Đánh giá sự thay đổi nồng độ HBsAg ở bệnh nhân viêm gan b mạn tính điều trị bằng tenofovir

Kể từ nghiên cứu đầu tiên của Thomssen công bố năm 1970 và được phát triển bởi Janssen 1994 trong việc sử dụng nồng độ HBsAg để theo dõi đáp ứng điều trị, hiện nay đã có hơn 100 hội nghị

Virus viêm gan B là một trong những nguyên nhân gây viêm gan mạn tính thường gặp, chiếm 1/3 dân số trên toàn thế giới và gây ra hơn 200 000 người chết mỗi năm trong vùng Châu Á Thái Bình Dương [1] Ở Việt Nam, theo kết quả điều tra cộng đồng có 10 – 20% người nhiễm virus viêm gan B [2] Xơ gan, ung thư gan liên quan đến virus viêm gan B là một trong số những bệnh phổ biến nhất ở Việt Nam Do vậy điều trị viêm gan B mạn tính

là một vấn đề quan trọng góp phần làm giảm biến chứng này

Mục đích của điều trị viêm gan B nhằm loại bỏ bền vững sự nhân lên của virus viêm gan B, cải thiện hiện tượng viêm mạn tính tại gan, giảm tần suất chuyển xơ gan, ung thư gan và góp phần làm giảm lây nhiễm virus viêm gan B Điều trị viêm gan B gồm hai nhóm thuốc interferon và nucleos(t)ides (lamivudin, adefovir, entercavir,… ) Tenofovir disoproxil fumarate (TDF), thuộc nhóm nucleotides và là một trong những thuốc thế hệ mới TDF là một thuốc kháng virus mạnh nhất trong nhóm thuốc ức chế nhân lên virus, hiệu quả điều trị cao, ít kháng thuốc, được cục thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ chấp thuận điều trị viêm gan B mạn tính từ 2008

Trong điều trị viêm gan B, tiêu chuẩn vàng của quá trình điều trị hướng đến mục tiêu loại bỏ HBV DNA Tuy nhiên người ta thấy rằng ở những bệnh nhân đạt được HBV DNA âm tính vẫn có một tỷ lệ tiến triển thành xơ gan, ung thư gan nguyên phát Một trong những yếu tố quyêt định lui bệnh hoàn toàn được đề cập đến gần đây là DNA vòng kín đồng hóa trị (covalently closed circular DNA-cccDNA) trong tế bào gan Tuy nhiên việc định lượng cccDNA được thực hiện bằng kỹ thuật đắt tiền (PCR) và những bệnh phẩm đặc biệt: sinh thiết gan Vì vậy các tác giả thông qua chỉ số khác là nồng độ HBsAg đánh giá gián tiếp cccDNA Nhiều nghiên cứu trên thế giới chứng

cơ sở khoa học thì nồng độ HBsAg phản ánh hoạt tính dịch mã của cccDNA trong tế bào gan [3] Vì vậy định lượng HBsAg máu đã trở thành trọng tâm của các nghiên cứu gần đây Kể từ nghiên cứu đầu tiên của Thomssen công

bố năm 1970 và được phát triển bởi Janssen 1994 trong việc sử dụng nồng độ HBsAg để theo dõi đáp ứng điều trị, hiện nay đã có hơn 100 hội nghị thảo luận về vai trò của nồng độ HBsAg trong viêm gan B mạn tính Trong đó có nhiều nghiên cứu đánh giá thay đổi nồng độ HBsAg sau điều trị Việt Nam còn chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá sự thay đổi nồng độ

HBsAg ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính điều trị bằng Tenofovir” với

mục tiêu:

1) Đánh giá sự thay đổi nồng độ HBsAg trong sáu tháng ở bệnh nhân

viêm gan B mạn tính điều trị bằng Tenofovir.

2) Nhận xét mối tương quan trong sáu tháng nồng độ HBsAg và nồng

độ HBV DNA ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính điều trị bằng Tenofovir.

TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về virus viêm gan B và bệnh viêm gan B mạn tính

Virus viêm gan B thuộc họ Hepadnaviridae Nó có khả năng chịu đựng

người và linh trưởng; và virus có ái lực đặc biệt ở tế bào gan

1.1.1 Cấu trúc của HBV

Bộ gen HBV nằm trong tiểu thể Dane đường kính 42nm Dane là một virion hoàn chỉnh còn gọi là nucleocapsid Dane có nhân trung tâm bao bọc bởi lớp kháng nguyên bề mặt HBsAg Nhân có kháng nguyên nhân HBcAg , vòng ADN một sợi âm dài và một sợi dương ngắn, không xoắn, và có polymerase ADN sợi âm mã hóa tất cả protein HBV từ 4 khung đọc mở S, P, X, C

+ Vùng S: gồm 3 vùng PreS1, PreS2, S có vai trò khởi động và dịch mã.+ Vùng X: mã hóa protein có khả năng tác động đến sự phát triển ung thư gan nguyên phát liên quan HBV

+ Vùng C: chịu trách nhiệm tiết HBeAg

+ Vùng P: mã hóa polymerase của virus

Các dạng phần tử HBV có 3 loại : phần tử kháng nguyên bề mặt, phần

tử nhân, virion hoàn chỉnh

1.1.2 Genotype và phân bố địa lý của genptype virus viêm gan B

Hiện có 8 genotype HBV đã được xác định: A, B, C, D, E, F, G, H Trong đó:

Genotype A: Phát hiện chủ yếu ở vùng Bắc Âu của Châu Âu và Bắc Mỹ.Genotype B,C: phổ biến ở dân bản địa Đông Nam Á

Nam Châu Âu và Bắc Phi.

Genotype E: Vùng Tây và Nam Phi

Genotype F: không thuần nhất nhất, phát hiện ở Nam và Trung Mỹ

Phân bố genotype còn phụ thuộc các đợt di dân đã xảy ra

Hình 1.1: Cấu trúc hệ gen của virus viêm gan B []

Tiến triển của bệnh có vẻ nhanh hơn, và đáp ứng điều trị với thuốc kháng virus chưa thuận lợi cho bệnh nhân bị nhiễm genotype C so với người nhiễm genotype B

1.1.3 Sinh trưởng và chu kỳ đời sống của virus viêm gan B

Quá trình sinh trưởng của virus viêm gan B trong tế bào gan bắt đầu bằng gắn kết , nhập nội bào, hòa màng của phân tử HBV với tế bào gan theo một quy trình lần lượt như sau:

Bước 1: Tách vỏ bọc và để nucleocapsid nhập vào nhân của tế bào ganBước 2: Giải phóng và sửa chữa 2 vòng ADN nhờ vào những men nội sinh sao chép ngược của virus để tạo ra cccDNA và cũng giải phóng ADN polymerase cccDNA tạo ra ở ngoài nhiễm sắc thể, là mẫu để ARN

DNA thành cccDNA gồm 4 công đoạn:

+ Hoàn thành sợi DNA (+)

+ Tách một protein khuôn mẫu từ DNA (-) và một oligoribonucleotid khuôn mẫu từ DNA (+)

+ Loại trừ đoạn cuối không cần thiết tại điểm cuối của DNA vòng

+ Nối 2 đoạn cuối của 2 vòng DNA

Hình 1.2 Quá trình nhân lên VGVRB và sản xuất HBsAg [52]

1.1.4 Các dấu ấn của HBV trong huyết thanh

1.1.4.1 Kháng nguyên bề mặt HBsAg và kháng thể kháng HBsAg (anti-HBs)

HBsAg có bản chất là lipoprotein, là kháng nguyên không thuần nhất, chứa 5 thể: a là đặc hiệu nhóm và d, y, r, w là các kháng nguyên thứ nhóm

HBsAg xuất hiện rất sớm trước khi có triệu chứng lâm sàng, tăng cao dần và biến mất sau 4 – 10 tuần kể từ khi có triệu chứng Sự hiện diện của

sau 6 tháng mà vẫn còn HBsAg là người bệnh đã trở thành người mang virus mạn tính.

