HỘI CHỨNG TIM THẬN THIẾU máu

20. JoAnn E Manson, Matthew A. Alllison, Jacques E.Rosouw (2007). Estrogen therapy and coronary artery calcification. The New England Journal of medicine. 356(25): 25912602. HỘI CHỨNG TIM THẬN THIẾU MÁU Nguyễn Hùng, Nguyễn Thị Phòng Đặng Anh Đào, Nguyễn Thị Thủy K o Nộ ậ ,B v đ k o Đà N g SUMMARY CARDIO RENAL ANEMIA SYNDROME The interactione between chronic heart failure, chronic kidney insufficiency and anemia, form a vicious cycle, term as the cardio renal anemia syndrome. The interaction between these three conditions causes deterioration of the cardiac and renal function and increases anemia. Each of three can cause or be caused by the others. Many patients with congestive heart failure (CHF) fail to respond to maximal CHF therapy and progress to end stage CHF with many hospitalizations, poor quality of life, progressive chronic kidney disease (CKD) which can lead to end stage kidney disease (ESKD), or die of cardiovascular complications within a short time. One factor that has generally been ignored in many of these people is the fact that they are often anemic. The anemia in CHF is due mainly to the frequently-associated CKD but also to the inhibitory effects of cytokines on erythropoietin production and on bone marrow activity. Anemia itself may further worsen cardiac and renal function and make the patients resistant to standard CHF therapy. Anemia in CHF has been associated with increased severity of CHF, increased hospitalization, worse cardiac function and functional class, the need for higher doses of diuretics, progressive worsening of renal function and reduced QoL. Correction of the anemia with has been associated with improvement in many cardiac and renal parameters and an increased QoL. Anemia, CHF and CKD interact as a vicious circle so as to cause or worsen each other- the so-called cardio renal anemia syndrome. Only adequate treatment of all three conditions can prevent the CHF and CKD from progressing. I. Đ V NĐ B lý ậ (CKD C ro K d ey D se se vấ đề sứ k oẻ ộ g đồ g ủ oà ầu, b g ả ấ lượ g uộ số g, gây r ều b ế ứ g ặ gả ưở g đế uổ ọ đò ỏ k p í đ ều rị o rở gá ặ gk ế o â , g đì , xã ộ . Cá b ế ứ g ườ g gặp, guyê â vo g g đầu b â suy ậ g đo uố đ g lọ áu, ế k oả g 0%. Suy ậ gây ê ếu áu, suy . ếu áu độ g rở l ặ g ì r g suy ậ , suy . Bả â suy ũ g độ g gượ gây suy ậ ặ g ì r g ếu áu. độ g bấ lợ qu l g ữ suy , suy ậ , ếu áu đượ đượ gó gọ ro g uậ gữ gọ “Hội chứng tim thận thiếu máu”, “ ardio Renal Anemia Syndrome”. ro g ì r g rê ó ể guyê â ậu ủ u. Ả ưở g qu l ủ ì r g rê g ặ g ê ì r g suy ậ , suy ếu áu. rê ều g ê ứu o đ ều ỉ ếu áu b ậ (CKD g ả đượ ập v