Dùng thuốc chống đông thế nào khi đột quỵ cấp

Nội dung • Các thuốc chống đông trong điều trị đột quỵ não cấp • Các chỉ định dùng thuốc chống đông trong đột quỵ não cấp • Xử trí các trường hợp đặc biệt... HEPARIN AND LMW HEPARIN • Ch

Dùng thuốc chống đông thế nào khi

đột quỵ cấp

TS Mai Duy Tôn Khoa Cấp cứu Bv Bạch Mai

Nội dung

• Các thuốc chống đông trong điều trị đột quỵ não cấp

• Các chỉ định dùng thuốc chống đông trong đột quỵ não cấp

• Xử trí các trường hợp đặc biệt

Cơ chế đột quỵ não

Các thuốc chống đông

• Thuốc chống đông VKA: wafarin

• Các thuốc chống đông thế hệ mới:

HEPARIN AND LMW HEPARIN

• Chưa có thử nghiệm nào đánh giá vai trò của chống đông ở giai đoạn rất sớm < 12h

– Năm 2008: 22 thử nghiệm trên 23.547 bệnh nhân nhồi máu não cấp tính nói chung sử dụng:unfractionated heparin, low-molecular-weight heparins, heparinoids, oral anticoagulants, and thrombin inhibitors

– Các thuốc chống đông không có hiệu quả hơn so với chống ngưng tập tiểu cầu Nên chọn thuốc chống ngưng tập tiểu cầu là thuốc điều trị đầu tay

Cochrane Database Syst Rev 2008; Oct 8;(4)

• Phân tích gộp gồm 7 thử nghiệm với 4.624 bệnh nhân

– So sánh dùng Heparin/LMH với Aspirin trong 48h – Không khác biệt về tỉ lệ tái phát, tử vong, nhưng nhóm dùng Heparin làm tăng nguy cơ xuất huyết não

• Kết luận: Không dùng Heparin trong nhồi máu não giai đoạn cấp do căn nguyên tim

Stroke 2007;38:423-430

KẾT LUẬN VỀ THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG

TIÊM

• Không khuyến cáo dùng chống đông đường tiêm khẩn cấp nhằm ngăn ngừa tái phát nhồi máu não sớm, làm dừng sự tiến triễn nặng thêm, hoặc cải thiện kết quả ở bệnh nhân nhồi máu não cấp tính bao gồm cả đột quỵ não có nguồn gốc căn nguyên tim mạch

Stroke, 2013; 44:870-947

Cửa sổ điều trị chống đông hẹp

Nguy cơ đột quỵ tăng khi INR < 2

Nguy cơ chảy máu tăng khi INR >3

Hylek EM et al, N Engl J Med 1996; 335: 540-546

Hạn chế của liệu pháp VKA

Theo dõi đông máu

thường qui

Khởi đầu/kết thúc

Nhiều tương tác thuốc - thuốc

Nhiều tương tác thức ăn - thuốc

Cửa sổ điều trị hẹp

(INR range 2.0–3.0)

INR = International normalized ratio; VKA = vitamin K antagonist

Ansell J, et al Chest 2008;133;160S-198S Umer Ushman MH, et al J Interv Card Electrophysiol 2008;22:129-137

Nutescu EA, et al Cardiol Clin 2008;26:169-187

Liệu pháp VKA

có một số hạn chế khiến khó sử dụng trong thực hành lâm

sàng

Thường xuyên chỉnh liều

Các thuốc chống đông mới

thành ước tính Chất ức chế thrombin trực tiếp

ARISTOTLE 2 Apixaban 5 mg BID Warfarin (INR 2–3) Tháng 4, 2011

AVERROES 3 Apixaban 5 mg BID (81–324 mg OD) Aspirin Hoàn thành

ROCKET-AF 4 Rivaroxaban 20 mg* OD Warfarin (INR 2–3) Hoàn thành

ENGAGE-AF TIMI 48 5 Edoxaban 30 mg OD

60 mg OD Warfarin (INR 2–3) Tháng 3, 2011

Chất ức chế gián tiếp yếu tố Xa

AMADEUS 6 Idraparinux 2.5 mg once

weekly Warfarin (INR 2–3) Ngưng lại

BOREALIS- AF 7 SSR 126517 2.5 mg once

weekly Warfarin (INR 2–3) Rút khỏi

* Adjusted based on renal function 1 Connolly SJ, et al N Engl J Med 2009;361:1139-1151; 2 www.clinicaltrials.gov, clinical trial

identifier: NCT00781391; 3 Eikelboom JW, et al Am Heart J 2010;159:348-353; 4 ROCKET-AF Investigators Am Heart J

2010;159:340-347; 5 Lopes RD, et al Am Heart J 2010;159:331-339; 6 AMADEUS Investigators et al Lancet 2008;371:315-321; 7

Sanofi-aventis press release: http://en.sanofi-aventis.com/binaries/20091221_rdupdate_en_tcm28-26977.pdf Accessed March 2010

Thuốc chống đông nhồi máu não không có bệnh lý tim mạch?