Có một số trường hợp nhiễm virus viêm gan B mà HBsAg âm tính , có thể là nồng độ thấp nên kỹ thuật xét nghiệm chưa phát hiện được hoặc HBsAg

bị trung hòa bởi lượng anti-HBs trội hơn

Kháng thể anti-HBs xuất hiện 2- 16 tuần sau khi không phát hiện được HBsAg Trong đó kháng thể IgM anti-HBs xuất hiện trong giai đoạn cấp, kháng thể IgG anti-HBs xuất hiện muộn hơn và tồn tại lâu hơn Sự xuất hiện kháng thể anti-HBs là dấu hiệu chứng tỏ bệnh đã được cải thiện, nó có tác dụng chống tái nhiễm virus viêm gan B

Anti-HBs có thể được tạo thành một cách tự nhiên do nhiễm virus viêm gan B hoặc đạt được sau tiêm chủng vắc xin phòng viêm gan B Anti-HBs có khả năng tạo miễn dịch suốt đời Thông thường HBsAg và anti-HBs là 2 dấu

ấn huyết thanh loại trừ lẫn nhau, nghĩa là HBsAg dương thì antiHBs âm tính

và ngược lại Tuy nhiên có một số trường hợp cả HBsAg và anti-HBs cùng dương hoặc cùng âm tính Giai đoạn cửa sổ thì cả 2 dấu ấn chưa xuất hiện Trong giai đoạn sau của tiến trình nhiễm virus viêm gan B, nhất là khi bệnh bùng phát có HBsAg (+) cơ thể tạo ra kháng thể anti-HBs (+) nhưng chưa đủ mạnh để làm HBsAg(-), hoặc HBsAg (-) một cách tự nhiên hay do tác động của đột biến trên vùng gen S và cơ thể không tạo anti-HBs Khi HBsAg và anti-HBs cùng âm tính, để chẩn đoán cùng làm anti HBc và HBV DNA [3]

1.1.4.2 Kháng nguyên nhân HBcAg và kháng thể kháng HBcAg (anti-HBc).

HBcAg là kháng nguyên cấu trúc của phần nucleocapsid, vì HBcAg không có đoạn peptid tín hiệu như HBeAg nên không được bài tiết ra khỏi tế bào gan Do HBcAg chỉ xuất hiện trong tế bào gan nên chỉ có thể phát hiện được khi làm sinh thiết gan Nếu trong tế bào gan có HBcAg thì bao giờ trên màng tế

điểm sinh sản không hoàn hảo của virus viêm gan B là sản xuất dư thừa lớp lipoprotein của vỏ, do đó không có sự cân bằng giữa HBsAg và HBcAg.

Anti-HBc luôn xuất hiện sớm thứ ba sau nhiễm HBV Trong viêm gan

B cấp anti-HBc được hình thành vào lúc xuất hiện các triệu chứng lâm sàng, khi HBcAg tới đỉnh cao trong máu, và là kháng thể đầu tiên khi cơ thể đáp ứng miễn dịch với virus

Anti-HBc gồm 2 loại: IgM anti-HBc và IgG anti-HBc, trong đó IgM anti-HBc xuất hiện sớm nhất và thường được dùng để chẩn đoán tình trạng nhiễm HBV cấp tính Trong giai đoạn sau của tiến trình nhiễm HBV Khi nồng độ IgM anti- HBc giảm dần thì nồng độ IgG anti-HBc tăng dần và tồn tại suốt đời IgG anti-HBc thường được sử dụng để xác định tiền sử có nhiễm HBV đặc biệt trong trường hợp HBsAg (-) Tuy nhiên trong một số trường hợp có đợt bùng phát tái phát trên bệnh nhân viêm gan mạn tính thì IgM có thể dương tính, vì vậy có thể nhầm lẫn giữa đợt tiến triển của viêm gan mạn

và viêm gan cấp tính [4]

1.1.4.3 Kháng nguyên hòa tan HBeAg và kháng thể kháng HBe (anti-HBe)

HBeAg không có chức năng tạo cấu trúc HBV, tuy nhiên trên thực tế được sử dụng làm yếu tố tiên lượng bệnh và đánh giá hiệu quả điều trị HBeAg có cùng nguồn gốc gen với HBcAg, nhưng trọng lượng phân tử nhỏ hơn HBcAg HBeAg xuất hiện sau HBsAg và có liên quan đến sự hiện diện các virion hoàn chỉnh, bằng chứng của tính lây nhiễm cao Trong pha nhiễm virus viêm gan B cấp tính, có chuyển đổi huyết thanh đối với HBeAg là dấu hiệu báo trước đối với quá trình HBsAg trở nên âm tính và xuất hiện anti-HBs

ở bệnh nhân viêm gan cấp khỏi bệnh [5]

Ở bệnh nhân nhiễm virus viêm gan B mạn tính, HBeAg thường (+) ở giai đoạn dung nạp miễn dịch và âm tính ở giai đoạn đáp ứng miễn dịch Phụ

khả năng lây cho con 5- 20% Mặt khác 70% vợ hoặc chồng của người HBeAg(+) có nguy cơ lây nhiễm virus viêm gan B, nếu BN đã có anti-HBe có 30% vợ hoặc chồng của họ có nguy cơ bị lây nhiễm[6].

Thời gian chuyển đổi huyết thanh HBeAg liên quan đến một số yếu tố như tuổi nhiễm, giới, kiểu gen virus viêm gan B, chủng tộc, điều kiện kinh tế

xã hội, điều kiện môi trường sống Bệnh nhân viêm gan mạn HBeAg âm tính tuổi trung bình cao hơn nhóm HBeAg (+), kiểu gen B có tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh cao hơn và sớm hơn kiểu gen C Những đợt ALT tăng cao kịch phát là dấu hiệu báo trước sự chuyển đổi huyết thanh HBeAg

Tuy nhiên không phải tất cả các trường hợp HBeAg (-) đều có nghĩa là bệnh đang tiến triển Trên những BN xuất hiện đột biến ở một số vị trí trên gen

X và vùng core-promoter của HBV DNA, các đột biến này tuy gây ức chế sự tổng hợp của HBeAg nhưng lại kích thích quá trình nhân lên của HBV DNA

Anti –Hbe xuất hiện muộn ở giai đoạn phục hồi Khi có kháng thể HBe trong máu là dấu hiệu chứng tỏ bệnh đang được cải thiện Thông thường khi anti-HBe (+) thì HBeAg (-) Tuy nhiên nếu nồng độ anti-HBe chưa đủ mạnh thì có thể tồn tại song hành dương tính cả HBeAg và anti-HBe Tương

anti-tự như vậy trong nhiều trường hợp gặp cả hai đều âm tính Tần suất chuyển đổi huyết thanh với HBeAg và xuất hiện anti-HBe tự nhiên vào khoảng 10 – 15%/năm, tỷ lệ này có thể cao hơn trên quần thể BN được điều trị thuốc kháng virus Tuy nhiên theo một số nghiên cứu quá trình chuyển đổi HBeAg

do dùng thuốc không bền vững bằng quá trình chuyển đổi tự nhiên Các nghiên cứu trên bệnh nhân Trung Quốc cho thấy có thể xảy ra hiện tượng đảo chiều từ HBeAg (-) thành HBeAg(+), từ anti-HBe(+) thành anti-HBe(-), đặc biệt trên những BN đồng tính luyến ái, người điều trị hóa chất và dùng corticoid [7]

Virus viêm gan B được lây truyền theo con đường máu và tình dục Kết quả sự nhiễm virus viêm gan B sẽ dẫn đến tương tác virus và vật chủ phức tạp

mà hậu quả là bệnh có biểu hiện triệu chứng hoặc bệnh không triệu chứng Bệnh nhân có thể miễn dịch với HBV hoặc có thể là người mang mầm bệnh mạn tính sau đó phát triển xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan

1.1.5.1 Một số định nghĩa theo hiệp hội bệnh gan Hoa Kỳ 2009 (American Association for the Study of Liver Disease) [8]:

a Viêm gan B mạn tính là bệnh viêm hoại tử mạn tính tế bào gan gây nên bởi nhiễm virus viêm gan B kéo dài trên 6 tháng Bệnh có thể chia thành viêm gan B mạn tính HBeAg (+) và HBeAg (-)

b.Viêm gan B hồi phục: Nhiễm virus viêm gan B trước đây mà không có bằng chứng hoạt động của virus hay của bệnh về mô học, sinh hóa, virus học

c Đợt bùng phát hoặc cấp nặng của viêm gan B: sự tăng không liên tục của hoạt động men gan > 10 lần giới hạn trên bình thường hoặc lớn 2 lần giá trị nền của bệnh nhân

d.Viêm gan B tái hoạt động: sự xuất hiện trở lại của tình trạng viêm hoại tử các tế gan ở người mà được biết đến có trạng thái mang HBsAg không hoạt động hoặc viêm gan B đã hồi phục

e Sự làm sạch HBeAg: mất HBeAg ở người mà trước đó HBeAg (+)f.Chuyển đảo huyết thanh HBeAg: Mất HBeAg và xuất hiện anti HBe

ở người mà trước HBeAg (+) và anti-HBe (-)

g.Sự trở lại HBeAg: Xuất hiện trở lại HBeAg ở người trước đây HBeAg (-) và anti HBe (+)

