PHẪU THUẬT TẠO HÌNH THU GỌN VÚ PHÌ ĐẠI Ở PHỤ NỮ VIỆT NAM

PHẪU THUẬT TẠO HÌNH THU GỌN VÚ PHÌ ĐẠI Ở PHỤ NỮ VIỆT NAM Trần Thiết Sơn* TÓM TẮT Vú phì đại bệnh lý không gặp phụ nữ châu Á, hậu bệnh phương diện tâm lý, chức thẩm mỹ lý để bệnh nhân phẫu thuật Mục tiêu nghiên cứu: (1) Tìm hiểu đặc điểm giải phẫu cấp máu cho vú phụ nữ Việt Nam, (2) Đánh giá kết phẫu thuật tạo hình thu gọn vú theo kỹ thuật bệnh viện Xanh Pôn Hà nội Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Từ năm 1997 đến 2008, tiến hành phẫu thuật tạo hình thu gọn vú cho 62 bệnh nhân nữ từ lứa tuổi 16 đến 62, 48 bệnh nhân phẫu thuật theo kỹ thuật qui ước, 14 bệnh nhân phẫu thuật theo kỹ thuật Các nghiên cứu động mạch cấp máu cho vú tiến hành 40 tiêu vú 20 xác nữ sử lý formalin Kết quả: Trên xác nữ có sử lý formalin, hệ thống động mạch ngực đến cấp máu cho quầng vú 87,5% trường hợp với khác biệt rõ rệt động mạch hai vú thể Phẫu thuật tạo hình thu gọn nhóm chứng có kết tốt 37/48 (77%) với tỉ lệ biến chứng liên quan đến hoại tử vạt nuôi quầng núm vú 14,5% Trong nhóm phẫu thuật theo kỹ thuật chúng tôi, kết tốt 85,2% biến chứng liên quan tới hoại tử vạt Phục hồi chức cảm giác thẩm mỹ đạt 100% trường hợp Kết luận: Để tránh biến chứng thường gặp phẫu thuật thu gọn vú, cần tính đến tính đặc thù động mạch nuôi quầng núm vú cá thể, cuống mạch nuôi quầng núm vú theo trục mạch nuôi yếu tố định thành công tất kỹ thuật thu gọn ngực qui ước Những kết bước đầu phẫu thuật vú phì đại phụ nữ Việt đảm bảo mặt chức thẩm mỹ ABSTRACT REDUCTION MAMMAPLASTY FOR HYPERTROPHIC BREAST: OUR CLINICAL EXPERIENCE IN ASIAN WOMEN Tran Thiet Son * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No - 2009: 18 – 23 Background: Reduction mammaplasty is one of the more frequent procedures in plastic surgery with a large number of technical variations and modifications proposed in the literature Pedicled flaps bearring the nipple areolar complex have not been widely described for the hypertrophic breast The aim of this study is to report (1) the sources of blood supply to the breast and the nipple areolar complex in vietnamese female cadavers and (2) our clinical experience with pedicled flaps in breast reduction in vietnamese women Material and methods Between 1997 and 2008, reduction mammaplasty was used in 62 patients between the age of 16 and 62 years Over periods, in the first period (1997-2007) the superior pedicle and vertical bipedicle techniques were used in 48 patients, in the second period (2007-2008) the pedicled flaps bearring nipple areolar comlex were used in 14 patients Dissection of 40 breasts in 20 female cadavers between the age of 16 and 88 years Results: blood supply to the nipple areolar complex by the lateral thoracic artery (87.5%) and the internal thoracic artery (100%) The characteristics of arteries to nipple areolar complex are different between each breast * Khoa Phẫu thuật Tạo hình Bệnh viện Saint Paul Hà nội, ** Bộ môn Phẫu thuật Tạo hình, Trường Đại học Y Hà nội Chuyên Đề Sản – Phụ Khoa 18 on the one cadaver Using the convernient techniques, the superior pedicle and vertical bipedicle was harvested in 48 cases with the complication such as hematoma, limited partial necrosis and loss nipple (14.5%) in patients In 14 