Phân tích sử dụng thuốc tại bệnh viện ung thư đà nẵng năm 2013

Để thực hiện tốt chức năng đó, vấn đề sử dụng thuốc là một trong những vấn đề được quan tâm hàng đầu đặc biệt là sự lãng phí thuốc điều trị ung thư.. Có nhiều nguyên nhân gây lãng phí th

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN XUÂN QUANG

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC

TẠI BỆNH VIỆN UNG THƯ ĐÀ NẴNG NĂM 2013

LUẬN ÁN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI-NĂM 2015

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN XUÂN QUANG

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN UNG THƯ ĐÀ NẴNG NĂM 2013

LUẬN ÁN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

MÃ SỐ : CK 62720412

Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Thị Thanh Hương

HÀ NỘI- NĂM 2015

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trong Luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Người thực hiện

Nguyễn Xuân Quang

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành Luận án này, trong suốt thời gian nghiên cứu và thực hiện

đề tài, em đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô giáo, gia đình và bạn

bè

Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất tới TS

Nguyễn Thị Thanh Hương - Phó trưởng Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược, người

thầy đã nhiệt tình hướng dẫn, tận tình dìu dắt và hết lòng giúp đỡ tôi trong thời gian qua

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy, cô giáo trong Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược Trường Đại học Dược Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án này

Tôi cũng xin cảm ơn Ban Giám đốc, các Phòng ban thuộc Sở Y tế Đà Nẵng, các Anh chị em đồng nghiệp đã động viên, hỗ trợ, hợp tác và tạo mọi điều kiện giúp

đỡ tôi trong suốt quá trình công tác, học tập và nghiên cứu

Cuối cùng tôi xin được gửi lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã luôn sát cánh, giúp đỡ động viên để tôi yên tâm, học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này

Hà Nội, ngày tháng năm 2015

Nguyễn Xuân Quang

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương I 3

TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về bệnh ung thư và dịch tễ học của bệnh 3

1.1.1 Đại cương về bệnh ung thư 3

1.1.2 Phân loại thuốc ung thư 9

1.1.3 Dịch tễ học bệnh ung thư 10

1.2 Thực trạng sử dụng thuốc điều trị ung thư 14

1.2.1 Tình hình tiêu thụ các thuốc ung thư 14

1.1.3 Sử dụng thuốc ung thư trong bệnh viện 15

1.1.4 Phân tích chi phí 22

1.3 Nguyên lý cơ bản về hoá chất trị liệu trong ung thư 23

1.3.1 Cơ chế của điều trị hoá chất 23

1.3.2 Phân nhóm hóa chất điều trị ung thư 26

1.4 Một số phác đồ điều trị: 33

1.4.1 Ung thư đại tràng 33

1.4.2 Ung thư dạ dày 34

1.4.3.Ung thư phổi 38

1.4.4.Ung thư gan 38

1.5 Vài nét về bệnh viện ung thư đà nẵng 38

Chương 2 41

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

2.1 Đối tượng nghiên cứu 41

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 41

2.2 Phương pháp nghiên cứu 42

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 42

2.2.2 Mẫu nghiên cứu 42

2.2.3 Các biến số nghiên cứu 43

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu 44

2.2.5 Phân tích và xử lý số liệu 45

Chương 3 46

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46

3.1 Phân tích cơ cấu danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện ung thư Đà Nẵng năm 2013 46

3.1.1 Cơ cấu thuốc sử dụng trong danh mục theo nhóm tác dụng dược lý 46 3.1.2 Nhóm thuốc điều trị ung thư theo cơ chế tác dụng 47

3.1.3 Cơ cấu thuốc điều trị ung thư theo đường dùng 50

3.1.4 Cơ cấu thuốc điều trị ung thư theo nguồn gốc xuất xứ 51

3.2 Phân tích chi phí thuốc điều trị ung thư tại bệnh viện ung thư Đà Nẵng năm 2013 52

3.2.1 Cơ cấu các phân nhóm thuốc ung thư đã sử dụng 55

3.2.2 Các phác đồ hóa trị liệu trong ung thư 62

2.2.3 Chi phí thuốc sử dụng cho một đợt điều trị 66

Chương IV 71

BÀN LUẬN 71

4.1 Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện ung thư Đà Nẵng năm

2013 71

4.2 Chi phí thuốc điều trị ung thư tại bệnh viện ung thư Đà Nẵng năm 2013 74

4.2.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 75

4.2.2 Cơ cấu các nhóm thuốc ung thư đã sử dụng 80

KẾT LUẬN 93

1 Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng thuốc tại bệnh viện ung thư Đà Nẵng năm 2013 93

2 Chi phí thuốc điều trị ung thư tại bệnh viện ung thư Đà Nẵng năm 201394 KIẾN NGHỊ 96

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: DANH SÁCH BỆNH NHÂN

PHỤ LỤC 2: PHIẾU THU THẬP THỒNG TIN

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADR Adverse Drug Reaction Phản ứng có hại của thuốc

Chemical

Hệ thống phân loại dựa trên tính chất hóa học, tác dụng điều trị, bộ phận giải phẫu

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 1.9 Cơ cấu thuốc sử dụng theo nhóm tác dụng dược lý 46

Bảng 1.10 Phân nhóm thuốc điều trị ung thư theo cơ chế tác dụng 48

Bảng 1.11 Mười hoạt chất điều trị ung thư có giá trị sử dụng cao nhất 50

Bảng 1.12 Tỷ lệ giá trị sử dụng thuốc điều trị ung thư theo đường dùng 50

Bảng 1.13 Cơ cấu thuốc điều trị ung thư theo nguồn gốc xuất xứ 51

Bảng 1.14 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính 52

Bảng 1.15 Phân bố bệnh nhân theo bệnh ung thư và giới 53

Bảng 1.16 Phân bố bệnh nhân theo bệnh ung thư và nhóm tuổi 54

Bảng 1.17 Mối liên quan giữa bệnh ung thư và số đợt, số ngày điều trị 54 Bảng 1.18 Mối liên quan bệnh ung thư và thuốc điều trị ung thư phân nhóm alkyl hóa 55

Bảng 1.19 Mối liên quan bệnh ung thư và phân nhóm kháng sinh chống ung thư 56

Bảng 1.20 Mối liên quan bệnh ung thư và nhóm alkaloid/taxan 57

Bảng 1.21 Mối liên quan bệnh ung thư và phân nhóm chống chuyển hóa 58 Bảng 1.22 Mối liên quan bệnh ung thư và phân nhóm hợp chất Platin 59

Bảng 1.23 Mối liên quan bệnh ung thư và phân nhóm thuốc khác để điều trị ung thư 60

