Bài giản hen phế quản

CÁC HẬU QUẢ CỦA VIÊM / HEN PHẾ QUẢN • Trên tế bào biểu mô dường thở: lớp TB biểu mô... Nhóm thuốc biến đổi leukotriens • 3.2 ức chế sự tổng hợp leukotrienes bằng cách ức chế men 5-lipox

DÀN BÀI

• I CƠ CHẾ VIÊM TRONG HEN PHẾ QUẢN

• III.CÁC HẬU QUẢ CỦA VIÊM TRONG HEN

Yêu cầu

Xem lại bài Hen PQ y4

I CƠ CHẾ VIÊM TRONG HEN PHẾ QUẢN

• Các tế bào tham gia quá trình viêm:

– Tế bào viêm:

Macrophage, tế bào nhiều chân,Tương

bào, Eosinophil, Th2, Basophil,

Neutrophils và tiểu cầu

– Tế bào cấu trúc:

Tế bào biểu mô, fibroblast, tế bào cơ trơn phế quản, TB nội mạc mạch máu,Thần kinh

SINH BỆNH HỌC

CỦA HEN PHẾ QUẢN

Cơ chế bệnh sinh hen phế quản

Các hóa chất trung gian

• Áp dụng điều trị

CÁC HẬU QUẢ CỦA VIÊM / HEN PHẾ QUẢN

• Trên tế bào biểu mô dường thở: lớp TB biểu mô

KIỂU PHẢN ỨNG MIỄN DỊCH TRONG HEN

Phản ứng viêm trong HEN gây tăng tính kích ứng đường thở và các triệu chứng

CÁC DẠNG LÂM SÀNG CỦA HEN

2 hen phế quản do tăng hoạt động thể lực

3 hen phế quản do nghề nghiệp

4 hen phế quản thai kỳ

Đánh giá mức độ nặng của cơn hen Phế

mạnh Lơ mơ Nhịp thở >20,<25 >30; co kéo cơ

HH ít Co kéo cơ HH nhiều Lồng ngực yên lặng Khò khè Cuối thì thở

ra Lớn Lớn Mất Mạch < 100l/1’ 100- 120l/1’ >120 l/1’ Mạch nghịch

PF (%) > 80 60- 80 <60

PaO2 cmHg bình thường > 60 < 60

PaCO2 cmmHg < 45 < 45 > 45

SaO2 % >95 91- 95 < 90

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

CÁC THUỐC θ HEN PHẾ QUẢN-

Ứ/C hoạt động của thần kinh cảm giác

Không có hiệu quả trên viêm mãn

CÁC BƯỚC ĐiỀU TRỊ HEN

ICS : Corticosteroid hít , LABA : long acting β2

agonists , SABA : short acting β2 agonists, LT M: leukotrien modifiers, LTAR: leukotrien receptor antagonists,

THUỐC CORTICOSTEOIDS LIỀU

HÍT

Nhóm thuốc biến đổi leukotriens

• Có 2 nhóm nhỏ :

• 3.1 Nhóm đối kháng thụ thể leukotrienes : Montelukas, Zafirlukast

• Cả 2 thứ thuốc trên hấp thu nhanh qua

đường uống , được chuyển hóa ở gan

• Thời gian bán hủy của Zafirlukast khoảng

10 giờ, của Montelukast khoảng 3-6 giờ

Nhóm thuốc biến đổi

leukotriens

• 3.2 ức chế sự tổng hợp leukotrienes bằng cách ức chế

men 5-lipoxygense: Zileuton

• Vai trò của nhóm thuốc này trong điều trị hen :

tác dụng dãn phế quản không bằng β2Σ (+) ,

tác dụng của thuốc hay thay đổi,

có thể làm giảm triệu chứng ho trong hen , giảm viêm

đường thở, giảm các đợt kịch phát của hen

Thuốc có thể dùng điều trị thay thế cho corticosteroi trong hen dai dẳng ở người lớn, hen do nhạy cảm Aspirin