1.1.5.2 Cơ chế bệnh sinh

Các biểu hiện sinh bệnh học và lâm sàng của viêm gan B là do sự tương tác giữa virus và hệ miễn dịch cơ thể Hệ miễn dịch tấn công virus viêm gan B và gây tổn thương tế bào gan Các tế bào lympho CD4+ và CD8+

được kích hoạt nhận ra các peptide của virus viêm gan B trên bề mặt tế bào gan và chuỗi phản ứng miễn dịch xảy ra Các phản ứng miễn dịch suy giảm (như giải phóng các cytokine, sản xuất kháng thể) hoặc kết quả tình trạng dung giải miễn dịch vừa phải trong viêm gan mạn tính Đặc biệt, một đáp ứng của các tế bào trung gian lympho T hạn chế xảy ra chống lại các tế bào gan nhiễm virus viêm gan B Hậu quả cuối cùng virus viêm gan B là xơ gan Bệnh nhân xơ gan và nhiễm virus viêm gan B có khả năng phát triển ung thư biểu

mô tế bào gan

Chu kỳ đời sống của virus trong tế bào chủ gồm 4 giai đoạn:

- Giai đoạn 1: Dung nạp miễn dịch Thời gian giai đoạn này ở người khỏe mạnh là 2-4 tuần và đại diện cho thời gian ủ bệnh Đối với trẻ sơ sinh, thời gian thời kỳ này thường là nhiều năm Giai đoạn này virus nhân lên, không tăng ALT, không có triệu chứng bệnh

-Giai đoạn 2: Trong giai đoạn này, phản ứng viêm với hiệu ứng phá hủy tế bào xảy ra HBeAg có thể được xác định trong huyết thanh, sự giảm nồng độ HBV DNA xảy ra Thời gian này các bệnh nhân bị nhiễm cấp tính là 3-4 tuần Đối với các bệnh nhân bị nhiễm mạn tính, 10 năm hoặc hơn trước khi xơ gan phát triển

-Giai đoạn 3:Virus nhân lên không còn xảy ra, HBeAb có thể được phát hiện HBV DNA có thể thấp hoặc không phát hiện được, ALT trong giới hạn bình thường Trong gian đoạn này diễn ra sự tích hợp bộ gen của virus vào bộ gen tế bào gan của máy chủ HBsAg vẫn hiện diện

-Giai đoạn 4: Trong giai đoạn này, virus có thể không được phát hiện, các kháng nguyên khác nhau của virus đã được sản xuất Yếu tố khác nhau đã được mặc nhiên công nhận ảnh hưởng đến sự phát triển của giai đoạn này gồm: tuổi, giới, suy giảm miễn dịch, đồng nhiễm với virus khác

1.1.5.3 Dịch tễ học viêm gan B

Bệnh viêm gan B chiếm 5-10% các trường hợp bệnh gan mạn tính giai đoạn cuối và 10 – 15% ung thư biểu mô tế bào gan Tỷ lệ nhiễm thấp ở người dưới 12 tuổi, tăng lên ở người trên 12 tuổi do kết hợp với bắt đầu quan hệ tình dục Tỷ lệ người mang virus viêm gan B là 1 – 20% trên toàn thế giới Sự thay đổi này có liên quan với phương thức lây nhiễm, và tuổi bắt đầu nhiễm Sự phổ biến của bệnh ở các khu vực với tỷ lệ khác nhau được mô tả như sau [32]:

Hình 1.3 Dịch tễ học viêm gan B [53]

-Khu vực tỷ lệ nhiễm thấp (0.1 – 2%) gồm Canada, Tây Âu, Australia,

và Newzealand Lây truyền qua tiêm chích và tình dục là phương thức lây truyền chủ yếu

-Khu vực tỷ lệ nhiễm trung bình(>2 - 8 %) gồm Đông và Bắc Âu, Nhật Bản,lưu vực Địa Trung Hải, Trung Đông, Latin và Nam Mỹ, Trung Á Lây truyền qua tiêm chích, tình dục, và lây truyền mẹ con là các phương thức chính

-Khu vực tỷ lệ nhiễm cao(> 8%) Trung Quốc, In-đo-ne-xi-a, châu Phi cận Sahara, quần đảo Thái Bình Dương và Đông Nam Á Phương thức lây

truyền chủ yếu là thời kỳ chu sinh, lây truyền mẹ con trong thời kỳ sơ sinh Chương trình tiêm phòng được thực hiện đầy đủ ở những vùng có tỷ lệ nhiễm cao như Đài Loan dường như làm thay đổi tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B: Ở Đài Loan, HBV huyết thanh đã giảm từ 10% năm 1984 xuống ít hơn 1% năm

1994, tỷ lệ UTGNP giảm từ 0.52% xuống 0.13% trong cùng thời kỳ

Tuổi lây bệnh càng sớm, nguy cơ chuyển viêm gan B mạn lại càng cao Trẻ sơ sinh 90%, trẻ em 25-50%, người lớn xấp xỉ 5%, và người già xấp xỉ 20-30% cơ hội phát triển bệnh mạn tính

1.1.5.4 Triệu chứng lâm sàng của viêm gan B

Đặc điểm triệu chứng học viêm gan B thay đổi từ viêm gan tiềm tàng đến viêm gan có triệu chứng vàng da, đến viêm gan tối cấp, cấp, bán cấp trong giai đoạn cấp tính, và từ trạng thái mang mầm bệnh không triệu chứng đến viêm gan mạn , xơ gan và ung thư gan trong giai đoạn mạn tính

Giai đoạn cấp tính

Thời gian ủ bệnh từ 1 đến 6 tháng ở giai đoạn cấp Viêm gan không vàng da là thể chiếm ưu thế trong diễn biến của bệnh Phần lớn các bệnh nhân không biểu hiện triệu chứng Nhưng những bệnh nhân viêm gan không vàng

da có xu hướng phát triển viêm gan mạn tính hơn Những bệnh nhân có triệu chứng thì phát triển giống viêm gan vàng da Những bệnh nhân viêm gan vàng da, thời kỳ đầu có thể có các tiền triệu như: chán ăn, buồn nôn, nôn, sốt nhẹ, đau cơ, mệt mỏi, sợ thức ăn và mùi thuốc lá do tăng nhạy cảm với mùi và

vị, đau thượng vị và hạ sườn phải nhẹ, trung bình hoặc nặng

Viêm gan tối cấp, cấp, bán cấp có thể biểu hiện các thể như sau:

- Bệnh não gan

- Ngủ gà

- Rối loạn giấc ngủ

- Rối loạn tâm thần

- Các triệu chứng tương tự như những BN viêm gan cấp

- Mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, đau nhẹ thượng vị, khó chịu

- Mất bù của gan

Kiểm tra sức khỏe cho BN nhiễm virus viêm gan B mạn tính có thể tiết

lộ các dấu ấn của bệnh gan mạn tính như sau: gan to, dấu hiệu bàn tay son, sao mạch

Những BN xơ gan có thể có các triệu chứng sau: cổ trướng, vàng da, xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, phù ngoại biên, vú to nam giới, teo tinh hoàn, tuần hoàn bàng hệ

1.1.5.5 Cận lâm sàng

Viêm gan B cấp tính

Giai đoạn này men gan tăng rất cao, có thể gấp 100 lần giới hạn trên bình thường, có thể lên đến 1000-2000 IU/ml ở những bệnh nhân viêm gan có vàng da ALT thường tăng cao hơn AST ALT có thể tăng cao nhưng chúng thường không tăng cao hơn 3 lần giới hạn trên bình thường Albumin có thể giảm nhẹ, sắt huyết thanh có thể tăng Trong thời kỳ tiền vàng da bạch cầu hạt

có thể giảm, tế bào lympho tăng, tăng tốc độ máu lắng Tan máu có thể xảy ra nhưng thiếu máu gặp không thường xuyên, giảm tiểu cầu hiếm gặp Thời gian prothrombin thường kéo dài

Một số dấu ấn virus có thể được xác định trong huyết thanh và trong tế bào gan HBsAg và HBeAg là những marker đầu tiên có thể được xác định trong huyết thanh IgM anti-HBc xuất hiện sau đó Đối với những BN giai đoạn hồi phục, chuyển đảo huyết thanh anti-HBs và anti-HBe được quan sát Lúc này IgG anti-HBc xuất hiện Những BN HBsAg kéo dài dai dẳng trên 6 tháng phát triển thành viêm gan B mạn tính

Viêm gan B mạn không hoạt động

Giai đoạn này ALT, AST bình thường , HBeAg và HBV DNA có thể âm tính Anti-HBs, IgM anti-HBc, anti-HBe cũng có thể xuất hiện trong huyết thanh