suy su g uyế (CH Co ges ve He r lure . ươ g ự vậy, đ ều ỉ ếu áu b ậ g đo uố (ESRD E d S ge Re l D se se p ò g gừ , ả đượ g ã p ì đ ấ rá , g ả ập v , vo g ả ấ lượ g uộ số g. Sự độ g ộ g lự qu l g ữ CH , suy ậ ếu áu ă g guy b ậ vo g đượ ứ g bở ộ g ê ứu rê k oả g r u gườ lớ uổ o ấy, rê ữ g ể ó ộ ro g yếu ố rê ă g guy ủ vo g y ESRD lê đế 0100%, ò ữ g ể ó ả yếu ố rê ì ỷ l ày ó ể lê đế 300%. S lverberg ộ g đư r ộ ế ươ g qu l bấ lợ g ữ CH , suy ậ ếu máu đượ gọ “Hội chứng tim thận thiếu máu”. Sự độ g qu l g ữ ì r g ày ă g ê ứ độ rầ ũ g ậu ủ rọ g ủ suy , suy ì r g ò l . ậ ếu áu. ỗ ì r g guyê â Giảm tưới máu Hoạt hóa hệ RAAS Tăng trương lực giao cảm Điều trị ức chế men chuyển SUY THẬN SUY TIM Giảm tương đối EPO Tăng TNF α Giảm tưới máu Suy dinh dưỡng Thiếu máu cục Apoptosis Phì đại thất trái Tăng trương lực giao cảm Pha loãng máu Co mạch Đề kháng EPO TỦY XƯƠNG THIẾU MÁU Giảm sản xuất hồng cầu TNF: yếu tố hoại tử u EPO: erythropoietin RAAS: renin angiotensin aldosterone system Hì 1. độ g qu l g ữ ếu áu, suy su g uyế , suy ậ . ẢNH HƯỞNG Ủ HẾ ÊN S Y S NG H YẾ V S Y HẬN ẠN Đầu ữ g ă 1990, ế ủ ếu áu ả ưở g đế ậ đượ b ế đế . ếu áu ặ g đượ ứ g yếu ố gây ê b ậ rê ữ g ể rướ ứ ă g ậ bì ườ g. cytokines Chết tế bào Xơ hóa tim Suy tim xung huyết Thiếu máu Giảm oxy tổ chức Tổn thương thận Phì đại thất trái Dãn thất trái Tăng thể tích tuần hoàn Tăng giữ dịch Giãn mạch ngoại biên Giảm huyết áp Tăng hoạt hệ giao cảm Giảm lưu lượng máu thận Tăng hoạt hệ RAA Hì . Cơ ế ủ ếu áu gây suy , suy ậ ếu oxy ô ếu áu dẫ đế dã g ả sứ ả go b ê dẫ đế gả uyế áp. H ố g g o ả đượ o ó ă g ịp , ă g ể í â u ă g o go b ê để rì uyế áp ươ g ứ g. uy ê , ă g o g o ả ũ g gây ê o ậ gây g ả lưu lượ g áu đế ậ g ả ứ lọ ầu ậ dẫ đế ì r g ếu áu ậ . G ả lưu lượ g áu đế ậ o ó Re -Angiotensine-Aldosterone ADH g o ậ ữ gây ê ì r g g ữ uố ướ . Suy ậ dẫ đế ếu áu ô g qu g ả sả xuấ Ery ropo e g ả o độ g ủy xươ g. Sự g ữ uố ướ ó rê ă g ể í uầ oà dẫ đế p ì đ ấ rá ă g áp lự lê s u gây p ì đ ếp đế o ử, pop os s , xơ ó b lý uố ù g CH . ê vào ă g g độ Re , A g o e s e, Aldos ero e gây ổ ươ g rự ếp . Nồ g độ yếu ố o u ( N ă g lê ro g CH , bằ g ứ g o ế bào sả xuấ r y ok e ày để đáp ứ g vớ ổ ươ g. Sự ă g sả xuấ y ok e ày ũ g l ên qu đế p r ể ủ ếu áu í ũ g ặ g ê ì r g ếu áu b â CKD CH , ũ g í vò g xoắ b lý ủ “Hộ ứ g ậ ếu áu”. . ẢNH HƯỞNG Ủ B NH HẬN ẠN ÊN S HẾ V S Y Trên n ữ g b â suy ậ ế r ể , ứ ă g ậ g ả dầ dẫ đế g ả o Ery ropo e (EPO , ếp s u g ả o g ầu ủy xươ g. Đặ b rê ERSD, ếu áu gây ê ều b ế ố ưgã ,p ìđ ấ rá , suy . ặ dù ó ỷ l o ủ rố lo ứ ă g ậ gặp ro g suy , uy ê k ảo sá o g độ EPO bì ườ g oặ ă g ro g suy vớ ộ ươ g qu g ữ ứ độ ă g EPO rố lo ứ ă g .C ứ ă g ké dẫ đế g