Giải quyết ứ trệ tuần hoàn và rối loạn chức năng thận cấp là những vấn đề then chốt trong điều trị suy tim cấp tính, chủ yếu là thông qua liệu pháp lợi tiểu liều cao, cải thiện lưu lượng thận và tim cũng như tình trạng quá tải tâm thất có khả năng làm giảm sự tiến triển suy tim, tỷ lệ tái nhập viện và tử vong.
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2016 HỘI CHỨNG TIM - THẬN Ở BỆNH NHÂN SUY TIM Phạm Tồn Trung1, Trương Đình Cẩm1 Tóm tắt Tần suất bệnh nhân suy tim nhập viện tiếp tục gia tăng trở thành vấn đề sức khỏe gánh nặng tài lớn toàn giới Bệnh nhân suy tim cấp tính có tỷ lệ tử vong bệnh viện cao với khoảng 30% /năm Hai yếu tố liên quan coi trung tâm biểu suy tim cấp tính là: ứ trệ tuần hoàn rối loạn chức thận cấp Thất bại việc cải thiện tình trạng ứ trệ tuần hồn góp phần vào kết cục nghèo nàn với rối loạn chức thất trái suy tim tiến triển Giải ứ trệ tuần hoàn rối loạn chức thận cấp vấn đề then chốt điều trị suy tim cấp tính, chủ yếu thông qua liệu pháp lợi tiểu liều cao, cải thiện lưu lượng thận tim tình trạng tải tâm thất có khả làm giảm tiến triển suy tim, tỷ lệ tái nhập viện tử vong THE HEART FAILURE - RENAL DYSFUNCTION Summary Frequency of heart failure (HF) hospitalizations has been rising steadily and constitutes a major healthcare and financial burden all over the world Patients hospitalized due to acute HF have a high risk of mortality, accounting for approximately 30% of inpatient one-year mortality Two related factors considered to be the main presentations of acute HF: congestion and acute renal dysfunction Failure to improve decongestion contributes to poor long-term outcomes with progressive HF and ventricular dysfunction Bệnh viện Quân Y 175 Người phản hồi (Corresponding): Phạm Toàn Trung (Email: drpenguinea2bv175@gmail.com) Ngày nhận bài: 19/7/2016 Ngày phản biện đánh giá báo: 25/8/2016 Ngày báo đăng: 30/9/2016 (1) 102 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2016 Resolving congestion and renal dysfunction is the key issue for the treatment of acute heart failure, mainly composing high-dose diuretic therapy, improving renal and myocardial flow and over ventricular loading conditions, which potentially results in reduced HF progression, rehospitalization, and mortality ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI Suy tim thường kèm với giảm mức lọc cầu thận (MLCT) thông qua nhiều chế Tần suất tổn thương thận mức độ trung bình đến nặng (MLCT ≤ 60 mL/ phút) gặp khoảng 30 - 60% bệnh nhân suy tim Bên cạnh đó, bệnh nhân điều trị suy tim cấp mạn thường có tăng creatinin máu Nhiều nghiên cứu cho thấy 20-30% bệnh nhân có mức tăng creatinin máu 27µmol/l, có nghiên cứu cho kết 24% bệnh nhân tăng creatinin máu 44µmol/l Các yếu tố nguy làm chức thận xấu bệnh nhân nhập viện suy tim bao gồm tiền sử suy tim đái tháo đường trước đó, creatinin máu nhập viện 133µmol/l, huyết áp khơng kiểm soát Tăng creatinin máu thường diễn 3-5 ngày sau nhập viện [4] Có nhiều tương tác quan trọng nhóm bệnh lý tim mạch bệnh lý thận Những tương tác diễn theo chiều: RLCN tim cấp mạn gây RLCN thận cấp hay mạn tính ngược lại Người ta thấy mối liên quan lâm sàng quan trọng thể qua đặc điểm sau: - Tần suất tử vong tăng lên bệnh nhân suy tim mạn có giảm MLCT - Bệnh nhân bệnh thận mạn gia