp là như thế nào? Đây là vấn đềcần thiết do yêu cầu thực tiễn đặt ra Mặc dù vậy, ở Việt Nam vẫn chưa cónhiều đề tài nghiên cứu vấn đề này

Sự khác nhau giữa huyết áp trung tâm và ngoại biên, cũng như thayđổi vai trò dự báo hậu quả bệnh tim mạch của các thông số huyết áp theotuổi là do đặc điểm đàn hồi của động mạch hay nói khác hơn là cứng độngmạch mà đặc biệt là động mạch chủ quyết định Vậy thực sự, cứng mạch cóvai trò gì trong quan hệ giữa huyết áp lên mạch vành, cũng như trong tiếntrình xơ vữa động mạch vành ở người tăng huyết áp?

Mặt khác, mọi biến cố tim mạch đều xảy ra qua đường động mạch haycách khác hơn động mạch là mục tiêu, là mẫu số chung của nhiều biến cốtim mạch Các yếu tố nguy cơ tim mạch điều phối tác động của chúng nhưthay đổi cấu trúc, tính chất và chức năng thành mạch, thành phần nội mạcthân động mạch và thường khác nhau giữa các giường mạch khác nhau Pháthiện và giám sát tổn thương dưới lâm sàng, thể hiện ảnh hưởng lũy tích vàphối hợp của các yếu tố nguy cơ trong làm suy yếu tính toàn vẹn thành độngmạch, có tiềm năng cải thiện sâu sắc phân tầng nguy cơ tim mạch và chophép can thiệp sớm, ngăn hoặc làm suy yếu quá trình tiến triển bệnh Tầmquan trọng việc đánh giá tính toàn vẹn thành động mạch được khẳng địnhbởi các nghiên cứu chứng minh giảm chức năng mạch đập hay cứng độngmạch lớn là yếu tố nguy cơ độc lập cho biến cố tim mạch tương lai Chứcnăng mạch đập động mạch suy yếu hay cứng mạch được xem là yếu tố dựbáo nguy cơ độc lập các biến cố mạch máu do lão hóa và các bệnh cảnh khácbao gồm bệnh đông mạch vành, suy tim xung huyết, tăng huyết áp và bệnhđái tháo đường Biến đổi hoạt động cơ học thành mạch máu tác động đếnphát triển và tái cấu trúc tất cả các phần thành động mạch, ảnh hưởng tiềmtàng sự phát triển và tiến triển bệnh động mạch

Tóm lại, những vấn đề trên cần thiết trong thực hành lâm sàng nhưnghiện tại chưa có nhiều nghiên cứu đề cập, giải quyết rốt ráo những vấn đềcấp thiết ấy nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu này

2 Mục tiêu của luận án:

2.1 Khảo sát đặc điểm hình ảnh và mức độ tổn thương động mạch vành quachụp mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có bệnh động mạch vành.2.2 Đánh giá cứng động mạch bằng vận tốc sóng mạch động mạch chủ vàxác định mối liên quan của nó với mức độ tổn thương động mạch vành trênbệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có bệnh động mạch vành

3 Ý nghĩa khoa học

Nghiên cứu nêu rõ đặc điểm và mức độ tổn thương động mạch vành ởbệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát và làm sáng tỏ mối quan hệ sinh lýbệnh giữa hai bệnh này với nhau

Làm rõ vai trò của cứng động mạch trên người tăng huyết áp có bệnhĐMV cũng như ảnh hưởng của nó trên tiến trình xơ vữa động mạch vành

Có thể theo dõi tiến triển và tổn thương cơ quan đích, hiệu quả cũngnhư mức độ đáp ứng điều trị bệnh ĐMV ở bệnh nhân THA

Ứng dụng đánh giá vận tốc sóng mạch động mạch chủ cho phân tầngnguy cơ, phát hiện những đối tượng nguy cơ cao bệnh tim mạch nói chung

và bệnh ĐMV nói riêng để có kế hoạch thay đổi lối sống hay điều trị giúpngăn sự tiến triển bệnh ĐMV và bệnh tim mạch trong tương lai

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 CƠ CHẾ TĂNG HUYẾT ÁP VÀ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH 1.1.1 Các cơ chế vật lý và huyết động học

Trong bệnh THA vừa tăngnhu cầu tiêu thụ oxy cơ tim vừa giảm lưulượng vành hoặc ít nhất giảm dự trữ vành Nhu cầu tiêu thụ oxy tăng dotănghậu gánh làm sức căng thành tim tăng, cũng như phì đại thất trái nếu có.Giảmdự trữ vành có thể do tắc nghẽn mạch vành bởi mảng xơ vữa, tái cấutrúc mạch vành vừa và nhỏ, HATTr thấp giảmáp lực tưới máu mạch vành Các lực vật lý (áp suất và lưu lượng) là những yếu tố quyết định chínhcho hoạt động chức năng và cấu trúc tim, cũng như ảnh hưởng đến quá trìnhtái cấu trúc và xơ vữa ĐM HATT tăng, tăng trở kháng đường ra thất trái vừatăng sức căng thành tim, làm tăng nhu cầu oxy cơ tim Mở rộng khoảngALM (pulse pressure) và THA tâm thu ở bệnh nhân lớn tuổigần như luôn dotrở kháng ĐMC cao không thích hợp Trở kháng cao do đường kính ĐMCgiảm hoặc do dày thành, biến đổi tăng cứng thành ĐMC.Quá trình lão hóalàm giảm và phá vỡ tính đàn hồi mạch máu, tăng lắng đọng collagen Quátrình thoái hóahiện rõ hơn ở bệnh nhân THA tâm thu đơn độc

HATT không giống nhau ở các ĐM do thay đổi đặc tính cấu trúc, chứcnăng liên quan lan truyền và dội lại của sóng mạch HATT trung tâm bị ảnhhưởngđặc biệt bởi sóng phản hồi Lực sóng này tăng dần theo tuổi và nhữngthay đổi cấu trúc thành ĐM Tăng dội lại của sóng làm tăng HATT trung tâm,tănggánh thất và công cơ tim, dần dần gây phì đại thất trái và ĐTN [94], [107]

Những người sớm bị THA hoặc HA bình thường cao, sức căng thànhmạch tăng phá vỡ và bẻ gãy các sợi đàn hồi, cũng như tăng lắng đọng collagentrong ĐM Hậu quả giảm co giãn mạch máu Những bất thường cấu trúc, rốiloạn chức năng nội mạc do lão hóa và THA góp phần tăng CĐM ở người caotuổi làm tăng ALM và THA tâm thu đơn độc sau này CĐM (tăngvận tốc vàsóng phản xạ) làm tănghậu gánh và HATT trung tâm, đồng thời giảm HATTrgiảm áp lực tưới máu vành Tăng HATT ĐMC trung tâm do lão hoá, bệnhTHAvà/ hoặc bệnh ĐM, làm tăng đáng kể công cơ tim, bệnh tim liên quanáplực bao gồm cả bệnh ĐMV và phì đại thất trái [94], [107].

1.1.2 Stress oxy hóa

Stress oxy hóa là đặc tính quan trọng trong bệnh THA và bệnh sinh xơvữa Phát sinh quá mức các gốc oxy phản ứng (reactive oxygen) làm tổn hạicác tế bào nội mô hay tế bào cơ, dẫn đếnthay đổi cấp thời cũng như lâu dàicấu trúc, chức năng Ví dụ,lớp nội mô tổn thương làm mất khả năng giãnmạch, góp phần gây huyết khối và tắc mạch Các gốc oxy phản ứng kíchthích phóng thích cytokine và các phân tử bám dính bề mặt nội mô bị tổnthương, làm bạch cầu lưu thông tăng bám dính thành mạch máu Quá trìnhviêm mạch nhẹ trường diễn là nền tảng cho xơ vữa phát triển và góp phầntăng huy động bạch cầu tuần hoàn vào lớp dưới nội mô Chất trung gian gâyviêm kích hoạt tế bào cơ trơn, làm các tế bào này tăng sinh và di chuyển từtrung mạc tới nội mạc Sự hiện diện rối loạn lipid máu, các đơn bào ở trongthành mạch nuốt LDL-C đã oxy hóa và trở thành đại thực bào chứa đầy lipid,

đó là lõi của mảng xơ vữa Khi có thương tổn, đại thực bào tại chỗ tiết cácchất metalloproteinase và cathepsins, các chất này làm mất ổn địnhmảng xơvữa gây đứt vỡ mảng bám và phóng thích các yếu tố mô gây ra huyết khối,tắc động mạch vành và nhồi máu cơ tim cấp [94], [107]

Các quá trình này gây bất thường cấu trúc vi tuần hoàn gặp trong THAmạn Ở mô mạch máu, các tác nhân chính gây tổn thương oxy hóa là nhữngchất oxy hóa NAD(P)H, chất này được kích hoạt bởi các lực cơ học (ví dụTHA), các hormon (đặc biệt là angiotensin II), cholesterol oxy hóa và cáccytokine Khi các tế bào được kích hoạt, những chất oxy hóa này dễ làm phátsinh anion peoxide (O2-) O2- dễ dàng phản ứng với oxide nitric tạo thànhperoxynitrite(ONOO-) là chất chuyển hóa gây độc và rút ngắn thời gian nửavòng đời nội mô, nơi sản sinh oxide nitric Các gốc oxy phản ứng (reactiveoxygen) như hydrogen peroxide và ONOO- nhanh chóngoxy hóa lipid, gây

xơ vữa nhiều hơn và gây thay đổi kiểu hình như tăng sinh tế bào cơ trơnmạch máu,bộc lộ phân tử bám dính và gây lão hóa tế bào mạch máu Nhiềuchất đồng dạng oxy hóa NAD(P)H gây bộc lộ lớp tế bào cơ trơn mạch máu

và nội mô,làm tăng quá trình xơ vữa và tổn thương ĐM [94], [107]

1.1.3 Các yếu tố chuyển hóa và thể dịch

Các cơ chế THA cũng là các cơ chế gây tổn thương cơ quan đích,baogồm mạch vành và cơ tim Những cơ chế này gồm tăng hoạt hệ thần kinhgiao cảm và hệ renin-angiotensin-aldosterone (Hệ RAA); giảm phóng thíchhoặc giảm hoạt các chất giãn mạch, ví dụ oxide nitric, prostacyclin và cácpeptide lợi niệu; các bất thường cấu trúc và chức năng ĐM, đặc biệt rối loạnchức năng nội mô; tăng các yếu tố tăng trưởng và cytokin gây viêm trong hệthống ĐM Dựa vào các cơ chế đó, các loại thuốc hạ áp mang lại hiệu quả cólợi trên mạch máu thông qua tác dụng hạ áp độc lập [107]

Angiotensin II gây THA và tổn thương cơ quan đích, trong đó có xơvữa động mạch bởi rất nhiều cơ chế.Angiotensin II tác dụng trực tiếp lên sự

co thắt vàđề kháng thành mạch, tổng hợp và phóng thích aldosterone, tănghoạt hệ thần kinh giao cảmvà tăng catecholamine từ tuyến thượng thận và

đầu tận cùng hệ thần kinh giao cảm ngoại biên Aldosteronetác động giốnghoặc làm tăng độc tính lên mạch máu của angiotensin II và norepinephrin.Angiotensin II trực tiếp xúc tiến quá trình phì đại tế bào cơ trơn mạch máu

và tim thông qua hoạt động của thụ thể 1 của angiotensin II (AT1) và giántiếpqua kích thích một số yếu tố tăng trưởng và cytokine, ví dụ như yếu tốtăng trưởng tiểu cầu, yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi, yếu tố tăng trưởnginsulin-like và yếu tố tăng trưởng β chuyển đổi và các thụ thể cũng nhưprotein-1 gây hóa hướng động tế bào đơn nhân và phân tử-1 bám dính tế bàomạch máu.Cuối cùng, mối liên quan giữa kích hoạt hệ RAA và ly giải fibrin.Angiotensin II gây hình thành chất ức chế-1 hoạt hóa plasminogen qua tácđộng phụ thuộc thụ thể AT1 lên tế bào nội mô, trong khi ACE (men chuyển)giảm hoạt hóa sản xuất plasminogen môbằng giảm Bradykinin, đây là mộtchất kích thích mạnh hoạt hóa plasminogen nội mô [77], [94], [107]

Thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể Angiotensin cho thấy hiệuquả làm giới hạn phản ứng oxy hóamạch máu bằng ngăn hoạt hóa chất oxy

Hình 1.1 Cơ chế tổn thương ĐMV [94]

hóa NAD(P)H,do đó ức chế hệ RAA ngoài tác dụng hạ áp, còn cótác dụngbảo vệ mạch máu Hơn nữa,có bằng chứng liên quan giữa hệ RAA và rốiloạn lipid máu Tăng cholesterol máu làm tăng hoạt hệ RAA, nhất là tănghoạt động và mật độ thụ thể AT1 mạch máuvà tăng tổng hợp Angiotensin II

là các khía cạnh khác nhau của cứng động mạch Mặc dù, các thuật ngữ nàyquan hệ với nhau nhưng chúng không hoàn toàn đồng nghĩa nhau [93]

Nhiều thuật ngữ tồn tại trong lĩnh vực này với cách giải thích hơi khácnhau và thường gắn với một phương trình hay một đặc tính vật lý riêng.Cứng động mạch (arterial stiffness) được chọn như một thuật ngữ chungtrong y văn ngày này để tránh nhầm lẫn và mô tả bản chất đàn hồi hay ngượclại là cứng của thành động mạch [79]

Cũng cần giải thích thêm, cứng động mạch (arterial stiffness) theo ýnghĩa mới của thuật ngữ mà y văn thế giới muốn đề cập là hoàn toàn khácvới xơ cứng động mạch (arteriosclerosis) lâu nay đã tồn tại trong y văn ViệtNam Cứng động mạch (arterial stiffness) chỉ nói đến sự giảm sút khả năng

co giãn đàn hồi của động mạch mà bất luận nguyên nhân gì nằm bên dướicho dù là xơ cứng động mạch (arteriosclerosis), xơ vữa động mạch (atheros-clerosis), THA hay lắng đọng canxi thành mạch… Điều này cần phân biệt đểhiểu rõ khái niệm cứng động mạch (arterial stiffness) của y văn thế giới

1.2.2 Những ảnh hưởng lâm sàng của cứng động mạch

Tăng huyết áp tâm thu đơn độc (HATT ≥ 140 mmHg và HATTr < 90mmHg) và tăng áp lực mạch là 2 biểu hiện lâm sàng của giảm khả năng cogiãn động mạch Tỷ lệ THA tăng dần theo tuổi, hơn 60% người trên 65 tuổi

bị THA với HATT ≥ 140 mmHg và/ hoặc HATTr ≥ 90 mmHg; người da đenlớn tuổi có tỷ lệ THA cao hơn người da trắng trong tất cả mọi nhóm tuổi.Không giống như THA ở người trẻ, trong đó cả HATT, HATTr và trungbình đều là yếu tố nguy cơ gây biến cố tim mạch; tăng HATT đơn độc cũngnhư tăng áp lực mạch (ALM) và tăng vận tốc sóng mạch (PWV – Pulsewave velocity) gây nguy cơ đột quỵ, NMCT, suy tim và tử vong chung caohơn ở người lớn tuổi Sự khác về đặc tính nguy cơ gợi ý có khác về cơ chếsinh lý bệnh THA ở người trẻ so với người lớn tuổi và có sự khác nhau vềphương pháp điều trị Thực tế, theo báo cáo cứ tăng mỗi 2 mmHg HATT sẽtăng nguy cơ đột quỵ tử vong 7% và biến cố bệnh ĐMV tử vong 5% Tănghuyết áp trung bình (HATB) mãn tính dẫn đến dày thành ĐM chủ yếu ởtrung mạc THA dẫn đến tái cấu trúc thành mạch là cơ chế bù trừ làm bìnhthường hóa tác động huyết áp tăng lên trên thành mạch Ngược với tác độnglão hóa, sự cứng thành mạch người THA khác người bình thường và phì đạithành do THA có thể hồi phục một phần sau khi giảm HATB đủ Tăng sức

đề kháng mạch máu ngoại biên, kết hợp tăng CĐM người cao tuổi dẫn đếnTHA tâm thu đơn độc Điều quan trọng, giảm HA và/ hoặc tăng độ co giãnthành mạch kết hợp giảm nguy cơ tim mạch Tuy nhiên, khó phân tách tácđộng riêng của can thiệp bằng thuốc và của lối sống lên giảm HA so với tácđộng trực tiếp trên thành mạch Biến đổi HATB xu hướng tương quan tốtbiến đổi độ co giãn ĐM hơn là biến đổi HATT Các thử nghiệm lâm sàng vàquan sát cho thấy giảm HA liên quan giảm nguy cơ tim mạch gắn liền giảmCĐM, tuy nhiên, không nhất thiết phải ảnh hưởng trực tiếp thành phần cấutrúc góp phần vào độ cứng [31], [35], [63], [73], [88], [109], [115], [130]

1.2.3 Cơ chế, sinh lý bệnh của cứng động mạch

1.2.3.1 Các thành phần cấu trúc của cứng động mạch

Tính ổn định, khả năng phục hồi, sự co giãn đàn hồi mạch máu phụthuộc đóng góp tương hỗ của hai protein là collagen và elastin Lượng tươngđối các phân tử này thường ổn định nhờ quá trình chậm (slow) nhưng hoạtđộng (dynamic) sản xuất và gián hóa Rối loạn cân bằng do kích thích củatình trạng viêm, làm sản xuất quá mức collagen bất thường và giảm thiểuelastin bình thường, tăng CĐM Tăng áp lực nội mạch hoặc THA gây sảnxuất collagen quá mức Mô bệnh học mạch máu bệnh biến đổi chủ yếu tănggấp đôi đến gấp ba lần lớp nội trung mạc từ tuổi 20 đến 90, phì đại lớp cơtrơn mạch máu Lớp nội mạc (intima) ĐM cứng, tế bào nội mô bất thường vàlộn xộn, tăng collagen, elastin trầy trợt và đứt gãy, nhiễm tế bào cơ trơn, đạithực bào cũng như tế bào đơn nhân và tăng matrix metalloproteinase (MMP),yếu tố tăng trưởng biến đổi β, phân tử bám dính gian bào và cytokines Bêncạnh thành mạch dày lên, lão hóa làm tăng đường kính lòng ĐM trung tâm

Hình 1.2 Cơ chế cứng mạch [32]

(9% mỗi mười năm từ tuổi 20-60 của ĐMC lên), mặc dù, nghiên cứu gầnđây gợi ý điều này nhưng chưa thể kết luận cuối cùng [32], [57], [89], [142].

