Xử trí cơn rung nhĩ tại phòng cấp cứu

XỬ TRÍ RUNG NHĨ TẠI PHÒNG CẤP CỨU (management of atrial fibrillation in emergency departerment) Bs Nguyễn Thanh Hiền NỘI DUNG    ĐẶT VẤN ĐỀ ĐÁNH GIÁ BN RN TẠI CẤP CỨU ĐIỀU TRỊ CẤP BN RN TẠI PHÒNG CẤP CỨU • KS tần số hay chuyển nhịp • Nếu chuyển nhịp:  Shock điện  Thuốc: • Thuốc hiệu • Nếu kiểm soát tần số:  Thuốc  Cách dùng • Có cần dự phòng thuyên tắc không (dùng KĐ) • Ai cần nhập viện  KẾT LUẬN ĐẶT VẤN ĐỀ    Rung nhĩ rối loạn nhịp dai dẳng thường gặp nhập cấp cứu khoảng 3,3-10% BN vào khoa cấp cứu Tỷ lệ rung nhĩ # 0,4% dân số Tỷ lệ tăng theo tuổi, thường gặp BN >75 tuổi Tuy nhiên RN người trẻ, không bệnh tim cấu trúc ngày gia tăng thách thức điều trị Có nhiều nguyên nhân (có thể hồi phục ), nhiều thể lâm sàng (rung nhĩ khởi phát, tái phát, dai dẳng vĩnh viễn…) ĐẶT VẤN ĐỀ RN biểu LS độ nặng khác ( từ k tr/ch đến RLHĐ quan trọng, biến chứng thuyên tắc ) mức độ ảnh hưởng đến BN khác Chiến lược xử trí ban đầu bao gồm: (1) chẩn đoán xác, (2) ổn định lâm sàng, (3) nhận biết điều trị yếu tố nguy nguyên nhân hồi phục được, (4) điều trị triệu chứng bao gồm kiểm soát nhịp, (5) dự phòng biến cố thuyên tắc từ tim Việc chuyển nhịp trì nhịp xoang mục tiêu điều trị rung nhĩ Việc không làm cải thiện tỷ lệ tử vong cải thiện chất lượng sống bệnh nhân BS cấp cứu thường người đối mặt, cấp cứu, KS tần số thường gặp quan trọng CÂU HỎI LÂM SÀNG?      KS tần số hay chuyển nhịp Nếu chuyển nhịp: • Shock điện • Thuốc:  Thuốc hiệu Nếu kiểm soát tần số: • Thuốc • Cách dùng Có cần dự phòng thuyên tắc không (dùng KĐ) Ai cần nhập viện ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN Đánh giá ban đầu phòng cấp cứu  • Hỏi bệnh sử khám LS nhằm xác định :         • • • • • Các triệu chứng mức độ nặng nhẹ RN (Thang điểm EHRA) Tình trạng huyết động Thể lâm sàng RN (cơn đầu tiên, kịch phát, dai dẳng, vĩnh viễn) Khởi phát Thời gian bị RN (cơn ngày…) Số cơn, yếu tố khởi phát cách kết thúc RN (nếu có) Đáp ứng với thuốc sử dụng Bệnh lý TM hay tình trạng cấp tính kèm Điện tâm đồ XQ tim phổi XN máu thường quy (huyết học, đông máu, sinh hóa, INR…) Chức tuyến giáp SAT CHẨN ĐOÁN RUNG NHĨ      Chẩn đoán xác định : ECG Chẩn đoán biến chứng (RLHĐ) Chẩn đoán thể rung nhĩ (48h?) Đánh giá đáp ứng thất Chẩn đoán nguyên nhân (có hồi phục?) CÁC ĐẶC ĐIỂM ĐỂ PHÂN BIỆT NHỮNG RỐI LOẠN NHỊP DỄ NHẦM LẪN VỚI RN Sóng P Nhịp tim Tần số (nhịp/phút) Rung nhĩ Hình ảnh sóng P không rõ rệt không theo qui luật Sóng rung nhĩ lớn gây nhầm lẫn với flutter nhĩ QRS không cách không theo quy luật Tần số nhĩ: 300 – 600 Tần số thất: bình thƣờng, nhịp nhanh, nhịp chậm Nhịp nhanh nhĩ đa ổ ≥ sóng P có hình dạng khác Không Không cách không theo quy luật Tần số nhĩ: 100-250 Tần số thất: thay đổi nhƣng thƣờng đáp ứng thất nhanh Nhịp nhanh nhĩ với ngoại tâm thu nhĩ Nhịp nhanh xoang với ngoại tâm thu nhĩ xen kẽ làm cho hình dạng sóng P khác Có vẻ nhịp không Hình dạng sóng P xoang trục sóng P bình thƣờng > 100 Ngoại tâm thu nhĩ với hình dạng khoảng ghép khác so với nhịp xoang Flutter nhĩ Dạng counterclockwise hay điển hình: hình sóng cƣa (-) chuyển đạo dƣới (+) hay hai pha V1 Dạng clockwise: hình sóng P hƣớng ngƣợc lại Không điển hình: không biểu dƣới dạng nêu trên, thƣờng có bất thƣờng nhĩ nhƣ cắt đốt nhĩ hay phẫu thuật tim Sóng P: QRS: không Tần số nhĩ khoảng 300 Block nhĩ thất 2:1thƣờng xuyên → tần số thất khoảng 150 ( bội số ts nhĩ ) Tần số nhĩ dẫn truyền nhĩ thất chậm với thuốc chống loạn nhịp NGUYÊN NHÂN, YẾU TỐ NGUY CƠ, YẾU TỐ THÖC ĐẨY RUNG NHĨ Nguyên nhân gây rung nhĩ hồi phục đƣợc Nguyên nhân gây rối lọan nhịp xuất phát từ nhĩ trái rung nhĩ Nghiện rƣợu (hội chứng tim ngày nghĩ) Stress sau phẫu thuật Hậu phẫu tim lồng ngực Đau Nhiễm trùng Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân Nhồi máu tim Viêm màng tim Viêm tim Thuyên tắc phổi Viêm phổi Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hay hen Cƣờng giáp Rối loạn điện giải Rối loạn nhịp sẵn có: Flutter nhĩ Hội chứng Wolff – Parkinson – White Nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất Lớn tuổi Bệnh tim: Tăng huyết áp Bệnh van tim: van hai lá, van động mạch chủ Bệnh mạch vành Suy tim Phì đại thất trái Bệnh tim: Phì đại, dãn nở vô Bệnh tim bẩm sinh Bệnh tim thâm nhiễm Amyloidosis Bệnh tim nhiễm sarcoidosis Bệnh mang tính gia đình/di truyền Bệnh phổi: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Ngƣng thở lúc ngủ Bệnh thận mạn Bệnh hệ thống: Béo phì, Tiểu đƣờng PHÂN LOẠI RUNG NHĨ RN phát hiện: chƣa phát RN, không xác định đƣợc khởi phát thời gian RN Kịch phát: RN tái phát tự nhịp xoang < ngày RN Dai dẳng: RN kéo dài > ngày RN Dai dẳng kéo dài: RN kéo dài > 1năm RN vĩnh viễn: RN kéo dài chấp nhận việc kiểm soát đáp ứng thất phần chiến lƣợc điều trị chuyển nhịp thất bại RN đơn độc: RN BN nhóm tuổi < 60 triệu chứng lâm sàng or SAT gợi ý đến bệnh lý tim phổi kể THA Tiên lƣợng liên quan chặt với tỷ lệ tử vong nguy thuyên tắc huyết khối tốt 10 LỰA CHỌN CHIẾN LƯỢC KIỂM SOÁT NHỊP OR TẦN SỐ ĐIỀU TRỊ CHỐNG HK THÍCH HỢP KHÁNG ĐÔNG QUANH CHUYỂN NHỊP  Sau nghiên cứu X-VeRT (2014): • Rivaroxaban (15-20mg/ngày):điều trị thay kháng vitamin K chuyển nhịp BN RN không bệnh van tim • Hiệu tương tự Dabigatran • Class I KHÁNG ĐÔNG QUANH CHUYỂN NHỊP  Class I • BN RN >48h or k biết