Phát hiện sớm tổn thương cầu thận ở bệnh nhân SLE bằng xét nghiệm microalbumin niệu

Trong đó, thận là nội tạng hay bị tổn thương,chiếm khoảng 20-60% số bệnh nhân BN SLE tùy từng nghiên cứu, với biểuhiện rối loạn xét nghiệm nước tiểu hay chức năng thận trong một vài thời

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ MINH PHƯƠNG

PHÁT HIỆN SỚM TỔN THƯƠNG CẦU THẬN

Ở BỆNH NHÂN SLE BẰNG XÉT NGHIỆM

Các thầy cô bộ môn Dị ứng- miễn dịch lâm sàng, PGS.TS Nguyễn VănĐoàn – trưởng bộ môn, giám đốc trung tâm Dị ứng- miễn dịch lâm sàng đãtạo mọi điều kiện thuận lợi để sinh viên học tập, nghiên cứu khoa học tại bộmôn.

Trong quá trình thu thập số liệu, tôi đã nhận được sự giúp đỡ rất nhiệttình từ các bác sỹ, nhân viên trung tâm dị ứng- miễn dịch lâm sàng, phòngkhám và quản lý lupus bệnh viện Bạch Mai

Các bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống – đối tượng trong nghiên cứu đãđồng ý, hợp tác tạo điều kiện cho tôi thu thập thông tin, số liệu nghiên cứu

Và tất cả những tác giả có công trình nghiên cứu xin được tham khảo trongkhóa luận này

Cuối cùng, tôi vô cùng trân trọng, biết ơn sự chia sẻ khó khăn, giúp đỡ

về vật chất và tinh thần của những người thân trong gia đình và bạn bè giúp

đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện khóa luận

Trân trọng biết ơn!

Hà Nội, tháng 06 năm 2014

Vũ Minh Phương

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Vũ Minh Phương, sinh viên tổ 12 – lớp C khóa 2008-2014,chuyên ngành bác sĩ đa khoa trường đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa TS.BS Hoàng Thị Lâm – giảng viên bộ môn Dị ứng miễn dịch lâm sàng

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, tháng 06 năm 2014

Vũ Minh Phương

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

SLE (Systemic lupus erythematosus)………… Lupus ban đỏ hệ thống

MAU (Microalbuminuria)……… Microalbumin niệu

VCT……… Viêm cầu thận

HCTH……… Hội chứng thận hư

LE (lupus erythematosus cell)……… Tế bào Hargraves

HLA (human leucocyte antigen)……… Kháng nguyên bạch cầu người

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lupus ban đỏ hệ thống (systemic lupus erythematosus-SLE) là mộtbệnh tự miễn, trong đó các tế bào, tổ chức bị tổn thương bởi sự lắng đọng các

tự kháng thể bệnh lý và phức hợp miễn dịch

Bệnh thường gặp ở nữ giới, trong lứa tuổi sinh đẻ Bệnh gây tổn thương

ở nhiều cơ quan, biểu hiện lâm sàng đa dạng, thường gặp tổn thương ở da,niêm mạc, khớp, thận [1], [2] Trong đó, thận là nội tạng hay bị tổn thương,chiếm khoảng 20-60% số bệnh nhân (BN) SLE tùy từng nghiên cứu, với biểuhiện rối loạn xét nghiệm nước tiểu hay chức năng thận trong một vài thờiđiểm của quá trình diễn biến lâm sàng [2], [3] Đây một phần do bản thân tổnthương thận trong bệnh SLE, một phần do tác dụng phụ của liệu pháp điều trị.Bệnh có thể có những đợt kịch phát nặng xen kẽ những đợt bệnh ổn định dàihay ngắn Trong những đợt kịch phát, biểu hiện thận có thể là viêm cầu thậncấp, hội chứng thận hư (HCTH) có hay không có kết hợp với suy thận Ở giaiđoạn bệnh ổn định, biểu hiện tổn thương thận thường là protein niệu dai dẳng.Lâu dài bệnh tiến triển dẫn đến suy thận mạn giai đoạn cuối phải lọc máu chu

kỳ hay ghép thận [3], [4] Tổn thương mô bệnh học thận trong SLE chủ yếutại cầu thận, ngoài ra còn tổn thương ống thận, tổ chức kẽ thận hoặc mạchmáu [5], [6]

Biểu hiện tổn thương thận có ý nghĩa đặc biệt trong tiên lượng bệnhSLE và là một nguyên nhân quan trọng dẫn đến tử vong Vì thế, vấn đề chẩnđoán tổn thương thận đối với các BN lupus ban đỏ hệ thống hết sức cần thiết,

để có kế hoạch điều trị sớm Sinh thiết thận cho kết quả chẩn đoán chính xácnhất nhưng đây là thủ thuật xâm lấn, chi phí tốn kém, không thể tiến hànhrộng rãi thường quy được Hiện nay trên lâm sàng, thường sử dụng xétnghiệm tổng phân tích nước tiểu, định lượng protein niệu 24 giờ, xét nghiệm

ure, creatinin máu Trong các phương pháp đánh giá tổn thương thận, đơngiản, vô hại nhất là xét nghiệm nước tiểu, nhưng khi xuất hiện protein niệu thìtổn thương thận trên sinh thiết thận không còn là tổn thương sớm [7], [8], [9]

Hiện nay, nhờ sự có mặt của xét nghiệm albumin niệu, với dấu hiệu cógiá trị quan trọng là albumin niệu vi thể (Microalbuminuria –MAU) được xácđịnh khi tốc độ bài xuất albumin tăng nhưng thấp hơn protein niệu, xétnghiệm này được coi là phép đo có độ nhạy cao để đánh giá tiến triển củabệnh cầu thận và đã được sử dụng đánh giá tổn thương thận ở nhiều bệnh lýkhác như đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh lý tim mạch khác…[10], [11],[12] Sự xuất hiện MAU chứng tỏ BN bắt đầu có tổn thương thận, cần điều trịtích cực nhằm làm chậm hay ngăn tiến triển sang suy thận giai đoạn cuối

Ở Việt Nam, đã có nhiều công trình nghiên cứu về đặc điểm tổn thươngthận ở bệnh nhân lupus, dựa trên sinh thiết thận, đặc điểm lâm sàng, xétnghiệm máu, nước tiểu Chúng tôi chưa thấy có nghiên cứu nào về MAU nhưmột xét nghiệm giúp sàng lọc, phát hiện sớm tổn thương thận do lupus

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu ‘‘Phát hiện sớm tổn thương cầu

thận ở bệnh nhân SLE bằng xét nghiệm Microalbumin niệu” với mục tiêu:

1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có MAU dương tính.

2 Giá trị của xét nghiệm microalbumin niệu trong tổn thương cầu thận sớm của bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống.