Nhưng nếu dùng đơn độc để ngừa cơn thì hiểu quả thấp hơn là corticosteroid hít liều thấp

soát hen ở mức độ trung bình đến nặng

• Thuốc cũng có tác dụng lên các tế bào đại thực bào,

bạch cầu ưa acid, hiệu quả kháng viêm của loại thuốc này yếu hơn corticoids liều thấp Thuốc được chỉ định trong trường hợp BN hen nhẹ dai dẳng và co thắt phế quản do vận động

Nhóm kháng IgE

• Cơ chế tác dụng :

ức chế IgE gắn vào receptors có ái lực cao với

IgE trên mặt tương bào ngăn cản sự hoạt hóa của các tương bào khi bị tiếp xúc với Dị

nguyên

ức chế sự gắn IgE vào các receptors có ái lực

thấp với IgE trên bề mặt các Lym phocyte T , B , đại thực bào ,Eosinophils , tương bào  ↓ viêm trong hen

↓nồng độ IgE lưu thông trong máu

Nhóm kháng IgE

• Chỉ định :

Bn hen có nồng độ IgE huyết thanh cao,

hen nặng đã điều trị với cortcosteroids liều cao không hiệu quả

Tác dụng phụ:

Dị ứng tại chổ tiêm như ngứa , đỏ da, sốc phản vệ

Liều dùng :

Omalizumab ( Xolair) liều 150mg – 375mg tiêm dưới

da mỗi 2- 4 tuần, không quá 150mg

tại 1 vị trí tiêm Liều tùy theo nồng độ IgE trong máu, cân nặng BN

ĐiỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN

TSBS NGUYỄN THỊ TỐ NHƢ

HPQ nặng

OVERVIEW

GIẢI PHẨU BỆNH

SINH LÝ BỆNH

YẾU TỐ NGUY CƠ

ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG HEN PHẾ QUẢN  ÁC TÍNH ĐIỀU TRỊ

THAY ĐỔI/ HỒI PHỤC

TĂNG TÍCH ĐÁP ỨNG CỦA CÂY

PHẾ QUẢN

Trên thế giới BN/năm

năm

Hen PQ ác tính : 10- 30% xuất độ chết trong BV

Cơn Hen nặng gần chết : 26% Xuất độ chết trong 6 năm

ĐỘ LƯU HÀNH BỆNH

XUẤT ĐỘ TỬ VONG

Các trường hợp hen phải nhập viện Cần thông khí cơ học

CƠN HEN PHẾ QUẢN MẤT KIỂM SOÁT

CƠN HEN KIỂM SOÁT KÉM

TRIỆU CHỨNG HEN / CƠN KỊCH PHÁT THƯỜNG XẢY RA

ĐỊNH NGHĨA HEN PHẾ QUẢN ÁC TÍNH

CẮT ĐƢỢC CƠN

CƠN HEN ĐE DOẠ TÍNH MẠNG DO SUY HÔ HẤP

SINH LÝ BỆNH HỌC CƠN HEN PHẾ QUẢN KỊCH PHÁT

SINH LÝ BỆNH HỌC CƠN HEN PHẾ QUẢN KỊCH PHÁT

Đa số Trường hợp cơn hen kịch phát từ từ

CƠ CHẾ MIỄN DỊCH CƠN HEN PHẾ QUẢN KỊCH PHÁT

L T H 2 :

I L 3 ,

I L 4 , I L 5 , v a ø G M - C S F I L 4

đ o ù n g

v a i

t r o ø

t r u n g

t a â m



I g E L T

ứ c

c h ế , I F N



ứ c

c h ế

t ạ o

I g E L T

ứ c

c h ế

b ị

t h i ế u

h ụ t ,



I F N

LTH2: IL3, IL4,IL5, và GM-CSF

IL4 đóng vai trò trung tâm

 IgE

LT ức chế,IFN  ức chế tạo IgE

LT ức chế bị thiếu hụt,

IFN    IgE

CƠ CHẾ BỆNH SINH CƠN HEN PHẾ QUẢN KỊCH PHÁT

Lòng phế quản bị bít tắt bởi cục đàm nhầy Lòng phế quản bị bít tắc bởi các nút nhầy

