Bài tập khí máu động mạch

Trong trường hợp này, bicarbonate giảm do sự hiện diện của những anion không đo được, cứ mỗi anion này hiện diện sẽ có một bicarbonate mất đi nguyên tắc trung hòa ion.. Trường hợp này mô

Trang 1

BÀI TẬP KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH Phần 1: Bài tập cơ bản (Mục tiêu: tập làm quen phân tích theo 6 bước)

Case 1

Fi02 = 0.21, pH = 7.31, PaC02 = 10 mmHg, HC03 = 5 mEq/L, Na = 123, Cl = 99

Đáp án:

B1: Toan/Kiềm/Bình thường? Toan

B2: Rối loạn tiên phát là hô hấp hay chuyển hóa?

Vì PaC02 = 10 mmHg < 35 nên không thể toan hô hấp gây toan máu

Sự giảm HC03 = 5 mEq/L phù hợp với toan chuyển hóa

Bỏ qua B3

B4: Toan chuyển hóa → Hô hấp có bù trừ đủ không?

 PaCO2 mong đợi = (1,5 x [HCO3—] + 8) ± 2 = 15.5 ± 2

PaCO2 đo được (10) < PaCO2 mong đợi → bù dư: rối loạn đi kèm: kiềm hô hấp

B5: Toan chuyển hóa có tăng AG không?

AG= 123 – (5+99) = 19

B6: Toan chuyển hóa có tăng AG, có một rối loạn chuyển hóa nền tảng nào khác hiện diện nữa

không?

Bước này chỉ áp dụng đối với toan chuyển hóa có tăng anion gap Trong trường hợp này, bicarbonate giảm do sự hiện diện của những anion không đo được, cứ mỗi anion này hiện diện sẽ

có một bicarbonate mất đi (nguyên tắc trung hòa ion)

HCO3— điều chỉnh = HCO3— + (Anion gap -12) = 5 + (19 – 12) = 12 < 22: rối loạn đi kèm là toan chuyển hóa không tăng AG

Trường hợp này mô tả bệnh nhân có một rối loạn toan kiềm phức tạp với 3 rối loạn: toan chuyển hóa tăng AG phối hợp với kiềm hô hấp và toan chuyển hóa không tăng AG

Ở bệnh nhân này, toan chuyển hóa không tăng AG nổi bật hơn toan chuyển hóa tăng AG

vì:

Anion gap –12 = 19 – 12 = 7: lượng bicarbonate bị mất đi trong quá trình đệm cho toan

chuyển hóa có tăng anion gap.

Trong khi đó, toan chuyển hóa không tăng AG phải chịu trách nhiệm cho sự giảm đi 12 mmol/L bicarbonate điều chỉnh

Case 2

Đáp án

Bỏ qua B3

 PaCO2 mong đợi = (1,5 x [HCO3—] + 8) ± 2 = 23 ± 2

Trang 2

 PaCO2 đo được = PaCO2 mong đợi: bù đủ→không có rối loạn hô hấp bù trừ

AG= 130 – (10+80) = 40

B6: Toan chuyển hóa tăng AG, có một rối loạn chuyển hóa nền tảng nào khác hiện diện nữa

không (trước khi có sự hiện diện của toan chuyển hóa tăng AG)?

HCO3— điều chỉnh = HCO3— + (Anion gap -12) = 10 + (40 – 12) = 38 > 26: rối loạn đi kèm là kiềm chuyển hóa

Đây là rối loạn acid-base hỗn hợp: kiềm chuyển hóa và toan chuyển hóa tăng AG Đây là

ví dụ cho bệnh cảnh bệnh nhân đái tháo đường kết hợp viêm dạ dày ruột do virus biểu hiện bằng triệu chứng nôn ói Hiện tượng này dẫn đến mất thể tích và giảm kali máu, gây kiềm chuyển hóa Nếu bệnh nhân này không sử dụng insulin hoặc có đề kháng insulin, toan chuyển hóa tăng AG được xem là rối loạn acid base đầu tiên

Case 3

Fi02 = 0.21, pH = 7.07, PaC02 = 28 mmHg, HC03 = 8 mEq/L, Na = 125, Cl = 100, K = 2.5

Đáp án

Bỏ qua B3

 PaCO2 mong đợi = (1,5 x [HCO3—] + 8) ± 2 = 20 ± 2

 PaCO2 đo được > PaCO2 mong đợi → bù dư: toan hô hấp đi kèm

AG= 125 – (8+100) = 17

B6: Toan chuyển hóa tăng AG, có một rối loạn chuyển hóa nền tảng nào khác hiện diện nữa

không (trước khi có sự hiện diện của toan chuyển hóa tăng AG)?