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan về bệnh lupus ban đỏ hệ thống

Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) là một bệnh lý chưa rõ căn nguyên trong

đó mô, tế bào bị tổn thương do các tự kháng thể và các phức hợp miễn dịch.Bệnh đặc trưng bởi rối loạn miễn dịch: hình thành và lưu hành các kháng thể

tự miễn, trong đó vai trò quan trọng nhất là kháng thể kháng nhân (ANAs anti nuclear antibodies), kháng thể kháng chuỗi kép DNA (dsDNA - antidouble tranded DNA antibodies), tăng gammaglobulin trong máu và giảm bổthể [7], [13], [14]

-Khoảng 90% các trường hợp mắc bệnh SLE là phụ nữ nhưng trẻ em,nam giới và người lớn tuổi cũng có thể mắc, tuổi mắc bệnh từ 2-90 tuổithường gặp ở lứa tuổi sinh đẻ 20-45 tuổi Tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng rấtkhác nhau, khoảng 40-150 trường hợp/100.000 dân tùy từng nước, từngchủng tộc, thời điểm nghiên cứu [4], [15]

1.1.1 Cơ chế bệnh sinh của lupus ban đỏ hệ thống

Cho đến nay nguyên nhân nhân gây bệnh SLE vẫn còn chưa được biết

rõ Tuy vậy, nhiều nghiên cứu gợi ý một số yếu tố đóng vai trò quan trọngtrong bệnh sinh của SLE như di truyền, hormon giới tính và môi trường [16].Rối loạn về hệ thống miễn dịch đã được chứng minh là một trong những rốiloạn bệnh học đặc trưng của bệnh SLE

1.1.1.1 Một số yếu tố liên quan bệnh sinh lupus ban đỏ hệ thống

- Vai trò di truyền, yếu tố gen có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnhsinh của lupus [16], [17]

- Vai trò của hormone [18]: bệnh chủ yếu ở nữ giới Bệnh thường gặp ở

độ tuổi sinh sản, cho con bú, hiếm khi khởi phát trước tuổi dậy thì, sau mãn

kinh Đã có một số nghiên cứu chỉ ra vai trò oestrogen, prolactin tăng nguy cơgây bệnh và testosteron có hiệu quả bảo vệ trong bệnh SLE

- Vai trò của môi trường: khởi phát bệnh SLE có thể do yếu tố môitrường kích thích [19]

+ Các yếu tố hóa học: thuốc lá, thuốc nhuộm tóc…Một số thuốc:isoniazid, thuốc tránh thai… cũng được cho là có vai trò trong khởi phát SLE

+ Vai trò của ánh sáng mặt trời được nhấn mạnh, tia UV đặc biệt làUVB liều cao làm gia tăng bệnh SLE

+ Nhiễm khuẩn: DNA vi khuẩn, nội độc tố, virus (Epstein-Barrvirus…)

1.1.1.2 Rối loạn miễn dịch trong lupus ban đỏ hệ thống

SLE là điển hình của bệnh lý tự miễn, do rối loạn của đáp ứng miễndịch, rối loạn quá trình chết tế bào theo chương trình, có sự hình thành cácdòng tế bào tự hoạt hóa và tự sản xuất các tự kháng thể gây bệnh [2], [20]

- Các tự kháng thể: trong SLE các tự kháng thể kháng lại các thànhphần của nhân, bào tương và bề mặt tế bào, ngoài ra còn có các thành phầnhòa tan trong bào tương như IgG, yếu tố đông máu Kháng thể kháng nhân(ANAs) là đặc hiệu nhất và biểu hiện ở 95% bệnh nhân SLE Kháng thểkháng chuỗi kép (dsDNA) biểu hiện đơn độc ở bệnh nhân lupus và là tiêuchuẩn chẩn đoán của bệnh, có liên quan với tình trạng viêm cầu thận Một vài

tự kháng thể hay gặp: kháng thể Sm, kháng thể kháng RNP, kháng thể khángphospholipid, kháng thể kháng tiểu cầu, hồng cầu, kháng thể kháng Ro-SSA,Ro-SSB…

- Rối loạn đáp ứng miễn dịch tế bào dẫn đến không dung nạp miễn dịchđối với một số kháng nguyên của bản thân, rối loạn hiện tượng chết tế bàotheo chương trình (apoptosis)

- Các phức hợp miễn dịch (PHMD) được hình thành sẽ lưu hành trong hệtuần hoàn, lắng đọng tại các tổ chức gây kích hoạt phản ứng viêm…PHMD cũnghoạt hóa bổ thể dẫn đến cố định bổ thể trên màng tế bào, gây tiêu tế bào [21].

- Vai trò của bổ thể : bổ thể suy giảm (đặc biệt C3, C4) ở bệnh nhânSLE, nhất là trong đợt cấp tiến triển [22]

1.1.2 Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng

- Các biểu hiện da và niêm mạc

+ Ban cánh bướm ở mặt: biểu hiện ở khoảng 50-60% Ban đỏ cố định,bằng phẳng hay gờ nhẹ trên mặt da má, thường không có trên nếp gấp mũi

má, không đau, không ngứa

+ Ban dạng đĩa: biểu hiện ở 18-20% Màu đậm hơn ở viền ngoài, bằngphẳng ở trung tâm

+ Nhạy cảm ánh sáng: da nhạy cảm ánh sáng ở các vùng tiếp xúc, hay

có ở mặt, cổ, ngực (tạo thành hình chữ V), tăng khi tiếp xúc nhiều ánh sángmặt trời

+ Loét niêm mạc miệng mũi

- Biểu hiện cơ xương khớp: đau cơ, viêm khớp: là dấu hiệu sớm thườnggặp của bệnh Đau khớp và viêm khớp đơn thuần thương có ở cả hai bên, haythấy ở các khớp nhỏ, nhỡ ở các chi, không biến dạng khớp Hoại tử xương vôkhuẩn do thiếu máu cục bộ ít gặp…

- Tổn thương thận: viêm cầu thận, hội chứng thận hư, suy thận, tổnthương bàng quang

- Tổn thương tim: tràn dịch màng tim thường tràn dịch tơ huyết; viêm cơtim rất đặc hiệu ở bệnh nhân SLE, tiến triển tiềm tàng, gây các rối loạn dẫntruyền, rối loạn nhịp tim và lâu dài dẫn đến suy tim toàn bộ; viêm nội tâm mạc.