patients, perforators from lateral thoracic arteries were identified preoperatively 27 flaps were then based solely on these perforators A successful flap transfer was achieved in all patients, the good results on the aesthetic and function aspect without the flap necrosis Conclusion: Our results show that pedicled flaps bearring nipple areolar are options for reduction mammaplasty surgery The style of these flaps depends on the feature of the vessels This technique is safe and reliable ĐẶT VẤN ĐỀ Phì đại vú bệnh lý thường gặp người châu Âu Mỹ, không ý cộng đồng người châu Á Những hậu tình trạng phát triển bất thường vú rối loạn chức năng, thẩm mỹ, mà khía cạnh tâm lý Các phương pháp vật lý trị liệu hormone trị liệu không mang lại hiệu Phẫu thuật tạo hình thu gọn vú coi biện pháp điều trị tình trạng bất thường Hơn kỷ qua, kỹ thuật tạo hình vú hoàn thiện để đạt mục đích trả lại vẻ tự nhiên bầu vú mặt chức (tiết sữa, cảm giác) lẫn mặt thẩm mỹ (hình thể) Ở Việt Nam, phẫu thuật thu gọn vú thực từ ba thập kỷ qua, kỹ thuật áp dụng chủ yếu theo kinh nghiệm tác giả ngước Một tỉ lệ biến chứng ghi nhận sử dụng kỹ thuật qui ước người Việt Từ nghiên cứu giải phẫu phụ nữ Việt, nhận xét lâm sàng tiến hành số kỹ thuật tạo hình thu gọn vú qui ước, rút số vấn đề có liên quan đến sở lý luận kỹ thuật thu gọn vú Những hiểu biết áp dụng lâm sàng thời gian gần đưa lại kết khả quan Trong báo này, muốn giới thiệu đặc điểm giải phẫu cấp máu vú kết bước đầu phẫu thuật tạo hình vú phì đại phụ nữ Việt theo kỹ thuật ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu giải phẫu động mạch cấp máu cho vú xác bảo quản phooc môn: Chúng tiến hành phẫu tích 40 tiêu vú 20 xác nữ Bộ môn Giải phẫu Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Trường Đại học Y Phạm Ngọc Thạch Các xác nữ cố định formalin có tuổi trung bình 53,5 (nhỏ 16, lớn 88), xác nguyên vẹn chưa phẫu tích toàn vùng ngực Nghiên cứu lâm sàng: Bao gồm hai nhóm bệnh nhân, nhóm thứ 48 bệnh nhân phì đại vú tiến hành phẫu thuật từ tháng 7/1996 đến tháng 10/2007 Bệnh viện Việt Pháp, Trung tâm PTTH Hà nội, Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Bệnh viện Xanh Pôn, tuổi bệnh trung bình 46,7 (nhỏ 16, lớn 56t) Nhóm thứ hai gồm 14 bệnh nhân phì đại vú phẫu thuật từ tháng 11/2007 đến 9/2008 Khoa Phẫu thuật Tạo hình Bệnh viện Saint Paul Hà nội, tuổi trung bình 37,8 (nhỏ 19, lớn 62) Phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu giải phẫu mô tả: Phẫu tích xác thu thập số liệu nguyên ủy, đường đi, liên quan, nhánh xiên động mạch cấp máu cho vú Phương pháp nghiên cứu lâm sàng: phương pháp mô tả tiến cứu có đối chứng Chuyên Đề Sản – Phụ Khoa 19 Nhóm đối chứng gồm bệnh nhân phì đại vú phẫu thuật tạo hình thu gọn vú ba nhiều phương pháp khác nhau: + Đối với vú phì đại khổng lồ: áp dụng kỹ thuật Thorek, cắt bán phần vú có ghép tự phức hợp quầng núm vú vị trí bầu vú + Đối với vú phì đại lớn trung bình: áp dụng kỹ thuật rạch da hình chữ T ngược, chữ L hay đường thẳng đứng Trong phần tạo vạt nuôi quầng núm vú, sử dụng vạt nuôi cuống hay cuống kép dọc Nhóm nghiên cứu theo kỹ thuật chúng tôi: bước tiến hành sau: + Đo thể tích vú kích thước qui ước + Xác định đường động mạch ngực Doppler âm cầm tay hay Doppler màu Xác định độ sâu động mạch đường tới