tăng nguy mắc bệnh lý tim mạch vữa xơ suy tim Khoảng 50% bệnh nhân bệnh thận mạn tử vong bệnh lý tim mạch - Các bệnh lý tồn thể cấp mạn gây RLCN tim thận Thuật ngữ hội chứng tim thận (Cardiorenal syndrome - CRS định nghĩa phân loại chưa thật rõ ràng Báo cáo 2004 Viện tim, phổi huyết học Hoa Kỳ định nghĩa hội chứng tim - thận tình trạng bệnh lý suy giảm chức thận biểu giảm MLCT làm giảm hiệu lực phác đồ điều trị triệu chứng suy tim xung huyết Ban đầu người ta cho giảm MLCT giảm lưu lượng máu qua thận Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy tương tác tim-thận xảy theo chiều biểu lâm sàng đa dạng Ronco cộng phân chia hội chứng tim - thận thành typ [8]: - Type (cấp tính) – Suy tim cấp dẫn đến tổn thương thận cấp (trước gọi suy thận cấp) - Type – Rối loạn chức tim mạn (Ví dụ: suy tim mạn) gây bệnh lý thận tiến triển (bệnh thận mạn, trước gọi suy thận mạn) 103 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2016 - Type – Tổn thương thận tiên phát cấp tính (Ví dụ thiếu máu thận cục bệnh lý cầu thận) dẫn đến RLCN tim cấp, biểu qua suy tim - Type – Bệnh thận mạn tiên phát góp phần thúc đẩy RLCN tim, biểu qua bệnh mạch vành, suy tim hay rối loạn hịp tim - Type (thứ phát) – Bệnh lý toàn thể cấp mạn (ví dụ nhiễm khuẩn huyết, đái tháo đường) gây RLCN tim thận SINH BỆNH HỌC Giảm MLCT bệnh nhân suy tim nhiều yếu tố thúc đẩy Những chế chứng minh bao gồm đáp ứng thần kinh thể dịch, giảm tưới máu thận, tăng áp lực tĩnh mạch (ALTM) thận RLCN thất phải [2] Đáp ứng thần kinh thể dịch : Rối loạn chức thất trái dẫn đến hàng loạt xáo trộn huyết động bao gồm giảm thể tích nhát bóp cung lượng tim (CLT), giảm áp lực đổ đầy động mạch, tăng áp lực tâm nhĩ tăng sung huyết tĩnh mạch Những xáo trộn huyết động gây nên hoạt động đáp ứng bù trừ thần kinh thể 104 dịch hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm, hoạt hóa hệ renin-angiotensin-aldosterone tăng giải phóng vasopressin (hormon kháng niệu), endothelin-1 dẫn đến tăng giữ muối, nước co mạch hệ thống, kéo theo cân tái hấp thu ure so với tái hấp thu creatinin Vì vậy, nồng độ ure máu xem chất điểm thay cho hoạt hóa thần kinh thể dịch trình hình thành suy tim Những đáp ứng vượt trội so với tác dụng dãn mạch niệu peptid lợi niệu, NO, prostaglandin bradykinin [9] Đáp ứng thần kinh thể dịch góp phần bảo tồn tưới máu đến quan sống (não tim) thơng qua trì áp lực hệ thống chế co mạch thận hệ tuần hoàn khác, bao gồm tuần hoàn thận, tăng sức bóp tim tần số tim Tuy nhiên, co mạch hệ thống làm tăng hậu gánh tim, dẫn đến giảm CLT làm giảm tưới máu thận Bản chất đáp ứng thích nghi chứng minh qua việc làm chậm tiến triển bệnh giảm tử vong điều trị thuốc ức chế men chuyển chẹn beta giao cảm bệnh nhân suy tim tâm thu TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2016 Nguồn: Ronco C cộng (2008) [8] Giảm tưới máu thận Như đề cập trên, hội chứng tim - thận tình trạng bệnh lý giảm MLCT làm giảm hiệu lực điều trị triệu chứng suy tim sung huyết (lợi tiểu quai), giảm MLCT xảy CLT giảm khoảng 20% giảm tiền gánh thất Tương tự, giảm tưới máu thận suy tim bù cấp với điều trị trước Tuy nhiên, số bệnh nhân khơng có giảm giảm CLT điều trị lợi tiểu quai thay đổi áp lực thất trái cuối tâm trương nhỏ khơng có tác động lên chức tim Một số bệnh nhân lại tăng MLCT sau điều trị phác đồ lợi tiểu, giảm áp lực tĩnh mạch thận và/hoặc dãn thất phải Một số nghiên cứu cho thấy giảm tưới máu thận CLT thấp nguyên nhân làm giảm chức thận bệnh nhân suy tim: - Nghiên cứu ESCAPE khảo sát hiệu thông tim đo áp lực động mạch phổi 433 bệnh nhân suy tim bù cấp Kết cho thấy khơng có tương quan số CLT MLCT ban đầu 105 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2016 chức thận tồi đi; tăng số CLT không cải thiện chức thận swau xuất viện Những phát tương tự ghi nhân báo cáo bệnh nhân suy tim với cức thận khơng có CLT thấp hay áp lực đổ đầy thấp bệnh nhân suy tim có chức thận bình thường [7] - Người ta cho MLCT ban đầu trì tăng lưu lượng dịng máu lọc qua cầu thận thận giảm số CLT dẫn đến giảm lượng máu đến thận Trong nghiên cứu này, MLCT tương đương bệnh nhân với số CLT ≥ 2.0 1.5-2.0 L/phút/m2 giảm có ý nghĩa bệnh nhân có số CLT 1.5 L/phút/m2 (38 so với 62 67 mL/phút /1.73 m2) Thêm vào đó, tụt huyết áp - nguyên nhân làm giảm MLCT độc lập với tác động dịng máu đến thận - thường gặp bệnh nhân nhập viện suy tim bù cấp Trong nghiên cứu ADHERE với 100000 bệnh nhân, 50% số bệnh nhân có huyết áp tâm thu 140 mmHg, 2% có huyết áp tâm thu 90 mmHg [1] Tăng áp lực tĩnh mạch thận Các nghiên cứu người động vật cho thấy tăng áp lực ổ bụng tăng áp lực tĩnh mạch (ALTM) trung tâm dẫn đến tăng ALTM thận làm giảm MLCT Trong nghiên cứu 17 người trưởng thành khỏe mạnh, tăng ALTM ổ bụng khoảng 20 mmHg làm giảm trung bình 24-28% dịng máu đến thận MLCT có ý nghĩa thống 106 kê Tác động bất lợi sung huyết tĩnh mạch lên chức thận ghi nhân nghiên cứu động vật biểu qua giảm MLCT giữ muối [11] Những nghiên cứu sau bệnh nhân suy tim cho thấy mối tương quan nghịch tăng ALTM MLCT ALTM trung tâm đo trực tiếp tăng ALTM cảnh chẩn đoán qua test thể chất [3,6]: - Trong nghiên cứu, 58/145 bệnh nhân (40%) nhập viện suy tim bù cấp làm chức thận dần, xác định mức tăng creatinin máu tối thiểu 27 µmol/L) [43] Những bệnh nhân có ALTM trung tâm cao có ý nghĩa thống kê so với bệnh nhân chức thận ổn định (18 so với 12 mmHg) tần suất chức thận dần thấp bệnh nhân có ALTM trung tâm mmHg Giá tri tiên đoán ALTM trung tâm độc lập với huyết áp hệ thống, áp lực mao mạch phổi bít, số CLT MLCT ước tính Ngược lại với ALTM trung tâm, số CLT nhập viện cải thiện số CLT bệnh nhân điều trị chuẩn có tác động khơng đáng kể lên tần suất tiến triển xấu chức thận - Phát tương tự ghi nhận nghiên cứu khác ALTM trung tâm liên quan có ý nghĩa thống kê với tỉ lệ tử vong khoảng theo dõi trung vị 10 năm (hazard ratio 1.03 mmHg tăng ALTM trung tâm) Tăng ALTM thận liên TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2016 quan mức độ nặng hở van làm xấu chức thận Trong nghiên cứu 196 bệnh nhân hở van lá, bệnh nhân hở van trung bình trở lên có MLCT ước tính thấp Hơn nữa, có mối liên quan tuyến tính mức độ nặng hở van mức độ giảm MLCT Cơ chế đầy đủ tăng ALTM thận làm giảm MLCT chưa hồn toàn xác định Giãn thất phải rối loạn chức thất phải: Giãn RLCN thất phải có tác động bất lợi đến chức thận thơng qua chế: - Mối liên quan tăng ALTM trung tâm làm giảm MLCT - Giãn thất phải làm suy giảm áp lực đổ đầy thất trái Áp lực thất tăng thất phải bị căng giãn làm tăng áp lực thành thát trái, giảm áp lực nội thành thất trái áp lực buồng thất đẩy vách liên thất bên trái, làm giảm tiền gánh căng giãn thất trái giảm dòng máu đến thận Màng ngồi tim ngun vẹn đóng vai trị tương tác tâm thất, nghiên cứu thực nghiệm cho thấy màng ngồi tim khơng q quan trọng với tương tác [5] Vì vậy, giảm áp lực đổ đầy thất phải điều trị suy tim làm tăng MLCT, thông qua giảm ALTM thận giảm suy giảm đổ đầy thất trái [10] KẾT LUẬN Trong thực hành lâm sàng điều trị suy tim thường gặp tình khó khăn bệnh nhân suy tim có hội chứng tim - thận, đòi hỏi người thầy thuốc tim mạch cần có hiểu biết khái niệm sinh bệnh học trình tương tác bệnh lý phức tạp nhằm vạch kế hoạch điều trị phù hợp, toàn diện cho bệnh nhân sở tiếp cận đồng thuận nhiều chuyên khoa (tim mạch, thận, hồi sức) TÀI LIỆU THAM KHẢO Adams KF Jr, Fonarow GC, Emerman CL, et al Characteristics and outcomes of patients hospitalized for heart failure in the United States: rationale, design, and preliminary observations from the first 100,000 cases in the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) Am Heart J 2005; 149:209 Bock JS, Gottlieb SS Cardiorenal syndrome: new perspectives Circulation 2010; 121:2592 Damman K, van Deursen VM, Navis G, et al Increased central venous pressure is associated with impaired renal function and mortality in a broad spectrum of patients with cardiovascular disease J Am Coll Cardiol 2009; 53:582 Forman DE, Butler J, Wang Y, et al Incidence, predictors at admission, and impact of worsening renal function among patients hospitalized with heart failure J Am Coll Cardiol 2004; 43:61 Konstam, MA, Isner, J The Right Ventricle, Konstam, MA, Isner, J (Eds), Kluwer Academic Publishers, 2009 Mullens W, Abrahams Z, Francis 107 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2016 GS, et al Importance of venous congestion for worsening of renal function in advanced decompensated heart failure J Am Coll Cardiol 2009; 53:589 Nohria A, Hasselblad V, Stebbins A, et al Cardiorenal interactions: insights from the ESCAPE trial J Am Coll Cardiol 2008; 51:1268 Ronco C, Haapio M, House AA, et al Cardiorenal syndrome J Am Coll Cardiol 2008; 52:1527 Testani JM, Cappola TP, Brensinger CM, et al Interaction between loop diuretic-associated mortality and blood 108 urea nitrogen concentration in chronic heart failure J Am Coll Cardiol 2011; 58:375 10 Testani JM, Khera AV, St John Sutton MG, et al Effect of right ventricular function and venous congestion on cardiorenal interactions during the treatment of decompensated heart failure Am J Cardiol 2010; 105:511 11 Wencker D Acute cardiorenal syndrome: progression from congestive heart failure to congestive kidney failure Curr Heart Fail Rep 2007; 4:134 ... - Tần suất tử vong tăng lên bệnh nhân suy tim mạn có giảm MLCT - Bệnh nhân bệnh thận mạn gia tăng nguy mắc bệnh lý tim mạch vữa xơ suy tim Khoảng 50% bệnh nhân bệnh thận mạn tử vong bệnh lý tim. .. thương thận cấp (trước gọi suy thận cấp) - Type – Rối loạn chức tim mạn (Ví dụ: suy tim mạn) gây bệnh lý thận tiến triển (bệnh thận mạn, trước gọi suy thận mạn) 103 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 -. .. máu qua thận Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy tương tác tim- thận xảy theo chiều biểu lâm sàng đa dạng Ronco cộng phân chia hội chứng tim - thận thành typ [8]: - Type (cấp tính) – Suy tim cấp