- Tổn thương phổi: tràn dịch màng phổi thanh tơ huyết, tái phát từng đợt;tràn máu phế nang; viêm phổi kẽ và xơ phổi kẽ; tăng áp lực động mạch phổi…

- Biểu hiện ở hệ thần kinh - tâm thần

+ Đau đầu lupus, co giật kiểu động kinh là những triệu chứng hay gặp

Có thể gặp tổn thương dây thần kinh sọ não, viêm đa dây thần kinh…

+ Rối loạn tâm thần: loạn thần (hay gặp hoang tưởng, ảo giác); rối loạn

lo âu… Đây là một trong những biểu hiện nặng của bệnh, tiên lượng xấu

+ Ngoài ra, có thể gặp viêm não, viêm màng não, viêm tủy cắt ngang…

- Rối loạn huyết học: thiếu máu thường gặp, xuất huyết, nhiễm trùng

- Các biểu hiện ở mắt: Viêm võng mạc, viêm kết mạc xung huyết hay gặp

Có thể tắc động mạch võng mạc, viêm dây thần kinh thị giác, teo tuyến lệ…

- Tổn thương hệ mạch: mạch vành (biểu hiện bằng cơn đau thắt ngựchay nhồi máu cơ tim), hội chứng Raynaud, huyết khối tĩnh mạch…

- Một số triệu chứng khác: rụng tóc; rối loạn tiêu hóa, gan to, hạch to…

+ Xét nghiệm một số kháng thể khác: có hơn 100 loại kháng thể trongbệnh SLE, một số tự kháng thế hay gặp: anti-Sm, anti-phospholipid, anti-RNP, anti SS-A (Ro), anti SS-B (La), kháng thể kháng tiểu cầu…

+ Chức năng gan…

+ Các thay đổi kết quả xét nghiệm khác tùy tổn thương trên bệnh nhân:rối loạn mỡ máu, tổn thương võng mạc, tổn thương tim…

1.1.3 Chẩn đoán và điều trị bệnh lupus ban đỏ hệ thống

1.1.3.1 Chẩn đoán bệnh lupus ban đỏ hệ thống

Hiện nay áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lupus ban đỏ hệ thốngtheo tiêu chuẩn của Hội khớp học Hoa Kỳ (tiêu chuẩn ACR) đưa ra năm 1982sửa đổi năm 1997 [25](trình bày trong chương 2, mục 2.1)

Bệnh SLE có những đợt tiến triển xen kẽ với các giai đoạn ổn định.Hiện nay có các thang điểm đánh giá hoạt động bệnh như: SLEDAI (Systemiclupus erythematosus disease activity index); SLAM (Systemic lupus activitymeasure); BILAG (British Isles lupus assessment group)…Mỗi thang điểm có

ưu nhược điểm riêng, trong lâm sàng và nghiên cứu khoa học chỉ số SLEDAIthường được các nhà chuyên môn sử dụng do có độ tin cậy tương đối cao,nhạy với các thay đổi lâm sàng và dễ sử dụng, có thể đánh giá nhanh trongvòng 24 giờ [26]

1.1.3.2 Điều trị bệnh lupus ban đỏ hệ thống

Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu đối với SLE, việc điều trị nhằmkiểm soát các đợt cấp tính của bệnh, khống chế các triệu chứng ở mức độ nhẹnhất, duy trì chức năng của các cơ quan nội tạng, dự phòng các đợt tái phát [2],[15] Tùy theo thể bệnh và các tình huống lâm sàng mà các thầy thuốc có thểlựa chọn từng loại thuốc cụ thể và liều lượng phù hợp cho bệnh nhân, bên cạnh

đó cần phải chú ý cân nhắc đánh giá được tác dụng phụ của thuốc

Có 4 nhóm thuốc chủ yếu hiện đang được sử dụng:

- Các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs)

- Corticoid là thuốc điều trị cơ bản cho tất cả các thể lâm sàng của lupus

- Thuốc chống sốt rét tổng hợp (cloroquin, hydroxycloroquin…) rất cóhiệu quả đối với tổn thương da và khớp

-Thuốc ức chế miễn dich (cyclophosphamid, azathioprin….)

Các phương pháp điều trị chống rối loạn miễn dịch khác như lọc huyếttương, tiêm globulin miễn dịch…

Điều trị triệu chứng: tùy theo bệnh cảnh lâm sàng, có thể sử dụng khángsinh, an thần, chống đông, lợi tiểu, hạ áp, hạ mỡ máu, thuốc bôi tại chỗ…

1.2 Tổn thương thận trong lupus ban đỏ hệ thống

Tổn thương thận trong SLE rất thường gặp, là yếu tố tiên lượng quantrọng của bệnh và cũng là nguyên nhân gây tử vong cao cho bệnh nhân SLE.Đây là bệnh cảnh nặng nề, khó điều trị, tiên lượng chủ yếu phụ thuộc vào đápứng với thuốc điều trị của bệnh nhân, tuy nhiên thuốc điều trị thường độc chothận và phải dùng dài ngày [27]

1.2.1 Đặc điểm tổn thương thận trên sinh thiết thận

Sinh thiết thận có giá trị trong chẩn đoán, tiên lượng và điều trị tổnthương thận lupus[2] Chẩn đoán xác định bệnh thận lupus thường phải dựavào kết quả sinh thiết thận và gặp tổn thương qua sinh thiết ở giai đoạn sớm

khi chưa có biểu hiện lâm sàng gặp ở khoảng 60-70% Tuy nhiên, tại ViệtNam không phải lúc nào cũng có khả năng sinh thiết thận hàng loạt Các hìnhthái tổn thương trên sinh thiết bao gồm: viêm cầu thận, bệnh lý mạch thận vàbệnh lý ống kẽ thận.

1.2.1.1 Viêm cầu thận lupus

Hầu hết BN viêm thận lupus biểu hiện bệnh cầu thận liên quan đến sựhình thành và lắng đọng PHMD Dựa theo phân loại quốc tế năm 2003 về tổnthương thận trong bệnh lupus của Hội thận học quốc tế ISN (Internationalsociety of nephrology) và Hội bệnh học thận RPS (renal pathology society)trên cơ sở kế thừa bảng phân loại của WHO năm 1995 [2], [28], có 6 hình tháitổn thương:

- Class I: viêm cầu thận tổn thương gian mạch tối thiểu hay đơn thuần

- Class II: viêm cầu thận tăng sinh gian mạch

- Class III: viêm cầu thận cục bộ dạng ổ

- Class IV: viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa

- Class V: viêm cầu thận màng lupus

- Class VI: xơ hóa toàn bộ cầu thận

1.2.1.2 Các tổn thương khác

Ngoài tổn thương cầu thận là chủ yếu trong viêm thận lupus, còn có cácdạng tổn thương khác như viêm thận kẽ, viêm mạch và viêm thận lupus dothuốc

- Bệnh thận kẽ (thâm nhiễm khoảng kẽ và tổn thương ống thận)