Viêm gan B mạn tính hoạt động

BN thường có men gan tăng mức độ nhẹ đến trung bình (≤ 5xULN) ALT thường tăng cao hơn AST Nồng độ ALT tăng rất cao có thể được quan sát trong những trường hợp đợt hoại tử cấp hoặc bệnh trầm trọng, và bệnh có

thể đi cùng với sự suy giảm chức năng gan (giảm albumin máu, tăng bilirubin máu, kéo dài thời gian PT)

HBV DNA tăng cao trong giai đoạn này HBsAg và IgG anti-HBc hoặc IgM(trong trường hợp có đợt kịch phát) được xác định trong huyết thanh

1.1.5.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh viêm gan B mạn tính theo hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á Thái Bình Dương (Asia Pacific Association for the Study of Liver- APASL) 2008 [9]

- HBsAg (+) hơn 6 tháng

viêm gan B mạn tính có HBeAg(+), nồng độ HBV DNA huyết thanh > 2000

- Nồng độ ALT tăng cao > 2 lần giới hạn trên bình thường liên tục hoặc ngắt quãng (ALT > 40U/l ở nữ, ALT > 60 U/l ở nam)

- Sinh thiết gan có tổn thương gan mạn tính: Hình ảnh đại thể trên mô bệnh học là có hình ảnh nốt lớn hoặc pha trộn nốt lớn nốt nhỏ Hình ảnh vi thể của viêm gan virus B mạn tính có nhiều thể: hình ảnh hoại tử, viêm và xơ hóa; viêm khoảng cửa; hoại tử mối gặm; viêm gan tiểu thùy và hoại tử dòng;

xơ hóa và tái tạo tế bào gan

1.2 Điều trị viêm gan virut B [32]

1.2.1 Mục tiêu

 Ức chế sự nhân lên của virut viêm gan – Đáp ứng bền vững –SVR

(Sustained Virological Response)

 Hạn chế tổn thương gan

 Giảm nguy cơ diễn biến thành xơ gan và ung thư gan

1.2.2 Các thuốc điều trị

Bảng 1.1: Các thuốc điều trị viêm gan B mạn tính

Interferon IFN

1.2.2.1 Interferon (IFN)

- Tác dụng không mong muốn ; HC giả cúm; sốt cao đau đầu đau cơ mỏi mệt; trầm cảm; giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu; thay đổi hành vi; nôn, ỉa chảy; suy giáp

1.2.2.2 Nucleosides

Tác dụng không mong muốn: ít, không ảnh hưởng đến quá trình điều trị

1.2.2.3 Nucleotides

- Adefovir diproxil; độc tính với thận

- Tenofovir; tác dụng không mong muốn ít

Bảng 1.2 Chỉ định điều trị:

BN viêm gan B mạn có HBeAg+: Khi BN có kết hợp các triệu chứng sau

HBV DNA

>105cp/ml

mạn hoặc xơ hóa có ý nghĩa >F2

HBV DNA

>105cp/ml

mạn hoặc xơ hóa có ý nghĩa >F2

BN viêm gan B mạn có HBeAg-: Khi BN có kết hợp các triệu chứng sau

*ULN: Upper Limit of Normal

1.2.3 Theo dõi và đánh giá BN viêm gan B mạn

Các yếu tố theo dõi trong quá trình điều trị

Đánh giá điều trị về 3 mặt:

 HBV DNA âm tính; Chuyển đổi huyết thanh HBeAg ở nhóm HBeAg+

 ALT bình thường

 Thay đổi về mô bệnh học: giảm điểm viêm 2 điểm và không có xơ hóa nặng thêm

Phối hợp với đáp ứng về mặt virut

Nồng độ HBV DNA dưới mức phát hiện và chuyển đảo huyết thanh HBeAg suốt quá trình điều trị

-Đáp ứng lâu dài (Sustained virological response)

HBeAg trong ít nhất 6 tháng sau khi ngừng điều trị

-Đáp ứng hoàn toàn

Đáp ứng virut lâu dài và sạch HBsAg huyết thanh

Bảng 1.3 Các xét nghiệm cần tiến hành trong quá trình điều trị

Trước điều trị

HBV DNA, HBeAg,

anti HBe, Creatinin

BN điều trị IFN nên cân nhắc chỉ định xác định genotype

Trong quá trình điều trị

thanh, ở BN HBe- HBV DNA âm

Xét nghiệm sinh hóa khác 3-6 tháng

Phát hiện kháng thuốc và thất bại điều trị

giảm dưới 2 log10UI/ml ở tuần 24

đã đạt được trong khi điều trị vẫn tiếp diễn và BN đã có đáp ứng với virut (Khẳng định bằng xét nghiệm 2 lần cách nhau 1 tháng bằng cùng một phương pháp)

Hình 1.4 Sơ đồ theo dõi BN VGVRB mạn tính HBeAg dương tính

Hình 1.5 Sơ đồ theo dõi bệnh nhân VGVRB mạn tính HBeAg âm tính

1.2.4 Điều trị cụ thể

1.2.4.1 Bệnh nhân viêm gan B mạn tính có HBe+

Bảng 1.4: Các nhóm thuốc trong điều trị VGVRB mạn tính

Ưu tiên dùng Entacavir và Tenofovir ít kháng thuốc

Bệnh nhân viêm gan B mạn tính có

Ưu tiên dùng Entacavir và Tenofovir ít kháng thuốc

1.2.4.2 Điều trị viêm gan virut B mạn thất bại hoặc có kháng thuốc

- BN điều trị thất bại với IFN, PegIFN: Nucleoside

- BN không đạt được đáp ứng điều trị <2 log10UI HBV DNA sau 6 tháng: thay Nucleoside khác hoặc phối hợp thuốc

- BN có kháng thuốc

Hình 1.6 Sơ đồ hướng dẫn thay thế khi có kháng thuốc

1.2.4.3 BN có thay đổi mức lọc cầu thận

Bảng 1.5 Chỉnh liều thuốc khi có suy thận

Mức lọc cầu thận (ml/phút) Liều

Adefovir 30-4910-29 10mg/ngày dùng cách ngày10mg/ngày dùng cách 3 ngày/lần

Entacavir 30-4910-29 0,25mg/ngày hoặc 0,5mg cách ngày0,15mg/ngày hoặc 0,5mg dùng cách 3 ngày/lần

Telbivudine 30-49<30 600mg cách ngày600mg cách 3 ngày/lần

<10, không TNT Không dùng

1.3 Tenofovir và vai trò của tenofovir trong điều trị viêm gan B mạn tính

1.3.1 Dược lý học và kiểu tác dụng của Tenofovir Disoproxyl Fumarate (TDF)

Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) là một tiền chất este của tenofovir (PMPA; (R)-9-(2-phosphonylmethoxypropyl)), một nucleoside phosphonate

mở vòng, hay một đồng đẳng nucleotide, có liên quan mật thiết Adefovir (ADV) Tác dụng kháng virus của nó được đề cập đầu tiên năm 1993, và ngược lại với ADV, phổ hoạt động kháng virus của TDF bị giới hạn ở retrovirus và hepadnaviruses, không bao gồm herpesviruses [33].Tăng tác dụng sinh hóa bằng đường uống, TDF đã biến đổi dạng tiền thuốc của nó , tenofovir diproxil, bằng cách thêm 2 este alkyl methyl carbonate Do cải tiến tính thấm màng tế bào các nghiên cứu trong ống nghiệm đã chứng minh TDF tăng hiệu lực gấp 50 lần [12]

TDF nhanh chóng được thủy phân sau khi vào dạ dày ruột, loại bỏ 2 nhóm ester, sau đó gốc tự do được giải phóng vào tuần hoàn Tenofovir đi vào

tế bào thông qua quá trình nhập bào thụ động, sau đó được phosphoryl hóa bởi các nucleotide kinase, adenylate kinase nội bào thành monophosphate trung gian và sau đó nhanh chóng được chuyển bởi nucleoside diphosphate kinase thành dạng diphosphat hoạt động [34] Tenofovir ức chế chọn lọc enzyme sao chép ngược DNA polymerase của HBV thông qua cạnh tranh với chất nền tự nhiên triphosphate 5’deoxyadenosine để tổng hợp DNA trong quá trình sao chép của HBV Khi tenofovir thiếu một nhóm 3’-hydroxyl, kết hợp với DNA ngăn chặn kéo dài thêm chuỗi DNA và gây ra chấm dứt tăng trưởng DNA của virus Tenofovir được đào thải chủ yếu ở thận nó được đào thải bằng cách kết hợp với lọc ở cầu thận và bài tiết ở tế bào ống lượn gần [35]

