Dùng thuốc chống đông thế nào khi đột quỵ cấp

Dùng thuốc chống đông thế nào khi đột quỵ cấp TS. Mai Duy Tôn Khoa Cấp cứu Bv Bạch Mai Nội dung • Các thuốc chống đông trong điều trị đột quỵ não cấp • Các chỉ định dùng thuốc chống đông trong đột quỵ não cấp • Xử trí các trường hợp đặc biệt Cơ chế đột quỵ não 20% Huyết khối tim mạch 20 % Xơ vữa động mạch lớn 5% Khác Albers GW et al. Antithrombotic and Thrombolytic Therapy for Ischemic Stroke; Chest 2001. Các thuốc chống đông • Thuốc chống đông VKA: wafarin • Các thuốc chống đông thế hệ mới: – Apixaban (Elliquis) – Dabigatran (Pradaxa) – Rivaroxaban (Xarelto) • Các thuốc chống đông đường tiêm: Heparin/heparin trọng lượng phân tử thấp. HEPARIN AND LMW HEPARIN • Chưa có thử nghiệm nào đánh giá vai trò của chống đông ở giai đoạn rất sớm < 12h – Năm 2008: 22 thử nghiệm trên 23.547 bệnh nhân nhồi máu não cấp tính nói chung sử dụng:unfractionated heparin, low-molecular-weight heparins, heparinoids, oral anticoagulants, and thrombin inhibitors – Các thuốc chống đông không có hiệu quả hơn so với chống ngưng tập tiểu cầu. Nên chọn thuốc chống ngưng tập tiểu cầu là thuốc điều trị đầu tay Cochrane Database Syst Rev 2008; Oct 8;(4) • Phân tích gộp gồm 7 thử nghiệm với 4.624 bệnh nhân – So sánh dùng Heparin/LMH với Aspirin trong 48h – Không khác biệt về tỉ lệ tái phát, tử vong, nhưng nhóm dùng Heparin làm tăng nguy cơ xuất huyết não • Kết luận: Không dùng Heparin trong nhồi máu não giai đoạn cấp do căn nguyên tim Stroke. 2007;38:423-430 KẾT LUẬN VỀ THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG TIÊM • Không khuyến cáo dùng chống đông đường tiêm khẩn cấp nhằm ngăn ngừa tái phát nhồi máu não sớm, làm dừng sự tiến triễn nặng thêm, hoặc cải thiện kết quả ở bệnh nhân nhồi máu não cấp tính bao gồm cả đột quỵ não có nguồn gốc căn nguyên tim mạch. Stroke, 2013; 44:870-947 Cửa sổ điều trị chống đông hẹp Nguy cơ đột quỵ tăng khi INR < 2 Nguy cơ chảy máu tăng khi INR >3 Hylek EM et al, N Engl J Med 1996; 335: 540-546 Hạn chế của liệu pháp VKA Theo dõi đông máu thường qui Khởi đầu/kết thúc tác dụng chậm Đề kháng warfarin Nhiều tương tác thuốc - thuốc Nhiều tương tác thức ăn - thuốc Cửa sổ điều trị hẹp (INR range 2.0–3.0) INR = International normalized ratio; VKA = vitamin K antagonist. Ansell J, et al. Chest 2008;133;160S-198S. Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysiol 2008;22:129-137. Nutescu EA, et al. Cardiol Clin 2008;26:169-187. Liệu pháp VKA có một số hạn chế khiến khó sử dụng trong thực hành lâm sàng Thường xuyên chỉnh liều Đáp ứng không tiên liệu được Khởi chấm dứt tác dụng chậm Cửa sổ điều trị hẹp (INR range 2.0–3.0) Các thuốc chống đông mới Tên thử nghiệm Thuốc Liều dùng Đối chứng Ngày hoàn thành ước tính Chất ức chế thrombin trực tiếp RE-LY ® 1 Dabigatran etexilate 150 mg BID 110 mg BID Warfarin (INR 2–3) Hoàn