- Bệnh mạch máu không hay gặp

- Lupus do thuốc: một số loại thuốc có thể gây ra hội chứng giống nhưlupus (lupus-like syndrome) như procainamid, hydralazin…

1.2.2 Biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm

Phần lớn BN lupus không có biểu hiện lâm sàng về thận khi bệnh khởiphát Ước tính có khoảng 20-25% bệnh nhân lupus có biểu hiện thận lúc mớiphát hiện lupus Khoảng 3-5% bệnh nhân có tổn thương thận một vài nămtrước khi được phát hiện lupus Tuy nhiên phần lớn những trường hợp bệnhthận lupus được phát hiện trong vòng 2-3 năm đầu tiên sau khi được chẩnđoán lupus [29]

Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm của viêm thận lupus bao gồm:protein niệu, hội chứng thận hư, đái máu, suy giảm chức năng thận, suy thận,tăng huyết áp Tuy nhiên, không phải lúc nào bệnh cảnh lâm sàng cũng tươngxứng với mức độ tổn thương thận trên sinh thiết [2]

- Viêm cầu thận là tổn thương thận hay gặp: biểu hiện bằng đái máu vithể, đại thể, tăng huyết áp, có thể có trụ hồng cầu, trụ hạt… trong nước tiểu

- Hội chứng thận hư: đây là biểu hiện lâm sàng nặng của tổn thương thậnlupus, gặp ở tất cả các loại mô bệnh học tổn thương thận từ class II đến IV

+ Biểu hiện lâm sàng là phù to toàn thân, phù mềm, ấn lõm, có thể cócác triệu chứng của tràn dịch màng phổi, màng bụng…

+ Xét nghiệm nước tiểu protein niệu trên 3,5 g/24 giờ

+ Protein máu dưới 60 g/l Albumin dưới 30 g/l

+ Tăng lipid máu (cholesterol trên 6,5 mmol/l)

+ Có hạt mỡ lưỡng chiết trong nước tiểu

- Suy thận cấp hoặc mạn: biểu hiện vô niệu, HA cao, thiếu máu, phù,creatinin máu, mức lọc cầu thận tăng tùy mức độ

- Tổn thương bàng quang: ít gặp, tổn thương chủ yếu là viêm bàngquang, tiên lượng nặng khi xuất hiện

1.2.3 Vài nét về điều trị tổn thương thận

Điều trị viêm cầu thận lupus gồm 2 giai đoạn là điều trị tấn công vàđiều trị duy trì tương ứng với pha cấp tính và mạn tính Mục tiêu là làm giảmcác biểu hiện viêm của lupus, kiểm soát các triệu chứng thận, ngoài thận vàcác biểu hiện huyết thanh của lupus [27]

- Vai trò corticoid: trong đợt cấp tổn thượng thận sử dụng corticoid toànthân đường uống liều cao hoặc truyền tĩnh mạch (methyl-prednisolon 250-1000mg) Sau đó, dùng liều duy trì 5-10mg prednisolon hoặc tương đương [29]

- Vai trò của các thuốc ức chế miễn dịch khác trong tổn thương thận lupus:+ Cyclophosphamid (Endoxan): có thể được sử dụng uống hàng ngàyvới liều 50-150mg/ngày hoặc truyền tĩnh mạch liều cao 0,5-1g/m2/ tháng

+ Azathioprin: có thể sử dụng phối hợp cùng corticoid

+ Mycophenolate mofetil (MMF) an toàn, hiệu quả trong những thửnghiêm lâm sàng gần đây nhưng giá thành điều trị tương đối cao [30]

+ Một số thuốc, liệu pháp khác: cyclosporine A, kháng thể đơn dòng…cũng đã và đang được nghiên cứu sử dụng trong lupus thận

1.2.4 Một số cận lâm sàng đánh giá tổn thương thận

1.2.4.1 Sinh thiết thận

Sinh thiết thận có vai trò đặc biệt quan trọng, cung cấp thông tin cơ bảncho việc quyết định điều trị, yếu tố tiên lượng dựa trên phân loại mô bệnh họccủa tổn thương viêm cầu thận hay tình trạng tổn thương cấp tính, mạn tínhcủa cầu thận

- Tổn thương qua sinh thiết thận ở giai đoạn sớm của SLE gặp ở 70% Sinh thiết thận có giá trị trong chẩn đoán sớm tổn thương thận Ngay cảnhững trường hợp không có biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm máu, nước tiểubình thường cũng có thể có biểu hiện tổn thương trên mảnh sinh thiết [2], [5]

60 Tuy nhiên, sinh thiết thận là thủ thuật xâm lấn, đắt tiền, có nhữngnguy cơ tai biến nhất định Yêu cầu mẫu sinh thiết phải đủ tiêu chuẩn, kỹthuật nhuộm tốt, xử lý mẫu sinh thiết đúng quy định, kỹ thuật viên có kinhnghiệm và lát cắt mỏng 3µm, mẫu sinh thiết cần chứa đủ cầu thận để phântích trên KHV quang học Do đó, sinh thiết thận không thích hợp trong sànglọc tổn thương thận.

1.2.4.2 Các xét nghiệm thông thường

- Creatinin máu: thường được sử dụng trong xét nghiệm sinh hóa máuđánh giá chức năng thận, creatinin tăng khi MLCT dưới 40ml/phút/1,73m2.Creatinin đặc hiệu nhưng không nhạy, khi đã xuất hiện tăng creatinin máu thìtổn thương thận đã nặng, do đó nên sử dụng creatinin máu trong đánh giáchức năng thận, suy thận hơn là xét nghiệm sàng lọc tổn thương thận sớm

- Ure máu: thông số cổ điển trong các xét nghiệm sinh hóa máu, ure làsản phẩm chuyển hóa của protein, các acid nucleic, được tổng hợp tại gantrong chu trình ure, nồng độ ure thay đổi theo thời gian trong ngày và phụthuộc vào chức năng thận, tỷ lệ protein thức ăn và lượng protein chuyển hóa

1.2.4.3 Mức lọc cầu thận (MLCT) và ước tính MLCT

Đánh giá MLCT có thể dùng các chất ngoại sinh như inulin, 51EDTA… hoặc chất nội sinh như creatinin, cystatin C…Trên lâm sàng hiệnnay, thường dùng xét nghiệm creatinin máu và dựa vào nồng độ creatinin đểtính MLCT, có thể dùng Cockcroft & Gault hoặc MDRD (Modification ofDiet in Renal Disease)

Cr Công thức ước tính MLCT của Cookcroft và Gault

MLCT =

Hệ số k = 1 (đối với nam) và k = 0,85 (đối với nữ)

Sử dụng creatinin máu và ước tính MLCT là phương pháp dễ thực hiện,được áp dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng Tuy nhiên, MLCT giảm khi

số lượng cầu thận tổn thương lớn, không giảm ngay khi mới có tổn thương

1.2.4.4 Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu

- Đây là một xét nghiệm dễ thực hiện, vô hại, không xâm lấn, giá thành

rẻ và hiện nay được dùng phổ biến trong khám và theo dõi bệnh nhân SLE

- Dựa trên xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu có thể đánh giá proteinniệu, hồng cầu, bạch cầu trong nước tiểu

- Sự xuất hiện protein niệu ở xét nghiệm tổng phân tích nước tiểuthường là lượng protein niệu đã tăng rõ

1.2.4.5 Xét nghiệm định lượng protein niệu 24 giờ

- Được dùng ở những bệnh nhân xuất hiện protein niệu trên xét nghiệmtổng phân tích nước tiểu, việc sử dụng xét nghiệm định lượng protein niệu24h cho kết quả chính xác khẳng định tình trạng tổn thương cầu thận

- Sự xuất hiện protein niệu kéo dài cho phép chẩn đoán chắc chắn cótổn thương thận và thường khi tổn thương thận đã rõ (từ class II)

- Việc thu mẫu nước tiểu 24h gặp nhiều khó khăn, bất tiện cho bệnhnhân do đó đây không phải là xét nghiệm thường quy trong khám và theo dõiđịnh kỳ bệnh nhân SLE

1.2.4.6 Microalbumin niệu

- Được coi là một xét nghiệm tốt và nhạy để phát hiện các bệnh nhân cónguy cơ tổn thương thận [12] Xét nghiệm này đã được sử dụng và có ý nghĩatrong chẩn đoán sớm biến chứng thận ở rất nhiều bệnh có tổn thương thậnmạn tính tiêu biểu là bệnh đái tháo đường Xét nghiệm MAU cũng đã đượcnhiều nghiên cứu nước ngoài cho thấy có vai trò trong chẩn đoán sớm tổnthương thận ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống [31]

- Microalbumin niệu xuất hiện một thời gian khá dài trước khi xuấthiện protein niệu đại thể MAU kéo dài là một yếu tố dự báo tổn thương thận,giúp chẩn đoán sớm biến chứng thận.

1.2.4.7 Một số marker mới trong phát hiện tổn thương thận.

- Trong thời gian gần đây dựa trên một số nghiên cứu của các tác giảkhác nhau, các nhà khoa học đã nhận thấy có một số yếu tố chỉ điểm mới(new marker) trong huyết thanh hoặc nước tiểu có thể đánh giá tổn thươngthận một cách chính xác hơn và sớm hơn tổn thương thận

- Các yếu tố mới này bao gồm: nồng độ cystatin C trong huyết thanh,interleukin-18 (IL-18), kidney injury molecule-1 (KIM-1) bài tiết trong nướctiểu, glutathion S transferase…[32], [33], [34], [35]

- Các nhà khoa học cho rằng dựa trên các bằng chứng đã có các yếu tốnêu trên có thể coi là các marker tiềm tàng mới có giá trị trong chẩn đoán sớmcũng như tiên lượng tổn thương thận trong tương lai Tuy nhiên để đưa vào sửdụng rộng rãi trên thực hành lâm sàng cần các nghiên cứu rộng hơn sâu hơn đểkhẳng định chính xác vai trò marker tổn thương thận sớm của các chất nêu trên

1.3 Microalbumin niệu

1.3.1 Sinh lý bài xuất protein trong nước tiểu

Bình thường có hai cơ chế để ngăn chặn protein từ huyết tương đi vàonước tiểu: (1) màng lọc cầu thận là rào cản giữ lại hầu hết các protein phân tửlượng lớn; (2) các protein nhỏ có thể đi qua màng lọc nhưng được tái hấp thugần như hoàn toàn ở các ống lượn Tuy nhiên vẫn có một lượng rất nhỏprotein được bài xuất ra nước tiểu [36] Ở người bình thường khỏe mạnhprotein niệu rất thấp, chỉ khoảng 50-100 mg/24 giờ trong đó 55-60% cónguồn gốc từ huyết thanh, 40% còn lại có nguồn gốc từ thận và các ống dẫnnước tiểu Lượng protein niệu đào thải hàng ngày phụ thuộc vào tuổi, giớitính, điều kiện lao động và tư thế Với nồng độ này các xét nghiệm thông

thường không phát hiện được nên trong nước tiểu của người bình thườngđược coi là không có protein.

Sự xuất hiện protein niệu xảy ra khi tiểu cầu thận hoặc hệ thống ốngthận bị tổn thương Tổn thương cầu thận làm tăng lượng protein từ huyếttương vào nước tiểu, tổn thương hệ thống ống thận làm giảm khả năng tái hấpthu protein trở lại Nồng độ protein niệu trên 150 mg/24 giờ được coi là bệnh

lý, các định nghĩa thông thường của protein niệu có ý nghĩa khi lượng proteinbài tiết trên 300 mg/24 giờ

Huyết thanh có rất nhiều loại protein khác nhau, albumin được bài tiết ranước tiểu khoảng dưới 10mg/24 giờ, các protein khác bao gồm α2-microglobulin, post-gamma protein Bình thường, albumin được lọc qua thậnmột lượng rất nhỏ và tái hấp thu trên 95% tại các ống thận một cách tích cực

1.3.2 Protein niệu ở bệnh lupus ban đỏ hệ thống

Trong lupus ban đỏ hệ thống, chủ yếu tổn thương cầu thận gây raprotein niệu Các PHMD lưu hành trong máu, lắng đọng tại cầu thận và khởiphát phản ứng viêm, trên KHV điện tử và miễn dịch huỳnh quang cho thấy rõnhững lắng đọng các globulin miễn dịch và bổ thể ở khoảng gian mạch, dướibiểu mô, dưới nội mô, màng đáy cầu thận

Tổn thương cầu thận làm tăng tính thấm của màng lọc cầu thận với cácphân tử lớn, dẫn đến tăng bài tiết các protein trong huyết tương vào trongnước tiểu Khi tổn thương cầu thận nặng, albumin (trọng lượng phân tửkhoảng 69kD) là loại protein chủ yếu được bài tiết trong nước tiểu, thườngchiếm hơn 50% lượng protein niệu Vì vậy albumin niệu là chỉ điểm choprotein niệu do bệnh ở cầu thận; tuy nhiên khi chỉ có tổn thương cầu thận nhẹ,albumin thường chỉ chiếm dưới 50% protein niệu Tỉ lệ albumin niệu/proteinniệu thấp trong tổn thương cầu thận nhẹ được cho là do sự tăng khả năng tái

hấp thu trở lại albumin đã được lọc qua cầu thận ở ống thận lớn hơn so vớicác phân tử protein lớn hơn như IgG (trọng lượng phân tử 150 kD) [37].