1.3.2 Dược động học và dược lực học của TDF

Nhờ vai trò sự phosphoryl hóa và thời gian bán thải kéo dài (>60 giờ), TDF với liều dùng 1 lần /ngày là đủ để gây một tác dụng mạnh kháng virus trong gan TDF được đào thải chủ yếu thông qua thận, cần điều chỉnh liều thích hợp ở bệnh nhân suy thận mức độ trung bình và nặng và ở những người

bệnh thận giai đoạn cuối Không có sự thay đổi quan trọng ở những bệnh nhân suy gan mức độ trung bình nặng TDF không được chỉ định cho trẻ em dưới 18 tuổi [36] Tenofovir không phải là một chất nền, chất cảm ứng, chất

ức chế của enzyme cytocrom P450 ở người, do đó tiềm năng tương tác thuốc thấp trên lâm sàng với các thuốc là chất nền, chất cảm ứng, chất ức chế của các emzym này Không có tương tác thuốc có ý nghĩa nào trên lâm sàng được quan sát thấy với TDF [36]

1.3.3 Hiệu quả lâm sàng của TDFở bệnh nhân viêm gan B mạn tính

Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy, TDF có hiệu quả kháng virus trong hơn sáu năm (HBV DNA < 400 copies/ml) ở cả hai nhóm HBeAg (+) và HBeAg (-) mới bắt đầu điều trị Theo Marcellin, tác giả đạt được sự mất HBeAg và chuyển đảo huyết HBeAg được quan sát thấy ở 50% và 73% bệnh nhân theo thứ tự Ở bệnh nhân HBeAg(+) có 11% bệnh nhân đạt được mất HBeAg [37] Nghiên cứu Van Bommel 2010 cũng đã chỉ ra hiệu quả cao của TDF ở bệnh nhân kháng LAM [38] Do có tình trạng kháng chéo với ADV, hiệu quả TDF bị hạn chế ở những bệnh nhân thất bại điều trị với ADV có nồng độ virus cao trong máu Tuy nhiên, sự bùng phát HBV DNA trong quá trình điều trị TDF ở những bệnh nhân trước đó thất bại với ADV hoặc ở những bệnh nhân mới bắt đầu điều trị chưa được quan sát thấy [39, 40]

Trong nghiên cứu Tan và cs mô tả 5 bệnh nhân có hiện tượng bùng phát virus và 4 bệnh nhân đáp ứng kém khi điều trị với ADV được chuyển sang dùng TDF, 7 trong số 9 bệnh nhân này đạt nồng độ HBV DNA dưới ngưỡng phát hiện trong 3 – 18 tháng [41] Trong nghiên cứu của Marcellin và

cs trên những bệnh nhân VGVRB mạn tính HBeAg (-) cho thấy hiệu quả ngăn chặn virus lâu dài ở nhóm bệnh nhân điều trị TDF cao hơn nhóm điều trị adefovir (93% so với 63%, p < 0.001) [42]

Vincent và cs nghiên cứu trên những bệnh nhân đồng nhiễm HBV-HIV điều trị với TDF được theo dõi trong 6 năm Kết quả nghiên cứu cho thấy mặc

dù kiểm soát được sự nhân lên của HBV DNA nhưng chỉ có 39% bệnh nhân

có nồng độ HBsAg giảm, những bệnh nhân còn lại có nồng độ HBsAg tăng hoặc dao động [43]

Trong một nghiên cứu của VanBommel và cs trên 131 bệnh nhân kháng với lamivudine và adefovir sau đó được nhận điều trị với TDF Kết quả cho thấy những bệnh nhân có đột biến gen kháng lamivudine không ảnh hưởng đến hiệu quả giảm HBV DNA khi chuyển sang điều trị với lamivudine Ngược lại những bệnh nhân có đột biến kháng adefovir khi chuyển sang điều trị với TDF tỷ lệ đạt HBV DNA < 400 copies/ml thấp hơn có ý nghĩa Do đó sau 12 tháng điều trị với TDF, 33% bệnh nhân có đột biến gen kháng ADV và 90% bệnh nhân không có đột biến gen kháng adefovir đạt đáp ứng hoàn toàn virus [44] Trong nghiên cứu Van Bommen, sau trung bình 11 tháng điều trị với TDF có 24% bệnh nhân đạt chuyển đảo huyết thanh HBeAg; 4 bệnh nhân mất HBsAg tại các thời điểm 9, 17, 23, 25 tháng điều trị Tất cả các bệnh nhân đấy đều có kiểu gen HBV A [44]

1.3.4 Tính an toàn và độ thải trừ của thuốc

TDF thường dung nạp tốt và không có các tác dụng phụ nghiêm trọng

Ở những bệnh nhân viêm gan B mạn tính, đơn trị liệu với TDF, an toàn với thận đã được quan sát thấy ở 3 nghiên cứu Trong nghiên cứu của Marcellin ngẫu nhiên bao gồm các bệnh nhân HBeAg(-), không có bệnh nhân nào trong

số 212 bệnh nhân được điều trị với TDF trong ba năm và không bệnh nhân nào trong số 112 bệnh nhân được điều trị với ADV trong một năm và sau đó chuyển sang TDF trong hai năm đã giảm mức lọc cầu thận đến mức độ dưới

50 ml/ phút hoặc tăng nồng độ creatinin huyết thanh > 0,5 mg/dl [45] Trong

nghiên cứu tác giả Heathcote 2011 với 130 bệnh nhân HBeAg (+) điều trị với TDF trong 3 năm và 76 bệnh nhân điều trị với ADV cho một năm và liên tục với TDF trong 2 năm Chỉ có một bệnh nhân cho thấy sự gia tăng nồng độ creatinin máu > 0,5 mg/dl bắt đầu từ năm hai [46] Trong một phân tích gộp của cả hai nghiên cứu trong 152 bệnh nhân châu Á, HBeAg dương tính, không tăng creatinine huyết thanh > 0.5mg/dl hay giảm mức lọc cầu thận dưới 50 ml/phút trong 3 năm điều trị TDF [47] Ngược lại, trong một nghiên cứu gần đây đã phản ánh một tỷ lệ thấp viêm cầu thận gây ra do phức hợp miễn dịch của HBsAg [48].

Trong thực hành lâm sàng, tất cả các bệnh nhân điều trị bằng TDF nên được kiểm tra chức năng thận lúc bắt đầu điều trị, và định kỳ sau đó Cũng nên cân nhắc theo dõi nồng độ phosphate huyết thanh Các tác dụng phụ khác cần phải quan tâm như viêm tụy hiếm gặp, tỷ lệ mắc tương tự được báo cáo ở nhóm bệnh nhân HIV và những bệnh nhân được điều trị bằng các thuốc kháng virus khác.[21] Giảm nhẹ mật độ xương cũng đã được báo cáo đến nhưng còn đang tranh cãi.[22]

1.4 Vai trò của HBsAg trong bệnh viêm gan B mạn tính

1.4.1 Phương pháp định lượng HBsAg [30]

Hiện nay trên thị trường đang sử dụng các xét nghiệm định lượng như: Abbott Architect, Roche Elecsys HBsAg II quant Trong đó dải tuyến tính của Abbott 0.05 – 250 IU/ml dải tuyến tính của Elecsys 0.05 – 52.000IU/ml

Bảng 1.6 So sánh các phương pháp định lượng HBsAg: Abbott Architect,

Roche Elecsys HBsAg II quant

Abbott Architect HBsAg quant

Roche Elecsys HBsAg II quant

thống máy phân tích

Tỷ lệ mẫu yêu cầu pha loãng

bằng tay để đạt được kết quả

đo nằm trong dải tuyến tính

Thời gian làm việc/ chi phí

của WHOVới nhiều ưu điểm vượt trội, hiện nay xét nghiệm Roche Elecsys HBsAg II quant đang được áp dụng rộng rãi

Nguyên lý xét nghiệm của Roche Elecsys HBsAg II quant: xét nghiệm sandwich một bước

Thời gian xét nghiệm : 15 phút

Pha loãng: Bước pha loãng được phát hiện tự động trên máy (tỷ lệ 1:400 trên E170/cobas e 601/e 602 và 1:100 trên E2010/cobas e 411)

Diễn giải kết quả: máy sẽ tự động tính toán nồng độ đo được(IU/ml) dựa trên việc đo Cal1 và Cal2 Trong trường hợp pha loãng bằng tay, tỷ lệ pha loãng cần phải đưa vào công thức tính toán thủ công để cho ra kết quả cuối cùng

Tham chiếu: Được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn NIBSC (mã số: 00/588; WHO chất chuẩn quốc tế lần 2 của HBsAg)

Loại mẫu: huyết thanh được lấy vào ống mẫu chuẩn hoặc ống có gel phân tách Huyết tương chống đông Li-heparin, Na-heparin, EDTA- và citrate

Dải đo: 0.05 – 52000 IU/ml

1.4.2 Vai trò của HBsAg trong bệnh viêm gan B mạn tính

Từ khi kháng nguyên HBsAg được phát hiện và tiếp theo là xác lập được mối liên hệ giữa sự có mặt của kháng nguyên HBsAg và tình trạng

nhiễm HBV thì trong thực hành lâm sàng đã sử dụng HBsAg như một dấu ấn hàng đầu trong chẩn đoán và sàng lọc người nhiễm HBV Hầu như toàn bộ các xét nghiệm sàng lọc này đều sử dụng các bộ kit định tính HBsAg vì xét nghiệm có độ nhạy cao hơn kít định lượng và đây là tiêu chuẩn quan trọng hàng đầu trong sàng lọc bệnh.

Trong vài năm gần đây, nhiều nghiên cứu cho thấy lượng HBsAg có thể phản ánh một số ý nghĩa lâm sàng quan trọng có tiềm năng ứng dụng trong thực hành lâm sàng Jules Levin và cs nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ HBsAg và cccDNA ở những bệnh nhân viêm gan B mạn tính [49] Trong viêm gan B mạn tính, cccDNA trong tế bào gan hoạt động như một khuôn sao chép ngược cho sự sản xuất HBV DNA Nguồn cung cấp cccDNA trong nhân của tế bào gan bị nhiễm đã đặt ra một rào cản khó khăn cho quá trình điều trị các thuốc kháng virus Theo dõi nồng độ cccDNA có thể đánh giá hiệu quả của điều trị [49, 50] Tuy nhiên, muốn định lượng cccDNA cần phải sinh thiết gan Do đó đã có một đề nghị rằng nồng độ HBsAg là một dấu

ấn được xét nghiệm bằng phương pháp không xâm nhập có thể thay thế cho định lượng cccDNA Các tác giả kết luận rằng nồng độ HBsAg ban đầu thấp

là yếu tố dự đoán tốt hơn đáp ứng tốt với điều trị so với nồng độ HBV DNA

và cccDNA Kết quả nghiên cứu Jules Levin cho thấy có mối liên quan giữa nồng độ HBsAg và cccDNA (r = 0.429, p < 0.0002) [49]

Nồng độ HBsAg phản ánh số lượng tế bào gan bị nhiễm virus Vì vậy

có thể căn cứ vào nồng độ HBsAg để đánh giá hiệu quả điều trị và tiên lượng tiến triển của bệnh Mục tiêu điều trị viêm gan B lý tưởng nhất là nồng độ HBsAg thấp dưới mức có thể phát hiện Tuy nhiên đây là đích rất khó đạt được Mặc dù vậy chúng ta có thể dựa vào nồng độ HBsAg để tiên lượng đáp ứng điều trị của bệnh nhân Từ đó quyết định tiếp tục điều trị hay phải thay đổi chiến lược

Nồng độ HBsAg đã trở thành một yếu tố quan trọng trong dự đoán đáp ứng virus và huyết thanh sau điều trị thuốc kháng virus Sự giảm nồng độ HBsAg đã cho thấy một yếu tố tiên lượng tốt ở những bệnh nhân điều trị interferon, lamivudine, adefovir Theo Akif, nồng độ HBsAg giảm > 1log sau

24 tuần điều trị là một yếu tố tiên đoán khả năng cao đạt được đáp ứng duy trì trong điều trị INF (97% NPV, 99% PPV) [54] Tuy nhiên sự thay đổi nồng độ HBsAg trong điều trị entecavir chưa được xác định rõ ràng Các tác giả thấy

rõ rằng có hai yếu tố liên quan với nồng độ HBsAg đó là kiểu gen virus và thuốc điều trị Nồng độ HBsAg trong quá trình điều trị giảm rõ ở kiểu gen A

và B, giảm khiêm tốn ở kiểu gen D Nồng độ HBsAg cũng giảm nhanh ở bệnh nhân điều trị interferon, giảm ít hoặc không rõ ràng ở bệnh nhân điều trị nucleos(t)ides Hơn nữa entecavir và TDF hiệu lực mạnh hơn so với lamivudine và adefovir [55]

Vai trò nồng độ HBsAg trong theo dõi đáp ứng điều trị interferon ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính HBeAg (+) được báo cáo lần đầu tiên năm

1994 [56] Nhiều nghiên cứu sau đó đã khẳng định sự giảm nồng độ HBsAg

có thể giúp tiên đoán khả năng đáp ứng điều trị Trong nghiên cứu của NEPTUNE xác định giá trị dự đoán của nồng độ HBsAg ở 114 bệnh nhân HBeAg ở 114 bệnh nhân HBeAg (+) genotype B, C điều trị với Peg-INF alpha 2a sau 48 tuần cho thấy những bệnh nhân đạt được nồng độ HBsAg <

1500 IU/ml sau 12 tuần có cơ hội đạt được chuyển đảo 58%, HBV DNA <

2000 là 52%, khả năng mất HBsAg sau kết thúc điều trị 6 tháng là 10% Những bệnh nhân có nồng độ HBsAg > 20000 IU/ml sau 12 tuần điều trị sẽ không đạt được đáp ứng cuối đợt điều trị [57] Nghiên cứu Moucari và cs trên 48 bệnh nhân điều trị với Peg-interferon alpha 2a trong 48 tuần, nồng độ HBsAg giảm > 0.5 log tại tuần 12 (19%) có giá trị dự đoán cao cho đáp ứng duy trì virus (NPV 90%, PPV 89%) và giảm > 1log sau 24 tuần điều trị (25%)

có NPV 87%, PPV 92% [58] Trong nghiên cứu Marcellin và cs trên 120 bệnh nhân điều trị với PEG-INF, nồng độ HBsAg giảm ≥ 10% tại thời điểm

12 tuần liên quan với đáp ứng duy trì sau 1 năm điều trị là 47% và 23% mất HBsAg sau 5 năm điều trị [59]

Trong điều trị viêm gan B mạn bằng thuốc uống nucleos(t)ides đã có một số nghiên cứu đánh giá ý nghĩa của xét nghiệm định lượng HBsAg Theo nghiên cứu của Rachel Wen và cs tại Đài Loan gồm 97 bệnh nhân viêm gan B mạn tính HBeAg (-) điều trị với entecavir, nồng độ HBsAg được xác định trước điều trị 82 bệnh nhân có HBsAg > 200 IU/ml và 15 bệnh nhân có nồng

độ HBsAg < 200 IU/ml Ngừng điều trị khi HBV DNA dưới ngưỡng phát hiện được xác định 3 lần cách nhau 6 tháng Kết quả có 46 bệnh nhân tái phát trong đó có 43 bệnh nhân có nồng độ HBsAg > 200 IU/ml và 3 bệnh nhân HBsAg < 200 IU/ml Tác giả kết luận rằng nồng độ HBsAg > 200 IU/ml trước điều trị là một yếu tố dự đoán tỷ lệ tái phát cao sau khi ngừng điều trị entecavir ở bệnh nhân viêm gan B mạn HbeAg (-) [60]

Việc tiên lượng đáp ứng điều trị có thể dựa vào sự giảm thiểu lượng HBsAg tại các thời điểm khác nhau so với mức nền hay lượng HBsAg tuyệt đối ở các thời điểm nhất định Theo Henry Ly Chan, nồng độ HBsAg được sử dụng làm chỉ dẫn về đáp ứng điều trị trong lâm sàng Tác giả nghiên cứu đáp ứng của bệnh nhân viêm gan B mạn tính điều trị với PEGASYS ± LAM trong

48 tuần Kết quả cho thấy, bệnh nhân đáp ứng tốt nếu ở tuần 24, lượng HBsAg < 1500IU/ml trong trường hợp HBeAg (+) và HBsAg giảm >10% trong trường hợp HBeAg(-) Bệnh nhân không đáp ứng ở tuần 12, nồng độ HBsAg >20000IU/ml ở bệnh nhân HBeAg(+) và HBsAg giảm dưới 10% ở bệnh nhân HBeAg(-), những trường hợp này cần phải thay đổi chiến lược điều trị Mức HBsAg thấp có thể tiên lượng hiện tượng mất HBsAg ở bệnh

nhân viêm gan B mạn tính có HbeAg(-) HBsAg giảm ở tuần 24 có thể là dấu hiệu sớm của việc mất HBsAg trong tương lai [24].