Bảng 1.24 Mối liên quan cơ cấu bệnh ung thư và phân nhóm điều trị hỗ trợ 60

Bảng 1.26 Các phác đồ hóa trị liệu trong điều trị ung thư vú 63

Bảng 1.27 Các phác đồ hóa trị liệu trong điều trị ung thư phổi 64

Bảng 1.28 Các phác đồ hóa trị liệu trong điều trị ung thư dạ dày 65

Bảng 1.29 Các phác đồ hóa trị liệu trong điều trị ung thư gan 66

Bảng 1.30 Chi phí thuốc ung thư sử dụng cho một đợt điều trị 67

Bảng 1.31 Chi phí thuốc khác sử dụng cho một đợt điều trị 67

Bảng 1.32 Chi phí trung bình cho một đợt điều trị 68

Bảng 1.33 Phân bổ chi phí cho một đợt điều trị 68

Bảng 1.34 Chi phí thuốc điều trị ung thư chênh lệch giữa liều thuốc bệnh nhân thanh toán so với liều thực tế sử dụng 69

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Doanh số thuốc điều trị ung thư trên thế giới 15 Hình 1.2 Bệnh ung thư và phân nhóm kháng sinh chống ung thư 56 Hình 1.3 cơ cấu bệnh ung thư và nhóm hợp chất Platin 59

Số lượng bệnh nhân ung thư tăng nhanh đồng nghĩa với việc gánh nặng

về chi phí ung thư ngày càng lớn Chi phí điều trị ung thư đang là vấn đề nan giải đối với nền kinh tế của cả những nước phát triển và vượt ra ngoài tầm kiểm soát của các nước đang phát triển Ước tính trong năm 2010, gánh nặng

do bệnh ung thư gây ra trên toàn thế giới lên đến 1,16 nghìn tỉ USD Chi phí điều trị ung thư lớn một phần là do chi phí về thuốc [29] Vì vậy việc sử dụng thuốc điều trị ung thư một cách hiệu quả, hợp lý là một vấn đề đáng được quan tâm

Cùng với số lượng bệnh nhân ung thư tăng nhanh như hiện nay, nhu cầu về việc điều trị cũng tăng mạnh Bệnh viện Ung thư Đà Nẵng là bệnh viện chuyên khoa ung bướu hạng I mới được thành lập với chức năng tiếp nhận khám bệnh và điều trị có hiệu quả bệnh lý ung thư Để thực hiện tốt chức năng đó, vấn đề sử dụng thuốc là một trong những vấn đề được quan tâm hàng đầu đặc biệt là sự lãng phí thuốc điều trị ung thư Có nhiều nguyên nhân gây lãng phí thuốc điều trị ung thư như: bệnh nhân không sử dụng hết thuốc trong lọ đã đóng sẵn liều do mỗi bệnh nhân được tính liều riêng dựa vào diện tích bề mặt cơ thể; hay như không đủ bệnh nhân để dùng chung một lọ thuốc

đa liều Do đó, việc áp dụng quy trình phân liều thuốc điều trị ung thư (pha chế tập trung) đem lại lợi ích về mặt kinh tế không những cho các bệnh nhân

3

Chương I TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về bệnh ung thư và dịch tễ học của bệnh

1.1.1 Đại cương về bệnh ung thư

1.1.1.1 Khái niệm và đặc điểm bệnh ung thư

Ung thư là một thuật ngữ được sử dụng để chỉ các bệnh trong đó các tế bào tăng sinh một cách bất thường, không có kiểm soát và có thể xâm lấn vào các tổ chức lành xung quanh Tế bào ung thư có khả năng di căn tới các hạch bạch huyết hoặc các tạng ở xa, hình thành khối u mới và cuối cùng dẫn tới tử vong Cùng với di căn xa, tính chất bệnh ung thư hay tái phát đã làm cho điều trị bệnh khó khăn và ảnh hưởng xấu đến tiên lượng bệnh [10]

Đa số ung thư là bệnh có biểu hiện mạn tính, có quá trình phát sinh và phát triển lâu dài qua từng giai đoạn Hiện nay có hơn 200 loại ung thư khác nhau, hầu hết được đặt tên theo cơ quan hoặc loại tế bào mà tại đó nó bị ảnh hưởng đầu tiên Nhìn chung những loại ung thư này có những đặc điểm giống nhau về bản chất tuy nhiên có nhiều điểm khác nhau về nguyên nhân, tiến triển, phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh [10]

Mỗi loại ung thư đều có sự tiến triển khác nhau, tuy nhiên nếu ung thư không được điều trị thì sẽ diễn biến qua các giai đoạn sau:

*Giai đoạn khởi đầu

- Bước khởi đầu

Thường xảy ra rất nhanh, sau khi các tế bào tiếp xúc với các tác nhân gây ung thư: tác nhân vật lý, tác nhân hóa học, tác nhân virus Các tác nhân này gây ra thương tổn DNA của tế bào không hồi phục

4

- Giai đoạn thúc đẩy

Do tiếp xúc liên tục, kéo dài với các chất gây ung thư làm ổn định và duy trì thương tổn đầu tiên

- Giai đoạn tiến triển

Các tế bào nhân lên không kiểm soát được, phát triển độc lập, mất khả năng biệt hóa, xâm lấn cục bộ và cho di căn

Để dự phòng giai đoạn khởi đầu sinh ung thư, tránh tiếp xúc với các tác nhân gây ung thư: thuốc lá, benzol, hóa chất, tia phóng xạ, virus v.v

*Ung thư tiến triển

Sự tiến triển của bệnh ung thư: khối u phát triển cục bộ tại chỗ, xâm lấn tại vùng và cho di căn toàn thân Khi tiến triển ung thư đã xảy ra, có nhiều biện pháp để chống lại sự tiến triển đó:

+ Sàng lọc và điều trị các thương tổn tiền ung thư

+ Sàng lọc và điều trị những ung thư kích thước còn nhỏ (chủ yếu bằng phẫu thuật hoặc tia xạ)

+ Điều trị tích cực các ung thư đang còn tại chỗ (thường kết hợp với điều trị hỗ trợ hóa trị liệu hoặc nội tiết trị liệu)

* Ung thư di căn

Là tình trạng các tế bào ung thư tách rời khỏi u nguyên phát để đến cư trú và phát triển thành khối u ở cơ quan khác qua các đường khác nhau: đường bạch huyết, đường máu, đường kế cận.v.v

-Di căn theo đường bạch huyết

5

Loại ung thư biểu mô thường di căn đến các trạm hạch bạch huyết khu vực Khi các tế bào ung thư đi đến hạch người ta nhận thấy phản ứng đặc hiệu gọi là viêm bạch mạch mạn tính đặc hiệu (specific chronic lymphadenitis) -Di căn theo đường máu:

Các loại ung thư của tổ chức liên kết (ung thư xương, ung thư phần mềm) thường di căn theo đường máu đến các tạng ở xa như gan, phổi, não -Di căn theo đường kế cận:

+ Di căn hay đi dọc theo mạch máu và thần kinh, điển hình là ung thư dạ dày lan qua lớp thanh mạc vào ổ bụng gây di căn buồng trứng