1.3.3 Microalbumin niệu

1.3.3.1 Định nghĩa microalbumin niệu

Microalbumin niệu (microalbuminuria – MAU) hay albumin niệu vilượng là tình trạng bài xuất bệnh lý albumin trong nước tiểu, xuất hiện khi thận

rò rỉ một lượng nhỏ albumin vào trong nước tiểu, hay nói cách khác là khi cómột độ thấm cao bất thường đối với albumin của cầu thận [12], [38], [39]

- Microalbumin niệu có thể được chẩn đoán từ nồng độ albumin trongmẫu nước tiểu 24 giờ (nếu nồng độ 30-300 mg/24 giờ) hoặc từ mẫu nước tiểungẫu nhiên (nếu nồng độ 30-300mg/l) hoặc tính theo thời gian bài xuấtalbumin là 20-200 µg/phút [40], [41], [42]

- Các giá trị albumin niệu lớn hơn các giá trị này được gọi là albuminniệu lâm sàng hay “albumin niệu lượng lớn” (macroalbuminuria) hoặc đơngiản hơn là albumin niệu (albuminuria)

Microalbumin niệu đã được sử dụng trong theo dõi tiến triển của tổnthương cầu thận ở nhiều bệnh, trong đó ví dụ điển hình là ở những bệnh nhân

có xơ hóa cầu thận do đái tháo đường, kể cả khi nồng độ protein niệu vẫn ởngưỡng bình thường thì microalbumin niệu đã xuất hiện và có giá trị trongchẩn đoán, theo dõi tổn thương thận do đái tháo đường Ở thời điểm này, lợiích của việc đo lường albumin niệu so với việc đo protein niệu gần như kocòn nữa [37] Một số bệnh lý khác như tăng huyết áp, tổn thương tim, huyếtkhối tĩnh mạch… cũng sử dụng MAU để phát hiện sớm, theo dõi tiến triểntổn thương thận Đối với tổn thương thận ở bệnh lupus ban đỏ hệ thống,MAU cũng đang được nghiên cứu để sử dụng sàng lọc tổn thương cầu thậngiai đoạn sớm [37]

1.3.3.2 Điều kiện thu mẫu và đánh giá kết quả

Phương pháp chuẩn để chẩn đoán là định lượng albumin Có 3 phương pháp tìm microalbumin niệu với các điều kiện thu mẫu khác nhau:

- Đo lượng albumin trong nước tiểu 24giờ (phải lưu nước tiểu 24 giờ)

- Đo lượng albumin bài tiết trong một phút (lấy nước tiểu 4h hoặc nướctiểu qua đêm)

- Đo lượng albumin trong mẫu nước tiểu ngẫu nhiên; ngoài ra còn sử dụng tỉ số albumin/creatinin (ACR) trong nước tiểu

Bảng 1.1 Phân loại và các giới hạn kết quả của MAU và albumin niệu [ 40 ], [ 43 ]

Albumin niệu 24h được chọn làm tiêu chuẩn vàng trong đánh giáalbumin niệu , tuy nhiên phương pháp này phiền phức, bất tiện vì việc thuthập đầy đủ nước tiểu 24h một các chính xác là khó khăn, đặc biệt là bệnhnhân ngoại trú

Mẫu nước tiểu 4h hoặc nước tiểu qua đêm (thu mẫu nước tiểu đầu tiênvào buổi sáng) cũng có hạn chế vấn đề thu mẫu và protein bài tiết có thể thayđổi ở các vị trí nằm, vị trí đứng thẳng

Sử dụng mẫu nước tiểu ngẫu nhiên dễ áp dụng trong sàng lọc và vớicác bệnh nhân ngoại trú, có giá trị dự báo tổn thương Tuy nhiên, do nồng độcác chất đào thải ra nước tiểu thay đổi trong suốt cả ngày nên nồng độalbumin trong nước tiểu ở mỗi thời điểm cũng có thể khác nhau Để hạn chếsai số có thể so sánh lượng albumin với nồng độ của creatinin trong cùng mẫunước tiểu Do creatinin là sản phẩm chuyển hóa nội sinh của cơ thể thường

được bài tiết vào nước tiểu với tốc độ không đổi, không bị tái hấp thu và đượcbài tiếu rất ít ở ống thận, không bị ảnh hưởng bởi chế độ ăn nhưng creatinin bịảnh hưởng bởi khối lượng cơ của cơ thể Khi chức năng thận của BN ở trạngthái ổn định, tỉ lệ albumin/creatinin nước tiểu có tương quan chặt với lượngalbumin niệu Sự so sánh lượng albumin với nồng độ creatinin biểu thị qua tỷ

số albumin/creatinin ratio (ACR); kết quả ACR dương tính khi ACR ≥ 3,5mg/mmol (nữ) hoặc ACR ≥ 2,5 mg/mmol (nam) [40], [44]

Xét nghiệm MAU ngẫu nhiên hoặc tỷ số ACR thường được dùng nhưmột xét nghiệm sàng lọc do đơn giản, dễ thực hiện hơn so với lấy mẫu nướctiểu của hai phương pháp còn lại Nếu phát hiện MAU dương tính, cần khẳngđịnh thêm bằng xét nghiệm microalbumin niệu 24 giờ (a 24-hourmicroalbumin test)

Bài tiết albumin niệu có thể dao động từng ngày, do đó chỉ chẩn đoánalbumin niệu vi lượng hoặc albumin lâm sàng khi có ít nhất 2 trong 3 mẫunước tiểu dương tính được lấy trong khoảng thời gian 3 - 6 tháng

1.3.3.3 Các phương pháp định lượng

Để đo được những thay đổi nhỏ trong lượng albumin niệu, phươngpháp miễn dịch đã được phát triển, có thể phát hiện ra lượng albumin trongnước tiểu tới dưới 1 mg/ml Hiện nay, MAU được định lượng bằng các xétnghiệm miễn dịch phóng xạ, đo độ đục và ELISA [39]

- Phương pháp miễn dịch phóng xạ là kỹ thuật cho kết quả chuẩn songkhông phải lúc nào cũng thực hiện được (cần có máy đếm gamma) do đó chỉthực hiện được ở các cơ sở có điều kiện kỹ thuật tốt [33]

- Phương pháp đo độ đục miễn dịch, đo quang độ đục

- Kỹ thuật khuyếch tán miễn dịch điện di

- Kỹ thuật định tính hoặc bán định lượng albumin trong mẫu nước tiểungẫu nhiên: dùng que thử nhúng vào nước tiểu (dip-stick), so sánh với bảng

màu chuẩn Các lỗi của que thử nằm ở độ nhạy kém, nhưng que thử có thểtiến hành sàng lọc rộng rãi do dễ thực hiện Khi kết quả dương tính hoặc nghingờ cần kiểm tra lại bằng định lượng albumin Hiện nay, có những que thử 3thông số: albumin niệu, creatinin niệu, chỉ số ACR.

