bài giảng hẹp van động mạch vành

HẸP VAN ĐMV MỤC TIÊU Nắm được căn ngun bệnh Nắm được các triệu chứng cơ năng Nắm được các triệu chứng thực thể khi nghe tim Nắm được tiệu chuẩn xác định hẹp van ĐMC nặng trên siêu âm tim . T.S BS. Nguyễn Tuấn Vũ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ I. CĂN NGUYÊN : - Hậu thấp : các mép van dầy lên, co rút, dính với nhau, hạn chế độ mở → hẹp (thường đi kèm với hở). - Do thoái hóa, vôi hóa ở người già, người lớn tuổi : các mép van dầy lên, đóng vôi. - Bệnh tạo keo : Lupus, viêm đa khớp dạng thấp, viêm cứng khớp cột sống: dày lên ở lá van và mép van. - Suy thận giai đoạn cuối - Rối loạn lipoprotein. - Bẩm sinh: + Van ĐMC chỉ có 1 mảnh + Van ĐMC có 2 mảnh + Van ĐMC có 3 mảnh nhưng 1 mảnh nhỏ, 2 mảnh lớn (giả 2 mảnh). H1: GPB hẹp van ĐMC II. SINH LÝ BỆNH - Hẹp van ĐMC gây tắc nghẽn sự tống máu qua thất (T) vào tâm thu → ↑ gánh tâm thu, ↑ sức co bóp → phì đại, dày thất (T). Hậu quả : + Gây suy tim tâm trương. Suy tim tâm trương làm máu ứ lại ở nhó (T), ở mao mạch phổi gây phù mô kẽ: khó thở đi từ nhẹ đến nặng: khó thở đi gắng sức, khó thở khi nghỉ ngơi, khó thở khi nằm đầu thấp, khó thở kòch phát về đêm, cơn hen tim, phù phổi cấp. + Rối loạn nhòp : gây ngất, đột tử + Chèn ép vào ĐM vành làm ↓ tưới máu cơ tim. - Phì đại thất (T) + máu đến mạch vành ít do hẹp van ĐMC. → Thiếu máu cơ tim, cơn đau thắt ngực. - Hẹp van ĐMC cung lượng tim không ↑ lên khi BN thay đổi tư thế hay khi gắng sức → ngất khi thay đổi tư thế hay khi gắng sức. - Van ĐMC bò vôi hóa: mảng vôi bong ra, trôi theo dòng máu → thuyên tắc ĐM não, ĐM võng mạc, ĐM thận → cơn thoáng thiếu máu não, nhũn não, mù đột ngột. - Rối loạn nhòp xảy ra đột ngột làm nặng lên triệu chứng khó thở: rung nhó, ngoại tâm thu thất. - Ngất : có thể do : + máu lên não kém + rối loạn nhòp trầm trọng (cơn nhòp nhanh thất) + rối loạn dẫn truyền (block nhó - thất) H2: SLB hẹp van ĐMC III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 1. Cơ năng - Hẹp van ĐMC giai đoạn đầu BN có thể không có triệu chứng, trừ khi hẹp quá khít BN có thể ngất. - Lâu ngày khi thất (T) đã phì đại quan trọng gây nên rối loạn tâm trương thất (T), gây thiếu máu cơ tim, BN sẽ xuất hiện các triệu chứng : khó thở, đau ngực. - Triệu chứng khó thở có thể chỉ xuất hiện khi gắng sức lúc ban đầu, về sau có thể xuất hiện khi nghỉ ngơi, khi nằm đầu thấp. - Triệu chứng đau ngực có thể chỉ xuất hiện khi gắng sức lúc ban đầu, về sau có thể xuất hiện khi nghỉ ngơi, cơn hen tim, phù phổi cấp. - Có thể bò những cơn thoáng thiếu máu não hay có thể bò nhũn não thât sự do thuyên tác mạch máu não. - BN có thể bò mù đột ngột do thuyên tắc ĐM võng mạc. -BN có thể bò ngất do van ĐMC hẹp quá khít, do rối loạn nhòp, rối loạn dẫn truyền. - Giai đoạn sau khi thất (T) co bóp kém → xuất hiện suy tim tâm thu. 2. Thực thể : - Nhìn : ĐM cảnh nảy mạnh, hõm trên ức nảy mạnh, mỏm tim có thể lệch sang (T). - Sờ : mỏm tim. + Vò trí : lệch sang (T) + Biên độ và tính chất nảy : ↑ gánh tâm thu → thất (T) nảy mạnh và kéo dài. + Có thể sờ được tiếng T 4 (sờ thấy nảy lên 2 lần) + Sờ thấy ĐM cảnh và hõm trên ức nảy mạnh. + Sờ mạch ngoại biên : mạch nhỏ và kéo dài. + Khi thất (T) phì đại nhiều, vách liên thất ép qua bên (P) → triệu chứng giống suy tim (P) : phù, TM cổ nổi căng, gan to, mạch nhỏ, HA thấp, kẹp : Hiệu ứng Bernheim. - Nghe : + Nhòp : •Có rối loạn nhòp nhó (ngoại tâm thu nhó, rung nhó) do áp lực trong nhó ↑ •Phì đại thất (T) → rối loạn