GÂY MÊ – NỘI SOI ĐƯỜNG HÔ HẤP Ở TRẺ EM: CA LÂM SÀNG

GÂY MÊ – NỘI SOI ĐƯỜNG HÔ HẤP Ở TRẺ EM: CA LÂM SÀNG Phan Thị Minh Tâm* TÓM TẮT Mục đích: Gây mê (GM) nội soi (NS) đường hô hấp trẻ em thách thức cho BSGM, ca khó NS khẩn Chúng xin trình bày ca NS hô hấp phức tạp, cấp cứu: Dị vật đường thở rớt nòng canule vào khí quản trẻ mở khí quản Phương pháp nghiên cứu: Để gây mê cho loại bệnh này, đánh giá tình trạng hô hấp bệnh nhi (BN), dự trù tình xảy lập kế hoạch xử trí Tập hợp ê kíp chuyên khoa: BS tai mũi họng, BS nội hô hấp, BSGM điều dưỡng Trang thiết bị dụng cụ cho NS GM chuẩn bị phòng mổ Kết quả: Ngày 05-05-2009, tiến hành NS cho BN nữ, 34 tháng, bị tồn ổ nhớp hẹp môn mổ làm hậu môn tạm, mở bàng quang da mở khí quản Chúng NS hô hấp ống cứng gắp dị vật thất bại, sau NS ống mềm hướng dẫn gắp dị vật qua lỗ mở khí quản Nhiều lần phải ngưng soi để hồi sức BN Thời gian GM 1giờ 50 Kết luận: GMHS nhi đạt nhiều tiến giúp cho NS hô hấp trẻ em phát triển Sự phối hợp đồng đa chuyên khoa tiên lượng tình góp phần mang lại thành công Từ khóa: Gây mê nội soi, đường hô hấp ABSTRACT ANESTHESIA FOR PEDIATRIC BRONCHOSCOPY: CASE REPORT Phan Thi Minh Tam * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 - Supplement of No - 2009: 68 - 72 Object: Anesthesia in pediatric bronchoscopy is a challenge for anesthetist, especially in emergency cases We present a case of foreign body (FB) in a child having a tracheostomy The FB was a cannula of tracheostomy Method: Prior to anesthesia management for this case, we evaluated patient’s airway distress, predicted the difficult situations and how to treat them It required a participation of co-ordinated multidisplines: Otolaryngologist, endoscopist, anesthetists and nurses The anesthesia and bronchoscopy equipements were prepared in an operating room Result: In May 5th 2009, the bronchoscopy was performed in a girl 34 months, 11.5kg weigh She has had a cloaca and a subglottic stenose She was operated for colostomy, cystostomy and tracheostomy in her newborn After failing of removal of the FB by rigid bronchoscopy, we performed the flexible bronchoscopy to remove FB across the old tracheostomy During procedures we had to stop bronchoscopy many times to manage the airway The anesthesia time was hour 50 Conclusion: Advances in pediatric anesthesia expanded bronchoscopy It requires coordination of the entire perioperative team to attain a safe and successful outcome Key words: Anesthesia, pediatric bronchosopy MỞĐẦU I Thủ thuật nội soi (NS) ñường hô hấp trẻ em phương tiện giúp chẩn ñoán ñiều trị bệnh lý bẩm sinh hay mắc phải ñường hô hấp Ở Việt Nam trước ñây, thủ thuật * Bệnh viện Nhi ñồng Địa liên lạc: Ths.BS Phan Thị Minh Tâm, ĐT: 0903363253, Email: ptmtam@gmail.com 68 nội soi đường hô hấp thường thực tình cấp cứu