1.3.3.4 Các biến đổi kết quả và nguyên nhân gây sai lệch kết quả

Ngoài biến đổi riêng biệt phụ thuộc vào từng phương pháp đo, một sốtình huống có thể dẫn tới tình trạng tăng lượng bài xuất albumin niệu như:

- Một số bệnh lý khác gây tổn thương thận: đái tháo đường, tăng huyết

áp, suy tim, một số rối loạn miễn dịch, gout…

- Phụ nữ có thai

- Sử dụng thuốc như vitamin B6, B12, folat…

- Nhiễm trùng tiết niệu hoặc sự mất cân bằng acid - base có thể gây rakết quả xét nghiệm microalbumin dương tính sai

- Kết quả cao cũng có thể được gây ra bởi tập thể dục mạnh mẽ, gắngsức, khẩu phần ăn nhiều protein, mất nước…

Thử nghiệm nên được lặp đi lặp lại sau khi các nguyên nhân đã đượcgiải quyết

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng trong nghiên cứu bao gồm 58 bệnh nhân lupus ban đỏ hệthống trong đó: 9 bệnh nhân điều trị nội trú tại Trung tâm DƯ - MDLS Bệnhviện Bạch Mai và 49 bệnh nhân khám, điều trị tại phòng khám và quản lýlupus ban đỏ hệ thống - khoa khám bệnh Bệnh viên Bạch Mai

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được chọn là các bệnh nhân đã được chẩn đoán lupus ban

đỏ hệ thống, tình trạng tổn thương thận trên lâm sàng không rõ rệt (xétnghiệm protein niệu, hồng cầu niệu trong tổng phân tích nước tiểu ở lần khámgần nhất âm tính)

Tiêu chuẩn chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống theo tiêu chuẩn của Hộikhớp học Mỹ (ACR) đưa ra năm 1982 cập nhật năm 1997 [25] gồm 11 tiêuchuẩn sau:

1 Ban đỏ cánh bướm ở mặt: ban cố định, phẳng hoặc nổi cao, trên gò

má, không xâm phạm rãnh mũi má

2 Ban đỏ dạng đĩa ở mặt và thân: các vết đỏ nổi cao có vảy sừng bámchắc và nút sừng nang lông, sẹo teo có thể có ở tổn thương cũ

3 Nhạy cảm ánh sáng: ban ở da do phản ứng không bình thường vớiánh sáng mặt trời, trong tiền sử bệnh hay do thầy thuốc nhận xét

4 Loét niêm mạc miệng họng: loét miệng hoặc họng mũi, không đau

5 Viêm đa khớp không có hình bào mòn: viêm khớp không trợt loét ởhai hoặc nhiều khớp ngoại biên, đặc trưng bởi cứng khớp, sưng hay tràn dịch,không có hình ảnh bào mòn khớp trên X-quang

6 Viêm các màng: tràn dịch màng phổi và/hoặc tràn dịch màng ngoài tim

- Viêm màng phổi: tiền sử chắc chắn có đau do viêm màng phổi hay do

co màng phổi, hoặc tràn dịch màng phổi rõ rệt

- Viêm màng ngoài tim: xác định bằng điện tâm đồ hoặc tiếng cọ màngtim, hoặc tràn dịch màng tim rõ rệt

7 Tổn thương thận: có protein niệu thường xuyên cao hơn 0,5 mg/ngàyvà/hoặc có trụ niệu (trụ hạt, trụ hồng cầu)

8 Biểu hiện thần kinh tâm thần: co giật không rõ nguyên nhân cụ thểkhác, rối loạn tâm thần không rõ nguyên nhân cụ thể khác

9 Huyết học: có một hoặc nhiều biểu hiện sau

- Thiếu máu tan máu có tăng hồng cầu lưới

- Giảm bạch cầu < 4 G/l

- Giảm tiểu cầu < 100 G/l

- Giảm lympho bào < 1.5G/l

10 Rối loạn miễn dịch: có tế bào LE, có kháng thể kháng DNA tựnhiên, có kháng thể kháng Sm hoặc các tự kháng thể khác, có phản ứng giangmai dương tính giả trên 6 tháng

11 Kháng thể kháng nhân dương tính

Bệnh lupus ban đỏ hệ thống được chẩn đoán xác định khi có ≥ 4/11 tiêuchuẩn cả trong tiền sử bệnh và tại thời điểm thăm khám

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Không đưa vào nghiên cứu những bệnh nhân:

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân không thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Protein niệu dương tính, hội chứng thận hư, hồng cầu niệu dương tính

ở xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu ở lần khám gần nhất

- Phụ nữ có thai

- Bệnh nhân kèm theo các bệnh lý khác có thể gây tổn thương thận: đáitháo đường, tăng huyết áp, gout, suy tim, một số rối loạn miễn dich, các bệnh

hệ thống khác như xơ cứng bì…

- Nhiễm trùng tiết niệu, sỏi thận, viêm cầu thận, suy thận…

- Sử dụng thuốc như vitamin B6, B12, folat, các thuốc độc với thậntrong quá trình nghiên cứu…

- Bệnh nhân đang có các biến chứng nặng cấp tính khác…

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang

- Cỡ mẫu: theo cỡ mẫu lâm sàng thuận tiện, tổng số bệnh nhân nghiêncứu chúng tôi thu thập được là 58

2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Thu thập bệnh nhân: mỗi bệnh nhân có một bệnh án nghiên cứu riêngtheo mẫu Các chỉ tiêu nghiên cứu:

+ Các thông tin chung của bệnh nhân: họ tên, tuổi, giới, thời gian mắcbệnh

+ Khai thác thông tin tiền sử bệnh lupus ban đỏ hệ thống và các bệnh lýliên quan, loại khỏi nghiên cứu các bệnh lý đái tháo đường, tăng huyết áp, xơcứng bì…Thăm khám triệu chứng lâm sàng, khai thác điều trị hiện tại, quátrình điều trị của bệnh nhân

+ Xét nghiệm cần thiết:

Định lượng MAU: chúng tôi sử dụng mẫu nước tiểu ngẫu nhiên, xétnghiệm định lượng MAU được tiến hành tại khoa sinh hóa bệnh viện BạchMai Nguyên lý: kháng thể kháng albumin trong thuốc thử phản ứng vớikháng nguyên trong bệnh phẩm tạo sản phẩm làm đục môi trường phản ứng

và được đo bằng phép đo quang, mức độ quang của sản phẩm tạo thành tỷ lệvới nồng độ albumin trong bệnh phẩm