HCO3— điều chỉnh = HCO3— + (Anion gap -12) = 8 + (17 – 12) = 13 < 22: rối loạn đi kèm là toan chuyển hóa không tăng AG

Ở bệnh nhân này, toan chuyển hóa không tăng AG nổi bật hơn toan chuyển hóa tăng AG

vì:

Anion gap –12 = 17 – 12 = 5: lượng bicarbonate bị mất đi trong quá trình đệm cho toan

chuyển hóa có tăng anion gap.

Trong khi đó, toan chuyển hóa không tăng AG phải chịu trách nhiệm cho sự giảm đi 13 mmol/L bicarbonate điều chỉnh

Toan hô hấp được giải thích là do giảm kali máu làm yếu cơ hô hấp Nếu không nhận ra tình trạng toan hô hấp và điều trị khởi đầu bằng bù bicarbonate sẽ làm giảm kali máu trầm trọng hơn →yếu cơ hô hấp nhiều hơn →ứ C02 nhiều hơn → càng toan máu → ngưng hô hấp, tuần hoàn

Giải pháp: thông khí nhân tạo trước→ điều chỉnh toan chuyển hóa, hạ kali máu

Case 4

Đáp án

Trang 3

Vì PaC02 80mmHg → toan hô hấp

B3: Rối loạn hô hấp: cấp hay mạn?

Nếu là cấp: Độ giảm pH = 0,8 x (PaCO2 đo được – 40)/100 = 0.8 x (80 - 40)/100 = 0.32→ pH lúc này sẽ là 7.40 – 0.32 = 7.08→ không phù hợp

Nếu là mạn: Độ giảm pH = 0,3 x (PaCO2 đo được – 40)100 = 0.3 x (80 – 40)/100 = 0.12

→ pH lúc này sẽ là 7.40 – 0.12 = 7.28

Vì pH đo được = 7.18 nên đây là toan hô hấp cấp trên nền mạn

Tài liệu tham khảo:

Melvin L Morganroth Six steps to acid-base analysis: clinical applications.The journal

of critical illness, 1990, 5:460 – 469

Phần 2: Bài tập nâng cao

Case 1: BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Bệnh nhân nữ 32 tuổi, tiền sử đái tháo đường, nhập viện trong tình trạng ngủ gà, lú lẫn Các thông số được ghi nhận:

ABG: Fi02 = 0.21, pH = 7.04, PaC02 = 15 mmHg, HC03 = 10 mEq/L, Pa02 = 125mmHg, Sa02 = 95%

Dấu hiệu sinh tồn: Mạch = 118, HA = 90/50, NĐ = 37, NT = 32

Ion đồ: Na = 136, C02 = 7mEq/L, Cl = 95, K = 6.3

Sinh hóa: Glucose = 750mg/dL, acetoacetic acid = 250 mg/dL, BUN = 38 mg/dL, Lactate = 30mg/dL

Câu hỏi:

1 Phân loại khí máu động mạch

2 Tại sao Pa02 lớn hơn 100mmHg trong điều kiện khí phòng?

3 Giá trị Pa02 tối đa có thể đạt được trong suốt quá trình tăng thông khí ở điều kiện khí phòng?

4 Đây là toan chuyển hóa có AG bình thường hay cao ?

5 Nồng độ acetoacetic acid bình thường hay cao?

6 Giải thích hiện tượng tăng đường huyết và đa niệu trong đái tháo đường

7 Giải thích hiện tượng tăng kali máu, mất nước, HA thấp và tăng BUN

Đáp án:

1 Phân tích khí máu động mạch: Fi02 = 0.21, pH = 7.04, PaC02 = 15 mmHg, HC03 = 10 mEq/L, Pa02 = 125mmHg, Sa02 = 95%

Bước 1: pH < 7.35: Toan

Bước 2:Rối loạn nào là tiên phát? HC03 cùng chiều pH: rối loạn chuyển hóa tiên phát

= (1.5 x 10 +8) ± 2

= 23± 2 PaCO2 đo được < PaCO2 mong đợi → bù dư: kiềm hô hấp đi kèm

Bước 5: Toan chuyển hóa có tăng AG

Trang 4

Bước 6: Ngoài toan chuyển hóa AG tăng có rối loạn chuyển hóa nào khác đi kèm? HCO3

— điều chỉnh = HCO3— + (Anion gap -12) = 10 + (37.3 – 12) = 35.3 >26: kiềm chuyển hóa đi kèm

2 Giải thích: Bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng toan chuyển hóa gây tăng thông khí (nhịp thở 32 lần/phút) trong điều kiện khí phòng dẫn đến Pa02 trên 100mmHg