Một nghiên cứu khác của J.Hou và cs tiến hành trên bệnh nhân viêm gan B có HBeAg dương tính điều trị LAM đã kháng thuốc, phải chuyển sang điều trị với Peg interferon 48 tuần hay điều trị với ADV trong 72 tuần Kết quả cho thấy những bệnh nhân có nồng độ HBsAg < 1500 IU/ml ở giai đoạn cuối của điều trị có tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh cao hơn so với bệnh nhân có HBsAg > 1500 IU/ml [25] Tác giả R.Moucari và cs lại cho thấy lượng HBsAg giảm sớm trong quá trình điều trị có thể tiên đoán đáp ứng ở cuối đợt điều trị và theo dõi sau đó [26] Theo các tác giả, nếu ở tuần thứ 12 điều trị

mà có lượng HBsAg giảm > 0.5log so với giá trị nền th́ có giá trị tiên đoán dương tính là 89% và nếu ở tuần thứ 24 giảm hơn 1 log thì giá trị tiên đoán thất bại lên đến 97% Tác giả W.Cai và cs theo dõi lượng HBsAg giảm sau 2 năm điều trị với LdT, tác giả nhận thấy nếu đạt được mức giảm HBsAg > 2log thì có đáp ứng virus bền vững là 93%[27]

HBsAg phản ánh tình trạng kiểm soát miễn dịch của bệnh nhân Lượng HBsAg thấp tương ứng với tỷ lệ cao đạt được kiểm soát miễn dịch và ngược lại Một nghiên cứu của T.Nguyen được thực hiện trên 220 bệnh nhân Châu Á sống tại Úc và một nghiên cứu khác của J.Jaroszewics tiến hành trên 214 bệnh nhân Châu Âu về lượng HBsAg ở bệnh nhân viêm gan B chưa điều trị theo các giai đoạn diễm biến tự nhiên của bệnh Các tác giả có chung nhận xét là nồng

độ HBsAg có sự khác nhau giữa các giai đoạn với thứ tự từ cao xuống thấp là giai đoạn dung nạp miễn dịch, rồi giai đoạn thải trừ miễn dịch, giai đoạn tái hoạt động, thấp nhất là giai đoạn không hoạt động[28] Nghiên cứu của R.Gish

và cs cho thấy mức sản xuất HBsAg có khác nhau giữa các genotype HBV với cao nhất là genotype A,D còn genotype B,C thì thấp hơn [29]

Ở những bệnh nhân viêm gan B mạn HBeAg âm tính có nồng độ HBV DNA và men gan dao động, thậm chí có lúc HBV DNA < 2000 IU/ml mà tình

trạng viêm gan vẫn đang tiến triển Vì vậy để chẩn đoán người mang HBeAg (-) không hoạt động và người viêm gan B mạn tính HbeAg (-) phải làm xét nghiệm ALT và HBV DNA liên tiếp Các hiệp hội gan mật Mỹ, Châu Âu, hay Châu Á đều chọn cut-off HBV DNA < 2000 IU/ml hay < 10000 copies/ml để phân loại giữa hai đối tượng này dẫn đến bỏ sót những trường hợp cần thiết phải điều trị [61, 62, 63] Những kết quả nghiên cứu gần đây cho thấy sự kết hợp HBV DNA và HBsAg giúp sàng lọc tốt hơn những trường hợp bệnh nhân thực sự không hoạt động Nghiên cứu Brunetto và cs cho thấy sự kết hợp giữa nồng độ HBV DNA < 2000 và nồng độ HBsAg < 1000 IU/ml tại một thời điểm xác định chính xác bệnh nhân mang virus viêm gan B không hoạt động với giá trị dự đoán dương tính 88% và giá trị dự đoán âm tính 97% [64] Ngược lại những bệnh nhân HBeAg (-) có HBV DNA < 2000 IU/ml nhưng HBsAg >

1000 IU/ml có nguy cơ tiến triển xơ gan, ung thư gan cần được theo dõi sát và xem xét chỉ định điều trị [65] Sự kết hợp này còn giúp tiên đoán khả năng mất HBsAg Trong nghiên cứu Chan và cs tại Trung Quốc, nồng độ HBsAg <

1000 IU/ml và HBV DNA < 2000 IU/ml cho thấy khả năng dự đoán mất HBsAg với tỷ lệ cộng dộng trong 5 năm là 10%, tăng đến 23% sau 8 năm [66]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

60 bệnh nhân được chẩn đoán xác định viêm gan virus B mạn tính tại khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu – bệnh viện Bạch Mai từ tháng 02/2010 đến tháng 10/2013

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Khi thỏa mãn tất cả các điều kiện sau:

- Các bệnh nhân được chẩn đoán viêm gan B mạn tính có chỉ định điều trị diệt virus theo hiệp hội bệnh gan Châu Á – Thái Bình Dương năm 2008:

+ HBsAg (+) ≥ 6 tháng

+ HBeAg(+):

HBV DNA ≥ 20 000 UI/mlALT ≥ 2 ULN* tại thời điểm khám bệnh hay từng đợt trong năm.+ HBeAg(-) :

HBV DNA ≥ 2000 UI/mlALT ≥ 2 ULN tại thời điểm khám bệnh hay từng đợt trong năm

- Tuổi ≥ 16

- Ngừng điều trị thuốc diệt virus trước đó ít nhất 6 tháng

*ULN (Upper Limit of Normal): Giới hạn trên bình thường Trong nghiên

cứu này chúng tôi lấy giới hạn trên bình thường ở nam là 40 U/L, nữ là 38 U/L theo khoa hóa sinh bệnh viện Bạch Mai.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân: khi có một trong các điều kiện sau

- AntiHCV (+), antiHIV (+)

- Viêm gan rượu, viêm gan tự miễn

- Phụ nữ có thai, đang cho con bú

- Xơ gan, ung thư gan

- Bệnh nhân có bệnh nặng đe dọa tính mạng bệnh nhân

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, tiến cứu, theo dõi dọc.

2.2.2 Thời gian nghiên cứu: Từ 02/ 2010 đến 10/2013.

2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin

Thiết lập bệnh án theo mẫu nghiên cứu(xem phần phụ lục).Theo dõi các triệu chứng ở các thời điểm trước điều trị, 12, 24, 48 tuần sau điều trị:

Lâm sàng

- Tuổi, giới, tiền sử phát hiện HBsAg

- Triệu chứng cơ năng: mệt mỏi, chán ăn, đau hạ sườn phải

- Triệu chứng thực thể: vàng da, gan to

- Xét nghiệm hóa sinh: ALT được làm trên máy Hitachi MODULAR, bilirubin được làm trên máy Hitachi 912 AFP được làm trên máy Cobas e

411, albumin, creatinin được làm trên máy Hitachi 917 Các xét nghiệm này được làm theo quy trình thường quy tại khoa Hóa Sinh bệnh viện Bạch Mai

- Virus: HBsAg, HBeAg, anti HBe, anti HCV, HIV được làm trên máy Cobas 6000, bộ sinh phẩm Elecsys HBsAg, Elecsys HBeAg, Elecsys anti-HBe, Elecsys AntiHBs Dựa trên nguyên lý của thử nghiệm miễn dịch điện hóa phát quang ECLIA (Electrochemiluminescence immunoassay) Thực hiện tại khoa vi sinh bệnh viện Bạch Mai

- Định lượng HBV DNA được thực hiện bằng hệ thống máy COBAS, theo phương pháp Realtime PCR, bộ sinh phẩm COBAS test, thực hiện tại khoa Vi Sinh bệnh viện Bạch Mai.

- Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm ổ bụng tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai

2.2.4 Phương pháp định lượng HBsAg [30]

Tiến hành tại khoa vi sinh tại bệnh viện Bạch Mai, sử dụng kỹ thuật Roche Elecsys HBsAg II quant Đây là phương pháp mới có rất nhiều điểm so với phương pháp trước kia của Abbott Architect

Nguyên lý xét nghiệm: xét nghiệm sandwich một bước

Thời gian xét nghiệm : 15 phút

Pha loãng: Bước pha loãng được phát hiện tự động trên máy(tỷ lệ 1:400 trên E170/cobas e 601/e 602 và 1:100 trên E2010/cobas e 411)

Diễn giải kết quả: máy sẽ tự động tính toán nồng độ đo được(IU/ml) dựa trên việc đo Cal1 và Cal2 Trong trường hợp pha loãng bằng tay, tỷ lệ pha loãng cần phải đưa vào công thức tính toán thủ công để cho ra kết quả cuối cùng

Tham chiếu: Được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn NIBSC (mã số: 00/588; WHO chất chuẩn quốc tế lần 2 của HBsAg)

Loại mẫu: huyết thanh được lấy vào ống mẫu chuẩn hoặc ống có gel phân tách Huyết tương chống đông Li-heparin, Na-heparin, EDTA- và citrate

Dải đo: 0.05 – 52000 IU/ml

2.2.5 Quy trình tiến hành nghiên cứu

- Cả hai nhóm bệnh nhân được điều trị với TDF:

Liều lượng và cách dùng: liều 300mg mỗi ngày uống khi đói sau ăn ít nhất 2 giờ hoặc trước ăn 2 giờ

- Tái khám định kỳ, và làm các xét nghiệm ALT, định lượng HBV DNA, định lượng HBsAg, tế bào máu ngoại vi sau mỗi 12 tuần, 24 tuần điều trị

- Đánh giá thay đổi nồng độ HBsAg trước điều trị, sau 12 tuần, sau 24 tuần điều trị.