+ Dao mổ, dụng cụ phẫu thuật có thể gây gieo rắc tế bào ung thư ra nơi khác trong phẫu thuật nếu mổ trực tiếp vào khối u

1.1.1.2 Các phương pháp điều trị ung thư

Việc điều trị ung thư rất quan trọng trong chương trình phòng chống ung thư ở mọi quốc gia Muốn nâng cao chất lượng điều trị, không chỉ hoàn chỉnh

về kỹ thuật của mỗi phương pháp, thiết bị, mà còn phải có kinh nghiệm, kiến thức; chẩn đoán thật chính xác, xây dựng phác đồ điều trị cho mỗi bệnh nhân một cách hợp lý nhất, thông thường phải phối hợp làm việc trong một tập thể các thầy thuốc chuyên khoa

Ung thư không chỉ đa dạng về bệnh học mà còn đa dạng về mặt điều trị Nhược điểm của phương pháp này lại chính là ưu điểm, chỉ định của phương pháp khác Các phương pháp sẽ bổ sung, thể hiện điểm mạnh của mình để điều trị từng giai đoạn của bệnh Các phương pháp thường dùng để điều trị ung thư hiện nay là: [10]

6

*Các phương pháp điều trị tại chỗ

Phẫu thuật và tia xạ: có khả năng điều trị triệt để khi bệnh còn ở giai đoạn sớm, tổn thương ung thư chỉ khu trú ở tại chỗ hoặc tại vùng Nếu ung thư đã di căn xa có thể vẫn phải dùng phẫu thuật hay tia xạ để điều trị tạm thời hoặc giải quyết các triệu chứng

- Điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật triệt để: cắt rộng, lấy toàn bộ khối ung thư và một phần tổ chức lành bao quanh u, cần vét toàn bộ hạch vùng với mục đích không còn để sót lại tế bào ung thư Phẫu thuật triệt để có khả năng chữa khỏi nhiều loại ung thư khi còn ở giai đoạn sớm (ước lượng khoảng 1/3 tổng số ung thư) như:

vú, cổ tử cung, khoang miệng, da, giáp trạng, ống tiêu hóa

Phẫu thuật tạm thời: chỉ định trong một số trường hợp ung thư đã lan rộng, nhằm mục đích tạm thời làm giảm nhẹ u, làm sạch sẽ, mở thông đường thở, đường tiêu hoá, tiết niệu, cầm máu, chống đau…

Phẫu thuật với mục đích khác: nhằm kết hợp trong điều trị nội tiết để hạn chế ung thư phát triển: cắt buồng trứng để điều trị ung thư vú, cắt tinh hoàn để điều trị ung thư tuyến tiền liệt hoặc phẫu thuật tạo hình

-Điều trị tia xạ

Điều trị tia xạ là dùng tia phóng xạ để tiêu diệt các tế bào ung thư Cùng với phẫu thuật, tia xạ là một trong hai phương pháp điều trị ung thư phổ biến nhất và hiệu quả nhất

Điều trị tia xạ đơn thuần

Điều trị tia xạ phối hợp với phẫu thuật thường được áp dụng trong nhiều trường hợp khi ung thư đã phát triển tương đối lớn hơn Có khi tia xạ trước

mổ nhằm giảm bớt thể tích u, hạn chế di căn xa trong lúc mổ, có khi tia sau

7

mổ nhằm diệt nốt những tế bào ung thư còn sót lại sau mổ Có khi tia xạ cả trước mổ cả sau mổ hoặc tia xạ phối hợp với hoá chất để tăng khả năng diệt tế bào ung thư tại một khu vực mà điều trị hoá chất không đủ khả năng diệt hết Việc lập kế hoạch điều trị tia xạ cẩn thận, chi tiết làm cho việc tiêu diệt

tổ chức ung thư tối đa mà ít ảnh hưởng đến tổ chức lành xung quanh Tuy vậy, tia phóng xạ không chỉ diệt tế bào ung thư mà có thể diệt luôn tế bào lành ở vùng bị chiếu gây ra các biến chứng (nếu sử dụng liều lượng không thích hợp hoặc kỹ thuật chiếu không đúng…)

Có 3 phương pháp điều trị bằng tia xạ:

- Tia xạ từ ngoài vào (máy Cobalt, quang tuyến X, máy gia tốc), đây là phương pháp áp dụng rộng rãi nhất

- Tia xạ trong: ống, kim radium, máy Afterloading nguồn Cobalt60, Cesium, Yridium, sợi Yridium… đặt vào các hốc tự nhiên của cơ thể

tử cung, âm đạo, các xoang… hoặc cắm vào các tổ chức mang ung thư Thuốc có gắn đồng vị phóng xạ: Uống hoặc tiêm các thuốc có đồng vị phóng xạ (I 131) hoặc kháng thể đặc hiệu có gắn đồng vị phóng xạ để diệt tế bào ung thư

*Các phương pháp điều trị toàn thân

Điều trị hoá chất (dùng thuốc chống ung thư), điều trị nội tiết (dùng nội tiết tố hoặc dùng kháng nội tiết tố), điều trị miễn dịch (làm tăng sức đề kháng của cơ thể để diệt tế bào ung thư) Các phương pháp này có tác dụng trên phạm vi toàn cơ thể, vì vậy điều trị hoá chất chỉ thường được áp dụng điều trị cho những ung thư có tính chất toàn thân hoặc đã lan rộng

8

-Điều trị hoá chất

Là phương pháp dùng thuốc (các hoá chất chống ung thư) để chữa bệnh, thường được áp dụng để chữa các ung thư của hệ thống tạo huyết (bệnh bạch cầu, U lymphô ác tính…) hoặc ung thư đã lan tràn toàn thân mà phẫu thuật và tia xạ không có khả năng điều trị được

Hoá chất hỗ trợ cho phẫu thuật và tia xạ: Trong một số trường hợp ung thư đã lan rộng (ung thư vú, ung thư buồng trứng, ung thư phần mềm…) Hoá chất điều trị tạm thời (ít dùng): Áp dụng cho ung thư đã lan tràn toàn thân nhưng ít nhiều có nhạy cảm với hoá chất, điều trị nhằm mục đích kéo dài cuộc sống hoặc tạm thời có cảm giác dễ chịu

Điều trị hoá chất với giá thành cao mà thông thường thuốc có nhiều tác dụng độc hại Người thầy thuốc chuyên khoa hoá chất phải biết mức độ nhạy cảm thuốc của tế bào ung thư, từng vị trí và giai đoạn bệnh, sức chịu đựng của từng bệnh nhân để chọn thuốc thích hợp hoặc phối hợp nhiều loại thuốc để có tác dụng tối đa trên ung thư và giảm độc hại tối thiểu đối với cơ thể

-Điều trị nội tiết

Dùng các nội tiết tố: Các dẫn chất Corticoid, hay dùng trong phác đồ điều trị ung thư máu, ung thư hạch bạch huyết, testosteron trong điều trị ung thư vú, nội tiết tố nữ oestradiol, progesteron trong ung thư tuyến tiền liệt… Cắt bỏ tuyến nội tiết: cắt buồng trứng trong ung thư vú, cắt tinh hoàn trong ung thư tuyến tiền liệt