3 Xấp xỉ 130mmHg

4 Tính Anion gap = [Na+]+ [K+]- [HCO3—] - [Cl—] = 136 + 6.3 – 10 – 95 = 37.3

Kết luận: toan chuyển hóa tăng anion gap

5 Nồng độ acetoacid cao (bình thường < 10)

6 Thiếu Insulin, Glucose không vào được trong tế bào

Tăng đường huyết sẽ dẫn đến đa niệu thẩm thấu

7 Kali máu tăng là do sự trao đổi ion H+ và K+ ở nội/ngoại bào,

Mất nước là do đa niệu thẩm thấu và nôn ói

HA thấp và BUN tăng nhẹ

Case 2: BỆNH NHÂN COPD

Bệnh nhân nam 62 tuổi (60kg) có tiền sử viêm phế quản mạn vào cấp cứu vì khó thở và khạc đàm vàng

Các thông số được ghi nhận:

ABG: Fi02 = 0.21, pH = 7.23, PaC02 = 80 mmHg, HC03 = 34 mEq/L, Pa02 = 39mmHg, Sa02 = 52%

Dấu hiệu sinh tồn: Mạch = 130, HA = 130/110, NĐ = 38.5, NT = 35

Ion đồ: Na = 139, C02 = 36mEq/L, Cl = 89, K = 4.1

Bạch cầu: 17.000, Hb = 17, Hct = 51%

Câu hỏi:

1 Phân tích khí máu động mạch

2 Điều trị đầu tiên ở bệnh nhân bình thường trước đó nhập viện trong tình trạng toan hô hấp nặng và giảm oxy máu?

3 Đặt nội khí quản và thở máy có được chỉ định đầu tiên ở bệnh nhân này không? Tại sao?

4 Điều trị nào là quan trọng nhất với kết quả khí máu này?

5 Mục tiêu điều trị của Pa02 ở bệnh nhân COPD có ứ C02 mạn tính?

6 Trong đợt cấp COPD, Pa02 sẽ tăng bao nhiêu tương ứng với 1% Fi02 tăng lên?

7 Cần cho Fi02 bao nhiêu ở bệnh nhân này?

8 [HC03] có nằm trong ngưỡng bình thường không?

9 Tại sao [HC03] tăng ở bệnh nhân này?

10 Tại sao Cl- giảm?

11 Tại sao Hb và Hct tăng?

12 Giải thích sự thay đổi các thông số trong dấu hiệu sinh tồn?

Đáp án

1 Phân tích:

B1: Toan/Kiềm/Bình thường? pH 7.23: Toan

Vì PaC02 80mmHg → toan hô hấp

Trang 5

B3: Rối loạn hô hấp: cấp hay mạn?

Nếu là cấp: Độ giảm pH = 0,8 x (PaCO2 đo được – 40)/100 = 0.8 x (80 - 40)/100 = 0.32→ pH lúc này sẽ là 7.40 – 0.32 = 7.08→ không phù hợp

Nếu là mạn: Độ giảm pH = 0,3 x (PaCO2 đo được – 40)100 = 0.3 x (80 – 40)/100 = 0.12

→ pH lúc này sẽ là 7.40 – 0.12 = 7.28

Vì pH đo được = 7.23 nên đây là toan hô hấp cấp trên nền mạn

2 Đặt nội khí quản và thở máy

3 Không vì đây là bệnh nhân COPD, đặt nội khí quản và thở máy nên tránh, trong nhiều trường hợp lâm sàng có thể cải thiện khi sử dụng oxy liều thấp Làm thông thoáng phế quản là 1 phần điều trị quan trọng Thở máy không xâm lấn nên xem xét

4 Nâng Pa02 là điều trị ưu tiên đối với kết quả khí máu này, nên sử dụng oxy liều thấp

5 60mmHg

6 Trong đợt cấp COPD, Pa02 tăng 3mmHg tương ứng với mỗi 1% tăng Fi02

7 (60-39)/3= 7→ Fi02 0.28

8 Bicarbonate tăng là do sự bù trừ của thận trong tình trạng toan hô hấp mạn Hơn nữa, khi Pa02 39mmHg sẽ có sự tạo ra acid lactic nên bicarbonate sẽ thấp hơn mức bù trừ của thận

do toan hô hấp mạn

9 Cl- sẽ giảm vì khi có sự gia tăng bicarbonate theo nguyên tắc trung hòa ion sẽ giảm lượng

Cl

-10 Do hiện tượng đa hồng cầu xuất hiện ở bệnh nhân COPD Đây là cơ chế bù trừ để tăng sự vận chuyển oxy khi có hiện tượng giảm oxy mô

11 Mạch và huyết áp tăng nhẹ là đáp ứng bình thường của tình trạng thiếu oxy

12 Bạch cầu tăng, sốt, khạc đàm vàng là dấu hiệu gợi ý của nhiễm trùng hô hấp

Tài liệu tham khảo

William J Malley Clinical Blood Gases: Assessment and Intervension, 2nd edition, Elsevier Saunders company, 2005, 16:419 – 496

Richard A Preston Acid-base, Fluids and electrolytes: made ridiculously simple International editions 2000, 9: 125-144

Định dạng
Số trang	5
Dung lượng	59 KB