BỆNH TĨNH MẠCH mạn TÍNH CHI dưới NAM 2014

KHÁI NIỆM  Suy tĩnh mạch mạn tính chronic venous insufficiency: – Tình trạng suy giảm chức năng hệ tĩnh mạch chi dưới do suy các van tĩnh mạch thuộc hệ tĩnh mạch nông và/hoặc hệ tĩnh m

BỆNH TĨNH MẠCH MẠN TÍNH CHI DƯỚI

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ NĂM 2014

PGS.TS ĐINH THỊ THU HƯƠNG

Viện Tim mạch Việt Nam

Bộ môn Tim mạch – ĐHY Hà Nội

KHÁI NIỆM

 Suy tĩnh mạch mạn tính (chronic venous insufficiency):

– Tình trạng suy giảm chức năng hệ tĩnh mạch chi dưới do suy các van tĩnh mạch thuộc hệ tĩnh mạch nông và/hoặc hệ tĩnh mạch sâu, có thể kèm theo thuyên tắc tĩnh mạch hoặc không

– Chẩn đoán dựa vào dòng trào ngược trong lòng tĩnh mạch trên SÂ Doppler

 Giãn tĩnh mạch nông (varicose vein):

– Biến đổi bất thường về giải phẫu, đặc trưng bởi sự giãn bệnh lý (> 3 mm) của một hoặc nhiều tĩnh mạch nông

– Chiếm từ 10 – 30% trong quần thể, tăng theo tuổi

 Giãn tĩnh mạch mạng nhện, dạng lưới (telangiectasias):

– Giãn các tĩnh mạch nhỏ rất nông trong da (<1mm) hoặc dưới da

– Thường gặp nhất: 56 – 71% ở phụ nữ, và 36 – 44% ở nam giới

TĨNH MẠCH SÂU TĨNH MẠCH XUYÊN

 Hoa Kz: 6 – 7 triệu người bị suy tĩnh mạch

 Khoảng 1% dân số bị loét chi dưới do nguyên nhân TM

 Vấn đề sức khỏe và xã hội trầm trọng:

 Pháp: Kinh phí điều trị suy tĩnh mạch ~ 2,6% tổng chi phí cho

ngành y tế

 Hoa Kz: 1 tỷ USD/năm để điều trị loét mạn tính

Bệnh nhân tại phòng khám có biểu hiện của STM

The epidemiology of chronic venous insufficiency and varicose veins Ann Epidemiol 2005;15:175-184

YẾU TỐ NGUY CƠ

SUY TĨNH MẠCH TIÊN PHÁT

1 Giãn tĩnh mạch vô căn

 Do những bất thường về mặt di

truyền và/hoặc huyết động của hệ

tĩnh mạch nông gây ra

2 Suy tĩnh mạch sâu tiên phát

 Do bất thường về giải phẫu : bờ tự

do của van quá dài, gây ra sa van;

hoặc do giãn vòng van

Bị chèn ép: khối u, hội chứng

Cockett

Bị chèn ép về mặt huyết động: Có

thai, thể thao

PHÂN LOẠI

PHÂN LOẠI CEAP (1994)

1. C : Lâm sàng (Clinic manifestions)

2. E : Nguyên nhân: bẩm sinh/tiên/thứ phát (Etiologic factors)

3. A : Vị trí giải phẫu (Anatomic distributions)

4. P : Bệnh sinh: trào ngược hoặc/và tắc nghẽn (physiopathologic findings)

→ Phân loại CEAP đƣợc áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới

→ Hiện tại vẫn sử dụng trong thực hành lâm sàng

PHÂN LOẠI CEAP NÂNG CAO (2004)

→ Mô tả rõ về bệnh hơn so với phân loại CEAP kinh điển (định

khu giải phẫu, bổ sung n: không xác định được bệnh sinh hay ng/nhân…)