trẻ em hít phải dị vật, khó thở tắc nghẽn đường hô hấp (u nhú quản, u máu vùng hầu họng ) Hiện việc thực thủ thuật ngày phát triển, nhờ vào : Sự cải tiến máy nội soi, dụng cụ nội soi thích hợp với kích cỡ trẻ em Và tiến gây mê (GM) hồi sức nhi việc xử trí – trì thông khí tốt cho bệnh nhi (BN) suốt trình thực Tuy nhiên việc gây mê để nội soi đường hô hấp trẻ em thách thức cho người làm công tác vì: Đường hô hấp trẻ em nhỏ hẹp người lớn, trẻ không hợp tác phẫu trường đường thông khí cho BN Ngày 05-05-2009 có ca dị vật đường thở trẻ hẹp môn mở khí quản Đây trường hợp khó, phức tạp cần NS cấp cứu trẻ có dị tật bẩm sinh đường hô hấp Sau xin trình bày kế hoạch thực ca Mục tiêu nghiên cứu Trình bày ca NS hô hấp phức tạp, cấp cứu: Dị vật đường thở rớt nòng canule vào khí quản trẻ mở khí quản PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH Bệnh án lâm sàng BN nữ 34 tháng tuổi 11,5kg nhập cấp cứu bị rớt nòng canule vào khí quản trẻ mở khí quản Tiền căn: Con 1/1 sanh thường, thiếu tháng (8 tháng), cân nặng lúc sanh 2300g Bé bị tồn ổ nhớp làm hậu môn tạm mở bàng quang da lúc tuần tuổi, bị hẹp môn nên mở khí quản lúc tháng tuổi Bé thường xuyên bị viêm đường hô hấp Tiền gia đình: Không lạ Khám lâm sàng: Tổng trạng trung bình, bé hốt hoảng quấy khóc, thở nhanh, co lõm môi đầu chi hồng với khí trời Tim nhanh 120l/phút, không âm thổi Phổi có ran ẩm Cận lâm sàng: - Công thức máu: BC 20.990, Hb 15,7g/dl, tiểu cầu 585,000 - Chức gan - thận giới hạn bình thường CRP 24mg/l - X Quang phổi: Có hình ảnh dị vật nằm khí quản vùng Carina Kế hoạch chuẩn bị Đặt vấn đề: Đây BN bị viêm hô hấp, có nhiều dị tật bẩm sinh, đươc phẫu thuật tạm thời đường tiêu hóa - tiết niệu hô hấp Nguy co thắt khí quản dễ xảy mà vùng môn hẹp nên việc đặt khí quản cấp cứu hay đặt ống soi cứng để gắp dị vật khó thực Ống NS mềm giúp quan sát khí phế quản, gắp dị vật qua ống NS mềm, dị vật lớn Do tiến hành hội chẩn gồm: BS tai mũi họng, BS NS hô hấp, BS GM Nhân sự: Chúng tập hợp ê-kíp gồm: - NS hô hấp: BS Điều dưỡng (ĐD) 69 - TMH: BS Điều dưỡng - Phẫu thuật viên (PTV) dụng cụ viên - GM: BS kỹ thuật viên GM (trưởng nhóm BSGM) Trang thiết bị - phương tiện: Chọn phòng mổ rộng với máy móc, dụng cụ xếp thuận lợi cho dễ sử dụng - Hệ thống NS mềm: Màn hình, máy NS, ống NS mềm (số 3), hệ thống hút, đèn chiếu sáng - Hệ thống NS cứng: Đèn soi quản, cỡ ống NS cứng (số 3, 4), kẹp gắp dị vật, hệ thống hút, đèn chiếu sáng - GMHS: Máy GM, monitor, máy hút, đèn nôi khí quản, cỡ ống NKQ, ống hút, thuốc mê hô hấp tĩnh mạch, thuốc cấp cứu, bơm tiêm điện Kế hoạch thực Kế hoạch A: - Đặt đường truyền TM cho BN, đặt Monitor theo dõi BN - GM cho BN - BS TMH tiến hành NS hô hấp ống cứng với cỡ ống nhỏ nhất, cố gắng gắp dị vật ra, thất bại tiến hành kế hoạch B Kế hoạch B: - BS nội hô hấp tiến hành NS hô