nhòp thất, ngoại tâm thu thất. + T 1 : nếu van 2 lá ⊥, không có suy tim → T 1 ⊥ + T 2 : A 2 (tiếng đóng của van ĐMC) : cường độ thay đổi. •Van ĐMC hẹp, vôi hóa nặng : A 2 mờ hay mất •Hẹp van ĐMC bẩm sinh : tiếng A 2 có thể ↑ •Có thể có T 2 tách đôi nghòch đảo do tâm thu thất (T) kéo dài làm van ĐMC đóng muộn hơn. P 2 : có ↑ áp ĐMP → P 2 mạnh + T 4 : do phì đại thất (T) → nghe được T 4 ở mỏm, nghe bằng chuông + Clic tống máu của ĐMC •Hẹp van ĐMC bẩm sinh : van ĐMC phình đầu gối khi tống máu. •Gốc ĐMC giãn khi tống máu. •Nghe giống T 1 tách đôi, đầu tâm thu, cách T 1 khoảng 0,06s, nghe rõ cả ở mỏm tim và ở ổ van ĐMC, không thay đổi theo hô hấp, nghe bằng màng. + Âm thổi : Âm thổi tâm thu giữa tâm thu, cách T 1 một khoảng, chấm dứt ngay trước T2, dạng phụt, hình trám. Nghe ở ổ van ĐMC, liên sườn II bờ (T) x.ức. Cường độ 2/6 trở lên, âm sắc thô ráp, lan ĐM cảnh 2 bên. Âm thổi ↓ khi làm Handgrip Carvallo (-) vì âm thổi ở bên (T) Có thể nghe âm thổi tâm thu ở mỏm do thành phần có tần số cao của âm thổi của hẹp van ĐMC lan xuống : hiện tượng Gallavardin H4: Tâm thanh đồ hở van ĐMC IV. CẬN LÂM SÀNG 1. Chụp X quang ngực: - Cung dưới (T) và mỏm tim tròn và phồng do phì đại thất (T). - Quai ĐMC giãn, trên quai ĐMC có thể có những nốt vôi hóa. 2. ECG : - Dấu hiệu dày thất (T), ↑ gánh tâm thu ở các chuyển đạo D I , aV l , V 5 , V 6 . R cao, ST chênh xuống, T (-) không đối xứng. Chỉ số Sokolow – Lyon : SV 1 /V 2 + RV 5 /V 6 > 35mm. - Rối loạn nhòp, ngoại tâm thu nhó, thất, rung nhó. - Rối loạn dẫn truyền, block nhó – thất, block xoang nhó. 3. Siêu âm tim : - Là phương pháp CLS rẻ tiền, không xâm lấn, độ chẩn đoán chính xác khá cao. - Chẩn đoán xác đònh hẹp van ĐMC nhờ : + Đo được diện tích lá van : hẹp nặng< 0,75cm 2 hoặc tính theo m2 da: > 0,9 cm 2 /m 2 da : hẹp nhẹ 0,6 – 0,9 cm 2 /m 2 da : hẹp trung bình < 0,4- 0.6 cm 2 /m 2 da : hẹp nặng + Đo được độ chênh áp giữa thất (T) và ĐMC : nếu độ chênh áp trung bình trên 50 mmHg → hẹp nặng. - Mô tả sang thương, chẩn đoán nguyên nhân hẹp van ĐMC. - Đánh giá tình trạng của các buồng tim: kích thước, dày giãn, chức năng tâm thu, tâm trương của thất (T). - Chẩn đoán những bệnh đi kèm (thiếu máu cơ tim, bệnh van 2 lá, hở van ĐMC). H5: Đo diện tích hoạt động van ĐMC bằng siêu âm tim Doppler V. ĐIỀU TRỊ : 1. Ngoại khoa : Hẹp van ĐMC nặng và có triệu chứng : phẫu thuật thay van. 2. Nội khoa : hẹp nặng quá chỉ đònh phẫu thuật hay hẹp nhẹ: theo dõi và điều trò nội : - hạn chế gắng sức - phòng ngừa VNTMNT (cho kháng sinh trước và sau nhổ răng) - phòng ngừa thấp tim tái phát - phòng ngừa và điều trò rối loạn nhòp - điều trò suy tim ứ huyết VI. BIẾN CHỨNG - VNTMNT - Suy tim ứ huyết - Thấp tim tái phát - Rối loạn nhòp - Đột tử TÀI LIỆU ĐỌC THÊM 1- Braunwald, Heart Disease 7 th edition, 2005. 2- HURST ‘ The HEART, 12 th edition, 2008. . bệnh van 2 lá, hở van ĐMC). H5: Đo diện tích hoạt động van ĐMC bằng siêu âm tim Doppler V. ĐIỀU TRỊ : 1. Ngoại khoa : Hẹp van ĐMC nặng và có triệu chứng : phẫu thuật thay van. 2. Nội khoa : hẹp. ngất, đột tử + Chèn ép vào ĐM vành làm ↓ tưới máu cơ tim. - Phì đại thất (T) + máu đến mạch vành ít do hẹp van ĐMC. → Thiếu máu cơ tim, cơn đau thắt ngực. - Hẹp van ĐMC cung lượng tim không ↑. trên siêu âm tim . T.S BS. Nguyễn Tuấn Vũ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ I. CĂN NGUYÊN : - Hậu thấp : các mép van dầy lên, co rút, dính với nhau, hạn chế độ mở → hẹp (thường đi kèm với hở). - Do thoái hóa,