thành Chất ức chế trực tiếp yếu tố Xa ARISTOTLE 2 Apixaban 5 mg BID Warfarin (INR 2–3) Tháng 4, 2011 AVERROES 3 Apixaban 5 mg BID Aspirin (81–324 mg OD) Hoàn thành ROCKET-AF 4 Rivaroxaban 20 mg* OD Warfarin (INR 2–3) Hoàn thành ENGAGE-AF TIMI 48 5 Edoxaban 30 mg OD 60 mg OD Warfarin (INR 2–3) Tháng 3, 2011 Chất ức chế gián tiếp yếu tố Xa AMADEUS 6 Idraparinux 2.5 mg once weekly Warfarin (INR 2–3) Ngưng lại BOREALIS- AF 7 SSR 126517 2.5 mg once weekly Warfarin (INR 2–3) Rút khỏi * Adjusted based on renal function 1. Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009;361:1139-1151; 2. www.clinicaltrials.gov, clinical trial identifier: NCT00781391; 3. Eikelboom JW, et al. Am Heart J 2010;159:348-353; 4. ROCKET-AF Investigators. Am Heart J 2010;159:340-347; 5. Lopes RD, et al. Am Heart J 2010;159:331-339; 6. AMADEUS Investigators et al. Lancet 2008;371:315-321; 7. Sanofi-aventis press release: http://en.sanofi-aventis.com/binaries/20091221_rdupdate_en_tcm28-26977.pdf Accessed March 2010. [...]... SỌ Khi nào thì dùng lại thuốc chống đông? • Điều trị chống đông ở bệnh nhân chảy máu nội sọ? • Thường xảy ra trên Bn rung nhĩ và thay van cơ học • Cần xem xét: – Vị trí chảy máu – Tuổi bệnh nhân – Các yếu tố nguy cơ chảy máu – Chỉ định điều trị chống đông • Quyết định có dùng? khi nào dùng lại ? • Không dùng thuốc chống đông  tăng nguy cơ tắc mạch, tái phát đột quỵ não • Dùng lại thuốc chống đông ... Có dùng wafarin kết hợp thuốc chống ngưng tập tiểu cầu? Wafarin + chống ngưng tập tiểu cầu Bệnh nhân đột quỵ não rung nhĩ Tăng nguy cơ chảy máu Giảm nguy cơ đột quỵ + nhồi máu cơ tim Tránh dùng Aspirin +wafarin Hansen et al Arch Intern Med 2010;170:1433–1441 Có dùng wafarin kết hợp thuốc chống ngưng tập tiểu cầu? • Đột quỵ não/rung nhĩ/ hội chứng vành cấp • Kết hợp thuốc chông đông đường uống + thuốc. .. 6):630S–639S Có nên dùng chống đông kéo dài sau ICH liên quan đến wafarin? Mayo Clin Pro, 2007; 82(1):82-89 Điều trị bắc cầu khi bắt buộc dừng chống đông? • Bệnh nhân đột quỵ não/căn nguyên tim bắt buộc phải dừng chống đông (phẫu thuật) • Có nên điều trị bắc cầu heparin hoặc LMWH? • Dùng bắc cầu khi có nguy cơ tắc mạch cao: CHADS2 = 5 hoặc 6, đột quỵ/ TIA trong 3 tháng, bệnh van tim do thấp • Thường dùng LMWH.. .Thuốc chống đông nhồi máu não không có bệnh lý tim mạch? Dùng thuốc chống đông ở bệnh nhân nhồi máu não/rung nhĩ • Nguy cơ tái phát đột quỵ/ rung nhĩ 8% trong 14 ngày đầu1 • Bắt đầu chống đông sớm  có thể ngăn ngừa tái phát?? • Nguy cơ chảy máu nội sọ có triệu chứng 1,5% trong 14 ngày Tăng cao ở bệnh nhân nhồi máu lớn, tiền sử chảy máu não2 • Dùng cấp cứu không hiệu quả hơn chống ngưng... mạch, tái phát đột quỵ não • Dùng lại thuốc chống đông  tăng nguy cơ chảy máu • Thầy thuốc thường dùng lại chống đông – Bệnh nhân trẻ > bệnh nhân già – Bệnh nhân van cơ học > bệnh nhân rung nhĩ Khi nào bắt đầu lại chống đông sau ICH? • European Stroke Initiative: Bệnh nhân cần chỉ định dùng thuốc chống đông (đột quỵ não do rung nhĩ) bắt đầu lại wafarin sau 10-14 ngày tùy thuộc nguy cơ tắc mạch và... não/van đông mạch chủ hoặc van hai lá sinh học: khuyến cáo điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kéo dài (I.C) • Bệnh nhân nhồi máu não/van đông mạch chủ hoặc van hai lá sinh học mặc dù đã điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu mà vẫn có đột quỵ não: điều trị thêm VKA với INR mục tiêu 2,5 (duy trì 2,0-3,0) (II.C) Stroke 2014; 45;00-00 Xử trí các trường hợp đặc biệt DÙNG CHỐNG ĐÔNG SAU CHẢY MÁU NỘI SỌ Khi. .. đông đường uống + thuốc chống ngưng tập tiểu cầu: Bệnh nhân hội chứng vành cấp hoặc đặt stent (Class IIb; Level of Evidence C) • Thời gian dùng kết hợp 3 tháng Hansen et al Arch Intern Med 2010;170:1433–1441 Biến chứng chảy máu khi dùng kết hợp thuốc David et al British Journal of Haematology, Guideline 2011 KẾT LUẬN • Không sử dụng thuốc chống đông đường tiêm trong đột quỵ não cấp • Nhồi máu não/rung... Haematology, Guideline 2011 KẾT LUẬN • Không sử dụng thuốc chống đông đường tiêm trong đột quỵ não cấp • Nhồi máu não/rung nhĩ thường gặp nhất • Thuốc chống đường uống: wafarin • Có thể dùng các thuốc chống đông thế hệ mới: Pradaxa, Xarelto • Phối hợp thuốc chống đông: cân nhắc lợi ích và nguy cơ XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN ... cứu không hiệu quả hơn chống ngưng tập tiểu cầu 1.Berge et al Lancet 2000;355:1205–1210 2.Lee et al Eur Neurol.2010;64:193–200 Dùng thuốc chống đông ở bệnh nhân nhồi máu não/rung nhĩ(2) • Bắt đầu dùng chống đông VKA trong vòng 14 ngày đầu (Class IIa; Level of Evidence B) • Dùng sau 14 ngày (nhồi máu lớn, chuyển dạng chảy máu ban đầu, tăng HA không kiểm soát được, xu hướng chảy máu) • Mục tiêu điều... nhân nhồi máu não/bệnh van hai lá do thấp tim và không có rung nhĩ: dùng kéo dài VKA với INR mục tiêu 2,5 (duy trì 2,0-3,0) (II.C) Có thể thay thế bằng chống ngưng tập tiểu cầu • Bệnh nhân có bệnh van hai lá do thấp mà có nhồi máu não trong khi đang điều trị VKA: có thể thêm aspirin (II.C) Stroke 2014; 45;00-00 Bệnh van tim (2) chỉ dùng chống ngưng tập tiểu cầu • Bệnh nhân nhồi máu não/bệnh van hai lá . Dùng thuốc chống đông thế nào khi đột quỵ cấp TS. Mai Duy Tôn Khoa Cấp cứu Bv Bạch Mai Nội dung • Các thuốc chống đông trong điều trị đột quỵ não cấp • Các chỉ định dùng thuốc chống đông. 2001. Các thuốc chống đông • Thuốc chống đông VKA: wafarin • Các thuốc chống đông thế hệ mới: – Apixaban (Elliquis) – Dabigatran (Pradaxa) – Rivaroxaban (Xarelto) • Các thuốc chống đông đường. Thuốc chống đông nhồi máu não không có bệnh lý tim mạch? Dùng thuốc chống đông ở bệnh nhân nhồi máu não/rung nhĩ • Nguy cơ tái phát đột quỵ/ rung nhĩ 8% trong 14 ngày đầu 1 • Bắt đầu chống