hấp ống mềm để xác định vị trí dị vật - Đưa kềm gắp dị vật song song ống NS mềm để gắp dị vật - Hoặc hướng dẫn NS mềm, dùng kềm Kelly cong cố gắp dị vật qua lỗ mở khí quản - Mở rộng lỗ mở khí quản cũ đễ gắp dị vật Dự trù khó khăn Co thắt - khí - phế quản : Xịt tê vùng hầu họng trước soi, thuốc mê TM – Diprivan, thuốc dãn Phù nề đường hô hấp sau soi: Dexamethasone BN suy hô hấp, tím tái : Chuẩn bị ống NKQ cỡ nhỏ 2,5 hay Không gắp dị vật: Phẫu thuật để lấy dị vật Tràn khí màng phổi, trung thất: Mời ê kíp ngoại diện dụng cụ mổ để dẫn lưu KẾT QUẢ BN tiến hành NS gắp dị vật ngày, sau nhập viện Gây mê BN nhịn ăn từ sáng, không tiền mê, chuyển BN vào phòng mổ lúc 11giờ Đặt đường truyền cố định chắn Atropine 0,15mg tiêm tĩnh mạch (TM) Dẫn đầu mê với Sevoflurane Oxy 100% qua ống NKQ số 3, đặt qua lỗ mở KQ cũ để BN tự thở 70 Xịt tê vùng mũi, hầu họng với Lidocaine Tiến hành NS theo kế hoạch Các vấn đề GM NS Tiến hành kế hoạch A: Sau BN ngủ mê đủ, đặt ống NS cứng cỡ số 3, qua môn vào tới KQ Duy trì mê với Sevoflurane + Oxy 100% qua nhánh đầu gần ống NS cứng, để BN tự thở Gắp dị vật kẹp, dị vật to mà đầu kẹp mảnh, nên sau gắp đoạn dị vật bị tuột lại Cố gắng gắp lần không kéo Có thể dị vật to, có độ cong vùng môn BN bị hẹp Trong lúc SpO2 BN bị giảm, tạm ngưng soi giúp thở cho BN qua lỗ mở KQ cũ với Oxy 100% Dexamethasone 2,5mg TM Tiến hành kế hoạch B: Để BN tự thở với Oxy 100% qua lỗ mở khí quản, trì mê Diprivan truyền TM NS hô hấp ống soi mềm thấy rõ dị vật, hướng kẹp gắp dị vật song song với ống NS Cố gắng gắp dị vật nhiều lần, thất bại Mời ngoại khoa hội chẩn, định NS ống mềm xác định vị trí để hướng dẫn gắp dị vật qua lỗ mở khí quản kềm Kelly cong Tuy nhiên phải xẻ rộng thêm lỗ mở khí quản đưa dị vật Trong trình thực BN nhiều lần bị thiếu Oxy, tím tái cần phải ngưng NS để hồi sức hút đàm Thời gian GM NS gắp dị vật 50 Sau đặt lại Canule khí quản với số lớn cố định chắn Hậu phẫu BN chuyển khoa hồi sức theo dõi Tiếp tục cho Dexamethasone chống phù nề, kháng sinh, khí dung Xuất viện sau 10 ngày BÀN LUẬN Nội soi hô hấp trẻ em: Ở Việt Nam NS đường hô hấp trẻ em chưa phát triển lắm, trước có NS ống cứng BS khoa TMH đảm nhận để điều trị trường hợp dị vật đường thở Nhưng NS hô hấp bước phát triển nhờ vào: - Người thực NS hô hấp BS TMH BS khoa hô hấp - Các BV mua sắm máy móc, dụng cụ NS có kích cỡ phù hợp với lứa tuổi trẻ em Cả NS hô hấp ống cứng mềm - Kỹ thuật GMHS cho thủ thuật NS có nhiều tiến thực đồng với thao tác NS - NS hô hấp trẻ em vừa phương tiện để điều trị (gắp dị vật, cắt polype, u vùng hầu họng…) vừa góp phần chẩn đoán dị tật bẩm sinh, bệnh lý đường hô hấp Hoặc chẩn đoán điều trị Trường hợp ca phức tạp: BN có nhiều dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa – tiết niệu - hô hấp, bị tắc nghẽn đường hô hấp Do tiến hành hội 71 