Teo đường mật bẩm sinh

Các tế bào phía trên phía đầu mầm gan sẽ hình thành các tế bào gan trưởng thành, các ống mật trong gan, phần trên đường mật ngoài gan và túi mật.. Cơ chế bệnh sinh Có nhiều cơ chế bệnh

TEO ĐƯỜNG MẬT BẨM SINH

Thạc sỹ Nguyễn Phạm Anh Hoa

Khoa gan mật

Teo đường mật bẩm sinh là bệnh lý hiếm gặp của gan và đường mật, được đặc trưng bởi sự gián đoạn hoặc thiếu hụt của hệ thống đường mật ngoài gan, dẫn đến cản trở dòng chảy của mật

Tần xuất 1/8 000- 14 000 trẻ sinh sống, tỷ lệ mắc bệnh tại vùng châu Á cao

Tỷ lệ mắc bệnh của nữ cao hơn nam

2 Sự hình thành đường mật trong thời kỳ bào thai

Gan phát triển từ một phần nội mô ở tiền tràng vào khoảng ngày 22 của thai

kỳ Các tế bào phía trên ( phía đầu) mầm gan sẽ hình thành các tế bào gan trưởng thành, các ống mật trong gan, phần trên đường mật ngoài gan và túi mật Các tế bào phía dưới ( phía đuôi) của mầm gan sẽ hình thành phần cuối của đường mật ngoài gan Các nguyên bào gan xuất phát từ các tế bào tiền thân này có tiềm năng biệt hóa thành các tế bào gan hoặc các đường mật trong gan

- Tháng thứ 2 có sự hình thành các đường mật nguyên thủy trong gan và đã

có sự biệt hóa sơ khai của đường mật Các đường mật có xu hướng hình thành các nang nhỏ gần các nhánh tĩnh mạch, các nang mật này liên kết dần trong quá trình phát triển để tạo các ống mật nguyên thủy, bắt đầu từ rốn gan, sau đó lan rộng ra ngoại vi, tiến dần vào trong các thùy gan đang hình thành và phát triển Sự tiếp nối giữa đường mật trong và ngoài gan dần được hình thành ở rốn gan Khi phần đầu của mầm gan trải rộng để hình thành các dây tế bào gan thì các đường mật sơ khai trở thành một ống tuyến đặc lòng

do các tế bào biểu mô tăng sinh

- Sự thông nòng của đường mật bắt đầu từ tuần lễ thứ 6, bắt đầu từ phía đuôi

và tiến dần về phía đầu

1 Cơ chế bệnh sinh

Có nhiều cơ chế bệnh sinh được các nhà khoa học đưa ra, tuy nhiên tất cả đều là giả thiết

- Năm 1913: Yllpo cho rằng sự không thông nòng trử lại của đường mật vào tuần lễ thứ 6 là nguyên nhân gây bệnh Giả thiết này được ít người chấp nhận

- Karrer cho rằng teo mật bẩm sinh liên quan tới các quá trình bất thường của thai kỳ, gây các dị dạng ở đường mật do có khoảng 10-20% các trường hợp teo mật bâm sinh có kèm theo các bất thường bâm sinh khác như không có tĩnh mạch chủ dưới, đảo ngược phủ tạng…

- Giả thiết coi teo đường mật là hậu quả của nhiễm virus trong thời kỳ bào thai, đặc biệt là 3 tháng cuối của thai kỳ, gây hậu quả tắc đường mật gần đây được chấp nhận rộng rãi Nhiều loại virus như CMV, Rotavirus, EBV, HBV, Rubella có thể có liên quan đến teo đường mật Trên thực tế lâm sàng, có nhiều bệnh nhân được chẩn đoán là teo đường mật cũng đồng thời mang các bằng chứng nhiễm virus, phổ biến nhất là CMV với xét nghiệm cả Elisa IgG và IgM dương tính, PCR MCM dương tính, song các triệu chứng tắc mật không cải thiện sau khi đã điều trị sạch virus, có thể virus đã gây các tổn thương gây tắc nghẽn đường mật không hồi phục

- Schiber và cộng sự cho rằng teo đường mật có thể là hậu quả của độc chất hoặc virus làm biểu mô đường mật bị tổn thương

và biến đổi tính chất, trở thành kháng nguyên bề mặt của các tế

bào đường mật Các kháng nguyên này được các tế bào Lympho T nhận biết và khi đó, một phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào được phát động Đường mật bị xơ hóa, teo đét

do các phản ứng miễn dịch và dần trở nên mất chức năng

- Gần đây, xuất hiện một số quan điểm cho rằng tắc mật bâm sinh có thể có liên quan tới gen di truyền, tuy nhiên chưa có các chứng cứ khoa học xác đáng cho các giả thiết này