Mạng nền ngoại bào (extracellular matrix - ECM) thành mạch gồmcollagen, elastin, glycoprotein và proteoglycans Nhờ đó, hai thuộc tính đầutiên là tính toàn vẹn về cấu trúc và tính đàn hồi được điều hòa hiệu quả bởicác enzyme metalloproteases dị hóa mạng nền (matrix metalloproteases -MMPs) Thông qua tác động gián hóa collagen và elastin của mình, MMPslàm suy yếu ECM do tháo xoắn, giảm collagen hiệu lực và đứt gãy elastintương ứng Các tế bào mạch máu và tế bào viêm như đại thực bào, bạch cầu

đa nhân trung tính sản xuất enzyme collagenases (1, 8, 13) và elastases (MMP-7 và serine protease) Suy thoái hơn nữa màng nềnECM do tác động của tác nhân hóa học kích hoạt enzyme gelatinase (MMP-

MMP-2 và MMP-9) Hoạt động enzyme điều hòa bởi tăng biểu hiện gen, hoạt hóasau chuyển đổi do phân cắt các protein tiền MMP, do tác động tương hỗ giữaMMP-MMP và bởi plasmin, thrombin cũng như các gốc oxy phản ứng(ROS) Chất ức chế mô của MMPs chống lại các phản ứng này Chất ức chế

mô - MMP của cân bằng MMPs là trung tâm kiểm soát tái cấu trúc Lắngđọng chondroitin sulfate, heparin sulfate, proteoglycans và fibronectin làmdày và cứng thêm ECM [32], [52], [131], [142]

Collagen tạo độ bền căng giãn thành mạch, được enzyme liên kết ngangngay sau hình thành giúp không hòa tan bởi enzym thủy phân Đứt gãy liênkết nội phân tử làm mất đan níu nhau của mạng collagen Hơn nữa do tốc độthủy phân chậm, collagen dễ bị liên kết ngang glycation (gắn đường) khôngcần enzyme Điều này làm trọng lượng phân tử collagen tăng lên, kèm phân

bố các sợi chưa được tổ chức cao hơn và mất chức năng Phân tử Elastin ổnđịnh cũng nhờ liên kết ngang hình thành desmosine và isodesmosine Sự đứtgãy các liên kết ngang làm suy yếu mảng elastin và khuynh hướng khoánghoá của canxi và phốt pho làm tăng cứng mạch Hơn nữa, sự hoạt hóa của

serine khác nhau và các metalloproteases tạo ra các phân tử elastin bị đứt gãy

và trầy trụa Sự thay đổi sản xuất elastin và các cơ chế chỉnh sửa góp vào làmmất tính đàn hồi của mạch máu [32], [127], [142]

Cứng ĐM cũng do các sản phẩm cuối glycation (đường hoa) bậc cao(advanced glycation end products - AGEs), kết quả của Glycation hóaprotein không cần enzyme tạo liên kết chéo không thể đảo ngược giữa cácprotein kết cấu dài như collagen Collagen liên kết với AGE sẽ cứng hơn và

ít chịu ảnh hưởng bởi chu trình thủy phân Điều này dẫn đến dồn đống phân

tử collagen thiếu hụt về cấu trúc Tương tự như vậy, các phân tử elastin cũngchịu ảnh hưởng bởi liên kết chéo với AGE làm giảm mạng liên kết đàn hồithành mạch AGE cũng ảnh hưởng chức năng tế bào nội mô bằng dập tắt(quencing) tổng hợp NO và tăng tạo gốc oxy hóa như peroxinitrite Thôngqua các thụ thể liên họ Ig của chúng (RAGE), AGE tác động tạo tín hiệu vàđáp ứng viêm, tăng bộc lộ p21 (ras), yếu tố nhân NF-κB, hình thành gốc oxyhóa, cytokines tiền viêm, yếu tố tăng trưởng và các phân tử bám dính mạch.Qua các chất trung gian như vậy có thể làm tăng CĐM thông qua con đườngMMPs, góp phần rối loạn chức năng nội mô làm tăng trương lực cơ trơn, suygiảm thư giãn nội mô do dòng chảy, giảm phản ứng với chấn thương mạch,sinh mạch và thúc đẩy hình thành mảng xơ vữa Phản ứng tiền xơ được kíchhoạt độc lập theo đường tắt qua TGF-β bởi tác động tương hỗ giữa RAGEvới phần tử AGE [23], [32], [74], [106], [122], [136]

1.2.3.2 Vai trò của tế bào mạch máu trong cứng mạch

CĐM chịu tác động mạnh bởi tín hiệu tế bào nội mô và trương lực tếbào cơ trơn mạch máu (VSMC) Trương lực VSMC thay đổi bởi kích thích

cơ học, sức căng tế bào và thay đổi tín hiệu canxi và chất trung gian nội tiếtnhư angiotensin II, endothelin, stress oxy hóa và oxide nitric Rối loạn chứcnăng tế bào nội mô một phần từ mất cân bằng giữa NO và các yếu tố đối

nghịch nguồn gốc nội mô, các hormon gây co mạch và oxygenases (ví dụ,cyclooxygenase, NADPH và xanthine oxidase) Oxide nitric biểu lộ giảm sút

và tăng biểu hiện chất ức chế enzyme tổng hợp oxide nitric (oxide nitricsynthase - NOS) như dimethylarginine bất đối xứng liên quan đến cứngmạch Chức năng oxide nitric giảm do hoạt hóa gốc oxy phản ứng bởi stress,hormon và có thể cả AGEs [34], [85], [126], [142]

Gần đây, các nghiên cứu cũng đưa ra điều ngược lại tức cứng mạchlàm thay đổi chức năng nội mô và làm tăng thêm cứng mạch Thí nghiệmnuôi cấy trong ống đàn hồi các tế bào nội mô sắp xếp thứ lớp dưới tác dụngdòng chảy mạch đập, kết hợp kéo căng và trượt từng pha gây gia tăng quátrình phosphoryl hóa của Akt kinase serine-threonine và kích thích NOS nội

mô Tuy nhiên, không có biểu hiện phosphoryl hóa và cũng như không cóbiểu lộ NOS trên các tế bào nội mô nuôi cấy trong ống cứng chịu tác độngdòng mạch đập tương tự Điều này cho thấy thành mạch được kéo căng cótác động cơ học truyền lên nội mô sâu sắc hơn nhiều so với chỉ có tác độngdòng mạch đập đơn thuần và sự thiếu co giãn thành mạch làm suy giảm hoạtđộng NOS, dẫn đến cứng mạch hơn nữa [98]

1.2.3.3 Vai trò của Hormone và muối ăn

Angiotensin II (AII) kích thích sản xuất collagen, tác động tái cấu trúcmạng nền và phì đại thành mạch, giảm tín hiệu phụ thuộc oxide nitric, tăngstress oxy hóa và giảm tổng hợp elastin Ngoài ra, AII kích thích các cytokine

và các yếu tố tăng trưởng trong mô liên kết góp phần tăng đáp ứng viêm.Những thay đổi này được chuyển đổi bởi oxidase NADPH chịu hoạt hóa bởiAII và không kết hợp NOS Tổng hợp Aldosterone chủ yếu điều tiết bởi hoạtđộng của AII trên thụ thể AT1, thúc đẩy cứng mạch và THA do kích thích phìđại VSMC, xơ hóa và fibronectin [44], [68], [127], [132]

Muối ăn làm tăng CĐM theo tuổi, khẩu phần ăn ít muối ở người caotuổi cải thiện độ giãn nở ĐM Trong đáp ứng với muối ăn, các thành phầnthành mạch bị thay đổi với tăng đáng kể lớp trung mạc kèm phì đại VSMC,

sản xuất nhiều collagen và elastin Muối ăn tương tác với đa hình thái ditruyền về gen thụ thể AT1, oxide nitric và tổng hợp Aldosterone Suy chứcnăng nội mô giảm sản xuất oxide nitric bởi NOS, giảm khả dụng sinh học củaoxide nitric và bởi kích thích dimethylarginine không đối xứng (ADMA), chất

ức chế NOS và tăng hoạt động Oxidase NADPH Cuối cùng dẫn đến kíchthích ROS gia tăng như là một cơ chế chung cho CĐM [22], [41], [59], [110]

1.2.3.4 Glucose, Insulin và sự cứng mạch

Ở bệnh nhân ĐTĐ và hội chứng chuyển hóa, CĐM tìm thấy trên mọilứa tuổi Tăng đường máu và insulin mãn tính gia tăng hoạt động tại chỗ của

hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAA), bộc lộ thụ thể angiotensin I trong

mô mạch máu, thúc đẩy phì đại thành mạch và xơ hóa Tăng insulin máu cótác động tăng sinh, vì đề kháng insulin làm suy yếu tín hiệu phụ thuộc PI 3-kinase chịu trách nhiệm về tác dụng chuyển hóa nhạy của insulin Hoạt độngcác mitogen kích thích tăng trưởng theo con đường kích hoạt kinase vẫn còntương đối được bảo vệ Suy giảm dung nạp glucose gây tăng gắn đường lêncác protein không cần enzyme, liên kết chéo các collagen và làm thay đổitính chất cơ học mô kẽ thành mạch CĐM tiếp tục tăng nặng hơn do rối loạnchức năng nội mô do tăng cao LDL, axit béo tự do, endothelin-l, tác độnggiãn mạch không đủ của insulin hoặc mức thấp adiponectin và peptides lợiniệu Quan trọng hơn, tăng CĐM ở hội chứng chuyển hóa không phải hậuquả ĐTĐ mà do bất thường chuyển hóa và hormon tinh tế biểu hiện khá sớmvào giai đoạn đầu của kháng insulin [33], [56], [105], [114]

1.2.3.5 Bệnh thận mãn tính

Cứng mạch ở bệnh thận mãn do một số cơ chế như: dày nội trung mạc

vì tăng THA, tăng collagen mạng nền, tăng sinh VSMC do hoạt hóa hệ RAAtại chỗ và toàn thể Hơn nữa, giảm tính đàn hồi và khó bị thoái biến củacollagen cũng như các protein ECM khác do hình thành AGE và phản ứng

với methylglyoxal, các hợp chất phản ứng cacbonyl khác tăng lên ở bệnhnhân tăng urê máu Cứng ĐM còn do khuếch tán vôi hoá áo trong ĐM không

do phản ứng viêm Các tế bào giống như osteoblast tiết protein mạng liên kếtcủa xương [18], [43], [90]