Dùng thuốc ức chế sản xuất nội tiết tố hoặc ức chế, cạnh tranh tác dụng của nội tiết tố trên tế bào ung thư (tamoxiphen kháng oestrogen trong điều trị ung thư vú), các antiaromatase (arimidex, femara… ức chế sản xuất oestrogen)

Trong đó, điều trị hóa chất là một phương pháp quan trọng Hóa chất không chỉ dùng để điều trị ung thư mà còn làm giảm đau đớn và kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân

1.1.2 Phân loại thuốc ung thư

Phân loại theo ATC bậc 3

- Nhóm tác nhân alkyl hóa (L01A): cyclophosphamide, busulfan, temozolomide…

- Nhóm chất kháng chuyển hóa (L01B): methotrexate, mercaptopurine, gemcitabine…

- Nhóm alcaloid thực vật và các sản phẩm tự nhiên khác (L01C): vinblastine, demecolcine…

- Nhóm kháng sinh gây độc tế bào và các chất liên quan (L01D): bleomycin, mitomycin…

- Nhóm tác nhân chống ung thư khác (L01X): carboplatin, procarbazine, tretionin…

- Nhóm hoocmon và các chất liên quan (L02A): diethylstilbestrol, buserelin…

độ đô thị hóa, ô nhiễm môi trường, do hút thuốc, thừa cân, lười vận động Cùng với đó, ung thư là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới Cũng theo dự báo của IARC, nếu như số ca tử vong do ung thư là 8,2 triệu vào năm 2012 thì sau hai thập kỷ nữa con số này lên đến 13 triệu mỗi

năm.Tính riêng năm 2012, ung thư phổi được chẩn đoán nhiều nhất với 1,8

triệu ca, chiếm 13%; ung thư vú với 1,7 triệu ca chiếm 11,9%; ung thư đại tràng với 1,4 triệu ca chiếm 9,7% Trong khi đó, nguyên nhân gây tử vong do ung thư phổi là chủ yếu, chiếm 19,4%, ung thư gan chiếm 9,1% và ung thư dạ dày chiếm 8,8% [17]

Dựa trên thông tin về 28 loại ung thư ở 184 quốc gia, IARC nhận định các bệnh ung thư được chẩn đoán phổ biến nhất ở cả nam giới và nữ giới là các bệnh ung thư phổi (13%), ung thư vú (11,9%), ung thư ruột kết và trực tràng (9,7%) Trong khi đó, nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất là các bệnh ung thư phổi, ung thư vú [7]

11

Theo Viện Ung thư quốc gia Mỹ, tính đến 01/01/2012 ước tính có khoảng 13,7 triệu người Mỹ mắc bệnh ung thư [17] Xu hướng tỷ lệ ung thư ở các nước phát triển và các nước đang phát triển có phần khác nhau: tỉ lệ mắc ung thư tại các nước kém phát triển tăng dần lên và giảm đi ở các nước phát triển Có đến 56 % tổng số ca ung thư và 64 % tổng số ca tử vong xảy ra ở các nước đang phát triển [17] Trong đó các loại ung thư đại trực tràng, tiền liệt tuyến thường gặp ở các nước giàu Còn ở các nước đang phát triển chủ yếu gặp các loại ung thư cổ tử cung, vòm họng, gan, thực quản

Nguy cơ mắc bệnh ung thư tăng lên theo độ tuổi, chủ yếu gặp ở người cao tuổi và người trung niên Khoảng 77% số bệnh nhân ung thư từ 55 tuổi trở lên Nguy cơ này cũng thay đổi theo giới tính Theo ghi nhận ở Pháp năm

2012, số bệnh nhân mắc mới ung thư ước tính là 335.000 người thì nam giới chiếm đến 200.000 [17] Giải thích cho điều này có thể là do tỷ lệ hút thuốc lá

và sử dụng quá nhiều rượu bia ở nam giới

Báo cáo thống kê bệnh ung thư hàng năm của Hiệp hội Ung thư Hoa Kì nhận thấy tỷ lệ tử vong do bệnh ung thư trong vòng hai thập kỷ qua giảm hơn 20% trong tổng số nguy cơ tử vong do bệnh ung thư trong cùng khoảng thời gian đó Báo cáo Thống kê bệnh ung thư năm 2014 nhận thấy: tỷ lệ tử vong

do bệnh ung thư ở đàn ông da đen giảm nhiều nhất, khoảng 50%, tuy nhiên tỷ

lệ mắc bệnh ung thư và tử vong của đàn ông da đen có tỉ lệ cao nhất, người

Mỹ gốc Á có tỉ lệ mắc và tử vong do bệnh ung thư thấp nhất.[7]

Báo cáo năm nay ước tính có 1.665.540 trường hợp ung thư mới mắc và 585.720 ca tử vong do bệnh ung thư ở Hoa Kỳ vào năm 2014 Ở nam giới: ung thư tuyến tiền liệt, ung thư phổi và ung thư đại tràng sẽ chiếm khoảng một nửa trong tổng số các bệnh ung thư được chẩn đoán mới, trong đó ung thư tuyến tiền liệt đứng hàng đầu trong 4 loại ung thư trên Ba bệnh ung thư

12

phổ biến nhất trong năm 2014 ở nữ giới sẽ là: ung thư vú, ung thư phổi, và ung thư đại tràng, chiếm khoảng 50% Ung thư vú dự kiến chiếm 29% trong tổng số tất cả các bệnh ung thư mới mắc ở nữ giới.Ước tính 585.720 ca tử vong do ung thư vào năm 2014, tương ứng khoảng 1.600 trường hợp tử vong mỗi ngày Ung thư phổi, ung thư đại tràng, ung thư tuyến tiền liệt và ung thư

vú tiếp tục là nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất, chiếm gần một nửa trong tổng số các trường hợp tử vong do ung thư ở nam giới và nữ giới Ung thư phổi là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng đầu trong bốn bệnh ung thư trên Dữ liệu trong năm năm gần đây (2006-2010), tỷ lệ mắc ung thư giảm nhẹ ở nam giới (0,6% mỗi năm) và ổn định ở phụ nữ, trong khi tỷ lệ tử vong giảm 1,8% mỗi năm ở nam giới và 1,4% mỗi năm ở phụ nữ Tỷ lệ tử vong do bệnh ung thư đã liên tục giảm trong hai thập kỷ qua, từ mức đỉnh 215,1 trên 100.000 trong năm 1991xuống 171,8 trên 100.000 trong năm 2010, điều đó giúp tránh được khoảng 1.340.400 trường hợp chết vì ung thư (952.700 nam

và 387.700 nữ) trong khoảng thời gian 1991-2010 [7]