2 Phân loại

Có nhiều kiểu phân loại của nhiều tác giả :

1 Phân loại của Holmes ( 1916)

Chia tắc mật bẩm sinh thành 2 loại

- Loại không chữa được gồm các trường hợp teo toàn bộ đường mật ngoài gan

- Loại chữa được gồm các trường hợp teo một phần cuối của đường mật ngoài gan, phần còn lại giãn và có thể nối với đường tiêu hóa để dẫn lưu mật

2 Phân loại của Kasai (1968)

* Nhóm chữa được:

1a Teo đoạn cuối ống mật chủ,

đoạn trên ống mật chủ giãn thành nang

1b Teo phần trên ống mật chủ

ống gan chung giãn

2 Teo ống gan chung,

các ống gan dãn nhẹ, tạo nang

* Nhóm không chữa được

3 Teo ống gan chung, các ống gan thiểu sản với các đường kính đo được

ở rốn gan> 200µm

4 Không có ống gan chung hay chỉ là di tích, trên tiêu bản rốn gan không thấy có đường mật hoặc đường mật có kích thước < 150µm

3 Phân loại của Karrer và Lyli (1993)

a Loại 1: teo toàn bộ đường mật ngoài gan

b Loại 2: teo ống gan chung, túi mật và ống mật chủ vẫn có nòng

c Loại 3: teo phần cuối đường mật ngoài gan, đoạn trên giãn

3 Lâm sàng

Bệnh thường xuất hiện vào tuần lễ 2-8 sau khi sinh với các triệu chứng vàng da và phân bạc mầu

- Vàng da vàng mắt tăng dần, thường 2-4 sau sinh Triệu chứng vàng da bệnh lý có thể kế tiếp nhau sau giai đoạn vàng da sinh

lý nên rất dễ bị bỏ sót hoặc chẩn đoán nhầm là vàng da sinh lý kéo dài Vàng da thường kèm theo nước tiễu sẫm mầu

- Phân bạc mầu: đây là triệu chứng rất quan trọng trong chẩn đoán, đánh giá hiệu quả sớm của phẫu thuật cũng như theo rõi

sau mổ các bệnh nhân teo đường mật Phân thường nhạt mầu dần từ tuần 2-4 sau đẻ, có một số ít xuất hiện phân bạc mầu ngay trong vài ngày đầu, khi vừa hết phân su Mầu phân điển hình của teo đường mật là phân bạc mầu và trằng như cứt cò hoặc xi măng, tuy nhiên trên lâm sàng ít khi gặp triệu chứng này, thông thường hay gặp mầu vàng rất nhạt hoặc vàng chanh Phân bạc mầu trong teo đường mật xuất hiện liên tục, khác với phân bạc mầu trong viêm gan sơ sinh có thể xen kẽ một số ngày phân vàng Để đáng giá mầu phân cần theo rõi liên tục, thu thập lại mẫu tất cả các bãi phân của trẻ trong ít nhất 3 ngày để đối chiếu và so sánh

- Gan lách to: thường gặp ở đa số các bệnh nhân Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị muộn thường gan to và chắc do xơ gan ứ mật

- Các triệu chứng suy gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa; cổ chướng, tuần hoàn bàng hệ, phù….có thể gặp ở các bệnh nhân teo đường mật đến muộn

4 Cận lâm sàng

Các xét nghiệm có giá trị chẩn đoán tắc mật bâm sinh gồm: các xét

nghiệm đánh giá chức năng gan, tình trạng ứ mật trong gan và siêu âm gan mật

4.1 Các xét nghiệm sinh hóa:

Các xét nghiệm thể hiện tình trạng ứ mật trong gan với tăng bilirubin trực tiếp và phosphatase kiềm, transaminase tăng thường ở mức độ vừa phải nếu không phối hợp với các bệnh lý tổn thương gan khác Chức năng đông máu của gan có thể bị ảnh hưởng với tỷ lệ prothrombin giảm thấp, thời gian prothrombin kéo dài bất thường

4.2 Siêu âm gan- mật:

Xét nghiệm an toàn, giá thành thấp, có giá trị chẩn đoán cao với độ nhậy 86,7%, độ đặc hiệu 77,1%, độ chính xác 79,4% Xét nghiệm

có thể thực hiện nhiều lần để đối chứng kết quả song cần được

thực hiện bởi các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh có kinh nghiệm Các bệnh nhân cần phải nhịn bú ít nhất 4 giờ trước siêu âm Đánh giá đường kính và chiều dài túi mật tại 3 thời điểm: khi đói, sau bú 15 phút và sau bú 1 giờ, dấu hiệu TC sign ( triangular cordsign)