Tổng phân tích nước tiểu với mẫu nước tiểu ngẫu nhiên: protein niệu,bạch cầu, hồng cầu, nitrit…

Sinh hóa máu: ure, creatinin, điện giải đồ, định lượng albumin máu,protein máu, lipid máu, men gan AST, ALT…

Một số xét nghiệm khác tùy từng bệnh nhân: Xquang tim phổi, siêu âmtim, soi đáy mắt…

- Xử lý số liệu, đánh giá và so sánh số liệu:

+ Đánh giá các thông tin chung của bệnh nhân: tuổi, giới, thời gian bịbệnh, các tổn thương theo triệu chứng lâm sàng theo ACR, một số tổn thươngcận lâm sàng như tổn thương huyết học

+ Tần suất xuất hiện MAU ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu

+ Mối liên quan của MAU với một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàngnhư thời gian bị bệnh, tuổi bệnh nhân, protein niệu và một số xét nghiệm đánhgiá chức năng thận khác (creatinin, mức lọc cầu thận)…So sánh 2 nhóm:MAU dương tính và âm tính trên một số chỉ tiêu

- Viết báo cáo tổng kết

2.2.3 Sai số và cách khắc phục sai số

- Có thể gặp sai số trong quá trình thu thập số liệu

+ Sai số do lựa chọn phương pháp đo lường, sai số nhất định của hệthống máy đo

+ Sai số nhớ lại của bệnh nhân, sai do đánh giá triệu chứng lâm sàng

- Cách khắc phục sai số:

+ Thăm khám lâm sàng, khai thác tiền sử, bệnh sử, đánh giá lại tìnhtrạng lâm sàng

+ Làm sạch số liệu trước khi xử lý

2.2.4 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện dựa trên sự tự nguyện của bệnh nhân Tiếnhành nghiên cứu mô tả, không can thiệp nên không ảnh hưởng đến biểu hiệnbệnh, quá trình điều trị của bệnh nhân Bệnh nhân có quyền rút khỏi nghiêncứu nếu muốn

Chúng tôi cam kết đảm bảo tính trung thực của nghiên cứu, các thôngtin về bệnh nhân được giữ kín.

Kết quả nghiên cứu góp phần sàng lọc tổn thương thận cho bệnh nhânlupus ban đỏ hệ thống trong nhóm nghiên cứu

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu 58 bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống: 9bệnh nhân điều trị tại trung tâm Dị ứng – miễn dịch lâm sàng và 49 bệnh nhântại phòng khám lupus ban đỏ hệ thống – bệnh viện Bạch Mai

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có MAU dương tính.

3.1.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân SLE trong nghiên cứu

3.1.1.1 Đặc điểm về tuổi

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Nhận xét:

- Trong 58 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân có tuổi thấpnhất là 17 tuổi, cao nhất là 60 tuổi, tuổi trung bình 32,78 ± 10,96 tuổi

- Tuổi gặp nhiều nhất là 20-29 tuổi chiếm tỷ lệ 31,03%; nhóm tuổi gặp

ít nhất là từ 60 tuổi trở lên chiếm tỷ lệ 1,73%

- Số bệnh nhân nằm trong độ tuổi từ 20-49 chiếm tỷ lệ cao 81,03%

3.1.1.2 Đặc điểm về giới tính

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính Nhận xét: Trong số 58 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi, phân bố

bệnh nhân theo giới tính như sau:

- Nam: 6 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 10,34%

- Nữ: 52 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 89,66%

- Tỷ lệ nữ/nam là 9/1

3.1.1.3 Đặc điểm về thời gian mắc bệnh của bệnh nhân

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh

- Chúng tôi tiến hành xác định mối tương quan giữa thời gian bị bệnh

và định lượng MAU cho kết quả: hai biến tương quan tỷ lệ nghịch mức độyếu với hệ số tương quan r = -0,1223, p = 0,3603 > 0,05 không có ý nghĩathống kê

3.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân SLE có MAU dương tính

3.1.2.1 Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm BN nghiên cứu

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân theo ACR

Nhận xét: qua khảo sát các dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhân trong nghiên

cứu theo ACR năm 1982 sửa đổi năm 1997, chúng tôi có một số nhận xét sau:

- Tổn thương da rất thường gặp: trong đó ban đỏ chiếm tỷ lệ cao nhất89,7% (ở nhóm MAU dương tính là 39,7% và ở nhóm âm tính là 50%); danhạy cảm ánh sáng 75,9% (nhóm MAU dương tính là 36,2% và nhóm âm tính

là 39,7%) Tổn thương khớp cũng khá thường gặp với tỷ lệ 81% (nhóm MAUdương tính là 37,9% và nhóm âm tính là 43,1%) Biểu hiện tràn dịch cácmàng gặp với tỷ lệ 24,1% (nhóm MAU dương tính là 13,8%, nhóm âm tính là10,3%) Rối loạn tâm thần kinh là biểu hiện ít gặp nhất 1,7% ở cả hai nhóm(chiếm 3,4%)

- Các biểu hiện trên lâm sàng khi so sánh 2 nhóm: các biểu hiện tổnthương da, khớp gặp ở nhóm MAU âm tính nhiều hơn nhóm dương tính, sựkhác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

3.1.2.2 Tiền sử tổn thương thận

Biểu đồ 3.5 Tiền sử tổn thương thận của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3.1.2.3 Một số biểu hiện cận lâm sàng

a Rối loạn huyết học

Bảng 3.1 Rối loạn huyết học ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Thiếu máu nhẹ (90≤ Hb <120g/l) 12,1% 13,8% 0,489Thiếu máu vừa (60≤ Hb <90 g/l) 1,7% 0 0,431Giảm bạch cầu (BC< 4G/l) 1,7% 6,9% 0,275Giảm tiểu cầu (TC<100 G/l) 0% 1,7% 0,569

SL hồng cầu trung bình 4,41 ± 0,59 4,38 ± 0,47 0,4200Huyết sắc tố trung bình 123,21 ± 14,62 127,48 ± 12,59 0,2931

SL bạch cầu trung bình 8,55 ± 5,45 7,78 ± 4,12 0,7343

SL tiểu cầu trung bình 281,83 ± 70,08 229,21 ± 73,65 0,0044

Nhận xét: Qua xét nghiệm công thức tế bào máu ngoại vi ở nhóm bệnh nhân

nghiên cứu thấy:

- Có 16 bệnh nhân thiếu máu, 5 bệnh nhân có giảm bạch cầu và 1 bệnhnhân có giảm tiểu cầu Bệnh nhân thiếu máu chiếm tỷ lệ 27,6%; trong đó chủyếu là thiếu máu nhẹ, thiếu máu vừa gặp 1 bệnh nhân (1,7%); không có bệnh