SINH LÝ BỆNH HỌC CỦA TẮC NGHẼN

ĐƯỞNG DẪN KHÍ CẤP TÍNH

VIÊM ĐƯỜNG THỞ

PHÙ NỀ KHÍ ĐẠO NÖT ĐÀM

CO CƠ TRƠN PHẾ QUẢN

BÍT TẮC ĐƯỜNG THỞ NGOẠI BIÊN

↑ KHÁNG LỰC ĐƯỜNG THỞ

HẬU QUẢ SINH LÝ BỆNH TRONG HEN

PHẾ QUẢN ÁC TÍNH

Chức năng hô hấp:

Tăng kháng lực đường thở, tăng air

trapping, và hyperinflation

Tăng áp lực âm của màng phổi

Tăng công hô hấp

Tăng RV, FRC,TLC

Tăng bất tương hợp V/Q

Tăng khoảng chết

HẬU QUẢ SINH LÝ BỆNH TRONG HEN

PHẾ QUẢN ÁC TÍNH

Tăng áp ĐM phổi

Suy thất phải

Tăng gánh 2 thất (afterload)

Tán trợ phù phổi

Tăng nhịp tim, tăng HA

Nữ Tuổi < 25 Hen nặng

Bệnh hen > 15 năm Gần đây có dùng Corticoids uống , chích Xịt > 2 lọ thuốc dãn PQ β2 (+) ,loạị SA? Tháng Cây phế quản Tăng tính kích ứng

Tiền căn có những đợt hen nặng , cần nhậpviện, phải đặt nội khí quản

Có rối loạn tâm thần

Không tuân thủ điều trị

Yếu tố nguy cơ chết do hen phế

quản kịch phát

Triệu chứng lâm sàng

Phế dung ký

Khí máu động mạch

TIẾP CẬN MỘT BN HEN PHẾ QUẢN

NHẸ TRUNG BÌNH NẶNG ĐE DOẠ MẠNG

SỐNG

CHUYỆN

KHÔNG NÓI CHUYỆN

LƠ MƠ

TƢ THẾ CÓ THỂ NẰM THÍCH NGỒII NẰM

NÓI CHUYỆN NÓI THÀNH CÂU NÓI NHÓM TỪ TỪNG TIẾNG

TRI GIÁC TỈNH, HƠI KÍCH

BIẾN CHỨNG HEN PHẾ QUẢN NẶNG

Nhồi máu cơ tim

Rối loạn nhịp tim

↓ oxy:Tổn thương não

Chết : 0-21%

Viêm mạch máu ( Churg Strauss)

Hội chứng tăng thông khí phế nang

…

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

ĐIỀU TRỊ CƠN HEN PHẾ QUẢN ÁC TÍNH

ĐIỀU TRỊ CƠN HEN KỊCH PHÁT CẤP TÍNH

ĐIỀU TRỊ CHUẨN

OXYGEN

THUỐC DÃN PHẾ QUẢN

CORTICOSTEROIDS

ĐIỀU TRỊ THÊM VÀO

β2ε (+) TDD ?, THUỐC ANTICHOLINERGIC, METHYLXANTHINES

• CÁC THUỐC MỚI

• THÔNG KHÍ CƠ HỌC

• DỰ PHÕNG CƠN HEN MỚI TÁI PHÁT

CÁC LOẠI THUỐC ĐIỀU TRỊ HEN

PHẾ QUẢN

TRONG CƠN HEN NẶNG :GIẢM OXY MÁU  CHẾT  THỞ OXYGEN LIỀU CAO

THỞ SONDE MŨI, MASK, MÁY GIÖP THỞ

PHUN KHÍ DUNG THUỐC DÃN PHẾ QUẢN + O2 SAO2 > 90% , >95 % (THAI PHỤ )

OXY LIỆU PHÁP

CÁC THUỐC DÃN PHẾ QUẢN

KÍCH THÍCH Β2GIAO CẢM

ANTICHOLINERGIC

Cơn hen phế quản kịch phát cấp tính

Để cắt cơn trong điều trị duy trì

THUỐC DÃN PHẾ QUẢN β 2 ε (+)

THUỐC DÃN PHẾ QUẢN KÍCH THÍCH β2 ε

TÁC DỤNG NGẮN BẮT ĐẦU TÁC DỤNG : 5’

TÁC DỤNG TỐI ĐA : 15’

