XỬ TRÍ PHÙ não TRONG đột QUỴ THIẾU máu cấp

Xử trí phù não trong đột quỵ thiếu máu cấp Cập nhật TS.BS Đỗ Quốc Huy Đặt vấn đề  Đột quỵ cấp:  5 – 10% xuất hiện Phù não đáng kể  Phù não: do nhồi máu lớn trên lều hoặc tiểu não  Phù não  AL nội sọ,  lưu lượng máu não, hiệu ứng choán chỗ  thoát vị não  đe dọa tính mạng  Hiện nay: – Chưa có p/pháp đáng tin cậy nào dự đoán được phù não. – Phần lớn các P/pháp chống phù não phổ biến vẫn chưa thay đổi được kết cục. Một số p/p đang được kỳ vọng … Đặt vấn đề  Các hướng dẫn mới (2013-2014) của AHA/ASS đã cập nhật: – Các phương pháp tiếp cận sớm cho NB đột quỵ thiếu máu cục bộ ở bán cầu và tiểu não. – Hướng dẫn điều trị các biến chứng và chăm sóc toàn diện. – Hướng dẫn thảo luận về tiên lượng và lựa chọn điều trị với thân nhân NB. – Đánh giá mức độ bằng chứng cho tất cả các khuyến cáo Cập nhật xử trí phù não trong đột quỵ (2013 – 2014) Áp dụng phân loại các khuyến cáo và mức độ bằng chứng Dịch tễ học  Nhiều định nghĩa khác nhau: khó ước tính số lượng thực sự của các ca phù não nặng do nhồi máu lớn.  Một số thuật ngữ mới xuất hiện vài năm gần đây: – Nhồi máu động mạch não giữa ác tính (Malignant Middle Cerebral Artery Infarction Syndrome) – Nhồi máu não lượng lớn (large hemispheric infarction). Dịch tễ học: khuyến cáo  Tiêu chuẩn hóa thuật ngữ và định nghĩa cho phù bán cầu não và tiểu não nặng do nhồi máu nên được thiết lập để tạo ĐK nghiên cứu đa TT, tỷ lệ lưu hành, tỷ lệ phát sinh (prevalence, incidence), yếu tố nguy cơ và kết cục. (Class I, Cấp chứng cứ C).  Số liệu bổ sung cần được thu thập để xác định việc áp dụng biện pháp mở sọ giải áp (craniectomy decompressive) (Class I, Cấp chứng cứ C) Định nghĩa và biểu hiện lâm sàng  Dân số mục tiêu: – Những NB có nguy cơ cao, hoặc những người cuối cùng chịu tàn phế, suy giảm thần kinh do phù não sau thiếu máu cục bộ.  Đột quỵ bán cầu: – Điển hình: có tắc của động mạch cảnh trong (ICA), động mạch não giữa (MCA), hoặc cả hai. – Nhồi máu do tắc nhánh của ĐM não giữa thường không gây phù não nghiêm trọng (hiệu ứng choán chỗ). – Bổ sung yếu tố nguy cơ phát triển của phù não sau đột quỵ: mạch máu chi phối vùng não, bất thường đa giác willis, tuần hoàn bên lớp viền màng não. Đột quỵ bán cầu  Bệnh cảnh LS: liệt nửa người, mất ngôn ngữ toàn bộ hay biểu cảm, loạn vận ngôn, loạn thị trường.  Bất thường đồng tử do thoát vị não, thường không xuất hiện ngay mà sẽ  trong vòng 3-5 ngày đầu.  Hội chứng Horner có sớm có thể chỉ ra một tắc hoặc lóc tách động mạch cảnh cấp tính.  Khời đầu NIHSS > 20 nếu nhồi máu BC não ưu thế và> 15 nếu nhồi máu bán cầu không ưu thế. Đột quỵ bán cầu  Thang điểm NIHSS ban đầu phản ánh mức độ nghiêm trọng của đột quỵ và khối lượng nhồi máu, nhưng không phải là một chỉ dấu của phù não.  Dấu hiệu đặc hiệu nhất của phù não đáng kể sau đột quỵ là sự suy giảm mức độ ý thức do phù não ở vùng đồi thị, cuống não.  Suy thoái thần kinh thường xảy ra ở hầu hết các NB trong vòng 72-96 giờ [...]... NB đột quỵ thiếu máu cục bộ trên lều có nguy cơ phù não cao  Thay đổi kích thước đồng tử và đáp ứng vận động chỉ ra sự suy giảm (Class I, Cấp chứng cứ C)  Nên thường xuyên theo dõi cho mức độ thức tỉnh hoặc các dấu hiệu cuống não mới xuất hiện ở NB bị đột quỵ tiểu não có nguy cơ cao phù não (Class I, Cấp chứng cứ C) Khuyến cáo tùy chọn điều trị  Có thể dùng liệu pháp thẩm thấu đối với NB đột quỵ. .. tư vấn với thân nhân NB: có đến 1/3 NB bị nhồi máu diện rộng mặc dù được mổ giải áp vẫn bị tàn tật nghiêm trọng và hoàn toàn phụ thuộc vào chăm sóc (Class IIb, Cấp chứng cứ C)  Có thể tư vấn cho thân nhân NB: kết cục của mở sọ dưới chẩm giải áp điều trị phù não do đột quỵ tiểu não có thể tốt (Class IIb, Cấp chứng cứ C) Tóm lại  Xử trí phù não trong đột quỵ cần phát hiện ngay khi có diễn biến thần kinh... đáng kể: có phù não tiến triển và hiệu ứng choán chỗ, với xóa rãnh vỏ não cùng bên, đè xẹp não thất cùng bên, đẩy lệch đường giữa  Lỗ Monro và não thất 3 bị chẹn giãn của não thất bên đối bên và não úng thủy (có thể ICP)  Cuống não dịch chuyển giãn bể dịch cùng bên  Các dấu hiệu quan trọng của nhồi máu tiểu não có phù đáng kể: xóa mờ của não thất 4, chèn ép bể đáy, biến dạng cuống não, não úng thủy,... hoặc cả hai  Triệu chứng LS của phù tiểu não:  ý thức, giảm thức tỉnh, liệt nhãn cầu, RL nhịp thở, loạn nhịp tim Đột quỵ tiểu não Đột quỵ xuất huyết chuyển dạng  Xuất huyết trên nền nhũn não: – B/C thường gặp của nhũn não diện rộng, do TT hàng rào máu não, vỡ các đơn vị mạch máu TK (TT nguyên phát) – Có thể là hậu quả của tái thông/tái tưới máu một vùng nhồi máu hoặc sau điều trị với rtPA  LS: có... quỵ có diễn biến xấu hơn có nguy cơ phù não (Class IIa, Cấp chứng cứ C)  Không đủ dữ liệu về tác động của hạ thân nhiệt, thuốc an thần, hoặc corticosteroid trong bối cảnh phù não hoặc phù tiểu não do đột quỵ và do đó không khuyến cáo (Class III, Cấp chứng cứ C) Khuyến cáo tùy chọn phẫu thuật  Nên mở sọ giải áp cho NB . Xử trí phù não trong đột quỵ thiếu máu cấp Cập nhật TS.BS Đỗ Quốc Huy Đặt vấn đề  Đột quỵ cấp:  5 – 10% xuất hiện Phù não đáng kể  Phù não: do nhồi máu lớn trên lều hoặc tiểu não. nhịp tim. Đột quỵ tiểu não Đột quỵ xuất huyết chuyển dạng  Xuất huyết trên nền nhũn não: – B/C thường gặp của nhũn não diện rộng, do TT hàng rào máu não, vỡ các đơn vị mạch máu TK (TT nguyên. Bổ sung yếu tố nguy cơ phát triển của phù não sau đột quỵ: mạch máu chi phối vùng não, bất thường đa giác willis, tuần hoàn bên lớp viền màng não. Đột quỵ bán cầu  Bệnh cảnh LS: liệt nửa