1.1.3.2 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, theo nhận định của Bộ Y tế, mô hình bệnh tật ở nước ta là một mô hình kép, bên cạnh các bệnh nhiễm trùng, suy dinh dưỡng của các nước chậm phát triển, các bệnh ung thư, tim mạch, tâm thần đang có nguy cơ tăng lên giống với các nước công nghiệp phát triển Thế kỷ 21 là thế kỷ của bệnh ung thư, tim mạch và các bệnh không lây nhiễm khác.[4][18]

Theo số liệu thống kê qua ghi nhận ung thư tại Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh và một số tỉnh, ước tính mỗi năm có khoảng 150.000 người mới mắc và khoảng 75.000 người chết vì ung thư (gấp 7 lần tử vong do tai nạn giao thông), xu hướng ngày càng gia tăng Năm 2010, tỉ lệ mắc mới chung cho mọi ung thư ở nam giới ước tính là 181,3/100.000; ở nữ giới ước tính là

13

101,6/100.000 Nghiên cứu ở Đại học Y tế công cộng năm 2008 cho thấy mô hình gánh nặng bệnh tật của ung thư khác nhau ở nam và nữ Gánh nặng bệnh tật ở nam giới cao hơn ở nữ giới ở hầu hết các loại ung thư Theo thống kê trên đối tượng bệnh nhân nam, ung thư phổi chiếm tỉ lệ cao nhất, tiếp đến là ung thư dạ dày, gan, đại trực tràng… Trong khi đó ở nữ giới ung thư vú đứng

vị trí hàng đầu, ung thư dạ dày đứng ở vị trí thứ 2 và ung thư phổi chỉ ở vị trí thứ 3 [13]

Kết quả khảo sát năm 2011 cho thấy, tỷ lệ tử vong do ung thư dạ dày tại Việt Nam cao gấp 5 lần so với Lào, Philipines, Thái Lan và các nước trong khu vực.Trong cả nước, Hà Nội và TP HCM có tỷ lệ người mắc bệnh ung thư

vú cao nhất với tỷ lệ 30/100.000 người tại Hà Nội và 20/100.000 người tại TP.HCM (năm 2010) Ung thư vú hiện đang trở thành loại bệnh thường gặp nhất ở nữ giới và được dự báo có xu hướng tiếp tục tăng Hiện tại, cả nước có

từ 240.000 – 250.000 người mắc bệnh ung thư Trong đó, chủ yếu là ung thư phổi, dạ dày, đại tràng, ung thư gan, ung thư vú và cổ tử cung (đối với nữ) Mỗi năm, số bệnh nhân mới mắc ung thư là 150.000 người, trong đó có 75.000 người tử vong Theo dự báo, con số này có xu hướng tăng trong những năm tiếp theo Nguyên nhân gây bệnh thì có nhiều, song chủ yếu là do nguồn nước ô nhiễm và nguồn thực phẩmcó chứa chất bảo quản độc hại Chỉ tính trong năm 2012 đã có hàng ngàn vụ việc liên quan đến thực phẩm bẩn Trong

đó, hầu hết đều có chứa các chất bảo quản gây nguy cơ mắc bệnh ung thư cho người tiêu dùng Ngay cả những thứ quà vặt cho trẻ em như bim bim, bánh kẹo hay những thứ đồ chơi cho trẻ như thú nhún, cây thông Noel cũng trở nên nguy hiểm đổi với con người bởi bên trong đó là những loại hóa chất trở thành tác nhân gây ra bệnh ung thư Chính điều này đã dẫn đến tỷ lệ mắc ung thư ở trẻ em của Việt Nam vào loại cao nhất thế giới trong những năm qua và

sẽ tiếp tục tăng Xã hội ngày càng hiện đại đồng nghĩa với cuộc sống của con

1.2 Thực trạng sử dụng thuốc điều trị ung thư

1.2.1 Tình hình tiêu thụ các thuốc ung thư

Theo số liệu thống kê của IMS Health, năm 2013, nhóm thuốc điều trị ung thư tiếp tục là nhóm thuốc có doanh số cao nhất lên đến 67,1 tỷ USD chiếm 7,68% doanh số dược phẩm toàn cầu, tỷ lệ tăng trưởng hàng năm luôn

ở mức cao Năm 2013, tỷ lệ tăng trưởng đạt 8,5% [28] Cùng với đó, IMS Heath cũng dự báo đến năm 2016 doanh số của nhóm thuốc ung thư đạt từ 83 đến 88 tỷ USD [27] và cho đến năm 2020, không một nhóm thuốc nào có thể vượt qua doanh số của thuốc điều trị ung thư [26] Lý giải cho điều này là do

sự gia tăng nhanh chóng về số lượng bệnh nhân ung thư cùng với sự gia tăng

sử dụng các phương pháp điều trị theo tuyến đích với các sản phẩm giá trị cao Hơn thế nữa, thời gian điều trị cho bệnh nhân kéo dài hơn do các phương pháp điều trị kéo dài sự sống cùng với hiệu quả điều trị cao hơn [25]

15

Hình 1.1 Doanh số thuốc điều trị ung thư trên thế giới

Tại Việt Nam, cùng với xu thế chung của thế giới,năm 2013, doanh số thuốc ung thư đạt 3,32 triệu USD, tăng 17,1% so với năm 2012 (2,84 triệu USD) [18].Trong giai đoạn 2006-2010, xu hướng nhập khẩu thuốc điều trị ung thư vào Việt Nam tập trung vào các nhóm tác nhân chống ung thư (L01)

do được sử dụng rộng rãi trong hóa trị liệu Trong đó, nhóm các tác nhân chống ung thư khác (L01X) ngày càng được nhập khẩu nhiều Các hoạt chất điều trị ung thư như paclitaxel, docetaxel, oxaliplatin, capecitabin và epirubicin là những hoạt chất được nhập khẩu vào Việt Nam có tỷ trọng giá trị kim ngạch nhập khẩu cao nhất [6]

1.2.2 Sử dụng thuốc ung thư trong bệnh viện

“Thuốc điều trị ung thư là những thuốc có chỉ số điều trị thấp nên rủi ro rất lớn Độc tính của thuốc gây ra những hậu quả đã được dự đoán và chấp nhận trong hầu hết mọi phác đồ điều trị” [19][31] Do vậy, vấn đề sử dụng thuốc điều trị ung thư khá đặc biệt, không giống như với các thuốc thông thường khác Trên thế giới hiện nay đã có nhiều hướng dẫn liên quan đến việc

lý và kinh tế Để thực hiện tốt công tác quản lý và sử dụng thuốc ung thư, việc đánh giá các tài liệu có liên quan đến điều trị của bệnh nhân là một yêu cầu quan trọng và phải được cập nhật thường xuyên Ngoài ra, các quy định và quy trình hướng dẫn chuẩn phải có sẵn cho mọi nhân viên y tế, nêu rõ chức năng và trách nhiệm của mỗi cá nhân trong việc quản lý sử dụng thuốc ung thư Cần có các phương pháp kiểm tra chất lượng để đảm bảo việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý

Đối với các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư, bác sĩ phải chỉ định phương pháp điều trị thích hợp dựa vào chẩn đoán, các thông số hóa sinh, tình trạng cơ thể và chức năng gan thận của bệnh nhân Đặc biệt, do các thuốc điều trị ung thư có khoảng điều trị hẹp nên liều dùng cho mỗi bệnh nhân đều yêu cầu phải được cá thể hóa Liều được tính dựa trên diện tích bề mặt cơ thể của bệnh nhân Để đảm bảo độ chính xác, việc xác định liều cần được ít nhất hai nhân viên y tế (bác sĩ, dược sĩ hay điều dưỡng) tính toán độc lập và có đối chiếu [19][20][21]

Để đảm bảo an toàn trong sử dụng thuốc, pha chế thuốc điều trị ung thư cũng được quan tâm, đòi hỏi nhân sự, trang thiết bị phù hợp [22][24]

Về nhân sự:

Nếu như bác sĩ đóng vai trò quan trọng trong việc kê đơn, thì dược sĩ lại đảm nhận vai trò quan trọng trong việc pha chế, cấp phát thuốc Với vai trò nghiên cứu và chăm sóc đối với bệnh nhân ung thư, dược sĩ phụ trách về

17

thuốc điều trị ung thư phải được trang bị các kỹ năng đặc biệt dựa trên nền tảng kiến thức về chuyên khoa ung thư Các tài liệu hướng dẫn thực hành đều yêu cầu dược sĩ phụ trách thuốc điều trị ung thư phải được đào tạo hoặc có chứng nhận đã qua đào tạo khóa học về dược ung thư Các dược sĩ này yêu cầu phải có hiểu biết chuyên sâu về chăm sóc cho bệnh nhân ung thư, tham gia đóng góp vào những nghiên cứu đảm bảo chất lượng nhằm tối ưu hoá điều trị Khuyến khích làm việc theo nhóm, thiết lập mối quan hệ chặt chẽ với bác

sĩ, y tá để có thể trao đổi chuyên môn một cách nhanh chóng Dược sĩ chịu trách nhiệm thực hiện chăm sóc về dược đối với bệnh nhân ung thư một cách chất lượng và tổ chức tốt ngay trước hoặc trong chu kỳ hoá trị liệu đầu tiên

Do độc tính của thuốc điều trị ung thư, cần thiết phải hướng dẫn cho bệnh nhân sử dụng hợp lý Dược sĩ cần hướng dẫn bệnh nhân và người nhà bệnh nhân các thông tin về thuốc, về liệu pháp điều trị nhằm sử dụng thuốc an toàn, đúng với phác đồ

18

chế cần tuân thủ nghiêm ngặt các hướng dẫn bảo vệ để hạn chế tối đa việc phát tán các phần tử độc hại vào môi trường đã được vô khuẩn dẫn đến có thể làm nhiễm ở sản phẩm cuối cùng và tăng khả năng phơi nhiễm thuốc độc hại đối với nhân viên pha chế Các nhân viên y tế bắt buộc phải tuân thủ quy trình

và hướng dẫn sử dụng thuốc độc hại một cách an toàn và vô khuẩn [14][15] Theo đó, quần áo và thiết bị bảo hộ phải được trang bị và sử dụng để giảm thiểu và phòng tránh được sự phơi nhiễm không đáng có thuốc điều trị ung thư Trước khi vào phòng sạch, nhân viên y tế cần mặc áo choàng theo quy định, che tóc, đeo mặt nạ, găng tay hóa trị liệu và giày bảo vệ Ngoài ra, không được ăn, uống, nhai kẹo cao su hay trang điểm và bắt buộc phải rửa tay trước khi vào mặc đồ hóa trị liệu [35][37]

Thuốc điều trị ung thư khi sử dụng bằng đường uống đều độc hại và thường dẫn đến nguy cơ tương tự như độc tính của các thuốc dùng đường tiêm và tiềm tàng những bất lợi dẫn đến chỉ số điều trị hẹp Để sử dụng thuốc điều trị ung thư đường uống một cách an toàn, yêu cầu cần phải kê đơn chính xác và tuân thủ nghiêm chỉnh các nguyên tắc về cấp phát thuốc độc hại Thuốc độc hại dùng đường uống phải được sử dụng sao cho tránh tiếp xúc trực tiếp với da, tránh giải phóng khí dung hoặc bột thuốc ra không khí, tránh nhiễm chéo với các thuốc khác, ưu tiên sản xuất các loại viên nén và viên nang có bao bì bảo vệ Thêm vào đó, cần lưu ý sử dụng găng tay bảo vệ để pha chế, cấp phát thuốc; rửa tay sau mỗi lần cấp phát thuốc, dùng khay đếm thuốc và làm vệ sinh sạch sẽ sau mỗi lần sử dụng; bao bì chứa đựng phải tránh tác động có hại trong quá trình bảo quản [35][37]

Tại Việt Nam, theo thông tư 22/2011/TT-BYT về Quy định tổ chức và hoạt động của khoa Dược bệnh viện, ban hành tháng 6/2011, chỉ rõ khoa Dược đảm nhiệm việc pha chế thuốc điều trị ung thư vào trong dịch truyền hoặc trong dịch tiêm cho khoa lâm sàng Nơi chưa có điều kiện thì khoa Dược

19

phải xây dựng quy trình pha chế, hướng dẫn, kiểm soát việc pha chế thuốc điều trị ung thư cho người bệnh tại khoa lâm sàng Phòng chuẩn bị thuốc điều trị ung thư phải đảm bảo an toàn cho người chuẩn bị và an toàn cho môi trường [2]

Về nhãn thuốc:

Nếu như các thuốc bình thường khác được hút vào xilanh và tiêm trực tiếp cho bệnh nhân, thì phần lớn các thuốc điều trị ung thư cần phải được pha chế trước khi tiêm truyền Các dung môi được sử dụng chủ yếu là NaCl 0,9%

và Glucose 5% Những thông tin trước khi in nhãn cần được kiểm tra bởi một dược sĩ phụ trách thuốc điều trị ung thư để làm giảm nguy cơ xuất hiện lỗi và các thông tin điều trị cần phải rõ ràng, nhất quán và đúng mẫu chuẩn Thông tin trên nhãn trước khi phân phát đến từng bệnh nhân bao gồm những thông tin cơ bản sau [2][3]:

- Tên bệnh nhân, số sổ nhập viện, khu vực hoặc đơn vị điều trị

Phản ứng có hại của thuốc điều trị ung thư

Do các thuốc điều trị ung thư đều là các thuốc có độc tính cao và khoảng điều trị hẹp, nên các phản ứng có hại của thuốc (ADR) rất thường xuyên xảy ra Phần lớn các ADR là do tác dụng dược lý quá mức của thuốc