quầng vú + Thiết kế đuờng rạch thu gon vú theo dạng chữ T ngược hay chữ L + Thiết kế cuống mạch nuôi quầng vú theo trục mạch, xác định độ xoay cuống vạt + Phẫu thuật vô cảm toàn thân + Rạch da tạo cuống vạt nuôi quầng núm vú theo thiết kế, cắt bỏ da tuyến vú + Khâu tuyến vú khâu da theo thiết kế + Theo rõi sau phẫu thuật tiêu: sức sống quầng núm vú, cảm giác quầng núm vú, hình dáng bầu vú + Theo dõi xa tháng tiêu: sẹo, cảm giác quầng núm vú, hình dáng bầu vú KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Kết nghiên cứu giải phẫu động mạch vú xác Phẫu tích 40 tiêu vú 20 xác nữ bảo quản phooc môn có độ tuổi từ 16 đến 88 (trung bình bình 53,5 tuổi), kết nghiên cứu cho thấy động mạch ngực xuất 95% trường hợp (38 tiêu bản) Nguyên ủy động mạch ngực xuất phát từ động mạch nách từ phân đoạn (13,2%), phân đoạn (73,7%), phân đoạn (13,2%) Đường kính động mạch ngực nguyên ủy 2mm Cấp máu động mạch ngực cho tuyến vú có mặt 76,3% trường hợp, có 57,9% tiêu có nhánh bên động mạch đến quầng vú Số lượng trung bình nhánh bên động mạch ngực đến quầng núm vú 1,6 nhánh (ít nhánh, nhiều nhánh) Các nhánh bên tiếp cận với quầng núm vú vùng (vùng bên phải, bên trái), vùng (vùng bên phải, bên trái), vùng (10 bên phải bên trái) Động mạch ngực phụ xuất 50% tiêu bản, 5% trường hợp động mạch ngực phụ thay động mạch ngực cho cấp máu vú Như vậy, hệ thống ngực ngực phụ tiếp cận cấp máu cho quầng núm vú xuất 35/40 tiêu (87,5%) Hệ thống cấp máu cho vú từ động mạch vú gặp 100% trường hợp Kết phẫu thuật tạo hình thu gọn vú phì đại Kết phẫu thuật tạo hình vú theo kỹ thuật qui ước Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo kỹ thuật Dạng kỹ thuật Chữ T ngược Cuống 20 Cuống kép dọc 10 Chuyên Đề Sản – Phụ Khoa Ghép quầng vú - Tổng số 20 Chữ J hay L Đường thẳng Tổng số 30 10 48 Kỹ thuật cuống nuôi với đường rạch da chữ T chiếm đa số trường hợp (30/48) Bảng 2: Kết phẫu thuật Cuống Cuống kép Tốt Vừa Kém Tổng số 22 4 30 10 Ghép quầng vú Tổng 37 48 Bảng 3: Đặc điểm biến chứng theo kỹ thuật Các biến Cuống Cuống kép Ghép chứng quầng vú Chảy máu Hoại tử vạt Hoại tử 1 quầng vú Tổng Tổng Tỉ lệ biến chứng loại chiếm tỉ lệ 14,5%, chủ yếu biến chứng hoại tử quầng núm vú (57% trường hợp biến chứng) Kết phẫu thuật tạo hình vú theo kỹ thuật Trong 14 bệnh nhân phẫu thuật, mức độ phì đại mức độ nhiều chiếm đa số (77,8%) 14,8% trường hợp vú khổng lồ, có trường hợp thể tích vú đạt 2550ml Siêu âm màu doppler cần tay xác định 27/27 vú Phân bố đường điểm tiệm cận quầng núm vú nhánh động mạch ngực tập chủ yếu vùng vú Bảng Phân bố hướng động mạch ngực tới quầng núm vú Vùng tiệm cận quầng vú Trên Ngoài Dưới Khác Vú bên phải n % Vú bên trái n % 21,4 50 7,14 21,4 15,3 61,5 15,9 7,7 Các nhánh động mạch phát trước phẫu thuật sở để thiết kế cuống vạt mang quầng vú Cuống vạt phân bố tương tự hướng động mạch Bảng 5: Kích thước vạt mang quầng núm vú bệnh nhân Bệnh nhân 01 02 03 04 05 06 07 08 09 Bên phải Rộng x Dài (cm) x 33 x 13 x 14 5x7 x 10 6x8 5x9 5x8 7x8 Bên trái Rộng x Dài (cm) x 29 x 14 x 18 x7 x 13 7x7 7x9 6x9 5x9 Chuyên Đề Sản – Phụ Khoa 21 Bệnh nhân 10 11 12 13 14 Bên phải Rộng x Dài (cm) 5x8 x 7,5 9,5 x 17 x 12 x 8,5 Bên trái Rộng x Dài (cm) 5x9 7x6 x 15 x 17 - Chiều rộng vạt tối đa 9,5cm, tối thiểu 4cm, chiều dài tối đa vạt 33cm, tối thiểu 7cm Bảng 6: Phân bố bệnh nhân theo dạng đường rạch da Các dạng ñường rạch da Chữ T ngược Chữ J hay L Đường thẳng Tổng số n 19 27 % 70 22 100 Đa số đường rạch da áp dụng theo kiểu T ngược (70%) Bảng 7, Kết phẫu thuật Kết Tốt Vừa Kém Tổng Sức sống quầng Cảm giác quầng núm núm vú vú n % n % 23 85,2 23 85,2 14,8 14,8 27 100 27 100 Theo tiêu chuẩn đánh giá cảm giác Medical Research Council, tất bệnh nhân phục hồi hay có cảm giác mức độ S3+ S4 BÀN LUẬN Từ năm 1921, Biesenberger đề xuất nguyên tắc cho phẫu thuật tạo hình vú lý tưởng mà tác giả công nhận: - Vú phải tái tạo lại có hình dáng tự nhiên, trẻ trung có tỉ lệ thích hợp với phần khác thể - Hai vú phải cân đối sau phẫu thuật - Quầng núm vú phải chuyển tới vị trí thích hợp bầu vú tái tạo - Bảo tồn cấp máu cảm giác cho quầng núm vú - Bảo tồn tối đa chức vú, đặc biệt khả cấp sữa sinh đẻ - Sẹo không nhìn thấy qua trang phục bình thường - Kỹ thuật phải áp dụng cho loại hình phì đại vú - Kỹ thuật phải thực lần cho hai bên vú Trải qua kỷ phát triển, kỹ thuật tạo hình thu gọn vú hoàn thiện nhờ đóng góp nhiều hệ phẫu thuật viên giới Những thay đổi mặt kỹ thuật phẫu thuật thu gọn vú tập trung vào hai điểm chính, cải tiến đường rạch da toàn vẹn quầng núm vú chức thẩm mỹ Từ đường rạch da ban đâù dạng hình mỏ neo hay chữ T ngược, cải tiến để rút ngắn đường sẹo cuối dạng sẹo chữ J hay L, cuối sẹo thẳng bầu vú cuôc cách mạng phẫu thuật thu gọn vú Các nghiên cứu giải phẫu cấp máu cho quầng núm vú nảy sinh loạt kỹ thuật tạo vạt mang quầng núm vú, với chất lượng cao tính thẩm mỹ chức sau phẫu thuật Các dạng cuống mang quầng Chuyên Đề Sản – Phụ Khoa 22 núm vú kép dọc, kép ngang, cuống hay cuống dưới, sau dạng cuống hỗn hợp hay có ưu điểm định Sự kết hợp linh hoạt đường rạch da dạng vạt mang quầng núm vú đem lại phong phú mặt kỹ thuật tạo hình thu gọn vú Cho tới nay, 200 kỹ thuật thu gọn vú thông báo y văn, điều cho thấy tính phức tạp đa dạng phẫu thuật thu gọn vú Tuy nhiên, điều tác giả đề cập tới hầu hết nghiên cứu, tồn tỉ lệ định biến chứng kỹ thuật Trong nghiên cứu Pitanguy, tỉ lệ biến chứng 6,5% số 2822 bệnh nhân phẫu thuật từ năm 1962 đến 1987 với kỹ thuật cuống nuôi Kinell cộng công bố tỉ lệ biến chứng 17,7% McKissock ghi nhận 18% biến chứng dạng hoại tử bán phần quầng vú, tách vết mổ quầng vú, nhiễm trùng hay hoại tử toàn quầng vú Lejour thông báo tỉ lệ biến chứng 21,2% 220 bệnh nhânt với kỹ thuật thu gọn vú đường sẹo thẳng Hầu biến chứng liên quan đến việc cấp máu cho quầng vú từ nguồn vạt mang quầng núm vú Tỉ lệ biến chứng nhóm nghiên cứu đối chứng cao (14,5%), tất liên quan đến vấn đề hoại tử phần hay hoại tử hoan toàn vạt mang quầng núm vú Những nghiên cứu xác cho thấy cấp máu cho quầng núm vú chủ yếu từ ba nguồn mạch, vú trong, vú liên sườn Đi sâu vào nguồn cấp máu bên ngoài, hai động mạch vú vú phụ đóng vai trò quan trọng Tuy nhiên kết khảo sát cho thấy đường hướng tiệm cận tới quầng núm vú không giống hai bên vú người Mặt khác, thay đổi giải phẫu rõ có tình trạng vú phì đại Chính vậy, theo kỹ thuật qui ước, việc thiết kế cuống vạt nuôi hai vú giống không hợp lý Cần phải dựa vào thông số động mạch vú bệnh nhân để thiết kế cuống vạt nuôi Trong nhóm nghiên cứu chúng tôi, lựa chọn Doppler màu để xác định đường chiều sâu động mạch