→ Chủ yếu áp dụng trong các nghiên cứu lâm sàng

Eklöf B et al Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders JVS 2004

I IIa IIb III

C0

C1

Không có biểu hiện bệnh lý tĩnh mạch có thể quan sát hoặc

sờ thấy Giãn mao tĩnh mạch mạng nhện hoặc dạng lưới ø < 3 mm

Xơ mỡ da và/hoặc teo trắng kiểu Milian

PHÂN LOẠI CEAP nâng cao

(A): không triệu chứng (S): có triệu chứng

C: LÂM SÀNG

C1 C2 C3

C6 C5

C4

Phân loại nguyên nhân

Phân loại giải phẫu

A: GIẢI PHẪU (tiếp)

Mã Tên tĩnh mạch Mã Tên tĩnh mạch

1 TM mạng nhện, TM dạng lưới 10 TM tiểu khung

2 TM hiển lớn trên khoeo 11 TM đùi chung

3 TM hiển lớn dưới khoeo 12 TM đùi sâu

4 TM hiển nhỏ 13 TM đùi nông

5 TM ngoài hệ tĩnh mạch hiển 14 TM khoeo

6 TM chủ dưới 15 TM ở cẳng chân: Chày trước,

chày sau, mác

7 TM chậu chung 16 TM cơ: TM cơ bụng chân trong,

TM cơ dép, các TM khác

8 TM chậu trong 17 TM xuyên vùng đùi

9 TM chậu ngoài 18 TM xuyên vùng cẳng chân

Phân loại sinh bệnh học

BS về các triệu chứng này khi được tầm soát

CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG(*)

* ĐTTHương, LNTH Hiệp và cs Nghiên cứu VCP tại Việt Nam

50.0% 0% 45.2% 41.4% 33.6% 43.2% 46.7%

TRIỆU CHỨNG PHÂN BỐ THEO CEAP (*)

CHẨN ĐOÁN

 Hỏi bệnh

• Tiền sử bệnh lý, gia đình, các YT nguy cơ

• Dấu hiệu cơ năng: tê bì, kiến bò, chuột rút, phù về chiều …

 Khám lâm sàng

• Khám ngoài da: NHÌN – SỜ - NGHE

• Các nghiệm pháp thăm dò

 Chẩn đoán phân biệt

- Giãn TM chi dưới ở vận động viên

 Bệnh nhân có giãn tĩnh mạch nông trên lâm sàng, có thể có triệu chứng hoặc không

 Bệnh nhân không có giãn tĩnh mạch nông quan sát thấy trên lâm

sàng, nhưng có các dấu hiệu nghi ngờ do tăng áp lực tĩnh mạch: phù, tê bì, chuột rút về đêm …

 Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật hoặc can thiệp điều trị suy

tĩnh mạch:

Siêu âm lập bản đồ tĩnh mạch

Siêu âm hướng dẫn thủ thuật điều trị

 Bệnh nhân có giãn tĩnh mạch dạng lưới hoặc mạng nhện trên da

CHỈ ĐỊNH SIÊU ÂM

Siêu âm Doppler nên là thăm dò cận lâm sàng đầu tiên được chỉ định để chẩn đoán STMMT chi dưới

I IIa IIb III

Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum

J Vasc Surg 2011; 53: 2S – 48S

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH SUY VAN TĨNH MẠCH

 Dòng trào ngược tĩnh mạch tự nhiên hoặc khi làm các nghiệm

pháp (Valsalva, bóp cơ) là dấu hiệu quan trọng nhất để chẩn

đoán:

 Trên Doppler màu: Tín hiệu màu đảo ngược từ màu xanh sang màu đỏ

(hoặc ngược lại)

 Trên Doppler xung: Sự đảo chiều dòng chảy, và thời gian kéo dài của

phổ Doppler:

• Trên 500 ms với các tĩnh mạch hiển, và TM sâu cẳng chân

• Trên 1000 ms với TM đùi và khoeo

Duplex ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease of the lower limbs: UIP

consensus document Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31:83-92

Dòng trào ngƣợc TM hiển lớn trên Doppler xung

CHỤP CẢN QUANG HỆ TĨNH MẠCH

Chụp tĩnh mạch đƣợc chỉ định khi SA - Doppler không xác định chính xác sự tồn tại và đặc điểm của các dòng trào ngƣợc trong lòng hệ tĩnh mạch, trong H/c hậu huyết khối, hay can thiệp nội mạch với TM sâu

I IIa IIb III

CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ

Guidelines quốc tế Hướng dẫn điều trị suy tĩnh mạch mạn tính

(04/ 2014)

Giãn mao mạch dạng lưới Giãn tĩnh mạch Phù Loạn dưỡng da Vết loét đã lành Vết loét đang tiến triển

Tiêm xơ

Thuốc bôi da

Phẫu thuật

Can thiệp nội TM

Gloviczki P, Yao JST Handbook of Venous Disorders Guidelines of the American Venous Forum

Agus GB, Allegra C, Arpaia G, et al Int Angiology 2001;20(suppl 2 to issue n°2):1-73

Lyseng-Williamson K, Perry C Drugs 2003;63:71-100

CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ

Tất áp lực, băng ép

Nội khoa, tập luyện

I IIa IIb III Tất áp lực/băng chun áp lực là chỉ định hàng đầu

để điều trị loét do nguyên nhân tĩnh mạch

TẤT ÁP LỰC, BĂNG CUỐN ÁP LỰC

Điều trị áp lực không phải là chỉ định ưu tiên cho

BN suy TM hiển có chỉ định can thiệp điều trị

Tất áp lực/băng chun áp lực được chỉ định phối hợp với can thiệp/phẫu thuật TM nông đề phòng loét tái phát

I IIa IIb III

Guidelines of the American venous forum, 2007

I IIa IIb III

Trên van và thành tĩnh mạch

Trên trương lực tĩnh mạch

Không thay đổi các thông số huyết động

Tác động trên

sự rò rỉ mao mạch Trên hệ bạchhuyết

Tác động kháng viêm

CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG

Giảm trào ngược

Giảm phù

Kháng viêm

Giảm phù

Không ảnh hưởng huyết áp

THUỐC TĂNG CƯỜNG TRƯƠNG LỰC TM

Thuốc Tác động trên

Trương lực tĩnh mạch

Van và

thành tĩnh mạch

Rò rỉ

mao mạch

Dẫn lưu bạch huyết

Rối loạn huyết động

Thu nhặt gốc tự do

Dịch chiết Ruscus + +

Dịch chiết Gingko *

* Không có dữ liệu

International Angiology 2013

Chỉ định Thuốc trợ tĩnh mạch Khuyến cáo Bằng chứng Mã

Giảm triệu chứng

Bệnh nhân C0s – C4s

MPFF (Daflon 500) Diosmin ko vi hạt

Rutins Dịch chiết hạt dẻ ngựa

MẠNH Yếu Yếu Yếu

TRUNG BÌNH

Ít Trung bình

Ít

1B 2C 2B 2B

Lành vết loét

Bệnh nhân C6s

kết hợp liệu pháp áp lực/

phẫu thuật (Coleridge

Smith, 2009)

MPFF (Daflon 500) MẠNH TRUNG BÌNH 1B

I IIa IIb III

MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO THUỐC TĂNG CƯỜNG TRƯƠNG LỰC TM

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ

Bệnh nhân C0s: (+) triệu chứng lâm sàng & (-) dấu hiệu thực thể

• C0s EnPnAn : Trên siêu âm không có dòng trào ngược

PHƯƠNG ÁN ĐIỀU TRỊ?