- Đánh giá hiệu quả điều trị theo tiêu chuẩn hiệp hội bệnh gan Châu Á Thái Bình Dương 2008 (AsiaPacific Association Study of Liver – APASL 2008)

+ Đáp ứng hoàn toàn :

 Tiêu chuẩn vàng là HBV DNA dưới ngưỡng phát hiện Trong nghiên cứu chúng tôi định lượng HBV DNA theo phương pháp Realtime PCR ngưỡng phát hiện là 69 copies/ml

 Đáp ứng miễn dịch: Chuyển đảo huyết thanh HBeAg

 Đáp ứng sinh hóa ALT trở về bình thường ( ALT ≤ 40 U/L ở nam, ALT ≤ 38 U/L ở nữ)

+ Đáp ứng duy trì: Nồng độ HBV DNA dưới ngưỡng phát hiện và chuyển đảo huyết thanh HBeAg trong suốt quá trình điều trị

tuần thứ 12 của liệu pháp kháng virus

+ Đáp ứng một phần: Nồng độ HBV DNA < 2000 IU/ml sau 24 tuần điều trị

+ Đáp ứng kém virus: Khi HBV DNA > 2000 IU/ml sau 24 tuần điều trị.+ Đáp ứng sinh hóa: khi đạt được bình thường hóa ALT (tiêu chuẩn WHO: bình thường hóa ALT khi ALT < 1.25ULN) đến cuối năm thứ nhất quá trình điều trị

+ Đáp ứng huyết thanh: biến mất HBeAg đến cuối năm thứ nhất quá trình điều trị ở bệnh nhân HBeAg dương tính và antiHBe (+)

2.2.6 Xử lý số liệu

Sau khi thu thập đầy đủ số liệu, quá trình xử lý số liệu được làm trên máy tính với phần mềm STATA 10

- Đơn vị quy đổi HBV DNA: 1IU ~ 5.82 copies) Để thuận lợi cho xử

Quy ước, khi nồng độ HBV DNA dưới ngưỡng phát hiện là log10(HBV

- Xác định mẫu chuẩn hay không chuẩn để sử dụng test thống kê phù hợp: dựa vào giá trị trung bình, giá trị trung vị, độ lệch, độ gù của mẫu: Mẫu chuẩn khi đường độ thị cân đối, giá trị trung bình gần với giá trị trung vị, độ lệch gần 0, độ gù gần 3 Có thể sử dụng test kiểm định (sktest) nếu p > 0.05 là phân bố chuẩn(với giả định Ho là phân bố chuẩn)

- Mô tả đặc điểm quần thể nghiên cứu bằng thống kê mô tả

- Xác định sự khác biệt về nồng độ HBsAg ở các nhóm khác nhau bằng các test kiểm định biến định lượng áp dụng cho mẫu chuẩn hay không chuẩn: sử dụng T test cho kiểm định một hoặc hai nhóm, ANOV|A test cho kiểm định 3 nhóm nếu mẫu chuẩn, nếu mẫu không chuẩn sử dụng signtest cho kiểm định 1 nhóm, ranksum test cho kiểm định 2 nhóm, Kwallist cho kiểm định 3 nhóm Kết quả được đánh giá có ý nghĩa thống kê với p≤ 0.05

- So sánh thay đổi nồng độ HBsAg theo thời gian bằng T-test ghép cặp hoặc Sign test ghép cặp, kết quả được đánh giá có ý nghĩa thống kê với p≤ 0.05

- Xác định mối tương quan nồng độ HBsAg với nồng độ HBV DNA trong quá trình điều trị viêm gan B mạn tính Kiểm định mối tương quan giữa hai biến định lượng với hệ số tương quan tuyến tính r:

Nếu 0 ≤ /r/ ≤ 0.3 : Hai biến tương quan tuyến tính lỏng lẻo

Nếu 0.3 ≤ /r/ ≤ 0.5: Hai biến có tương quan tuyến tính trung bình

Nếu 0.5 ≤ /r/ ≤ 0.7: Hai biến có tương quan tuyến tính chặt chẽ

Nếu 0.75 ≤ /r/ ≤ 1 : Hai biến có tương quan tuyến tính rất chặt chẽ

Hình 2.1 Quy trình tiến hành nghiên cứu

Chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu chia làm 2 nhóm:

-Nhóm 1: viêm gan B mạn tính HBeAg(+)-Nhóm 2: Viêm gan B mạn tính HBeAg(-)

Đánh giá trước điều trị:

-Lâm sàng-Tế bào máu ngoại vi-Hóa sinh: ALT, bilTP, alb, aFP, creatinin-Virus: HBeAg, antiHBe, HBV DNA, HBsAg định lượng

-Siêu âm ổ bụnggg

Điều trị tenofovir 300mg/ngày

HBe, HBsAg định lượng

CHƯƠNG 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

3.1.1 Phân bố giới, tuổi ở hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

Bảng 3.1: Phân bố giới và tuổi của bệnh nhân nghiên cứu.

- Trong nhóm bệnh nhân VGVRB mạn tính HBeAg(+) tuổi trung bình

là 30.2 ± 7.9 (năm) Tỷ lệ nam/nữ 1.6/1 (24/15) Trong nhóm bệnh nhân VGVRB mạn tính HBeAg(-) tuổi trung bình là 46 ± 12.8 năm; Tỷ lệ nam/nữ = 1.3/1 (12/9)

- Nhóm HBeAg (-) có lứa tuổi trung bình cao hơn có ý nghĩa thống kê

so với nhóm HBeAg (+) với p < 0.001; không có sự khác biệt về giới giữa hai nhóm VGVRB mạn tính HBeAg(+) và HBeAg(-)

3.1.2 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân viêm gan

Bảng 3.2: Phân bố thời gian phát hiện bệnh của bệnh nhân viêm gan B

mạn tính

Thời gian phát hiện

bệnh (năm)

VGVRB mạn tính HBeAg (+)

VGVRB mạn tính HBeAg (-)

VGVRB mạn tính

Nhận xét: Thời gian phát hiện bệnh ≤ 1 năm gồm 35 bệnh nhân chiếm

tỷ lệ lớn nhất 58.3% Thời gian phát hiện bệnh khoảng 1-5 năm là 31.7%; ≥ 5 năm là 10% Không có sự khác biệt về thời gian phát hiện bệnh giữa hai nhóm VGVRB mạn tính HBeAg(+) và VGVRB mạn tính HBeAg (-) (p = 0.24 > 0.05

Biểu đồ 3.1: Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân VGVRB mạn tính

Nhận xét:

- Triệu chứng lâm sàng thường gặp là mệt mỏi, chán ăn (45%) Các triệu chứng khác chiếm tỷ lệ thấp như đau hạ sườn phải (10%), gan to (3.3%) 86.7% các bệnh nhân đến khám sức khỏe định kỳ

3.1.3 Triệu chứng cận lâm sàng của bệnh nhân VGVRB mạn tính

Bảng 3.3: Triệu chứng cận lâm sàng bệnh nhân VGVRB mạn tính

Biểu đồ 3.2: Nồng độ ALT ở bệnh nhân VGVRB mạn tính

*ULN(Upper Limit of Normal) : Giới hạn trên bình thường

Nhận xét:

- Trong nhóm nghiên cứu có 39 bệnh nhân HBeAg(+) chiếm 65%; 21 bệnh nhân HBeAg (-) chiếm 35% Nồng độ ALT trung bình nhóm VGVRB mạn tính 144.1 ± 86.7 Không có sự khác biệt nồng độ ALT trong nhóm HBeAg(+) (147.3 ± 79.8) so với nhóm HBeAg(-) (138 ± 100.1) (0.18)

- Trong nhóm nghiên cứu chủ yếu các bệnh nhân có nồng độ ALT tăng 2-5 ULN chiếm 66.7%, nhóm HBeAg (+) 69.2%, HBeAg (-) 61.9% Không

có sự khác biệt mức độ tăng ALT giữa 2 nhóm bệnh nhân HBeAg (+) và HBeAg (-) với p = 0.24

Bảng 3.4: Trung bình nồng độ HBV DNA ở hai nhóm bệnh nhân