HẾT TÁC DỤNG TRONG VÕNG 4-5 H

ÍT TÁC DỤNG PHỤ NGHIÊM TRỌNG

KHÔNG CÓ TÁC DỤNG KHÁNG VIÊM NHƯ CORTICOSTEROID

LÀ THUỐC CẤP CỨU LÝ TƯỞNG

THUỐC DÃN PHẾ QUẢN β2ε (+)

TÁC DỤNG KÉO DÀI BẮT ĐẦU TÁC DỤNG : 15’

HIỆU QUẢ TRONG 12 H

DUNG NẠP NHẸ

KHÔNG CÓ TÁC DỤNG KHÁNG VIÊM

THUỐC ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ

MỖI 1GIỜ X4 /GIỜ

MỖI 4 GIỜ /THEO NHU CẦU

RUN TAY

↓ KALI MÁU

↑ NHỊP TIM

ĐIỀU TRỊ β2 (+) KHÍ DUNG

Đường cho thuốc : phun khí dung

Phun liên tục tốt hơn phun ngắt quãng ? Hay theo nhu cầu

ĐIỀU TRỊ (tt)

KHÍ DUNG> TRUYÊN TĨNH MẠCH > CHÍCH DƯỚI DA

?CHỌN SC: KHI BN THỞ KHÔNG ĐẢM BẢO THUỐC VÀO PHỔI

ĐÁP ỨNG BN SAU PHUN THUỐC KHÔNG NHƯ MONG MUỐN

THUỐC: EPINEPHRINE 0,3mg sc /20” X 3 / 1h SALBUTAMOL 0,5- 5µg/ kgp/ 1’

NHIỀU TÁC DỤNG PHỤ

Cơn hen mức độ trung bình -> nặng

Chậm đáp ứng với thuốc kích thích β giao cảm

Hydrocortisone 2-4mg/kg/4-6 giờ I V Methylprednisolone 0,5- 1mg/kg/ 4-6 giờ IV Thuốc UỐNG ± # CHÍCH

↓ nếu PF HAY FEV1 cải thiện Chuyển uống 0,5- 1mg/Kg/ ngày / 7- 10 ngày  cắt

↓ kalemia, thay đổi tính khí tạm thời, ↑ HA

Cơ chế :

Kháng viêm ( 6 – 8 giờ) Tăng đáp ứng β2(+)

Đường dùng:

Chích

Uống

Tác dụng chậm 6 – 8 giờ

ĐIỀU TRỊ CƠN HEN NẶNG - CORTICOSTEROIDS

CHỈ ĐỊNH

CƠN HEN KỊCH PHÁT MỨC ĐỘ TRUNG BÌNH  NẶNG

KÉM ĐÁPỨNG VỚI CÁC THUỐC DÃN PHẾ QUẢN THƯỜNG DÙNG

ĐƯỜNG DÙNG:

THUỐC DÃN PHẾ QUẢN NHÓM

XANTHINES THUỐC AMINOPHYLLINE

CHỈ ĐỊNH ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN

Lâm sàng: nguy cơ ngừng thở

diễn tiến suy hô hấp nặng hơn

PaCO2> 55mmHg, pH máu < 7,28

PaCO2 tăng nhanh

An thần hữu hiệu

Dãn cơ (Vecuronium, Pancuronium)

Chiến lƣợc thông khí : tăng thán trong mức cho phép

tăng RR đến P plateau# 30cmH2O

Tiếp tục set máy hiện thời

CẦN DỰ PHÕNG HEN P Q ÁC TÍNH

Phía BN & gia đình BN : hiểu biết về bệnh hen, cách dùng thuốc, tuân thủ  , dấu hiệu cơn hen nặng lên ( PF, LS)

Thầy thuốc: xác định BN có nguy cơ cao (NCC) HPQAT?

Lập chương trình  duy trì hen cho BN b ị hen phế quản

Kế hoạch  Cấp cứu cho từng BN có nguy

c ơ cao HAT , phát hiện sớm dấu hiệu nặng 

kịp thời

Hen, GINA

TiẾP CẬN CHẨN ĐOÁN HEN NẶNG

1 B/S + LS

3 Chú ý F-V curve giúp chẩn đoán tắt

nghẽn đường thở trên