1.2.3.6 Di truyền học của cứng mạch máu

Sự tham gia của nhiều protein và các hormon trong cứng mạch máuthì rõ ràng không ngạc nhiên gì khi tinh chất đa hình thái di truyền được xácđịnh trong liên quan đến tình trạng tăng CĐM [32], [67]

cơ chế thông thường quyết định dòng chảy cục bộ trong ĐMV và mạch máungoại vi Tuy nhiên, gia tăng dòng mạch đập cần độ giãn nỡ (distensibility)mạch bình thường, vì giảm co giãn thành mạch sẽ chặn tín hiệu quan trọngliên quan đến đáp ứng này Đối với tim, cứng mạch ảnh hưởng hậu gánh thấttrái, hiệu suất tống máu tim và tưới máu chính bản thân tim Khi ĐM cứng,HATT cao hơn với cùng một thể tích tống máu do tim bóp so với ĐM bìnhthường Hậu quả tăng hậu gánh làm tăng nhu cầu năng lượng cơ tim, lâu dầngây phì đại cơ tim thậm chí ngay ở cùng mức HATB Cứng mạch cũng thay

đổi dạng thức tưới máu tim Mạch vành nhận máu chủ yếu kỳ tâm trương, dovậy thay đổi trong HATT tác động tương đối ít về tưới máu trung bình Tuynhiên, tim tống máu vào ĐMC cứng, tưới máu vành cho thấy dịng tâm thukhá dồi dào liên quan tới HA tưới máu tâm thu tăng cao Điều này làm hoạtđộng bĩp của tim bị giảm sút Khi biến cố thiếu máu cục bộ cấp, dịng vànhnhạy cảm hơn nhiều với sự suy giảm chức năng tâm thu hơn chứ khơng phảicách thức khác (chức năng tâm trương) Điều này được chứng minh thựcnghiệm trên chĩ, trong đĩ tim tống máu ngẫu nhiên trực tiếp vào ĐMC giãn

nở bình thường hoặc một ống cứng (cắt ĐMC nối vào một đoạn ống cứng).Tim tống máu vào ống dẫn cứng cĩ biên độ co giãn buồng tim lớn hơn và sựđình trệ tim (cardiodepression) xảy ra sớm hơn khi làm tắc vành cấp so vớitim tống máu vào ĐMC mềm mại mặc dù mức tương đương về nhu cầuchuyển hĩa tim cơ bản [32], [95], [98], [142]

1.3 PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ CỨNG ĐỘNG MẠCH

1.3.1 Đánh giá cứng động mạch khơng xâm nhập

1.3.1.1 Cứng động mạch vùng hay một đoạn động mạch

Vận tốc sĩng mạch (Pulse Wave Velocity - PWV)

Sĩng áp lực mạch sinh ra và lan truyền đến ngoại biên với tốc độ khácnhau tùy thuộc bản chất phân đoạn ĐM ĐM cứng, PWV lan truyền nhanhhơn Các yếu tố quyết định PWV là tính đàn hồi thành ĐM, hình thái học

ĐM cũng như độ nhớt máu Moëns-Korteweg đã giới thiệu phương trình xác

định PWV như sau: PWV = √[(E.h) / (2r.ρ)]; E là Modun đàn hồi của Young, h là độ dày thành mạch, r là bán kính và ρ là tỉ trọng máu [69].

PWV cịn được tính bằng đo thời gian truyền sĩng mạch giữa đầu xa

và đầu gần của đoạn ĐM và khoảng cách giữa hai điểm đo Sĩng mạch trongtừng ĐM (cảnh, đùi, quay và động mạch chày) cĩ thể ghi khơng xâm nhậpbằng nhiều loại cảm biến khác nhau hoặc bằng đầu dị doppler liên tục Thời

gian truyền sóng mạch là thời gian trễ giữa sóng mạch đầu gần và đầu xa xácđịnh bởi phương pháp đo chân đến chân (foot-to-foot) hai chân sóng áp lực ởhai vị trí đo Chân sóng mạch là điểm HA tâm trương tối thiểu hoặc nét bắtđầu hướng lên của áp lực tâm thu sóng mạch Khoảng cách giữa hai điểm ghi

đo trên bề mặt cơ thể bằng thước dây Khoảng này không là khoảng cáchđúng của sóng mạch đi, chỉ là một ước tính thôi Cách này có thể đánh giáquá cao khoảng cách sóng truyền ở người béo phì và thấp khoảng cách này ởbệnh nhân ĐMC quanh co PWV được tính (Hình 1.3) với thời gian truyềnsóng mạch (Δt) và khoảng cách (L) như sau [69], [118], [141]:

Hình 1.3 Tính vận tốc sóng mạch [55]

Tiến bộ công nghệ gần đây cho phép đo PWV các vùng khác nhau dễdàng Hệ thống Complior (Artech Medical, Pantin, Pháp) đo PWV tự độngvới cảm biến áp trực tiếp lên da, thu sóng mạch từ hai điểm cùng một lúc.Thiết bị này dùng rộng rãi trong các nghiên cứu dịch tễ học, cung cấp thôngtin dự báo của PWV cho biến cố tim mạch Hệ thống SphygmoCor (AtCor,Sydney, Australia) dùng đo sóng mạch tuần tự tại hai điểm và thời giantruyền sóng mạch được tính bởi bắt đầu từ đỉnh sóng R điện tâm đồ ghi kèmtheo Thời gian truyền sóng mạch giữa hai điểm là hiệu số thời gian giữađỉnh sóng R và chân sóng mạch đầu xa với thời gian giữa đỉnh sóng R vàchân sóng mạch đầu gần (hình 1.6) [69]

Hình 1.4 Hệ thống Complior [118]

Hình 1.6 Cách tính thời gian truyền sóng [55]

Hình 1.5 Hệ thống SphygmoCor [118]

Trương lực mạch kế với độ trung thực cao (Millar) được dùng để ghilại các sóng mạch Thiết bị này cũng có thể đo huyết áp ĐMC trung tâm vàchỉ số gia tăng VP-1000/2000 (Colin Co, Komaki, Nhật Bản) là thiết bị duynhất đo PWV cánh tay-mắt cá chân Sóng mạch từ ĐM cánh tay và ĐM chàythu được với cảm biến hồng ngoại tích hợp trong băng quấn đo HA bọcquanh cánh tay và cổ chân Thiết bị này cũng đo PWV ĐMC trung tâm(PWV tim - ĐM đùi) và PWV ngoại vi (ĐM đùi, mắt cá chân) với các nhậncảm trương lực mạch Kết quả một số nghiên cứu nhỏ chỉ ra PWV cánh tay-

cổ chân là một dự báo độc lập của tử vong tim mạch và biến cố tim ở ngườicao tuổi trong quần thể cũng như ở bệnh ĐMV Mặc dù, giá trị của PWVcánh tay-mắt cá chân dự đoán biến cố tim mạch có hạn chế, PWV này là dễ

đo nên có tiềm năng ứng dụng trong sàng lọc [103], [104], [128], [141]

1.3.1.2 Cứng động mạch tại chỗ

Sự giãn nở (Distensibility), co giãn (Compliance) ĐM biểu hiện mốiquan hệ giữa biến đổi thuần túy hay tương đối dung tích ĐM do biến đổi áplực giãn mạch Thực tế, độ giãn nở mạch tính như sau (hình 1.7) [69]:

Giãn nở mạch – (Distensibility- D) (Pa-1 hoặc mmHg-1)

D = ΔA / (A × PP) = (Ds2 –Dd2) / Dd2 × PP

= (2ΔD × Dd + ΔD2) / Dd2 × PP

ΔA khác biệt diện tich cắt ngang tâm thu và tâm trương ĐM, PP làALM, Ds và Dd đường kính ĐM tối đa, tối thiểu theo áp lực và ΔD khác biệtđường kính tâm thu và tâm trương Dd đường kính ĐM cuối tâm trương

Co giãn ĐM là biểu hiện biến đổi thuần túy trong dung tích ĐM chomột đơn vị biến đổi áp lực (trên cơ thể sống giả định chiều dài mạch làkhông đổi trong kỳ tim tống máu) và được tính:

Co giãn ký hiệu C (cm2/ mmHg hoặc m2/Pa) = ΔA / PP

= π (Ds2-Dd 2) / 4PP = π (2.ΔD × Dd + ΔD2) / 4PP

Mô đun đàn hồi Young là một chỉ số khác của CĐM, đo độ căng thành

ĐM Mô đun đàn hồi được tính toán dựa vào thay đổi đường kính lòng ĐM

và độ dày thành ĐM thể hiện như sau:

Mô đun đàn hồi – E (mmHg/ cm hoặc Pa/ cm) = (PP x D) / (ΔD × h)

Trong đó h là độ dày thành ĐM Mô đun đàn hồi Young là tỷ số sức

ép trên sức căng thành ĐM, đo độ cứng nội tại thành ĐM CĐM liên kết chặtchẽ với HA Biểu thức độ giãn nở và co giãn ĐM là hàm số của HA [69]

Để khảo sát CĐM độc lập với HA, người ta dùng chỉ số cứng mạchbeta (β) Ở đây có một hiệu chỉnh toán học cho tác động HA Vì cồng kềnh,hiểu chỉnh toán học này thường ít được dùng Tuy nhiên, chỉ số độ cứng beta(β) tương đối độc lập với thay đổi HA nhất thời, bằng sử dụng một chuyểnđổi lôgarit của tỷ lệ HATT và HATTr là dễ hơn cho sử dụng: [55]