ngực yếu tố định sống vạt mang quầng núm vú Các vạt mang quầng núm vú thiết kế có tính đặc thù vú bệnh nhân Tuy nhiên nhóm vạt vị trí trước chiếm đa số, điều phù hợp với nghiên cứu cuống vạt tác giả Những kỹ thuật rạch da bệnh nhân nghiên cứu không khác so với tác giả khác Kết phẫu thuật cho thấy 85% trường hợp cho kết tốt, chức hình thái vú có kết trung bình liên quan tới liền sẹo chậm quầng vú sẹo phát sau mổ Không có trường hợp xuất hoại tử vạt mang quầng núm vú Điều khẳng định việc giữ nguyên cảm giác 85% trường hợp, số lại phục hồi cảm giác mức độ bình thường sau tháng Trong hai trường hợp vú phì đại khổng lồ, sử dụng kỹ thuật tạo cuống nuôi mà không cần đến kỹ thuật Thorek, kỹ thuật cắt bỏ vú không bảo tồn tuyến vú quầng núm vú Cuống mạch nằm vạt mang quầng núm vú dài tới 33cm, kích thước khó chấp nhận với kỹ thuật qui ước, Có thể coi kỹ thuật tạo vạt nuôi quầng núm vú bước chấm hết cho kỹ thuật Thorek KẾT LUẬN Để tránh biến chứng thường gặp phẫu thuật thu gọn vú, cần tính đến tính đặc thù động mạch nuôi quầng núm vú cá thể, cuống mạch nuôi quầng núm vú theo trục mạch nuôi yếu tố định thành công tất kỹ thuật qthu gọn ngực qui ước Những kết bước đầu phẫu thuật vú phì đại phụ nữ Việt đảm bảo mặt chức thẩm mỹ TÀI LIỆU THAM KHẢO Asplund O, Svane G Adjustment of the contra-lateral breast following breast reconstruction Scand J Plast Reconstr Surg 1983;17:225 Cunningham BL, Gear AJ, Kerrigan CL, et al Analysis of breast reduction complications derived from the BRAVO study Plast Reconstr Surg 2005;115:1597 Chuyên Đề Sản – Phụ Khoa 23 10 Giovanoli P, Meuli-Simmen C, Meyer VE, et al Which technique for which breast? A prospective study of different techniques of reduction mammaplasty Br J Plast Surg 1999;52:52 Lassus C Breast reduction: evolution of a technique e a single vertical scar Aesthetic Plast Surg 1987;11:107 Lejour M Vertical mammaplasty: early complications after 250 personal consecutive cases Plast Reconstr Surg 1999;104:764 O’Grady KF, Thoma A, Dal Cin A A comparison of complication rates in large and small inferior pedicle reduction mammaplasty Plast Reconstr Surg 2005;115:736 Schnur PL, Schnur DP, Petty PM, et al Reduction mammaplasty: an outcome study Plast Reconstr Surg 1997;100:875 Scott GR, Carson CL, Borah GL Maximizing outcomes in breast reduction surgery: review of 518 consecutive patients Plast Reconstr Surg 2005;116:1633 Discussion 1640 Spear SL, Howard MA Evolution of the vertical reduction mammaplasty Plast Reconstr Surg 2003;112:855 Stro¨mbeck JO Plastic and Reconstructive Surgery of the Breast Mosby; 1991 195e206 Chuyên Đề Sản – Phụ Khoa 24 Chuyên Đề Sản – Phụ Khoa 25 ... phì đại vú phẫu thu t tạo hình thu gọn vú ba nhiều phương pháp khác nhau: + Đối với vú phì đại khổng lồ: áp dụng kỹ thu t Thorek, cắt bán phần vú có ghép tự phức hợp quầng núm vú vị trí bầu vú. .. thường - Kỹ thu t phải áp dụng cho loại hình phì đại vú - Kỹ thu t phải thực lần cho hai bên vú Trải qua kỷ phát triển, kỹ thu t tạo hình thu gọn vú hoàn thiện nhờ đóng góp nhiều hệ phẫu thu t viên... bầu vú cuôc cách mạng phẫu thu t thu gọn vú Các nghiên cứu giải phẫu cấp máu cho quầng núm vú nảy sinh loạt kỹ thu t tạo vạt mang quầng núm vú, với chất lượng cao tính thẩm mỹ chức sau phẫu thu t