+ Đánh giá túi mật

Túi mật bình thường có đường kính và chiều dài tương đương với

độ tuổi, thành túi mật mỏng và đều, chứa dịch mật trong

Kích thước túi mật bình thường ( cm)

Kích thước túi mật Khi đói Sau bú Sau bú 30-60 phút Chiều dài túi mật 2,05 ± 0,334 2,35 ± 0,45 1,20 ± 0,25 Đường kính túi mật 0,65 ± 0,23 0,80 ± 0,15 0,45 ± 0,15

Các bệnh nhân nhóm 1 và nhóm 2 đa số trên siêu âm có hình ảnh túi mật kích thước rất nhỏ, hầu như không có bóp trước và sau

bú hoặc không thấy túi mật trên siêu âm Nếu đường kính túi mật

có thay đổi tại các thời điểm trước và sau bú, song nếu chiều dài và đường kính túi mật nhỏ hơn so với chuẩn và sự thay đổi kích thước

< 30% thì cũng không thể loại trừ chẩn đoán teo đường mật

Dấu hiệu TC ( triangular cord sign) nếu >3mm được coi là có giá trị trong chẩn đoán tắc mật bẩm sinh

Các bệnh nhân nhóm 3 có giãn một phần đường mật ngoài gan, thường ở vị trí gần rốn gan thành hình trụ hoặc hình cầu

Một số trường hợp teo đường mật có biểu hiện bất thường trên siêu âm như thành túi mật dày, ghồ ghề, lòng túi mật đặc hoặc túi mật tuy có kích thước gần như bình thường nhưng không có bóp, trong trường hợp này cần kết hợp lâm sàng, đánh giá mầu sắc phân…để chẩn đoán

4.3 Một số các xét nghiệm khác

- Chụp gan mật bằng đồng vị phóng xạ Tc 99m: Bình thường Tc99 được tế bào gan hấp thu và đào thải qua đường mật xuống ruột Trong teo đường mật, do tắc nghẽn nên chất phóng xạ được hấp thu vào gan song không được bài tiết xuống ruột Xét nghiệm có độ nhậy 100%, độ đặc hiệu 87,5%, độ chính xác 90,5%

- Chụp cộng hưởng từ đường mật và chụp CT đường mật được

áp dụng ở một số trung tâm nhi khoa song giá trị chẩn đoán trong tắc mật bẩm sinh không cao

5 Chẩn đoán

Teo đường mật được coi là một phẫu thuật cấp cứu có trì hoãn, bệnh nhân được mổ càng sớm càng tốt và có thể cho phép mổ thăm dò nếu chưa loại trừ được chẩn đoán tắc mật trên lâm sàng và siêu âm

5.1 Chẩn đoán xác định

Dựa trên lâm sàng: vàng da ứ mật kéo dài, phân bạc mầu liên tục, siêu

âm thấy có hình ảnh bất thường: túi mật nhỏ, không co bóp trước và sau

bú, dấu hiệu TC sign >3mm

Khi lâm sàng và kết quả siêu âm không tương xứng : vàng da, phân bạc mầu liên tục, song trên siêu âm túi mật kích thước bình thường và co bóp tốt thì phải loại trừ các nguyên nhân gây vàng da ứ mật khác đặc biệt là viêm gan do CMV, EBV…Nếu xét nghiệm PCR chẩn đoán CMV và EBV âm tính, có thể điều trị thử bằng prednisolon và ursodeoxycholic trong 3-5 ngày và quan sát mầu phân Các trường hợp teo đường mật mầu phân sẽ không thay đổi sau test điều trị thử, trong một số nguyên nhân gây vàng da ứ mật khác phân có thể vàng hơn trước điều trị

5 2 Chẩn đoán phân biệt

- Vàng da sinh lý: một số trường hợp vàng da tăng bilirubin kéo dài hơn

so với bình thường, trên lâm sàng thường vàng da sáng, xét nghiệm cho thấy tăng bilirubin gián tiếp là chủ yếu, không tăng transaminase và phân không bạc mầu

- Vàng da do các nguyên nhân gây ứ mật khác:

Ngoài teo đường mật, có nhiều nhân khác có thể gây ứ mật trong gan như viêm gan sơ sinh, thiếu hụt citrin, thiếu hụt anpha1 anti trypsin…Trên thực tế lâm sàng, có những trường hợp rất khó chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân gây vàng da khác và vàng da do tắc mật Việc quan sát và nhận xét sự thay đổi tính chất, mầu sắc phân hàng ngày rất quan trọng trong chẩn đoán