1 Raju S, Hollis K, Neglen P Ann Vasc Surg 2007;21:790-795

2 Perrin M, Ramelet AA Eur J Vasc Endovasc Surg 2011; 41: 117-125

• Giảm đau trong suy tĩnh mạch tiểu khung, 1 (MPFF) và

• Giảm số lƣợng thuốc giảm đau phải dùng trong vòng 2

• Cải thiện chất lƣợng cuộc sống sau can thiệp nội tĩnh

1. Simsek M, Burak F, Taskin O Clin Exp Obstet Gynecol 2007;34:96-98

2. Dogan F et al Andrologia 2013, 20, 11–6 3 Söylemez H et al Int Urol Nephrol 2012 ; 44:401–8

4. Veverkova L et al Rozhl Chir 2005;84:410-6

5. Pokrovsky AV et al Angiol Sosus Khir 2007;13:47-55

6. Bogachev V et al Phlebolymphology 2013;20:205-10

MỘT SỐ CHỈ ĐỊNH KHÁC

29

1 Can thiệp nhiệt nội tĩnh mạch

2 Can thiệp bằng liệu pháp hóa học

3 Can thiệp bằng liệu pháp hóa cơ học

30

 Thời gian phục hồi sau can thiệp ngắn

 Tác dụng phụ sau can thiệp ít (ít đau, bỏng rát), sớm

trở về hoạt động bình thường

 Kết quả trung hạn và dài hạn của can thiệp nhiệt nội

tĩnh mạch ít nhất cũng tương tự như kết quả phẫu thuật kinh điển

Can thiệp nhiệt nội tĩnh mạch

ĐIỀU TRỊ NHIỆT NỘI TĨNH MẠCH

• NGUYÊN LÝ: Phóng thích một năng lượng nhiệt vừa đủ vào trong lòng tĩnh mạch để phá hủy tĩnh mạch bằng những phản ứng sinh lý không thể đảo ngược

• PHƯƠNG PHÁP:

- Điều trị nhiệt nội tĩnh mạch bằng sóng radio cao tần

- Điều trị nhiệt nội tĩnh mạch bằng laser

 Phương pháp can thiệp: luồn sợi đốt laser/RF qua da vào lòng

TM dưới hướng dẫn của siêu âm

Can thiệp nhiệt nội tĩnh mạch (tiếp)

CHỈ ĐỊNH

• Suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính:

– Có triệu chứng lâm sàng: tê bì, chuột rút, phù …

– Phân loại lâm sàng (CEAP) từ C2 → C6

• Có dòng trào ngược tĩnh mạch hiển phát hiện trên siêu âm

Doppler

• Đáp ứng kém với điều trị nội khoa

Chọc tĩnh mạch dưới hướng

dẫn của siêu âm

Luồn desilet và dây dẫn (guidewire) dưới hướng dẫn siêu âm

Luồn sợi đốt RF hoặc laser (cách quai tĩnh mạch hiển

2 cm)

Gây tê xung quanh tĩnh mạch dưới hướng dẫn siêu âm

Tiến hành đốt bằng RF hoặc laser

QUY TRÌNH THỰC HIỆN

ĐIỀU TRỊ STMCD BẰNG TIÊM XƠ

1 NGUYÊN LÝ

• Tiêm một chất gây xơ vào trong tĩnh mạch nông Chất này gây tổn thương nội mạc và thành phần lân cận của lớp trung mạc, dẫn đến hình thành huyết khối làm tắc lòng tĩnh mạch bị suy

• Giãn các tĩnh mạch bàng hệ của hệ tĩnh mạch hiển, với điều kiện

đã điều trị tình trạng giãn và suy của hệ tĩnh mạch hiển đó

Can thiệp bằng tiêm xơ (tiếp)

36

 Thời gian phục hồi sau can thiệp ngắn

 Ít tác dụng phụ (ít đau, tê, bỏng rát), sớm quay trở về

hoạt động bình thường

 Rẻ hơn so với phẫu thuật và can thiệp nhiệt nội tĩnh

mạch

 Kết quả trung hạn và dài hạn của tiêm xơ ít hiệu quả

hơn so với phẫu thuật, can thiệp nhiệt do hiện tượng tái thông (Nghiên cứu PREVAIT) Tuy nhiên có thể tiếp tục gây xơ, với ưu điểm là rẻ tiền, nhanh chóng, đơn giản

và hiệu quả

Can thiệp bằng tiêm xơ

;0,25%; 2%;3%

38

Hiện tại, chưa có mức độ khuyến cáo đối với:

 Can thiệp hơi nội tĩnh mạch

 Can thiệp bằng keo Cyanoacrylate

 Can thiệp bằng vi sóng (Microwave)

 ClariVein®

 Các can thiệp khác, có bảo tồn thân tĩnh mạch hiển

MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP NỘI TĨNH MẠCH

I IIa IIb III

Điều trị nhiệt nội tĩnh mạch bằng sóng có tần

số radio (RF) hoặc laser

I IIa IIb III

Tiêm xơ dưới hướng dẫn của siêu âm

I IIa IIb III

BN suy tĩnh mạch hiển lớn có triệu chứng có thể được chỉ định lấy bỏ quai TM hiển lớn và phẫu thuật stripping

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

Bệnh nhân sau phẫu thuật được chỉ định băng ép

để tránh nguy cơ tụ máu

I IIa IIb III

J Vasc Surg 2011; 53: 2S – 48S

I IIa IIb III

BN suy tĩnh mạch hiển nhỏ có triệu chứng được chỉ định lấy bỏ quai TM hiển lớn và phẫu thuật stripping

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA STMCD

A, Phẫu thuật stripping

– Lấy bỏ toàn bộ tĩnh mạch hiển bị suy (tĩnh mạch hiển lớn hoặc

hiển nhỏ), kèm theo cắt bỏ quai tĩnh mạch hiển, có thể phối

hợp thắt hoặc cắt các tĩnh mạch xuyên bị suy

B, Phẫu thuật CHIVA (chirurgie vasculaire ambulatoire)

– Dựa vào bản đồ tĩnh mạch chi dưới với đánh dấu tỉ mỉ vị trí tĩnh

mạch có dòng trào ngược, (bằng siêu âm Doppler), thắt hoặc cắt bỏ những vị trí tĩnh mạch là nguyên nhân gây ra sự trào

ngược, trong khi bảo tồn tối đa tĩnh mạch hiển

C, Phẫu thuật Muller (phlebectomy)

– Được chỉ định trong những trường hợp giãn các nhánh tĩnh

mạch nông bàng hệ thuộc hệ tĩnh mạch hiển hoặc không, với điều kiện đã điều trị triệt để suy tĩnh mạch hiển

D, Phẫu thuật mở tối thiểu: Có nhiều triển vọng

Phẫu thuật stripping

42

* Trong trường hợp có trào ngược TM sâu, cần xác định nguyên nhân

có phải là hậu quả của HKTM hay không

Chỉ định phẫu thuật tạo hình tĩnh mạch trong suy

TM sâu không do huyết khối sau khi các phương pháp khác đã thất bại

Chỉ định tạo lập van TM mới > chuyển van TM trong suy TM sâu hậu HKTM sau khi những kỹ thuật điều trị khác đã thất bại

I IIa IIb III

I IIa IIb III

ĐIỀU TRỊ SUY TĨNH MẠCH SÂU

Tạo hình van tĩnh mạch

Tạo lập van TM mới

Kỹ thuật

Dùng dụng cụ gây tách thành nội mạc của tĩnh mạch

Tạo hình thành van tĩnh mạch mới gắn vào thành tĩnh mạch

Có thể ứng dụng trong hội chứng sau HKTM

45

Can thiệp nội TM (nong, đặt stent) là phương pháp được lựa chọn hàng đầu trong điều trị hẹp TM chậu –đùi do HKTM sâu

Nong, đặt stent TM chỉ định cho BN có các triệu chứng trầm trọng: phù, biến đổi da … không cải thiện khi dùng băng/tất áp lực phù hợp

ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TM SÂU

* SÂ trong lòng mạch có giá trị tin cậy hơn chụp hệ TM trong xác định mức

độ hẹp TM vùng chậu đùi sau HKTM.

I IIa IIb III

I IIa IIb III

46

IVUS TM chậu trái trước và sau khi

đặt stent