ả ướ áu ếu oxy ậ , ộ yếu ố ú đẩy sả suấ EPO ằ đáp ứ g bù rừ vớ ì r g rê . Nồ g độ EPO ă g ẹ ro g suy ế rể , ỷl o ủ ếu áu rê ó b â ày đượ g ậ . Đ ều ày ó g ĩ rằ g dườ g ếu áu b â suy ó ể l ê qu đế đề k g o độ g ủ EPO, ếu áu d d g ặ dù đươ đ ều rị vớ l ều o EPO. Suy ậ đượ xe guyê â gây suy , goà vấ đề ếu áu r suy ậ ò đượ b ế đế yếu ố guy l ê qu đế b ế ố . Suy ậ ắ ắ ế r ể đế ESRD, ả ể í uầ oà g ữ uố ướ gây ă g uyế áp, đặ b rê ESRD. ă g uyế áp gây p ì đ ấ rá suy . ê vào đó, xơ vữ độ g yếu ố x ó độ g rố lo uyể ó C x – Phosphate - PTH yếu ố l ê qu đế ure áu ữ g b ậ ổ ươ g gây suy . V. ẢNH HƯỞNG Ủ S Y ÊN S Y HẬN ẠN V HẾ Suy ậ ì r g ườ g gặp b â suy vớ ỷ l k oả g 30- 0%. G ả ướ áu ậ ế rự ếp ủ suy ả ưở g đế suy ậ . ê vào độ g ủ y ok e yếu ố p r ể (G ro g suy ả ưở g đế ế r ể ủ suy ậ . ặ dù ếu áu ườ g gặp b â suy , uy ó bằ g ứ g đầy đủ l ê qu rự ếp g ữ suy ếu áu y ều yếu ố ề ẩ k ro g suy độ g góp p ầ gây ếu áu. Suy ộ b lý ườ g gặp gườ lớ uổ , ó uổ ỷ l ếu áu ro g ộ g đồ g u g ũ g o, ì r g b lý kè eo ũ g ườ g gặp, ộ ro g số suy ậ . Suy ậ gây ếu áu, ộ vò g xoắ b lý đượ ế lập. Cá yếu ố k kè eo ó ể gây ếu áu b â suy p loã g g độ He oglob , y ok e ề v ê , suy d dưỡ g suy p ả , ếu sắ , g ả ướ áu ủy xươ g, ộ số uố ro g đ ều rị suy (ứ ế e uyể , Asp r e . N vậy, ếu áu ro g suy độ g qu l ủ ều yếu ố. Đặ đ ể ủ ộ ứ g suy ả ể í uyế ươ g, ếu áu b â suy p loã g g độ He oglob g ả số lượ g g ầu. ếu áu ă g ỷ l vo g b â suy . Suy đượ b ế đế ộ ì r g o ó v ê l ê ụ , g độ o ro g uầ oà ủ y ok e ề v ê l ê qu đế ứ độ rầ rọ g ủ b ậu lâ sà g. H y ok e ề v ê í N lp erleuk ó độ g rự ếp lê ủy xươ g l ê qu đế ế ếu áu ro g b lý í . Sự ă g g độ y ok e ày dẫ đế g ả sả xuấ EPO ă g đề k g vớ dụ g ủ EPO lê ủy xươ g, g ả sả xuấ g ầu. ê vào đó, y ok e ề v ê ứ ế g ả p ó g sắ lướ ộ ô, đ ều ày o ủy xươ g k ô g đủ sắ để sả xuấ He oglob , ó ò ứ ế ấp u sắ ruộ o ô g qu o Hep d g . B â suy ặ g ườ g g ả ả g go g lâu gày gây ê ì r g suy d dưỡ g vớ g ả â ,gả lbu áu, ếu áu. Ngượ l , ếu áu ũ g gây ă gây suy d dưỡ g. ê vào đó, ếu ụ sắ ì r g ườ g gặp b â suy ếu áu suy dưỡ g. Asp r e ườ g đượ sử dụ g b â suy , ó ũ g ó ể gây xuấ uyế ó . Cũ g b â suy pro e e u ườ g ó, gây ấ ộ lượ g đá g kể EPO, sắ , r sferr qu đườ g ểu góp p ầ gây ếu áu. Bả â suy ũ g gây ê ì r g ké ấp u gây p ù đườ g ó . Cuố ù g, đ ều rị vớ uố ứ ế e uyể vấ đề ủ đ o ro g suy . uy ê ều l u ứ g rằ g, đ ều rị vớ ứ ế e uyể ó ể g ả g độ He oglob b â suy . L ều đ ều rị ủ ứ ế e uyể đượ ứ g g ả sả xuấ EPO ậ rê ữ gb â ă g uyế áp, suy ậ , b ă g g ầu suy . V. XE XÉ Đ R EPO uẩ g ro g đ ều rị ếu áu ữ g b ậ g đo uố . N ều g ê ứu o ấy, ữ g b â đượ đ ều rị vớ EPO ả đượ ấ lượ g uộ số g, ỷ l vo g, ũ g g ả đượ p ì đ ấ rá , ă g u g lượ g p â suấ ố g áu ấ trá . rê ữ g ó b â đượ đ ều rị vớ EPO ày ũ g ă g k ả ă g du g p vớ vậ độ g, g ả rầ ả , ă g k ả ă g ì dụ , ậ ứ xã ộ , g ấ gủ, go g ì r gd dưỡ g. Cũ g eo g ê ứu rê , đ ều rị ếu áu vớ EPO ă g uyể ó ếu k í, g ả uyể ó kỵ k í g ả o l e, ă g k ả ă g sử dụ g oxy, ả ứ ă g xươ g, g ả ữ g đ u gự , ả lưu lượ g áu ão, ả uyể ó x , glu ose, ứ ă g ộ ô lưu b ế áu. eo báo áo ủ Ofs u ộ g sự, ứ ă g ỗ ấ 1g He oglob ro g k oả g 9-13 g/dl ă g g số g ò b â suy ậ đ g lọ áu. L Coll s o ó ố l ê qu g ị g ữ He o r đ ể bắ đầu lọ áu guy vo g, ập v b ế ố rê 79 b â suy ậ g đo uố . uy ê b ế đượ í xá đ ể lý ưở g để bắ đầu Đ ều rị ếu áu vớ EPO b â ậ í đí He o r lý ưở g ầ đ để g ả b ế ố vo g b lý . eo k uyế áo ủ l ê đoà ậ quố ế (NK , ữ g b â suy su g uyế kè eo b lý ậ , ứ lọ ầu ậ ướ ≤ 60 l/ p ú , ó ì r g ếu áu vớ g độ He oglob < 11 g/dl đượ k uyế áo đ ều rị vớ Ery ropo e để rì He oglob vào k oả g g/dl. Nồ g độ He oglob k ô g ê vượ 13 g/dl b â ESRD l ê qu đế ều b ế ố . H HẢ 1. Ajay K. Singh (2007), Anemia of chronic kidney disease, Clin J Am Soc Nephro, doi: 10.2215/CJN.05131107. 2. Der-Cherng Tarng (2007), Cardio renal syndrome in chronic kidney disease, J Chin Med Assoc, 70(10): 424-429. 3. Donald Silverberg et al (2004), The Cardio Renal Anemia Syndrome: Congestive Heart Failure, Chronic Kidney Insufficiency and Anemia, Dialysis Times, 10(1), p 2-8. 4. Efstratiadis G. et al, Cardio Renal Anemia Syndrome, Hippokratia 2008; 12 (1): 11-16. 5. National Kidney Foundation K/QIDO (2006), Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, classification and stratification, Am J Kid Dis, 47(Suppl): 1-146. 6. Peter Stevinkel and Peter Barany (2002), Anemia, rHuEPO resistance and cardiovascular disease in end stage renal failure: links to inflammation and oxidative stress, Nephro Dial Tranplant, 17, [suppl 5]: 32-37. 7. Phrommintikul A et al (2007), Mortality and target haemoglobin concentrations in anemic patients with chronic kidney disease treated with erythropoietin therapy: A meta analysis, Lancet, 369: 8-381. .    Thiếu máu Tổn thương thận Tăng hoạt hệ RAA Giảm oxy tổ chức Giãn mạch ngoại biên Giảm huyết áp Tăng hoạt hệ giao cảm Giảm lưu lượng máu thận Chết tế bào Xơ hóa cơ tim Suy tim xung huyết Phì.    SUY TIM SUY THẬN TỦY XƯƠNG THIẾU MÁU Co mạch Giảm sản xuất hồng cầu Giảm tưới máu Hoạt hóa hệ RAAS Tăng trương lực giao cảm Điều trị ức chế men chuyển Tăng TNF α Giảm tưới máu Suy dinh. chuyển Tăng TNF α Giảm tưới máu Suy dinh dưỡng Đề kháng EPO Thiếu máu cục bộ Apoptosis Phì đại thất trái Tăng trương lực giao cảm Pha loãng máu Giảm tương đối EPO TNF: yếu tố hoại tử u EPO: erythropoietin RAAS: