Một số khái niệm về chụp cắt lớp vi tính

Lịch sử ra đời Thiết bị chụp cắt lớp vi tính CLVT - Còn gọi là chụp cắt lớp điện toán ra đời làkết quả của nhiều phát minh quan trọng về vật lý và toán học có liên quan từ nhiều nămtrớc:

Một số khái niệm về chụp cắt lớp vi tính

1 Lịch sử ra đời

Thiết bị chụp cắt lớp vi tính (CLVT) - Còn gọi là chụp cắt lớp điện toán ra đời làkết quả của nhiều phát minh quan trọng về vật lý và toán học có liên quan từ nhiều nămtrớc:

- Năm 1917, nhà toán học ngời Đức tên là Radon đã tìm ra cơ sở toán học củaviệc tái tạo cấu trúc của một vật thể 3 chiều trong không gian dựa trên vô số những hìnhchiếu của vật thể đó

- Năm 1963, Cormack là một kỹ s vật lý ngời Mỹ phát minh ra nguyên lý tái tạocấu trúc vật thể theo phơng pháp chiếu xạ bằng Cobalt 60

- Năm 1967, dựa trên nguyên tắc vật lý trên đây của Cormack, một kỹ s ngờiAnh tên là Hounsfield đã tái tạo thành công cấu trúc của vật thể bằng phơng pháp chiếuqua vật thể bức xạ tia X (tia Roentgen)

Ngày 1 – 10 – 1971: Ambrose (là một bác sỹ ngời Anh) và kỹ s Hounsfield lần

đầu tiên chế tạo thành công máy chụp CLVT dùng để chụp sọ não Lúc đầu, thời gianchụp và tái tạo ảnh cho một lần khám phải kéo dài hàng ngày Ngày nay, với sự tiến bộcủa các thế hệ máy vi tính, thời gian tính toán đợc rút ngắn nên thời gian thực hiện mộtlớp cắt và tái tạo ảnh chỉ còn vài giây

- Năm 1979, Cormack và Hounsfield đợc nhận giải thởng Nobel về công trìnhnày

Sự ra đời của máy chụp CLVT thực sự là một cuộc cách mạng trong lĩnh vực chẩn

đoán hình ảnh, không chỉ vì cấu trúc vật thể đợc hiển thị với độ phân giải rất cao mà

điều quan trọng nữa là phơng pháp tái tạo ảnh này đã khắc phục đợc một nhợc điểm rấtcơ bản của X quang qui ớc đó là sự chồng hình (các tạng, các bộ phận nằm trên đờng đicủa tia x sẽ bị chồng hình trên phim chụp, không tách biệt đợc) Ngợc lại, trên mỗi lớpcắt của ảnh chụp CLVT, các bộ phận đợc tách biệt rõ Ví dụ, trên một lớp cắt qua sọ ta

có thể thấy rõ giới hạn các thành phần nh chất trắng, chất xám, hệ thống các não thấtcũng nh các ổ thay đổi tỷ trọng bất thờng của mô não đều đợc xác định chính xác

2 Nguyên lý hoạt động của thiết bị chụp CLVT.

Dựa trên nguyên lý tái tạo

cấu trúc một vật thể thông qua

bức xạ của tia X do Hounsfield

đã phát minh ra Một chùm nhỏ

tia X đợc chiếu quanh bệnh nhân

(thờng là vuông góc với trục dọc

của cơ thể) Cửa sổ chùm tia X

độ hấp thụ tia X cũng khác nhau

Vì thế, năng lợng của tia X sau

khi đi qua những điểm này còn

lại cũng khác nhau Những thông

số về kết qủa của mức độ hấp thụ

của tia X sẽ đợc máy tính ghi vào bộ nhớ và cuối cùng sẽ mã hoá từ những yếu tố thểtích (Voxel – Volume elements) để biến thành những yếu tố hình ảnh (Pixel –Picture elements)

Nh vậy, cơ chế tạo ảnh trong chụp cắt lớp vi tính khác với chụp X quang qui ớc ởchỗ: Bộ phận phát hiện điện từ sẽ thay thế phim X quang để thu nhận tín hiệu của tia Xsau khi chiếu qua cơ thể ảnh trên phim chụp cắt lớp vi tính không phải là ảnh tạo nên

do tia X trực tiếp tác dụng lên phim mà là ảnh số hoá các dữ liệu trên bộ nhớ của máy vitính

cắt trên bình diện ngang qua cơ

thể, máy tính đã thực hiện quá

trình chia thiết diện cắt ra thành

này hợp thành một quang ảnh Dựa vào độ hấp thụ tia X của các đơn vị thể tích để xác

định tỷ trọng của cấu trúc, nếu một cấu trúc hấp thụ càng nhiều tia X thì tỷ trọng của nócàng cao và ngợc lại Dựa vào độ suy giảm tuyến tính của chum tia X, ngời ta tính ra tỷtrọng của cấu trúc theo đơn vị Hounsfield và đợc xác định theo công thức:

M (X) – M (H 2 O)

N (H) = X K

M ( H 2 O ) Trong đó:

N (H) = Trị số tỉ trọng tính bằng đơn vị Hounsfield của cấu trúc X

M (X) = Hệ số suy giảm tuyến tính của quang tuyến X khi đi qua đơn vị thể tích X

H 2 O = Nớc tinh khiết.

K: Hệ số 1000 (do Hounsfield đề xuất).

Theo công thức trên thì nớc tỉ trọng = O HU, không khí có tỉ trọng (- 1000) HU,

x-ơng đặc từ (+ 1700) đến trên (+ 2000) HU

Hình 77: Bậc thang đo tỷ trọng theo đơn vị

Hounsfield

2.5 Cửa sổ bậc thang xám (Gray scal).

Để phân tích đợc những số đo của cấu trúc cơ thể trên một lớp cắt thì cần biếnchúng thành hình ảnh Mắt thờng chỉ phân tích đợc 20 bậc thang xám từ đen đến trắng.Trong lúc đó giải số đo tỷ trọng có từ (-1000) đến (+2000) Vì thế, máy cho phép mởcủa sổ ở bất kỳ khu vực nào của giải Hounsfield để chuyển số đó ra ảnh Muốn phântích thật chi tiết các cấu trúc cần thu hẹp cửa sổ để nhìn thấy sự chênh lệch tỷ trọng bêntrong của mô đó Muốn nhìn toàn bộ cấu trúc từ xơng đến phần mềm cần mở rộng của

sổ Điểm giữa của cửa sổ thờng đặt vào số trung bình về tỷ trọng của cấu trúc bình ờng của tạng mà ta cần khám

th-Thí dụ: Não (+35), gan (+50), Phổi (-700), xơng (+2000)

Trên mỗi hình ảnh chụp đều đợc ghi cửa sổ theo ký hiệu sau:

Window width (WW): Độ rộng của cửa sổ

Window level (WL): Mức giữa của cửa sổ

Nhờ việc thay đổi cửa sổ mà khi chụp CLVT sọ não, ngời ta có thể quan sát nhumô não nếu mở cửa sổ nhu mô não hoặc quan sát đợc cấu trúc xơng sọ nếu mở cửa sổxơng Chụp CLVT lồng ngực chỉ có thể nhìn rõ cấu trúc nhu mô phổi nếu mở cửa sổnhu mô phổi hoặc nhìn rõ các thành phần của trung thất nếu mở cửa sổ trung thất

Hình 78: Ma trận và đơn vị thể tích

a, b: Cạnh của đáy vùng một đơn vị thể tích

d: Chiều cao của đơn vị thể tích là chiều dày lớp cắt

3 Các thế hệ của máy chụp CLVT.

3.1 Thế hệ một.

ở thế hệ này, máy chụp chỉ có một đầu dò, bóng X quang di chuyển quanh cơ thểtheo kiểu quay tịnh tiến (Translation rotation scanning) Chùm tia X cực nhỏ chiếu quacơ thể bệnh nhân, tới một đầu dò để thu nhận tín hiệu, bóng X quang quay quanh cơ thểmột góc 1800 Khi quay đợc 10 thì lại quét ngang và phát tia để đo Mỗi quang ảnh chụpphải mất vài phút

3.2 Thế hệ hai:

Hình 79: Các thế hệ máy CLVT

Máy có nhiều đầu dò hơn, bóng X quang cũng thực hiện kiểu di chuyển quay vàtịnh tiến nh thế hệ một nhng chùm tia mở rộng kiểu dẻ quạt (Fanbeam) nên giảm đợc sốlần quét ngang Thời gian chụp một quang ảnh từ 6 – 20 giây

3.3 Thế hệ ba:

Máy có nhiều đầu dòvà các đầu dò vẫn quay quanh bệnh nhân chùm tia đợc mởrộng hơn chùm hết phần cơ thể chụp, có khoảng 200 – 600 đầu dò và đợc ghép thànhhình cung đối diện với bóng X quang Thời gian chụp ảnh từ 1 – 4 giây, độ dày lớp cắt

4.1 ảnh chụp định hớng (computed radiography - CR hay ảnh scout view).

ở bớc tạo ảnh này, bóng X quang đứng yên, không quay nh khi chụp cắt lớp, ảnhthu đợc nh ảnh chụp X quang quy ớc đối với sọ não, ảnh định hớng này đợc chụp ởbình diện nghiêng (lateral) Đối với ngực, bụng, ảnh định hớng đợc chụp ở bình diệnthẳng trớc-sau (anterior – posterior – AP)

Dựa vào định hớng này để lập trình hớng cắt, độ dày lớp cắt (Slice thickness) vàkhoảng cánh giữa các lớp cắt hay gọi là bớc nhảy (step)

4.2 Đặt độ dày các lớp cắt và bớc nhảy giữa các lớp cắt:

Thông thờng, độ dày lớp cắt có thể đặt từ 1mm, 3mm, 5mm hoặc 10mm Khoảngcách giữa các lớp cắt cũng từ 1 đến 10mm Đối với những ổ tổn thơng nhỏ có thể đặt độdày từ 1 đến 3 mm, bớc nhảy giữa các lớp cắt cũng khoảng từ 1mm đến 3mm Thôngthờng, khi khám ngực, bụng, não chỉ cần đặt độ dày lớp cắt 10mm, và bớc nhảy là10mm Khám tai trong nên để độ dày 5mm và bớc nhảy là 5mm

Một số trờng hợp đặc biệt nh khi thăm khám phổi, để hiện hình mạch máu và phếquản nhỏ ở phổi cần tiến hành kỹ thuật cắt lớp độ phân giải cao (High resolution) ta đặt

độ dày lớp cắt từ 1mm đến 3mm với ma trận tái tạo trên 340

4.3 Đặt hớng cắt:

Hớng cắt thông thờng đối với ngực, bụng là hớng vuông góc với trục dọc cơ thể.Khi cắt lớp sọ não, hớng cắt có thể thay đổi, thông thờng theo đờng hốc mắt-lỗ tai(orbito – meatal – line: OML) ở hớng cắt này giúp hạn chế đợc tình trạng nhiễu ảnh(artifact) vì tránh đợc chùm tia đi qua khối xơng của nền sọ Nếu để hiện rõ dây thầnkinh số 2, hớng cắt phải chếch về phía đầu 150 - 200 so với đờng OML

Nếu nghi nghờ bệnh lý ở hố yên hoặc ở xoang hàm, xoang sàng thì nhất thiếtphải thực hiện hớng cắt theo mặt phẳng trán (coronal)

Đối với cột sống, hớng cắt cần phải thay đổi linh hoạt tuỳ độ cong sinh lý cộtsống Nhng yêu cầu hớng cắt phải luôn đi song song với diện thân đốt Tuy nhiên, việcthay đổi góc quét chỉ cho phép một giới hạn nhất định (các máy CT thông thờng có gócnghiêng của giàn máy là = 250)

4.4 Tái tạo ảnh (Reconstruction)

Các dữ liệu của các lớp cắt sau khi chụp đợc lu giữ trong đĩa cứng gồm dữ liệuthô (raw file và image file) Từ đây ngời ta có thể thực hiện các phép tái tạo nh:

- Phóng to, thu nhỏ hoặc khu trú ảnh (zoomming)

- Đo đạc các thông số về kích thớc, tỷ trọng của ổ bệnh lý bằng hệ thống cácROI (region of interest).

- Tái tạo ảnh đa bình diện (multi plannar refomation-MPR): Từ các lớp cắtngang, máy tính có thể tái tạo ảnh bình diện dọc thẳng (face) và bình diện dọc nghiêng(profile) Việc tái tạo bình diện này rất có ý nghĩa trong việc định khu các ổ bệnh lý ởnão hoặc ở lồng ngực phổi

- Tái tạo hình khối không gian ba chiều (three dimensions – 3D):

Dựa vào dữ liệu về ảnh các lớp cắt ngang, máy tính cho phép dựng lại hình khốikhông gian ba chiều theo kiểu “ xếp chồng đĩa ” Để có hình khối đợc tái tạo có đờng

bờ mịn, tốt nhất là nên thực hiện kỹ thuật chụp cắt lớp kiểu xoắn ốc Nếu máy không cóchức năng này ta phải chụp các lớp có độ dày từ 3 – 5 mm và khoảng cách giữa các lớpcắt phải nhỏ (3 mm) thì ảnh tái tạo hình khối mới có đờng bờ tơng đối mịn

Khi đặt các thông số cho kỹ thuật chụp xoắn ốc hoặc tái tạo ảnh hình khối 3chiều từ dữ liệu thô, ta phải chú ý hệ số Pitch

Thời gian quét X Tốc độ di chuyển bàn

Để tạo đợc hình khối ba chiều có bờ mịn, cần giảm hệ số Pitch xuống thấp (Pitch từ 1 đến 4).

5 Những kỹ thuật khám đặc biệt trong chụp cắt lớp vi tính

5.1 Kỹ thuật chụp cắt lớp xoắn ốc (spiral scanning hay helical scanning).

Đặc điểm của phơng pháp quét xoắn ốc là bóng X quang quay vòng tròn và pháttia liên tục, đồng thới với sự di chuyển cũng liên tục của bàn bệnh nhân Nh vậy, bức xạtia x sẽ quét trên toàn bộ bộ phận cơ thể cần chụp, nhờ vậy tránh đợc bỏ sót tổn thơng.Chụp cắt lớp xoắn ốc còn có lợi thế là giảm đợc thời gian khám xét Bệnh nhân chỉ cầnmột lần nín thở khoảng 30 – 40 giây là quá trình chụp hoàn thành Trên các dữ liệu của

ảnh chụp xoắn ốc cho phép tái tạo hình không gian ba chiều với chất lợng ảnh tốt nhất

Để thực hiện đợc chức năng quét xoắn ốc, máy cần có cấu tạo vành trợt để bóng Xquang có thể quay 3600 quanh vùng cơ thể chụp

Trong kỹ thuật quét xoắn ốc, ngời ta vẫn xác định độ dày lớp cắt và bớc nhảygiữa các lớp cắt nh cắt lớp thông thờng

Nhợc điểm của chụp cắt lớp xoắn ốc là bóng X quang phải phát tia liên tục trongmột khoảng thời gian dài nên ảnh hởng đến độ bền của bóng X quang Vì vậy, chỉ nênchụp cắt lớp xoắn ốc khi cần thiết

5.2 Chụp cắt lớp vi tính có sử dụng thuốc cản quang:

5.2.1 Dùng thuốc cản quang bằng đờng uống vào ống tiêu hoá:

Trong chụp CLVT không nên sử dụng thuốc cản quang baryte vì tỷ trọng củabaryte cao, khó hoà loãng, dễ gây nhiễu ảnh (artefact) mà phải dùng dung dịch thuốccản quang có iode Khi pha thuốc cản quang này với dung dịch maniton 2,5%, dungdịch sẽ có tỷ trọng 150 đến 200 HU Có thể uống dung dịch này thành nhiều đợt trớckhi chụp 15 đến 60 phút tuỳ vị trí tạng cần khám

Nếu nghi ngờ bệnh lý tầng trên ổ bụng có thể chụp sau khi uống thuốc 15 đến 30phút Nếu thăm khám các tạng ở tầng dới ổ bụng cần chụp muộn hơn sau khi uống

Hình 80: Sơ đồ nguyên lý của chụp CLVT xoắn ốc

thuốc Mục đích của việc sử dụng thuốc cản quang đờng uống là để thấy rõ giới hạn củadạ dày ruột với các khối bệnh lý ở các tạng khác lân cận (tuỵ, hạch mạc treo).

5.2.2 Tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch:

Có thể sử dụng các loại thuốc cản quang dạng iode tan trong nớc thông thờnggiống nh khi chụp thận thuốc tĩnh mạch (urographine, Telebrix) Mục đích của việc sửdụng thuốc cản quang tiêm vào mạch máu là để đánh giá tình trạng tuần hoàn của ổbệnh lý Nếu ổ bệnh lý tăng tới máu (hypervascular), trên phim chụp sau khi tiêm cảnquang sẽ cho thấy tỷ trọng tăng (thờng gặp trong các khối bệnh lý ác tính ) Nếu ổbệnh lý là các ổ mủ, ổ bã đậu, các kén dịch, hoặc một số ổ bệnh lý mà tình trạng tớimáu kém, hoặc không có tới máu (avascular) thì ảnh chụp sau tiêm cản quang sẽ chothấy tỷ trọng không thay đổi hoặc thay đổi rất ít

Trong các kỹ thuật tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch để chụp CLVT, đáng chú

ý là các kỹ thuật sau:

- Truyền nhỏ giọt tĩnh mạch: Thuốc cản quang đợc pha loãng với huyết thanh.Liều lợng thuốc cản quang tối đa là 1,5ml/kg, thể trọng, nồng độ 370 mg/1ml và đợcpha trong 100 - 150 ml huyết thanh mặn đẳng trơng

- Bơm vào tĩnh mạch với tốc độ nhanh kiểu Bolus (3 - 5 ml/giây) bơm nửa liều,phần còn lại bơm chậm hơn (1ml/giây)

- Bơm toàn bộ liều thuốc kiểu Bolus, bắt đầu chụp vào thời điểm thuốc cảnquang có mặt ở phần cơ thể cần khám

Cần lu ý thử phản ứng thuốc cản quang và đề phòng các biến chứng khi sử dụngthuốc cản quang tiêm vào tĩnh mạch, tốt nhất là nên sử dụng loại thuốc cản quangkhông i-on hoá (Nonionic)

Trong kỹ thuật chụp CT mạch máu (CT – Angiography) cần sử dụng một lợngthuốc cản quang lớn và tốc độ bơm nhanh Đặc biệt, sử dung quá trình chụp và tái tạohình chiếu cờng độ tối đa MIP (maximum intensity projection)

Sử dụng thuốc cản quang trong chụp CLVT

1 Khái niệm.

Sử dụng thuốc cản quang là một yêu cầu quan trọng trong khi chụp CLVT

+ Chỉ định và phơng pháp sử dụng thuốc cản quang cần phải theo nguyên tắc sau:Trong một số trờng hợp bệnh lý của các tạng đặc (tuỵ, gan, lách, thận, não), saukhi chụp cắt lớp vi tính thông thờng, ngời ta thờng có chỉ định chụp cắt lớp có tiêmthuốc cản quang đờng tĩnh mạch để đánh giá tình trạng tới máu của vùng cần thămkhám thông qua mức độ ngấm thuốc cản quang của nó Nhờ đó có thể giúp đánh giábản chất của khối bệnh lý Các lớp cắt sau khi tiêm thuốc thờng đi qua các lớp cắt nh tr-

ớc khi cha tiêm cản quang hoặc lập trình những lớp cắt dày hơn qua nơi nghi có ổ bệnh

lý

Trên phim chụp sau khi tiêm thuốc cản quang mạch máu, cho thấy khối bệnh lý

có thể hoàn toàn không thay đổi tỉ trọng hoặc tỉ trọng tăng lên một cách rõ rệt Điều đócho thấy tình trạng tới máu của các khối bệnh lý đó ít hay nhiều

+ Ngời ta nhận thấy đặc điểm ngấm thuốc cản quang của một số tổ chức bệnh

lý nh sau:

- Các mô bệnh lý của tổ chức não:

Các loại u ngấm thuốc cản quang mạnh: Meningioma, Meduloblastoma

Các loại u não ngấm thuốc cản quang ít hoặc không ngấm: Astrocytoma

Các ổ nhồi máu não: không ngấm thuốc cản quang

Loại ngấm thuốc cản quang dạng hình nhẫn: ổ áp xe não, ổ di bào ung th vàonão, u não dạng Glioblastoma

- Các mô bệnh lý của tổ chức gan:

Loại u không ngấm thuốc cản quang hoặc ngấm không đáng kể nh trong trờnghợp ổ ung th tế bào gan (hepatocellular carcinoma), các ổ di bào ung th vào gan, các ổ

áp xe gan, kén gan hoặc u máu thể hang (cavenous hemangioma)

Loại u máu thông thờng ở gan ngấm thuốc cản quang mạnh

- Các mô bệnh lý của tổ chức hệ thống tiết niệu:

Trên phim chụp sau khi tiêm thuốc cản quang sẽ cho thấy rõ hình thể đài-bểthận, niệu quản ngấm thuốc

Nếu có kén thận, vùng kén có giới hạn tròn và không ngấm thuốc cản quang Các khối ung th thận ngấm thuốc cản quang mạnh nhng không thuần nhất

- Các mô bệnh lý của tổ chức phổi:

Các ổ tổn thơng không ngấm thuốc cản quang nh vùng xơ sẹo, ổ đóng vôi,các ổ mủ hoặc u lao…

Các ổ ung th ở phổi có đặc tính ngấm thuốc cản quang mạnh

2 Các dạng ngấm thuốc cản quang

Các dạng ngấm thuốc cản quang ở các vùng bệnh lý rất khác nhau:

- Loại ngấm thuốc thuần nhất (nh Meningioma ở não hoặc Hemangioma ở gan)

- Loại ngấm theo kiểu hình khảm (mosaic) hoặc lốm đốm (nh u não dạngglioma, u mạch ).

- Loại ngấm theo kiểu hình vòng tròn quanh một ổ giảm đậm kiểu ngấm thuốchình nhẫn nh u não dạng glioblastoma, di bào ung th vào não, vào gan hoặc ổ áp xe ởnão, ở gan…

3 Kỹ thuật tiêm thuốc cản quang đa vào đờng tĩnh mạch.

3.1 Phải tiêm hoặc truyền một khối lợng lớn:

Liều lợng trung bình là từ 1 đến 1,5 ml/kg thể trọng (loại thuốc cản quang cóhàm lợng Iode 370 mg/ml)

3.2 Tốc độ tiêm truyền phải nhanh:

Kiểu Bolus: Tốc độ bơm khoảng 3 đến 5 ml/giây trong nửa liều đầu, nửa còn lạibơm chậm hơn (1 ml/giây)

Bơm toàn bộ lợng thuốc cản quang kiểu Bolus và bắt đầu chụp cắt lớp vi tính theothời gian tuần hoàn

Theo N Schad, thời gian tuần hoàn tính từ thời điểm bắt đầu bơm thuốc ở tĩnhmạch nền cánh tay cho tới một số tạng (tính theo tần số tim trung bình là 75 lần/phút)

Từ cánh tay đến thất phải: 4 giây

Từ cánh tay đến thất trái: 11 giây

Từ cánh tay đến động mạch chủ ngực: 12 giây

Từ cánh tay đến não: 13 giây

Từ cánh tay đến động mạch chủ bụng: 13 giây

Từ cánh tay đến động mạch chậu: 15 giây

3.3 Chụp cắt lớp sau khi tiêm cản quang:

Phải chọn đúng thời điểm chụp thích hợp, đó là vào thời điểm thuốc cản quangtập trung cao ở tạng cần khám xét (dự đoán theo tốc độ tuần hoàn)

Với kỹ thuật chụp cắt lớp xoắn ốc, ngời ta dễ dàng nhận biết đợc toàn bộ quátrình ngấm thuốc cản quang vào tổ chức

3.4 Đề phòng phản ứng thuốc cản quang:

Vì tiêm một lợng thuốc cản quang lớn và tốc độ tiêm nhanh nên cần hết sức lu ý

đề phòng tình trạng phản ứng thuốc Tốt nhất nên sử dụng loại thuốc cản quang khôngion hoá (nh Omnipaque hoặc Amipaque) Loại thuốc này ít có phản ứng, tơng đối antoàn khi sử dụng Tuy nhiên giá thành hiện nay của nó còn cao

3.5 Sử dụng máy bơm thuốc cản quang tự động:

Khi chụp cắt lớp có tiêm cản quang tĩnh mạch, nên sử dụng máy bơm thuốc cảnquang tự động để duy trì áp lực bơm và thời điểm chụp thích hợp

4 Thuốc cản quang đờng uống.

Mục đích của việc uống thuốc cản quang là nhằm hiện rõ các cơ quan thuộc đờngống tiêu hoá (nh dạ dày, ruột non, ruột già) trên phim chụp Qua đó, có thể cho biết mốiliên quan của các khối bệnh lý ở trong ổ bụng cũng nh các tạng đặc ở ổ bụng với đờngống tiêu hoá khối bệnh lý có thể xuất phát từ ngoài đờng ống tiêu hoá, từ các tạng đặc(nh gan, tuỵ) chèn đẩy vào đờng ống tiêu hoá hoặc ngay lòng đờng ống tiêu hoá

Ngời ta không sử dụng baryum sulfate trong chụp cắt lớp vi tính vì độ hoà tan của

nó kém đều Mặt khác, barium sulfate có tỷ trọng cao dễ gây nhiễu ảnh do tia thứ.Thuốc cản quang đờng uống dùng trong chụp cắt lớp vi tính cũng phải là loại cản quangIode tan trong nớc, nhng đợc hoà loãng với dung dịch manitol hoặc sorbitol Để đạt đợcdung dịch cản quang có đậm độ từ 150 - 200 đơn vị Hounsfield, ngời ta pha loãng 2mlthuốc cản quang với hàm lợng Iode là 370 mg/ml với 100 ml dung dịch manitol 20 %.Hợp chất này giảm đợc vị đắng của thuốc cản quang và làm cho áp suất thẩm thấu củadung dịch gần với áp suất thẩm thấu của huyết tơng, do đó tránh đợc sự cô đặc thuốccản quang trong ống tiêu hoá nh khi pha với nớc lã đơn thuần

Thời điểm chụp sau khi uống thuốc cản quang tuỳ thuộc vị trí, tạng khám

Có 3 kiểu sử dụng thuốc cản quang đờng uống nh sau:

- Tạo đối quang vùng bụng trên:

Cho bệnh nhân uống 400 ml dung dịch cản quang nói trên khi cần khám vùng dạdày, tuỵ tạng, tuyến thợng thận Để khám dạ dày, ngời ta cho uống 500 đến 600 mlthuốc cản quang mới cho phép thấy hết đợc toàn bộ lòng dạ dày

- Tạo đối quang toàn bộ đờng ống tiêu hoá:

Lợng thuốc cản quang cần thiết từ 1200 đến 1500 ml, bắt đầu cho uống 60 phúttrớc khi chụp, chia làm nhiều lần, uống cách nhau 10 phút, uống lần cuối cùng ngay tr-

ớc khi bệnh nhân lên bàn chụp

- Tạo đối quang trực tràng, đại tràng sigma trong khám tiểu khung: Bơm quaống thông hậu môn 250 ml dung dịch cản quang nói trên, bơm ngay trớc khi chụp Cótác giả còn bơm thêm 500 ml không khí sau khi bơm cản quang để tạo đối quang kép ở

đại tràng

5 Tạo đối quang ở trung thất

Để tách các thành phần của trung thất, ngời ta có thể bơm khí vào khoang trungthất và chụp cắt lớp (Pneumo-mediastinal - CT scanner) Kỹ thuật này đợc sử dụng rất

có hiệu quả trong việc bộc lộ tuyến ức ở bệnh nhân nhợc cơ Hình ảnh tuyến ức đợcthấy rõ trên ảnh các lớp cắt ngang và tái tạo bình diện thẳng, nghiêng

6 Tạo đối quang cho tuỷ sống

Một số tác giả sử dụng không khí hoặc thuốc cản quang nồng độ thấp tiêm vàoống sống để chụp cắt lớp Kỹ thuật này đợc chỉ định trong các trờng hợp bệnh lý nhthoát vị đĩa đệm, u tuỷ

hình 81: Sự ngấm thuốc cản quang mạnh điển hình của một u màng não

a Cha tiêm thuốc cản quang b Sau tiêm thuốc cản quang

Tỷ trọng bình thờng của một số tổ chức (theo đơn vị Hounsfield)

Xem bảng chẩn đoán dới đây:

Tổ chức Tỷ trọng tính bằng đơn vị

Hounsfield (HU)Chất xám của não

Chất trắng của não

12 2±

0 – 10 18

20 – 30

H×nh 82: Sù ngÊm thuèc c¶n quang cña

mét u mµng n·o

a Tríc tiªm thuèc c¶n quang

b Sau tiªm thuèc c¶n quang

H×nh 83: U tÕ bµo h×nh sao ë tiÓu n·osau tiªm thuèc c¶n quang, lßng khèi ukh«ng gÊm thuèc, chØ ngÊm thuèc

quanh vá

H×nh 84: C¸c nèt di c¨n ë n·o hiÖn râ h¬n trªn phim chôp sau tiªm thuèc c¶n quang

Chẩn đoán bệnh lý sọ não trên chụp cắt lớp vi tính

1 Đại cơng

Nhờ có độ phân giải cao và ảnh hiển thị trên bình diện cắt ngang nên phim chụpcắt lớp vi tính (CLVT) có thể cho thấy rõ những thay đổi cả về hình thể lẫn cấu trúc củacác tạng, nhất là các tạng đặc và đặc biệt là sọ não Những tổn thơng ở não có thể nhậnbiết đợc là máu tụ nội sọ, các ổ nhồi máu, u não, áp xe não, teo não, di bào ung th ở não

và các quá trình bệnh lý gây tắc lu thông dịch não tuỷ, teo não Tuy nhiên, trong nhiềutrờng hợp, một dấu hiệu X quang có thể gặp trong nhiều tổn thơng bệnh lý khác nhau.Vì vậy, để xác định nguyên nhân của bệnh, nhất thiết thầy thuốc X quang phải nắmvững chẩn đoán lâm sàng kèm theo

2 Kỹ thuật chụp CLVT sọ não.

2.1 Kỹ thuật chụp CLVT:

Thông thờng có 3 phơng pháp

chụp:

- Các lớp cắt song song với

đ-ờng hốc mắt-lỗ tai (OML:

Orbitomeatal line) Đây là phơng pháp

cắt để bộc lộ rõ hai bán cầu đại não,

tiểu não và hệ thống các não thất Mỗi

lớp cắt có độ dày 10 mm, khoảng cách

giữa các lớp cắt là 10 mm Trong trờng

hợp cần xem xét bệnh lý của ống tai

trong, cần đặt lớp cắt đi qua xơng đá

với độ dày lớp cắt từ 3mm đến 5mm và

bớc nhảy cũng tơng tự

- Để bộc lộ khu vực hậu nhãn

cầu, dây thần kinh số 2, hớng cắt phải

chếch với đờng lỗ tai hốc mắt một góc

20 – 250 về phía đầu, lớp cắt dày từ 3

đến 5 mm và bớc nhảy cũng 5 mm

- Hớng cắt theo mặt phẳng trán

(coronal): Để thực hiện hớng cắt này,

ngời ta có thể đặt bệnh nhân nằm ngửa,

đầu ngửa tối đa, cổ ỡn ra sau nh t thế

chụp nền sọ (t thế Hirtz) hoặc cho

bệnh nhân nằm sấp, ỡn cằm tối đa

H-ớng cắt sẽ song song với mặt phẳng

trán-cằm Đây là t thế thuận lợi để nhìn rõ hệ

thống xoang mặt, xoang sàng, xoang

b-ớm, đặc biệt là hố yên trên bình diện

dọc

2.2 Kỹ thuật chụp CLVT sọ não

có sử dụng thuốc cản quang tiêm tĩnh

Hình 85: Sơ đồ hớng cắt theo mặt phẳng

trục (axial)

Thuốc cản quang đợc sử dụng là loại Iode tan trong nớc, giống nh các loại cảnquang dùng trong chụp thận thuốc tĩnh mạch, liều lợng từ 1 - 1,5 ml/kg thể trọng với tốc

độ tiêm khoảng 1ml/giây đến 3ml/giây Chụp cắt lớp đợc tiến hành ngay sau khi tiêmhết thuốc Kỹ thuật này đợc chỉ định trong các trờng hợp nghi u não, di căn não, áp xenão, máu tụ mãn tính dới hoặc ngoài màng cứng

Cho thấy rõ trên phim các thành phần chất xám và chất trắng

- Chất xám: nằm ở ngoại vi bán cầu não, thờng có tỷ trọng từ 40 – 50 HU, xen

kẽ giữa các vùng chất xám là các rãnh cuộn não có tỷ trọng thấp đi từ ngoại vi sát bảntrong xơng sọ vào vùng chất xám Có hai rãnh sáng to nằm vùng thái dơng là hai rãnhcủa bể đảo (rãnh Sylvius)

- Chất trắng: Có tỷ trọng thấp hơn chất xám (thờng từ 30 – 35 HU), nằm sátvùng trung tâm 2 bán cầu, nhất là ở các lớp cắt qua gần vùng đỉnh

- Các nhân xám dới vỏ:

Phim chụp CLVT có thể cho thấy rõ: Đầu nhân đuôi có tỷ trọng cao hơn mô nãobên cạnh (sát bờ ngoài – sau, sừng trán 2 bên) Nhân bèo và vùng đồi thị nằm ở haibên não thất III

- Bao trong: là khu vực nằm giữa đồi thị, nhân bèo và đầu nhân đuôi

- Vách trong suốt: nằm giữa 2 sừng trán (phải và trái)

- Rãnh dọc chính giữa 2 bán cầu là rãnh liên bán cầu trùng với liềm đại não(Falx cerebri), hai bên phía trớc là thuỳ trán và phía sau là thuỳ chẩm

3.2 Hệ thống các não thất:

Vì có tỷ trọng của dịch nên các não thất tạo nên những vùng giảm tỷ trọng hơn sovới mô não

- Não thất bên có thể thấy rõ trên các lớp đi qua tuyến tùng (gồm: Sừng trán phải

và trái, sừng chẩm phải và trái) Các sừng của não thất thờng cân đối và đối xứng nhauqua đờng giữa Nhiều trờng hợp do đặt t thế bệnh nhân không cân đối nên hệ thống nãothất hai bên có thể có sự chênh lệch chút ít

- Não thất III: Nằm trên đờng giữa, đoạn từ sừng chẩm đến sừng trán

Hình 87: Sơ đồ scane bình thờng của 6 lớp cắt qua đờng OM

1 Xoang trán; 2 Cánh nhỏ xơng bớm; 3 Mõm yên trớc; 4 Thuỳ thái dơng; 5 Sừng thái dơng NTB; 6 Sào bào chũm; 7 ụ chẩm trong; 8 Cầu não; 10 Tiểu não;

11 Bể đáy; 12 Bể đảo; 13 Bể quanh cầu; 14 Bể TM lớn ; 15 Bể liên bán cầu;

16 Sừng trán; 17 Vách trong suốt; 18 NT3; 9 Thể tam giác; 20 Khoang giữa NT;

22 Đám rối màng mạch; 23 Rãnh cuộn não