6 Điều trị:

- Tắc mật loại 3: cắt bỏ nang ống mật chủ, nối ống gan chung

với hỗng tràng, tiên lượng sau mổ tốt

- Tắc mật loại 1 và 2: phẫu thuật nối rốn gan với hỗng tràng theo phương pháp Kasai có cải tiến của Valayer

7 Theo rõi sau phẫu thuật

7.1 Các biến chứng sớm trong mổ: nếu xảy ra thường nặng

- Bục miệng nối

- Chảy dịch ổ bụng: dẫn lưu ổ bụng chảy nhiều và kéo dài gây mất dịch

và thất thoát Albumin Nên lưu sonde dẫn lưu để theo rõi và bù dịch,

điện giải, albumin …

- Rối loạn điện giải, chủ yếu là hạ Natri máu là một biến chứng rất nặng

và khó hồi phục

9.2 Viêm đường mật:

Viêm đường mật là biến chứng hay gặp sau phẫu thuật teo đường mật bẩm sinh cả trong gia đoạn sớm và muộn sau mổ Viêm đường mật do hai yếu tố chính: vi khuẩn trào ngược từ đường ruột lên và do ứ đọng dịch mật, nguyên nhân thường do vi khuẩn Gram âm Triệu chứng lâm sàng: sốt cao, bụng chướng, phân bạc mầu, tăng bạch cầu, tăng bilirrubin máu, tăng transaminase Viêm đường mật có thể làm dẫn lưu mật ứ trệ, viêm đường mật tái phát nhiều lần có thể làm tình trạng xơ gan nặng lên

và suy gan Cần điều trị bằng kháng sinh phổ rộng, nhạy cảm với vi khuẩn Gram âm bằng đường tĩnh mạch sớm, ngay khi bệnh nhân có biểu hiện viêm đường mật sau mổ

Một số tác giả sử dụng corticosteroid để kích thích bài tiết mật và giảm viêm, giảm ứ đọng mật quanh ống mật do phù nề sau mổ

Methyprednisolon liều 10mg/kg/24h trong 3 ngày, sau đó giảm dần liều trong 5-7 ngày, sau đó duy trì bằng đường uống

Sử dụng kháng sinh dự phòng viêm đường mật sau mổ để hạn chế nhiễm trung đường mật

9.3 Tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

Biến chứng thường gặp ở các bệnh nhân teo mật bẩm sinh, kể cả khi trẻ sau mổ bài tiết mật tốt, hết vàng da Nên kiểm tra định kỳ bằng nội soi thực quản dạ dày 6 tháng - 1 năm/ lần khi nghi ngờ có tăng áp lực tĩnh

mạch cửa để phát hiện và điều trị sớm Điều trị dự phòng tiên phát các biến chứng khi giãn tĩnh mạch thực quản > độ I - II bằng propranolon Điều trị can thiệp nội soi: thắt búi tĩnh mạch, tiêm xơ…Nếu các phương pháp điều trị bảo tồn thất bại cần mổ để nối cửa - chủ

9.3 Các điều trị hỗ trợ khác

- Ursodeoxycholic ( UDCA): có thể sử dụng kéo dài trong 18-24 tháng hoặc tới khi trẻ hết ứ mật UDCA vừa có tác dụng lợi mật, vừa có tác dụng bảo vệ tế bào gan Liều 15-30 mg/kg/24h

- Bổ sung các vitamin tan trong dầu: A D E K hàng ngày

- Nếu trẻ ăn chế độ ăn nhân tạo, nên sử dụng các sữa MCT có các chuỗi acid béo chuỗi ngắn và trung bình như progestimil

10 Đánh giá sau mổ

Kết quả phẫu thuật Kasai phụ thuộc vào nhiều yếu tố

- Tuổi khi mổ đóng vai trò quan trọng nhất trong tiên lượng, tuổi khi mổ càng nhỏ, tiên lượng sau phẫu thuật càng khả quan Các bệnh nhân dưới 2 tháng tuổi có tiên lượng sau mổ tốt hơn các bệnh nhân mổ muộn hơn 2 tháng

- Tình trạng gan khi phẫu thuật

- Kích cỡ và số lượng các ống mật vi thể tại vùng nối rốn gan- hỗng tràng có thể dẫn mật

10 Ghép gan: được chỉ định trong các trường hợp phẫu thuật Kasai thất bại