β= [ln (SBP/DBP) × D]/ ΔD; với SBP là HATT và DBP là HATTr Siêu âm thường dùng cho đo đường kính ĐM Loại siêu âm tốt nhấtcho việc đo này là phương pháp theo dõi âm dội với đầu dò dùng tần số radiohoặc đầu dò Doppler để phát hiện di chuyển của thành gần và xa của ĐM

Hình 1.7 Hình minh họa tính độ giãn nở mạch [69]

Tuy nhiên, phương pháp này quá đắt và chưa thực tế cho áp dụng lâm sàng.Kiểu siêu âm B-mode có thể được dùng với đầu dò ghi hình ảnh tự động.Đường kính ĐM tâm thu và tâm trương đo bằng tay từ hình ảnh B-mode nhờthước đo điện tử cùng với sự giúp đỡ của ECG Vấn đề khác là HA cần chotính chỉ số CĐM Hầu hết các nghiên cứu sử dụng HA cánh tay khi đánh giácứng ĐMC và cảnh Điều này phải xem rằng HA của ĐMC và cảnh tương tựnhư ĐM cánh tay Tuy nhiên, HA thay đổi dọc theo cây ĐM HATT của ĐMngoại vi cao hơn ĐM trung tâm đàn hồi (ĐM chủ và cảnh) Thường đánh giá

HA ĐM cảnh và chủ bằng trương lực mạch kế qua đầu dò chức năng riêng.Mặt khác có được không khi đo CĐM tại chỗ mà dùng phản ánh độ cứng các

ĐM khác, hiện vấn đề vẫn chưa được giải quyết [55], [102]

MRI cũng dùng cho đo độ giãn nở ĐMC Độ giãn nở ĐMC ở ngườikhỏe mạnh đánh giá bằng MRI cho thấy lớn nhất ở ĐMC lên tiếp theo làquai ĐMC, rồi đến đầu gần ĐMC xuống Nhưng MRI quá đắt và không thực

tế cho thăm khám thông thường [55]

1.3.2.3 Cứng động mạch hệ thống (Systemic arterial stiffness)

Co giãn động mạch hệ thống (Systemic arterial compliance)

Co giãn động mạch được định nghĩa là mốiquan hệ giữa sự biến đổi về thể tích với mỗi đơn vịbiến đổi áp lực mạch Một trong những phươngpháp được dùng đo co giãn ĐM hệ thống là

"phương pháp diện tích" thể hiện như sau:

Co Giãn ĐM hệ thống = Ad / [R × (Ps-Pd)], trong đó Ad là phần diện tích dưới đường cong

áp lực mạch kỳ tâm trương (từ cuối tâm thu đến

kết thúc kỳ tâm trương), R là tổng trở kháng

ngoại vi, Ps HA ĐMC tâm thu và Pd HA ĐMCtâm trương (Hình 1.8) Dạng sóng áp lực gốc ĐMC rút ra từ sóng ĐM cảnh

Hình 1.8 Co giãn hệ thống [55]

bằng trương lực mạch kế trực áp lên đầu gần ĐM cảnh phải HATT trungtâm lấy từ hiệu chỉnh áp lực thu được bằng trương lực mạch kế so với HAcánh tay đo cùng thời điểm Tổng kháng ngoại biên được tính là HATB chiacho lưu lượng dòng máu trung bình Tốc độ dòng chảy liên tục của ĐMC lên

có thể đo với tốc kế dòng Doppler đặt trên hỏm ức Khối lượng trung bìnhdòng chảy là tích số của dòng tâm thu trung bình nhân bởi diện tích gốcĐMC đo bằng siêu âm [76]

Phương pháp khác đơn giản là tỷ số của thể tích tống máu chia cho áplực mạch đập như sau: Co giãn hệ thống = SV/ ΔP, với SV là thể tích tốngmáu và ΔP là hiệu áp Vì ước tính chính xác thể tích tống máu là khó khăn,giá trị dự báo của SV / ΔP đã bị hạn chế trong nghiên cứu [55]

Co giãn ĐM hệ thống theo sức chứa C1 (ĐM lớn) và theo dao độngC2 (ĐM nhỏ) tính bằng phân tích sóng mạch và mô hình Windkessel bổsung (phân tích ký đồ mạch tâm trương) Cảm biến trương lực mạch đặt vào

ĐM quay và một cảm biến giao động đặt ở ĐM cánh tay bên kia Phân tích

ký đồ mạch cần đo được cả hai chức năng dung chứa (capacitive) lẫn sự daođộng (oscillometric) Sử dụng ký đồ mạch lượng giá hoạt động (dung chứa)

ĐM lớn và dao động của ĐM nhỏ, đại diện cho nguồn sơ cấp của sóng phản

xạ hay sự dao động trong hệ ĐM Tuy nhiên, tính chính xác của co giãn lấy

từ mô hình Windkessel bổ sung còn bị nghi ngờ, điều này do sự khác biệttrong co giãn ĐM cánh tay và chân chịu ảnh hưởng mạnh đặc tính tuần hoànvùng Giá trị dự báo của co giãn ĐM hệ thống hiện chưa xác định [55], [79]

Phân tích ký đồ sóng mạch (pulse wave contour Analysis)

Chỉ số gia tăng (Augmentation Index – AIx)

Phân tích dạng sóng mạch ĐM trung tâm (ĐMC, cảnh chung) có thểcung cấp thông tin về CĐM hệ thống Các dạng sóng mạch trung tâm chịuảnh hưởng không chỉ bởi độ cứng cục bộ (trung tâm) mà còn bởi các tínhchất đàn hồi của toàn bộ mạng ĐM [19], [69], [138]

Sóng áp lực ĐM gồm sóng phát sinh từ tống máu thất trái và sóng dộilại từ ngoại biên Tăng cứng ĐMC sẽ tăng PWV trong ĐMC; trường hợp nàysóng dội về gốc ĐMC sớm trong kỳ tâm thu muộn khi tâm thất vẫn còn tốngmáu, kết hợp sóng dội với sóng phát làm gia tăng HATT trung tâm TăngHATT trung tâm và ALM làm tăng sức căng thành ĐM, tiến triển của xơvữa ĐM và phì đại thất trái do tăng hậu gánh Sự trở về sớm của sóng phảnhồi gây giảm HATTr trung tâm dẫn đến giảm tưới máu ĐMV Chỉ số giatăng (AIx) là thường dùng và đơn giản để đo tác động của phản hồi sóng.AIx được tính như sau:

AIx (%) = (ΔP / PP) × 100

ΔP là huyết áp gia tăng hay chinh là sự khác biệt giữa huyết áp tâm

thu và áp lực tại điểm uốn mà chính là điểm khởi đi lên của sóng áp lực dội

và PP là ALM (hình 1.9)

Đỉnh tâm thu thứ hai là vai của sóng mạch và đỉnh đầu tiên là điểm tối

đa của áp lực tâm thu trung tâm Để xác định tác động của sóng phản hồitrên tâm thất trái và ĐMV, AIx nên tính từ sóng áp lực của ĐM trung tâm,tức là ĐMC lên hay mạch cảnh [55], [69], [79]

Ghi sóng áp lực ĐMC lên xâm nhập sẽ không thực tế cho sử dụng lâmsàng Gần đây, sóng áp lực ĐMC lấy ra từ sóng áp lực tâm thu ĐM bề mặt

Hình 1.9 Chỉ số AIx [55]

như ĐM quay hoặc ĐM cảnh bằng sử dụng đầu dò chức năng Sóng áp lực

ĐM quay ghi với trương lực mạch kế rồi sóng áp lực ĐMC rút ra bởi chứcnăng tổng quát hóa của đầu dò (hệ thống SphygmoCor, AtCor, Sydney, Úc).Ghi sóng áp lực ĐM quay được chuộng hơn vì ĐM quay có xương quaynâng đỡ cho phép ghi được sóng áp lực tối ưu Ghi sóng áp lực ĐM cảnh khóhơn, đòi hỏi chuyên môn cao cho dù đầu dò chức năng chưa cần thiết dùng

vì ĐM cảnh gần ĐMC nên dạng sóng sẽ tương tự Việc đo này khó khăn khibệnh béo phì và hẹp cảnh Mặc dù, AIx ĐMC rút từ sóng áp lực ĐM quayđược dùng phổ biến như là một chỉ số độ cứng ĐMC Độ chính xác của chứcnăng tổng quát hóa của đầu dò đang được đặt ra Có báo cáo không có mốiquan hệ giữa AIx ĐMC trung tâm và AoPWV, nên AIx ĐMC và AoPWVkhông dùng thay thế cho nhau như là một chỉ số của cứng ĐMC Cũng cầnthẩm định sự chính xác khi lấy sóng áp lực trung tâm từ sóng mạch quay nhờchức năng tổng quát hóa của đầu dò [50], [111]

1.3.2.4 Một số phương pháp khác đánh giá cứng động mạch

Phân tích sóng mạch thể tích số hóa

Sóng mạch thể tích số có thể được lấy từ ngón tay với mạch tích đồcảm quang hồng ngoại (infrared photoethysmography) Bốn sóng trong tâmthu (a, b, c, và d) và một sóng trong

tâm trương (e) thu được từ nguồn

gốc thứ phát của dạng sóng áp lực

Tỷ lệ chiều cao của các sóng d và

sóng a (d / a) liên quan đến tuổi và

HA Tỷ b / a tăng với tuổi, tỷ c / a, d

/ a và e / a giảm với tuổi Từ những

kết quả này, Chỉ số lão hóa được

Chỉ số lão hóa (Aging Index – AgI) = (b-c-d-e) / a Tuy nhiên, PWVĐMC được báo cáo là một dấu hiệu tốt hơn cho sự hiện diện của biến đổi xơ vữa ĐM hơn là so với chỉ số lão hóa [55]