tg : KĐ kháng Vit K 3w-4w trước sau chuyển nhịp (INR 2-3), bất chấp thang điểm CHA2DS2- VASc biện pháp chuyển nhịp • BN RN >48h or k biết tg, cần chuyển nhịp khẩn RLHĐ : Kháng đông sớm tốt tiếp tục 4w sau chuyển nhịp, trừ có CCĐ • BN RN 48h or k biết tg không chấp nhận KĐ trước 3w : Dùng ETO chuyển nhịp HK nhĩ tiểu nhĩ trái (B) • BN RN >48h or k biết tg, có thể dùng NOAC trước 3w và 4w sau chuyển nhịp (C) CHUYỂN NHỊP THEO TỪNG THỂ RUNG NHĨ CHUYỂN NHỊP Ở BN RN [...]... SaO2 Sử dụng điện cục vị trí trước sau Năng lượng (2 pha): 150-300J Có thể sử dụng thuốc chống LN để giảm ngưỡng shock điện và tránh tái phát THẤT BẠI, BIẾN CHỨNG VÀ CÁCH XỬ TRÍ Vấn đề Cách xử trí Chuyển nhịp khơng thành cơng Rung nhĩ tái phát sớm ngay lập tức hay khơng thành cơng?: -Vị trí điện cực -Nơi tiếp xúc của điện cực -Áp lực ấn trong q trình sốc điện -Kiểm tra các vị trí tiếp xúc Thêm thuốc... digoxin bị q liều 14 CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ RN RUNG NHĨ CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH CĂN NGUN VÀ NHỮNG NGUN NHÂN CĨ THỂ HỒI PHỤC ĐƢỢC LÂM SÀNG ỔN ĐỊNH KIỂM SỐT ĐÁP ỨNG THẤT TRIỆU CHỨNG CHUYỂN NHỊP PHÂN LỌAI NGUY CƠ THUN TẮC DO HUYẾT KHỐI VÀ NGUY CƠ CHẢY MÁU ĐIỀU TRỊ CĂN NGUN VÀ NGUN NHÂN CĨ THỂ HỒI PHỤC KHƠNG ĐIỀU TRỊ ASPIRIN KHÁNG ĐƠNG HÌNH 3: Chiến lƣợc xử trí tức thời rung nhĩ 15 CHUYỂN NHỊP: Chỉ định  Huyết động...PHÂN LOẠI RUNG NHĨ RN khơng do bệnh van tim: RN khơng kèm theo bệnh van hai lá hậu thấp, thay van nhân tạo hay sửa chữa van hai lá RN thứ phát: RN do hậu quả của những bệnh lý có thể hồi phục đƣợc nhƣ nhồi máu cơ tim cấp, phẫu thuật tim, viêm màng ngồi tim, viêm cơ tim, cƣờng giáp, bệnh lý phổi cấp tính RN im lặng: cơn RN khơng triệu chứng RN đƣợc phát hiện khi thăm khám lâm sàng Cơn RN có thể... hiện Bệnh nhân nguy cơ tai biến của thuốc chống loạn nhòp lớn hơn nguy cơ rung nhó Rung nhó vónh viễn Lưu ý: BN RN vĩnh viễn đang ĐT ổn, phải nhập viện vì đáp ứng thất nhanh, cần tìm ngun nhân và yếu tố thúc đẩy để điều chỉnh RUNG NHĨ HUYẾT ĐỘNG KHƠNG ỔN ĐỊNH HAY CĨ TRIỆU CHỨNG YES NO CHUYỂN NHỊP BẰNG SHOCK ĐIỆN (DCC) CƠN < 48H: CƠN ≥ 48H: •Xem xét dùng kháng đơng đƣờng tĩnh mạch •Việc sử dụng kháng... tiếp xúc Thêm thuốc chống loạn nhịp Sốc điện lặp lại Sốc điện lặp lại với năng lượng cao hơn Rung thất Tránh: sốc điện đồng bộ với QRS Khử rung: nhấn cơng tắc shock khơng đồng bộ Nhịp chậm Vơ tâm thu Hoạt động điện vơ mạch Đặt máy tạo nhịp qua da Xác định nhịp thất bắt được Hồi sinh tim phổi nâng cao Rung nhĩ tái phát sớm hay ngay lập tức Ngun nhân thường gặp gây chuyển nhip thất bại 23 Chuyển nhịp... huyết động  Thiếu máu cục bộ cơ tim cấp  Cơn đầu ( or cơn ngắt qng ), có hay khơng kèm bệnh tim cấu trúc tối thiểu  Chuyển nhịp bằng thuốc thất bại  BN kèm hội chứng tiền kích thích với nhịp nhanh gây rối lọan huyết động  Nguy cơ LN cao nếu dùng thuốc chống LN : • QTc dài • Giảm K+ Mg++ • Nhịp chậm • Bếnh tim cấu trúc nặng CHỐNG CHỈ ĐỊNH SỐC ĐIỆN 1 Có huyết khối nhĩ trái và khơng có chỉ định phải... trì : RN cơn đầu tiên khơng do bệnh van tim và nguy cơ tái phát thấp : • Thời gian RN ngắn, LA bình thường, EF bình thường, khơng rối loạn CN van tim • Ngun nhân thoáng qua (NMCT, VMNT, cường giáp đã điều trị…) Tg RN tái phát xa (> 6 tháng or 1 năm), ít tr/ch, dễ chuyển nhịp  KIỂM SỐT ĐÁP ỨNG THẤT  Chỉ đònh : Rung nhó không triệu chứng và không có bắt buộc phải chuyển nhòp xoang Rung nhó... định phải sốc điện chuyển nhịp khẩn 4 Sốc điện trực tiếp lặp lại thường xun khơng được khuyến cáo cho những bệnh nhân có những cơn RN tái phát rất nhanh thường xun dù đã dùng thuốc chống loạn nhịp dự phòng 5 Khi khơng xác định được chắc chắn loại rối loạn nhip (vd: nhịp nhanh nhĩ đa ổ) và khơng có chỉ định phải sốc điện chuyển nhịp khẩn R43-45 6 Sốc điện chuyển nhịp chọn lọc mà khơng dùng kháng đơng... thể là kịch phát, dai dẳng, vĩnh viễn Những thuật ngữ này áp dụng cho những cơn RN kéo dài trên 30 giây mà khơng có ngun nhân có thể hồi phục Các thể RN có thể chuyển đổi qua lại/BN 11 ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG THẤT • • • • RN với đáp ứng thất rất nhanh > 140 lần phút RN với đáp ứng thất nhanh > 110 lần phút RN với đáp ứng thất chậm –trung bình (lưu ý khi tần số 40-60 lần/ph) 40-110lần/phút RN với block AV hồn... loạn nhịp nhóm IC) Tụt HA, cuồng nhĩ 1:1, loạn nhịp thất, tránh dùng ở BN BMV và bệnh tim cấu trúc đáng kể Ibutilide TM 1 mg/10p, có thể lặp lại lần nữa nếu cần thiết (CN < 60 kg, dùng 0.01 mg/kg) QT dài, tosrades de pointes, tụt HA Propafenone Uống 450 – 600 mg (khuyến cáo dùng chẹn β hay chẹn Calci NDP 30p trước khi dùng thuốc chống loạn nhịp nhóm IC) Tụt HA, cuồng nhĩ 1:1, loạn nhịp thất, tránh dùng ... RN TẠI CẤP CỨU ĐIỀU TRỊ CẤP BN RN TẠI PHỊNG CẤP CỨU • KS tần số hay chuyển nhịp • Nếu chuyển nhịp:  Shock điện  Thuốc: • Thuốc hiệu • Nếu kiểm sốt tần số:  Thuốc  Cách dùng • Có cần dự phòng. .. Ai cần nhập viện  KẾT ḶN ĐẶT VẤN ĐỀ    Rung nhĩ rối loạn nhịp dai dẳng thường gặp nhập cấp cứu khoảng 3,3-10% BN vào khoa cấp cứu Tỷ lệ rung nhĩ # 0,4% dân số Tỷ lệ tăng theo tuổi, thường... bất thƣờng nhĩ nhƣ cắt đốt nhĩ hay phẫu thuật tim Sóng P: QRS: khơng Tần số nhĩ khoảng 300 Block nhĩ thất 2:1thƣờng xun → tần số thất khoảng 150 ( bội số ts nhĩ ) Tần số nhĩ dẫn truyền nhĩ thất