20

Hay gặp nhất là các ADR trên đường tiêu hóa như buồn nôn, nôn, táo bón, tiêu chảy, viêm miệng… Các ADR thường gặp này có thể được dự đoán và phòng ngừa trong nhiều trường hợp Một nghiên cứu cho thấy 88% trường hợp ADR có thể dự đoán được; trong số đó 1,6% ADR chắc chắn có thể ngăn ngừa; 46,1% có thể ngăn ngừa được Lý do phổ biến có thể để xảy ra các ADR này là do sử dụng không đầy đủ hoặc sử dụng không phù hợp các biện pháp điều trị hỗ trợ nhằm ngăn ngừa Do vậy, việc theo dõi báo cáo ADR đối với bệnh nhân ung thư là rất quan trọng để bệnh nhân đạt được hiệu quả điều trị mà vẫn duy trì chất lượng cuộc sống.Trong trường hợp xảy ra các phản ứng có hại nguy hiểm không lường trước được và đe dọa tính mạng bệnh nhân, nhân viên y tế phải có trách nhiệm báo cáo ADR ngay lập tức, trong đó ghi lại tình trạng sức khỏe bệnh nhân và thông tin về thuốc đã sử dụng, tiến hành đánh giá ADR để xác định nguyên nhân gây ra phản ứng có hại.[33]

Giám sát tuân thủ điều trị

Các bằng chứng cho thấy sự không tuân thủ sử dụng thuốc có thể ảnh hưởng đến sự thành công hay thất bại của phương pháp điều trị Sự không tuân thủ hướng dẫn điều trị khiến bệnh nhân ở trong tình trạng nguy hiểm Các yếu tố có liên quan đến sự không tuân thủ điều trị, bao gồm: phác đồ điều trị, bệnh nhân, môi trường xã hội của bệnh nhân, và sự tương tác bác sĩ - bệnh nhân Trong đó, nhận thức và động lực sống là yếu tố quan trọng nhất quyết định sự tuân thủ [10] Do vậy, với sự hiểu biết các yếu tố ảnh hưởng đến sự không tuân thủ của bệnh nhân, các nhân viên y tế cần trao đổi để bệnh nhân tự nguyện tuân thủ điều trị nhằm đạt được hiệu quả điều trị tốt nhất

Lãng phí thuốc điều trị ung thư

Ung thư đang trở thành gánh nặng của toàn xã hội Điều này không chỉ

21

đơn giản là do sự gia tăng về số lượng bệnh nhân, mà còn là sự gia tăng về chi phí điều trị ung thư Do vậy, các dược sĩ chịu trách nhiệm về thuốc điều trị ung thư cần nhận thức được các yếu tố gây lãng phí và tránh lãng phí đến mức

có thể Các biện pháp nhằm kiểm soát chi phí bao gồm: quản lý công thức pha chế, áp dụng các hướng dẫn điều trị đã được chứng minh có hiệu quả, quản lý ngân sách, đổi mới cách quản lý và áp dụng các phân tích kinh tế dược để đánh giá hiệu quả chi phí của việc sử dụng thuốc.Trong đó biện pháp nhằm giảm lãng phí thuốc điều trị ung thư đã được áp dụng Có nhiều nguyên nhân gây lãng phí thuốc điều trị ung thư như: bệnh nhân không sử dụng hết thuốc trong lọ đã đóng sẵn liều do mỗi bệnh nhân được tính liều riêng dựa vào diện tích bề mặt cơ thể; hay như không đủ bệnh nhân để dùng chung một lọ thuốc

đa liều Việc nắm rõ các nguyên nhân gây ra lãng phí chính là tiền đề để có các giải pháp phù hợp Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy sự hiệu quả trong việc tránh lãng phí thuốc Một nhóm tác giả ở Udine, Ý đã nghiên cứu tiến cứu trong vòng 5 năm về giảm thiểu đến mức thấp nhất sự lãng phí thuốc điều trị ung thư bằng cách quan sát sự lãng phí và đánh giá chính xác chi phí lãng phí trên 29 loại thuốc ung thư theo từng ngày Kết quả cho thấy, sự lãng phí thuốc điều trị ung thư tập trung vào sáu loại thuốc: cetuximab, docetaxel, gemcitabine, oxaliplatin, pemetrexed và trastuzumab Thiệt hại kinh tế do lãng phí tương đương 4,8% chi phí thuốc hàng năm Tuy nhiên, nghiên cứu cũng đã cho thấy một kết quả đáng mừng, chi phí lãng phí thuốc điều trị ung thư giảm đến 45% sau khi áp dụng các phương pháp: kế hoạch quá điều trị, pha chế tập trung, làm tròn liều thích hợp và lựa chọn thể tích đóng liều phù hợp với từng bệnh nhân Ở Việt Nam, ngay tại bệnh viện Trung ương quân đội 108, việc áp dụng quy trình phân liều thuốc điều trị ung thư tại khoa Dược

đã đạt hiệu suất tiết kiệm 60,79% [12]

22

1.2.3 Phân tích chi phí

Khái niệm chi phí

Chi phí là giá trị của nguồn lực được sử dụng để sản xuất ra hàng hóa

và dịch vụ Trong lĩnh vực y tế, chi phí là giá trị của nguồn lực được sử dụng

để tạo ra một dịch vụ y tế cụ thể hoặc tất cả các dịch vụ [12][24]

Các cách phân loại chi phí

Để ước tính cho một chương trình y tế, việc phân loại các thành phần của chi phí là rất cần thiết Các thành phần của y tế có thể phân nhỏ theo nhiều cách, một hệ thống phân loại chi phí tốt phụ thuộc vào nhu cầu của một tình huống hoặc một vấn đề cụ thể [12][24]

Tùy vào mục đích khi phân tích chi phí mà lựa chọn cách phân loại chi phí cho phù hợp Các cách phân loại chi phí là:

Bảng 1.1 Phân loại chi phí

1

Phân loại theo đầu vào - Chi phí cố định và chi phí biến đổi

- Chi phí vốn và chi phí thường xuyên

2 Phân loại theo nguồn gốc

Phân loại theo cấp (tuyến) - Chi phí cấp tỉnh

- Chi phí cấp quận (huyện)

6 Phân loại theo góc độ

người chịu chi phí - Chi phí bên trong - Chi phí bên ngoài

Chi phí gián tiếp là những chi phí thực tế không chi trả Chi phí này được định nghĩa do mắc bệnh mà bệnh nhân, gia đình và xã hội phải gánh chịu Chi phí này là giá trị mất đi khả năng sản xuất do nghỉ việc, do mất khả năng lao động do tử vong sớm mà có liên quan đến bệnh và điều trị bệnh Tại Việt Nam thuốc ung thư được sử dụng nhiều, đã có quy định về an toàn trong pha chế thuốc ung thư Phân tích chi phí thuốc ung thư là cần thiết

và cần phân tích riêng chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp trong điều trị