Chỉ số cứng mạch lưu động (Ambulatory)

HA lưu động 24 giờ thường dùng trong thực hành lâm sàng Ghi HA

24 giờ cho phép tính độ dốc hồi quy của HATTr trên HATT Định nghĩa củachỉ số CĐM lưu động (Ambulatory arterial stiffness index –AASI) như sau:AASI = 1 - (hệ số góc hồi quy của HATTr/ HATT) AASI là tương quanđáng kể với PWV (r= 0,51) và AIx trung tâm (r= 0,48) [55], [70]

Hiện nay do tiến bộ của nhiều phương tiện kỹ thuật, công nghệ thôngtin và dựa trên cơ sơ sinh lý học về huyết động hệ ĐM, hệ tuần hoàn màngười ta tiến hành nhiều biện pháp và các chỉ số đánh giá CĐM khác nhau

Bảng 1.1 Bảng tóm tắt các chỉ số cứng mạch [32], [69]

Co giãn (Cắt ngang)* C = ∆D /PP (cm/mmHg)

Vận tốc sóng mạch* PWV = L/∆t (m/s) Sóng áp lực

Siêu âm, MRI

* Đòi hỏi đo huyết áp tại chỗ

1.3.2 Đánh giá cứng động mạch xâm nhập

Khảo sát CĐM, hai thông số cần là HA tại chỗ ĐM khảo sát với biếnthiên kích thước ĐM tương ứng Đo HA xâm nhập đương nhiên là tiêuchuẩn vàng của đánh giá HA Vấn đề quan trọng là cần nắm rõ kỹ thuật để

có kết quả đúng Về kích thước ĐM biến thiên sẽ có được từ chụp nhuộm

ĐM có thuốc cản quang giúp có được thông số kích thước cần khảo sát

1.3.2.1 Đo áp lực mạch máu xâm nhập

Nguyên lý hoạt động

Nguyên lý hoạt động hệ thống đo áp lực xâm nhập (ALXN) khá đơngiản Áp lực trong lòng mạch tác động trực tiếp lên màng nhận cảm của bộchuyển đổi (BCĐ) sẽ được chuyển thành điện áp và được ghi nhận lại trênmàn huỳnh quang hay kỹ thuật số dưới dạng sóng dao động điều hòa Giáthành cao cùng như tính phức tạp của hệ thống được bù trừ bằng việc sửdụng thuận tiện, độ chính xác cao và nhất là có thể theo dõi tình trạng huyếtđộng bệnh nhân liên tục Vì vậy đo ALXN là một phương tiện theo dõikhông thể thiếu trong hồi sức bệnh nhân nặng, là tiêu chuẩn vàng để theo dõihuyết áp trong phẫu thuật tim mạch [47], [58], [113], [134]

Hình 1.11 Hệ thống đo áp lực xâm nhập [113]

Các bộ phận của hệ thống đo ALXN

Catheter hay ống thông

Hệ thống dây nối, khóa 3 nhánh và thiết bị bơm liên tục 1-3 ml/giờ

Bộ chuyển đổi (transducer): chuyển biến đổi áp lực cơ học thànhnhững biến đổi về điện áp

Ghi nhận trên màn hình những thay đổi điện học kể trên

Hệ thống tống rửa (flush systems)

Ống thông (catheter)

Trong thông tim, người ta thường dùng ống thông cỡ 4F - 6F nên với

cỡ lớn như vậy kết quả đo ALXN càng chính xác hơn Vả lại, chỉ thao táctrên bệnh nhân trong một thời gian ngắn nên ít có tai biến tạo huyết khốitrong lòng mạch Chất liệu thường dùng là Teflon làm cho ống thông mềm

và ít tạo huyết khối

Hệ thống phân tích và hiện hình (monitoring)

Các thiết bị hiện đại dùng hệ thống vi tính xử lý để phân tích và ghinhận các thông tin áp lực Chúng ghi nhận các đường cong thay đổi áp lực,các giá trị áp lực tâm thu, tâm trương, trung bình, chức năng báo động, lưu

trữ dữ liệu, chức năng in Các thuật toán và phần mềm dùng phân tích thôngtin áp lực và cung cấp dữ liệu bằng số thay đổi giữa máy này và máy khác

Hệ thống tống rửa (flush systems):

Để tránh huyết khối lòng mạch và kết quả ghi nhận chính xác hơn[47], [58], [113], [134]

Bộ chuyển đổi cơ điện (transducer)

Sự thay đổi áp lực trong lòng mạch được ghi nhận bằng những sóngdao động điều hòa phức hợp Nhà vật lý học đồng thời cũng là nhà toán họcFourrier đã tìm ra phương pháp giảm phức tạp khi phân tích sóng vật lý cóchu kỳ lặp đi lặp lại theo thời gian Sóng áp lực trong hệ tuần hoàn cũng làloại sóng có chu kỳ phức tạp nêu trên Theo Fourrier, tất cả các dạng sóngphức tạp có thể phân thành một loạt các dao động căn bản mà mỗi dao động

có tần số là bội số nguyên của sóng căn bản Hay nói cách khác, sóng phứchợp này được diễn tả như sự kết hợp của một loạt những sóng hình sin đơnvới biên độ, bước sóng, tần số và pha khác nhau, trong đó có một sóng cănbản và một loạt những sóng dao động phối hợp khác

Hình 1.12 Sóng sin đơn [58]

Hình 1.13 Hai sóng sin với biên độ và tần số khác nhau [58]

Hình 1.14 Sóng hợp của hai sóng trên [58]

Trong hệ thống đo HA xâm nhập, sóng phức hợp được phân tích bởimột bộ vi xử lý thành ra những sóng hình sin thành phần, rồi được xây dựnglại từ sóng nền và tám hay hơn những sóng hòa hợp với nó có tần số cao đểhiển thị chính xác sóng nguyên bản Hệ thống đo HA xâm nhập phải có khảnăng truyền và phát hiện ra những thành phần tần số cao của sóng huyết áp(ít nhất 24 Hz) để hiển thị sóng áp lực ĐM chính xác Đây là điều quan trọngcần ghi nhớ khi xem xét tần số riêng của hệ thống [47], [58], [113], [134]

Nguyên lý hoạt động của bộ chuyển đổi

Độ chính xác BCĐ chuyển đổi năng

lượng cơ học thành năng lượng điện học

là một trong những yếu tố chính cần thiết

tạo ra chính xác dạng sóng áp lực BCĐ lý

tưởng sẽ chuyển hoàn toàn năng lượng

nhận vào thành năng lượng đi ra [58]

1.3.2.2 Đánh giá cứng động mạch vùng xâm nhập

Đánh giá cứng động mạch bằng vận tốc sóng mạch động mạch chủ(ĐMC) Vận tốc sóng mạch (PWV - Pulse Ware Velocity) đoạn ĐMC lên -động mạch đùi được xác định bằng phương

pháp xâm nhập kết hợp ngay trong lúc chụp

động mạch vành (ĐMV) nhờ bộ phận bán

tự động đi kèm theo máy DSA Phillips một

bình diện cho phép ghi điện tim đồ với ghi

áp lực động mạch xâm nhập tuần tự tại hai

vị trí động mạch chủ lên và động mạch đùi

chung kèm theo phần mềm tính thời gian

truyền sóng để phân tích như trên hình minh

họa Chúng tôi tính thời gian theo cách đo Hình1.16 Thời gian truyền sóng [64]

Hình 1.15 Bộ chuyển đổi áp lực [58]

từ chân phức bộ QRS của ECG đến chân sóng áp lực mạch (phương phápfoot to foot) của 3 bước sóng liên tiếp sau đó cộng lại và chia trung bình ta sẽ

có được thời gian truyền sóng T tại một vị trí đo T1 là thời gian truyền sóng

áp lực mạch tại ĐMC lên và T2 tương tự là thời gian truyền sóng áp lựcmạch tại động mạch đùi Như vậy thời gian truyền sóng áp lực động mạchgiữa đoạn ĐMC lên và ĐM đùi chính là dT = T2 - T1(hình 1.16) Khoảngcách giữa hai điểm ghi tại ĐMC lên và ĐM đùi (L) được xác định bằng hiệu

số chiều dài phần ngoài cơ thể của catheter đo áp lực xâm nhập khi ghi lưu

áp lực tại đùi trừ đi chiều dài của catheter khi ghi tại ĐMC lên Đo chiều dàicatheter bằng thước dây từ đỉnh ống đặt lòng mạch đến đuôi catheter PWVxác định bằng công thức cổ điển khoảng cách chia cho thời gian Như thế,PWV ĐMC lên-đùi được tính theo công thức [64], [79], [83]:

PWV = L/ (T2 – T1) = L/dT (m/s)

Một phương pháp khác để xác định vận tốc sóng mạch xâm nhậpkhông ghi áp lực tuần tự mà ghi đồng thời tại hai vị trí Khi đó một đường áplực ghi tại ĐMC lên qua catheter pigtail 5F và một đường ghi tại ĐM đùi quacánh tay bên của ống đặt lòng mạch 6F (sheath) như hình 1.17

Hình1.17 Tính thời gian truyền sóng khi ghi áp lực đồng thời [99]

Đánh giá vận tốc sóng mạch xâm nhập có ưu điểm đo được khoảngcách thật đoạn ĐMC mà sóng mạch truyền qua thay vì đo giả định đoạn ĐMcảnh-đùi ở bên ngoài cơ thể Về mặt thời gian truyền sóng mạch giữa haiphương pháp xâm nhập và không xâm nhập theo nghiên cứu của ThomasWeber và cs có độ tương quan chặt chẽ r = 0,8, p < 0,0001 [135].