chẩn vạch kế hoạch làm việc chi tiết có phối hợp nhịp nhàng người Chuẩn bị máy NS ống mềm cứng để thực ca Gây mê cho NS hô hấp Ở người lớn NS hô hấp, cần xịt thuốc tê vùng hầu BN tỉnh táo, tự thở suốt trình soi Trong trẻ em cần NS hô hấp phải GM, trẻ không hợp tác Gây mê cho NS hô hấp thử thách cho người làm công tác GMHS, đường thông khí BN nhỏ hẹp phẫu trường Làm để vừa đảm bảo thông khí cho BN vừa cho phẫu thuật viên thao tác cách thuận lợi Do gây mê cho NS hô hấp phải khoa học nghệ thuật Thời gian cho phép xử trí cho tình cấp cứu lúc NS hô hấp ngắn Nếu không chuẩn bị tốt dự trù tình xảy không cấp cứu BN kịp thời thủ thuật NS không tiến hành thuận lợi Như rơi vào vòng lẩn quẩn Tình trạng BN cần NS hô hấp: - NS cấp cứu: Trong trường hợp tắc nghẽn đường hô hấp cấp tính BN thường nhập viện tình trạng hốt hoảng quấy khóc, khó thở, dày đầy, cha mẹ BN lo lắng làm cho trẻ thêm bất an Nguy dị vật sâu thêm Đồng thời trẻ bị tách cha mẹ, bị tiêm chích, quấy khóc nhiều nguy hít sặc cao - NS chương trình: BN trẻ có sẵn bệnh lý hay dị tật đường hô hấp, chức hô hấp bị rối loạn nhiều Hầu hết thuốc ngủ, thuốc GM gây ức chế hô hấp, số thuốc mê gây tăng kích thích, co thắt đường hô hấp Như chọn lựa phương pháp vô cảm phải dựa kinh nghiệm người GM, tình trạng BN… Hội ý trước với PTV cần thiết để sử dụng loại thuốc mê phù hợp với giai đoạn NS Ở BV lớn giới GM cho NS đường hô hấp cấp cứu đòi hỏi phải có BS GM người phải có nhiều kinh nghiệm Trường hợp vừa có dị tật đường hô hấp vừa cần NS khẩn, mức độ khó khăn nhiều Nên cần BSGM KTVGM có thao tác giỏi để vô cảm cho BN Hoạch định kế hoạch Nội soi đường hô hấp ống cứng hay mềm đòi hỏi có phối hợp đồng BS nội soi BS GM, hai làm việc phẫu trường BS GM cần giữ thông đường thở, cung cấp oxy cho BN, thông khí đầy đủ, dự phòng viêm phổi hít, hạn chế cử động quản, dự phòng rối loạn nhịp tim… BS nội soi cần phẫu trường rõ ràng, di động Đôi nhu cầu BS nội soi BS GM xung đột Do cần hội ý trước với BS nội soi để biết phương thức nội soi, thời gian dự trù soi, cách xử trí nội soi thất bại; cần lập kế hoạch có cách xử trí Đối với trường hợp khó – phức tạp đe dọa sinh mạng BN mà thời gian xử trí có giới hạn, nên vạch bước cần làm cho thật rõ ràng, cụ thể phân công người thực Như giảm thiểu nguy cho BN Nên tập trung ê kíp nhân viên thục, chuyên khoa: TMH, nội hô hấp, GMHS để thực ca khó Cố gắng thực sớm nhanh Nêu cao tinh thần đồng đội (Team work) thiết phải có người trưởng ê kíp 72 Tuy trường hợp BN khó, tập hợp đầy đủ chuyên khoa, máy móc dụng cụ NS, vạch kế hoạch rõ ràng tiến hành NS ca Nhờ thực thành công Huấn luyện – đào tạo Song song với việc thực GMHS, thủ thuật NS phải tổ chức huấn luyện – đào tạo cho nhân viên y tế chuyên khoa liên quan, để phát triển NS hô hấp trẻ em nữa, góp phần nâng cao chất lượng điều