1.3 Nguyên lý cơ bản về hoá chất trị liệu trong ung thư

1.3.1 Cơ chế của điều trị hoá chất

Để hiểu rõ cơ chế của điều trị hoá chất trong ung thư, cần nắm được chu kỳ phát triển của tế bào cũng như tác động của thuốc trên các giai đoạn của chu kỳ phát triển tế bào

1.3.1.1 Chu kỳ tế bào

Pha G0 (pha nghỉ): Tế bào chưa bắt đầu phân chia Pha này chiếm phần lớn cuộc đời của tế bào Tùy thuộc vào loại tế bào mà pha G0 có thể kéo dài

từ vài giờ đến vài năm Nhận được tín hiệu sinh sản, chuyển qua pha G1

Pha G1: Tế bào bắt đầu tạo ra nhiều protein và phát triển lớn hơn để cho các tế bào mới có kích thước bình thường Kéo dài khoảng 18 – 30 giờ

Pha S: Trong pha S, các nhiễm sắc thể có chứa những mã di truyền (DNA) sẽ được sao chép để cả 2 tế bào mới đều có đúng đoạn DNA giống như tế bào cũ Pha này kéo dài từ 18 đến 20 giờ

1.3.1.2 Thời gian nhân đôi

Thời gian nhân đôi của một ung thư là thời gian cần cho khối u tăng gấp đôi số lượng tế bào Thời gian này khoảng 15- 72 giờ

Một khối u lớn sẽ hạn chế hiệu quả của hoá chất vì một lượng lớn tế bào nằm ở giai đoạn Go Hệ mạch nuôi dưỡng không đồng nhất làm giảm việc đưa thuốc đến các vị trí của khối u, khối u lớn nên phải điều trị nhiêù đợt (nếu dùng một đợt sẽ tới liều độc), dễ kháng thuốc

1.3.1.3 Sự kháng thuốc, nguyên tắc lựa chọn thuốc

Cơ chế hình thành kháng thuốc: Không đủ liều, giảm hoạt tính từng

loại thuốc và giảm cung cấp các chất chuyển hoá

Lựa chọn thuốc dựa trên nguyên tắc:

* Chỉ lựa chọn thuốc khi biết thuốc có tác dụng với loại tế bào đó

* Các thuốc trong phác đồ phải tác động lên các giai đoạn khác nhau của chu kỳ phát triển tế bào

* Các thuốc trong một phác đồ phải có tác động hiệp đồng

25

– Các thuốc tác động ở pha S: tổng hợp acid nucleic

Bảng 1.2 Thuốc ung thư tác động ở pha S

– Các thuốc tác động lên pha M: giai đoạn phân chia tế bào

Bảng 1.3 Thuốc ung thư tác động ở pha M

26

- Các thuốc tác động lên pha G1, G2, G0

Bảng 1.4 Thuốc ung thư tác động ở pha G1,G2,G0

1.3.2 Phân nhóm hóa chất điều trị ung thư

1.3.2.1 Nhóm alkyl hoá ( tác dụng lên pha M, G1, G2, G0)

Tác dụng làm thay đổi cấu trúc AND Những tác nhân này không đặc

hiệu cho pha nào cả (chúng có tác dụng tất cả các pha của chu kỳ tế bào)

Bảng 1.5 Thuốc ung thư nhóm alkyl hóa

Stt Nhóm Nitrogen mustard Stt Nhóm Nitrosoureas

27

Những tác nhân Alkyl hóa được sử dụng để điều trị nhiều loại ung thư khác nhau, bao gồm bệnh bạch cầu cấp và mạn tính, lymphoma, bệnh Hodgkin, đa u tủy, sarcoma, cũng như những ung thư của phổi, vú, và buồng trứng

Do những thuốc này làm tổn thương DNA nên chúng có thể gây ra những tổn thương dài hạn cho tủy xương Trong một số ít trường hợp, chúng

có thể gây ra bệnh bạch cầu cấp Nguy cơ bị bệnh bạch cầu do các tác nhân alkyl hóa phụ thuộc vào liều, có nghĩa là nguy cơ nhỏ khi bệnh nhân được cho liều nhỏ nhưng nguy cơ sẽ gia tăng khi tổng liều dùng cao lên

1.3.2.2 Nhóm chống chuyển hoá: tấn công tế bào ở pha S ( sao chép tế bào)

Là nhóm thuốc cản trở quá trình sao chép của ADN và ARN bằng cách thay thế những nhóm ADN và ARN bình thường Những chất này tấn công tế bào ở pha S Chúng thường được dùng để điều trị bệnh bạch cầu, ung thư vú, buồng trứng và ống tiêu hóa cũng như một số ung thư khác

Bảng 1.6 Thuốc ung thư nhóm chống chuyển hóa

Đây là các chất có thể làm ngừng sự phân bào hoặc ngăn các enzyme

tạo ra protein cần thiết cho sự phân bào Thuốc gây kết dính các vi quản, ngăn

cản sự hình thành thoi nhiễm sắc, làm ngừng phát triển tế bào ở giai đoạn

28

phân chia Những hoạt động này diễn ra trong pha M nhưng có thể làm tổn

hại đến tế bào ở tất cả các pha

Thuốc được dùng để điều trị nhiều loại ung thư bao gồm ung thư vú, phổi, tủy xương, lymphoma và bạch cầu Những loại thuốc này được biết là

có khả năng gây tổn thương các dây thần kinh ngoại biên nên có thể phải giới

hạn liều để hạn chế tác dụng phụ

Bảng 1.7 Thuốc ung thư nhóm Alcaloid và Taxan

Thuốc tác động vào ARN, ADN làm ngừng quá trình tổng hợp acid amin

Nhóm kháng sinh chống U được chia thành:

đó giới hạn sử dụng suốt đời

ở nhiều điểm, trong đó có tác dụng phụ gây tổn thương tim Loại thuốc này cũng hoạt động tương tự như thuốc ức chế topoisomerase II và có thể dẫn đến bệnh bạch cầu Mitoxantrone được dùng để điều trị ung thư tiền liệt tuyến,

ung thư vú, lymphoma và bệnh bạch cầu

1.3.2.5 Nhóm chất có tác dụng đối kháng với hormone (hormone liệu pháp)

Các thuốc này là những hormon sinh dục hoặc giống hormone, có tác dụng làm thay đổi hoạt động hoặc sự sản xuất những hormon nam và nữ

Bình thường các loại ung thư ở vú, tiền liệt tuyến, nội mạc tử cung phát triển do đáp ứng lại những hormon tự nhiên của cơ thể Khi sử dụng các thuốc kháng hormone thì các loại ung thư kể trên phát triển chậm lại

Cơ chế tác dụng: Ngăn các tế bào ung thư sử dụng những loại hormon

cần thiết để phát triển hoặc ngăn cơ thể tạo ra những hormon đó

Kháng estrogens: fulvestrant (Faslodex®), tamoxifen, và toremifene

Ức chế men aromatase: Anastrozole (Arimidex®), Exemestane (Aromasin®), Letrozole (Femara®)