1.3.2.3 Đánh giá cứng động mạch tại chỗ xâm nhập

Đánh giá độ cứng tại chỗ phải cần hai thông số là huyết áp đo tại chỗ

ĐM cần đánh giá và đường kính ĐM đo cùng một chỗ Huyết áp gốc ĐMClên đo xâm nhập trong thông tim Thông số về đường kính có được từ kếtquả chụp buồng thất hay chụp nhuộm gốc ĐMC với thuốc cản quang

So sánh giữa phương pháp xâm nhập khi thông tim và không xâmnhập qua siêu âm để đánh giá độ giãn nở ĐMC lên được C Stefanadis và csnghiên cứu từ 1990 Đường kính ĐMC tâm thu và tâm trương đo bằng haiphương pháp cho thấy không khác biệt có ý nghĩa thống kê, tuy nhiên đohuyết áp xâm nhập tại ĐMC lên và không xâm nhập bằng huyết áp kế quấncánh tay thì lại có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [120]

1.3.2.4 Đánh giá CĐM hệ thống hay chỉ số gia tăng xâm nhập

Việc đánh giá nay tương tự như phương pháp không xâm nhập Khác biệtchính là dạng sóng gốc ĐMC lên hay dạng sóng áp lực trung tâm thu được bằng

đo áp lực xâm nhập ngay trên van ĐMC bằng ống thông pigtail 5F, không phảisóng áp lực trung tâm từ mạch quay qua hiệu chỉnh bằng chức năng đầu dò đặcbiệt Phân tích thông số này tiến hành bán tự động hay tự động tùy thuộc phầnmềm tính huyết động đính kèm trong hệ thống chụp vành cho phép [83]

1.4 TĂNG HUYẾT ÁP VÀ CỨNG ĐỘNG MẠCH

Các mạch máu đàn hồi (động mạch) trở nên cứng hơn là một quá trìnhliên quan với tuổi và được gia tăng lên do THA THA có thể tạo CĐM về cả

hai phương diện chức năng và cấu trúc Sự cứng mạch có khả năng hồi phụccấp thời và kéo dài của ĐMC ngực và các nhánh của nó xảy ra khi mức HA

ĐM tăng lên Người trẻ THA tăng sức đề kháng xuôi dòng ở tiểu ĐM, gâynên áp lực giãn mạch tăng truyền ngược lại trên ĐM đàn hồi trung tâm Điềunày làm cho màng đàn hồi đang chịu tải của ĐM lớn bị căng ra thêm và trởnên cứng hơn THA theo thời gian dẫn đến tái cấu trúc mạch máu, phì đại vàtăng sinh thay đổi cấu trúc làm xơ cứng chính bản thân các ĐM này THA ởngười trẻ thường biểu hiện với HATTr cao trong các dạng tăng HATT vàTTr hoặc tăng HATTr đơn độc Ngược lại, tăng HATT đơn độc của ngườigià, liên quan với tăng HATT và giảm HATTr, thường biểu hiện với ALM

mở rộng là dấu hiệu của tăng CĐM CĐM thường thấy ở những người caotuổi với tăng HATT là đặc trưng bởi đứt gãy các protein elastin, tăng sinhcollagen và lắng đọng canxi thường xuyên gắn với giãn rộng ĐMC Khi các

ĐM lớn giãn, căng thành và tác động mạch đập tăng, làm trầm trọng thêmthoái hóa thành ĐM, do đó bắt đầu ngay một tác động phản hồi dương màtheo đó THA dẫn đến tăng thoái hóa hơn nữa [39], [77]

Nghiên cứu Framingham cho thấy ở những người bệnh không đượcđiều trị tốc độ THA tỷ lệ với tăng độ cứng ĐM lớn và do đó kéo theo mộtvòng luẩn quẩn của THA và tăng thêm cứng động mạch lớn Người trungniên và người cao tuổi THA không điều trị có nhiều khả năng biểu lộ các dấuhiệu liên quan đến tuổi do tăng HATT và giảm HATTr so với chứng HAbình thường Benetos và cộng sự phát hiện ra rằng hàng năm tỷ lệ tiến triểncủa vận tốc sóng mạch (PWV) trên bệnh nhân được theo dõi điều trị THAcao hơn so với các đối tượng HA bình thường, cho thấy tiến triển nặng lêncủa CĐM trên đối tượng THA dù được điều trị Ngoài ra, các nhà điều tracòn thấy rằng HA động mạch trung bình, biểu hiện sức đề kháng ngoại vi,không tăng trong suốt 6 năm theo dõi nhưng PWV thì tiến triển lớn gấp 3 lần

và khó kiểm soát hơn nhiều so với việc kiểm soát tốt mức THA Vì vậy, cả

hai nhóm nghiên cứu Framingham và Benetos cùng cs nhận thấy hệ quả điềutrị không thường xuyên hoặc không được điều trị, THA sẽ dẫn đến tăng tốc

độ CĐM lớn theo tuổi - một thước đo của lão hóa mạch máu [26], [39]

Thông thường, CĐM là hậu quả của THA chứ không phải là nguyênnhân của nó, nhưng đã có bằng chứng rằng mối quan hệ giữa THA và CĐMtheo hai chiều thuận nghịch Năm 1999, Liao và cộng sự từ nghiên cứu nguy

cơ xơ vữa ĐM trong cộng đồng (ARIC) ở người trung niên (tuổi 45 đến 64),

sử dụng siêu âm B-mode với độ phân giải cao kiểm tra ĐM cảnh chung trái,thấy rằng cứ tăng 1 độ lệch chuẩn của CĐM cảnh liên quan tới tăng 15%nguy cơ mắc THA trong tương lai, độc lập với các yếu tố nguy cơ thôngthường và mức độ của HA Cùng vấn đề này, Dernellis và Panaretou xácnhận những phát hiện của Liao và cs nhưng còn mở rộng độ tuổi từ 35 đến

93 tuổi CĐM chủ xác định bằng siêu âm tim M mode bởi kỹ thuật phân tíchhồi quy đa biến, đo đường kính ĐMC tâm thu, tâm trương và dùng cácphương trình tiêu chuẩn tính chỉ số căng, giãn nở (distensibility) và chỉ sốcứng ĐMC Tiến triển từ người HA bình thường đến THA có liên quan đếntuổi, giới và tỷ lệ tiến triển này sau bốn năm theo dõi thấp nhất ở phụ nữ trẻ(4%) và nam giới trẻ (11,5%), cao nhất ở phụ nữ lớn tuổi (26%) và nam giớilớn (59%) Dùng mô hình hồi quy tuyến tính đa biến, họ phát hiện cứngĐMC ở người HA bình thường dự đoán THA trong tương lai sau khi điềuchỉnh các yếu tố nguy cơ bao gồm HATT, tuổi, giới tính, BMI, nhịp tim,cholesterol toàn phần, ĐTĐ, hút thuốc lá, tiêu thụ rượu và hoạt động thểchất Những kết quả phát hiện này được ghi nhận cho các đối tượng trẻ, già

và cho cả hai giới [37], [75], [119]

Báo cáo này đặt ra những câu hỏi đáng được quan tâm Làm thế nàoCĐM liên quan đến THA? Nó thật sự là yếu tố nguy cơ hay chỉ là dấu hiệunguy cơ? Một yếu tố nguy cơ thật sự bị nghi ngờ là nguyên nhân của quátrình bệnh Một dấu hiệu nguy cơ sẽ chỉ kết hợp với quá trình bệnh mà

không cần nằm trong con đường nhân quả Hầu hết, các nghiên cứu đánh giáCĐM và THA là nghiên cứu cắt ngang nên rất hạn chế để kết luận về nguyênnhân một cách đáng tin cậy Nghiên cứu cắt dọc của Dernellis và Panaretouchỉ ra tăng CĐM tiềm ẩn nguy cơ về sau, là tiền đề cho sự phát triển củaTHA Những phát hiện của Dernellis và Panaretou cũng như của Liao vàcộng sự cùng với các nghiên cứu trước đây cung cấp hỗ trợ cho CĐM vàTHA trong mối tương tác thuận nghịch theo hai chiều Các nghiên cứu này

sẽ kích thích những nghiên cứu tương tác của các gen, kiểu hình tức thời vàcác yếu tố môi trường tiền đề cho tăng tốc lão hóa mạch máu và THA Hơnnữa, chẩn đoán sớm CĐM với các kỹ thuật không xâm lấn trước khi sự pháttriển của THA hoặc các biến chứng tim mạch có thể xác định người có nguy

cơ ở vào thời điểm cần phải can thiệp lối sống có thể được xem là điều trịhữu ích [37], [39], [75]

1.5 CỨNG ĐỘNG MẠCH VÀ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH

Các vấn đề sinh lý bệnh liên quan giữa hai bệnh này hiện vẫn cònthiếu, còn đang được tích cực nghiên cứu làm rõ Những dữ liệu cho đến nayphần lớn là các kết quả nghiên cứu chứng minh hậu quả bệnh tim mạch nóichung và bệnh mạch vành nói riêng do cứng động mạch lớn gây ra Nhữngnhận thức ban đầu về vấn đề này xin được trình bày sơ lược dưới đây

Cứng động mạch lớn có thể là nguyên nhân và cũng là hậu quả của xơvữa động mạch và liên quan độc lập đến hậu quả bệnh động mạch vành Mốiquan hệ này có thể là quan hệ nhân quả do ảnh hưởng bất lợi của cứng độngmạch lớn trên huyết động mạch vành

Cứng động mạch lớn có liên quan với bệnh mạch vành, thiếu máu cục

bộ cơ tim và tử vong do bệnh động mạch vành Mối quan hệ liên kết giữacứng động mạch lớn và bệnh động mạch vành không đơn giản và có khảnăng hai chiều Cứng động mạch có thể cả hai là nguyên nhân và hậu quảcủa xơ vữa động mạch Tuy nhiên, bất kể cơ chế nào, rõ ràng là cứng động

mạch lớn làm trầm trọng thêm các triệu chứng thiếu máu cục bộ của bệnhđộng mạch vành Mối quan hệ giữa cứng động mạch và tử vong do bệnhđộng mạch vành có khả năng là quan hệ nhân quả Có thể tóm lược cơ chếquan hệ giữa hai bệnh này như hình sau [65].