trị bệnh trẻ em Chúng tổ chức lớp huấn luyện GMHS PT – thủ thuật NS trẻ em Đối với ca lâm sàng xếp nhân viên có kinh nghiệm với người để họ học hỏi thêm KẾT LUẬN Gây mê hồi sức cho thủ thuật nội soi đường hô hấp thách thức cho BSGM, nhửng trường hợp NS hô hấp cấp cứu Chúng ta phải đánh giá BN, tiên lượng khó khăn tìm biện pháp khắc phục Việc chuẩn bị sẵn phương tiện dụng cụ tầm tay, tinh thần đồng đội ê kíp điều quan trọng góp phần đem lại thành công thủ thuật NS hô hấp trẻ em TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 Baraka A Jet ventilation via the suction port during fiberoptic bronchoscopy in a child (letter) Paediatr Anaesth 1997; 7: 87-8 Chang AB, Moloney GE, Harms PJ, Masters IB Endoscopic intratracheal carbon dioxide measurements during pediatric flexible bronchoscopy Pediatr Anesth 2004; 14: 650-5 Chiu CY, Wong KS, Lai SH, Hsia SH, Wu CT Factors predicting early diagnosis of foreign body aspiration in children Pediatr Emerg Care 2005; 21: 161-4 Dalens B, Veyckemans F Anesthésie en Otorhinolaryngologie In: Anesthésie Pédiatrique Sauramps médical 2006 : 751 778 Donato L, Weiss L, Bing J, Schwarz E Corps étrangers trachéobronchiques Arch Pédiatr 2000; suppl 1: 56-61 Niggemann B, Haack M, Machotta A How to enter the pediatric airway for bronchoscopy Pediatr Int 2004; 46: 11721 Rebecca J., Swapna T., Ekta R Foreign Boby Aspiration Understanding Paediatric Anaesthesia 2nd Edition 2008; 20 : 186 – 192 Reyle-Hahn M, Niggemann B, Max M, Streich R, Rossaint R Remifentanil and propofol for seduction in children and adolescents undergoing diagnostic flexible brochoscopy Paediatr Anaesth 200; 10: 59-63 Schellhase DE Pediatric flexible airway endoscopy Curr Opin Pediatr 2002: 14: 327-33 Sitbon P, Laffon M, Lesage V, Furet P, Autret E, Mercier C’ Lidocaine plasma concentrations in pediatric patients after providing airway topical anesthesia from a calibrated device Anesth Analg 1996; 82: 1003-6 Swanson KL Edell ES Tracheobronchial foreign bodies Chest Surg Clin N Am 2001; 11: 861-72 Woods AM Pediatric Endoscopy In: Berry FA, ed Anesthetic management of difficult and routine pediatric patients New York, Churchill Livingstone, 1990: 199-242 73 ... thực ca Gây mê cho NS hô hấp Ở người lớn NS hô hấp, cần xịt thuốc tê vùng hầu BN tỉnh táo, tự thở suốt trình soi Trong trẻ em cần NS hô hấp phải GM, trẻ không hợp tác Gây mê cho NS hô hấp thử thách... đường hô hấp trẻ em thách thức cho người làm công tác vì: Đường hô hấp trẻ em nhỏ hẹp người lớn, trẻ không hợp tác phẫu trường đường thông khí cho BN Ngày 05-05-2009 có ca dị vật đường thở trẻ. .. BÀN LUẬN Nội soi hô hấp trẻ em: Ở Việt Nam NS đường hô hấp trẻ em chưa phát triển lắm, trước có NS ống cứng BS khoa TMH đảm nhận để điều trị trường hợp dị vật đường thở Nhưng NS hô hấp bước phát