1.6.1 Nghiên cứu nước ngoài

Hansen T.W và cs (2006) nghiên cứu ngẫu nhiên trên 1678 dân ĐanMạch tuổi từ 40 đến 70 tuổi nhận thấy rằng vận tốc sóng mạch động mạchchủ (AoPWV), một đo lường của CĐM chủ, cung cấp thông tin dự báo vượttrội so với các yếu tố nguy cơ truyền thống bao gồm tuổi tác, giới tính, HA,cholesterol, bệnh ĐTĐ, hút thuốc lá và HATB 24 giờ [46]

Boutouyrie P và cs từ năm 2002 đã tiến hành nghiên cứu cắt dọc trên

1045 cá thể tăng huyết áp, khẳng định cứng động mạch đo bằng vận tốc sóngmạch cảnh đùi là yếu tố dự báo độc lập cho biến cố bệnh động mạch vànhnguyên phát trên người tăng huyết áp [29]

Park Jin-Shik và cs (2005) nghiên cứu đánh giá mối quan hệ cứngđộng mạch chủ bằng đo vận tốc sóng mạch động mạch chủ xâm nhập vớibệnh động mạch vành từ Hàn Quốc trên bệnh nhân tuổi 61.9±9.43cho thấytổn thương 1,2,3 nhánh động mạch vành với tốc độ sóng mạch lần lượt là9,57; 10,11 và 11,89 (m/s) [96]

Rhee M và cs (2010) nghiên cứu trên bệnh động mạch vành tuổi trungbình 59±7 nhận thấy tương quan vận tốc sóng mạch tim - động mạch đùi khôngxâm nhập với điểm Gensini là r = 0,324, p < 0,001 [101]

Hope S.A và cs (2007) nghiên cứu trên bệnh nhân bệnh ĐMV tuổi59±14 tại Úc cho thấy vận tốc sóng mạch cảnh - quay xâm nhập tương quanvới điểm tổn thương động mạch vành Gensini bổ sung r= 0,55, p< 0,001[49]

Nghiên cứu của Ahmed Yahya Alarhabi và cs (2009) tiến hành đánhgiá cứng động mạch bằng vận tốc sóng mạch không xâm nhập cảnh đùi trênbệnh nhân B.ĐMV cũng cho thấy có sự khác biệt giữa bệnh và chứng 11,13

± 0,91 vs 8,14 ± 1,25 m⁄s, P< 0,001 [20]

Marcin C và cộng sự (2006) đánh giá không xâm nhập AoPWV cũngcho kết quả giữa bệnh và không bệnh động mạch vành là 13,0 so với 10,5m/s, p < 0,01 với nhóm bệnh tuổi trung bình 63,5 ± 19,7 [82]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa cấp cứu & can thiệp Tim mạch,Trung tâm Tim mạch Huế từ tháng 12/2008 đến tháng 12/2010,

Đối tượng nghiên cứu 202 người, trong đó có 60 người nhóm nghiêncứu THA bệnh ĐMV, 142 chứng chia làm 3 nhóm với 60 chứng không THAbệnh ĐMV, 41 chứng THA không bệnh ĐMV và 41 không cả hai bệnh

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn nhóm nghiên cứu

Chúng tôi chọn trên những bệnh nhân đau thắt ngực chuẩn bị được chụpvành cả có tăng huyết áp nguyên phát và không có tăng huyết áp Bệnh nhânđược giải thích trước và nếu đồng ý sẽ thăm khám cứng động mạch kết hợp.Sau khi chụp vành những bệnh nhân trên, chúng tôi chọn được nhóm 60bệnh nhân có bệnh ĐMV hẹp cấu trúc và THA nguyên phát là nhóm nghiêncứu chính một cách ngẫu nhiên theo tuần tự thời gian chụp vành và ba nhómđối chứng: nhóm đối chứng 1 là 60 bệnh nhân bệnh ĐMV không có THA;nhóm đối chứng 2 là 41 bệnh nhân THA nguyên phát không có bệnh ĐMV;nhóm đối chứng 3 có 41 bệnh nhân không có cả bệnh THA và ĐMV Cácnhóm chứng này được chọn theo tiêu chí tuổi, giới, yếu tố nguy cơ và thuốcđiều trị ở mức đô tương đồng nhất với nhom chinh Trong đo nhom đốichứng 2 và 3 lấy từ các đối tượng co chỉ định chụp vành mà kết quả âm tinh.Nhóm bệnh ĐMV chỉ khảo sát bệnh nhân có huyết động ổn định và không

có chỉ định can thiệp cấp cứu

2.1.2 Xác định bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát

Đo huyết áp lâm sàng bằng máy đo tự động OMRON SEM1 của Nhậttrước khi bệnh nhân được chụp vành Chẩn đoán THA theo tiêu chuẩnkhuyến cáo Hội Tim mạch Việt Nam 2008 như bảng 2.1 [9]

Các bệnh nhân được chọn là đối tượng THA nghiên cứu trong đề tài làcác bệnh có trị số huyết áp tâm thu lâm sàng ≥ 140 mmHg và/ hoặc huyết áptâm trương ≥ 90 mmHg Ở đây vì nghiên cứu với mong muốn dự báo nguy

cơ nên chúng tôi không tuyên vào nghiên cứu những bệnh nhân đang điều trịTHA mà đã đạt huyết áp mục tiêu

Bảng 2.1 Phân độ THA theo Hội THA Việt Nam (2008) [9]

2.1.3 Xác định bệnh nhân không THA

Là các bệnh nhân có trị số huyết áp lâm sàng tâm thu < 140 mmHg và/hoặc tâm trương < 90 mmHg

Không có tiền sử THA và không đang dùng thuốc hạ áp

2.1.4 Tiêu chuẩn chọn bệnh ĐMV và không bệnh ĐMV

Bệnh nhân bệnh ĐMV phải có hẹp đường kính tối thiểu một trong các nhánh ĐMV chính với khẩu kính tổn thương hẹp ≥ 50 % (loại nếu < 50%)

Người không bệnh ĐMV là người đã được chụp vành và có kết quảkhông hẹp (độ hẹp 0%) trên bất cứ nhánh ĐMV nào

2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ

- Đã xác định hoặc nghi ngờ THA thứ phát

- THA cân điều trị cấp cứu (đe dọa biến chứng, THA đăc biệt cao >220/120 mmHg, THA năng với bệnh võng mạc đô III-IV) mà không kiêmsoát được [9]

- Bệnh tim bẩm sinh, bệnh van tim và rối loạn nhịp tim

- NMCT cấp, suy tim, suy thận nặng, suy gan nặng

- Các bệnh mạn tính (Phổi, toàn thể)

- Bệnh về máu, bệnh ác tính

- Hoặc không chấp nhận tham gia nghiên cứu

Bệnh đau thắt ngực chuẩn bị được chụp vành

Bệnh THA nguyên phát Bệnh THAKhông co

Chụp động mạch vành &

Đánh giá độ cứng động mạch (Đo vận tốc sóng mạch)

THA

Có B.ĐMV

THA Không B.ĐMV

Không THA

Có B.ĐMV

Không THA Không B.ĐMV

Nhom đối Chứng 1

n = 60

Nhom đối Chứng 3

n = 41

Nhom đối Chứng 2

n = 41

Nhom bệnh

nghiên cứu

n = 60

Chọn lọc theo tiêu chi mục 2.1.1

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Tiến hành nghiên cứu tại thời điểm bệnh nhân trước chụp vành vàtrong chụp vành nếu cần kiểm tra lại sau chụp vành

Phương pháp: tiến cứu, mô tả cắt ngang, có so sánh đối chứng

2.2.2 Các phương pháp nghiên cứu cụ thể

Mỗi bệnh nhân được khảo sát theo phiếu nghiên cứu với quy trình sau:Tiến hành hỏi tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng tỉ mỉ để chọn lựa đối tượngnghiên cứu đạt tiêu chuẩn đã quy định

Các xét nghiệm sinh hóa máu được lấy đảm bảo đúng quy trình, các thủthuật thăm dò được tiến hành và phân tích tại các trung tâm chuyên khoađáng tin cậy về độ chính xác của Bệnh viện Trung ương Huế Tất cả các dữkiện được ghi chép vào hồ sơ hay phiếu nghiên cứu

2.2.2.1 Phương pháp đo huyết áp

Đo theo hướng dẫn Hội Tim mạch Việt Nam [9]

Bệnh nhân trong trạng thái nghỉ ngơi (ít nhất 5 phút trước đo) khôngdùng các chất kích thích có ảnh hưởng đến huyết áp (cà phê, hút thuốc lá ).Bệnh nhân tư thế ngồi ghế tựa, bôc lô cánh tay đê đo huyết áp, tay đểtrên bàn sao cho nếp khuỷu tay ngang với mức tim, thả lỏng tay và khôngnói chuyện trong khi đo

Đối với người già và bệnh nhân ĐTĐ, khi thăm khám lần đầu thì nên đo

Đo HA cả hai tay và lấy trị số ở bên có số đo cao hơn Khi cần có thể đo

HA cả tư thế nằm hoặc đứng HA tâm thu tương ứng với pha I của Korotkoff(xuất hiện tiếng đập đầu tiên) và HA tâm trương là pha V (mất tiếng đập)