Dùng thuốc chống đông ở bệnh nhân nhồi máu

não/rung nhĩ

• Nguy cơ tái phát đột quỵ/rung nhĩ 8% trong 14 ngày đầu1

• Bắt đầu chống đông sớm  có thể ngăn ngừa tái phát??

• Nguy cơ chảy máu nội sọ có triệu chứng 1,5% trong 14 ngày

Tăng cao ở bệnh nhân nhồi máu lớn, tiền sử chảy máu não2

• Dùng cấp cứu không hiệu quả hơn chống ngưng tập tiểu cầu

Dùng thuốc chống đông ở bệnh nhân nhồi máu

Wafarin (I.A) Eliquis (I.A) Pradaxa (I.B)

Xarelto (II.B)

Stroke 2014; 45;00-00

Nhồi máu cơ tim cấp và huyết khối thất trái

(ngoài Aspirin)

• Điều trị VKA (mục tiêu INR=2,5; dao động 2,0-3,0) trong 3 tháng được khuyến cáo ở hầu hết bệnh nhân nhồi máu não/nhồi máu

cơ tim cấp có biến chứng huyết khối buồng thất trái (I.C)

• Điều trị VKA (mục tiêu INR=2,5; dao động 2,0-3,0) trong 3 tháng được khuyến cáo ở hầu hết bệnh nhân nhồi máu não/ STEMI

vùng trước cấp mà không có huyết khối thất trái (II.C)

• Bệnh nhân nhồi máu não cấp/nhồi máu cơ tim cấp có biến

chứng huyết khối thất trái, giảm vận động mỏm hoặc thành

trước với EF < 40%, không dung nạp VKA: có thể LMWH,

dabigatran, rivaroxaban, or apixaban trong 3 tháng để ngăn

ngừa tái phát (II.C)

Stroke 2014; 45;00-00

Bệnh cơ tim

• Bệnh nhân nhồi máu não/nhịp xoang có huyết khối thất trái

hoặc nhĩ trái, điều trị VKA ≥ 3 tháng (I.C)

• Bệnh nhân nhồi máu não có thiết bị hỗ trợ thất trái , điều trị

VKA với đích INR 2,5 (duy trì 2,0-3,0) (II.C)

• Bệnh nhân nhồi máu não/nhịp xoang có bệnh cơ tim giãn (EF ≤ 35%) hoặc bệnh cơ tim hạn chế mà không có huyết khối thất

trái, nhĩ trái: chống đông  chống ngưng tập tiểu cầu (II.B)

• Bệnh nhân nhồi máu não/nhịp xoang có bệnh cơ tim giãn (EF ≤ 35%) hoặc bệnh cơ tim hạn chế hoặc thiết bị hỗ trợ thất trái:

or apixaban (II.C)

Stroke 2014; 45;00-00

Bệnh van tim

• Bệnh nhân nhồi máu não/bệnh van hai lá do thấp tim và có

rung nhĩ: dùng kéo dài VKA với INR mục tiêu 2,5 (duy trì

2,0-3,0) (I.A)

• Bệnh nhân nhồi máu não/bệnh van hai lá do thấp tim và

không có rung nhĩ: dùng kéo dài VKA với INR mục tiêu 2,5 (duy trì 2,0-3,0) (II.C) Có thể thay thế bằng chống ngưng tập tiểu

cầu

• Bệnh nhân có bệnh van hai lá do thấp mà có nhồi máu não

trong khi đang điều trị VKA: có thể thêm aspirin (II.C)

Stroke 2014; 45;00-00

Bệnh van tim (2)

chỉ dùng chống ngưng tập tiểu cầu

• Bệnh nhân nhồi máu não/bệnh van hai lá không do thấp hoặc bệnh van động mạch chủ bẩm sinh, không có rung nhĩ: chống ngưng tập tiểu cầu được khuyến cáo (I.C)

• Bệnh nhân nhồi máu não/can xi hóa vòng van hai lá, không có rung nhĩ: chống ngưng tập tiểu cầu được khuyến cáo (I.C)

• Bệnh nhân nhồi máu não/xa van hai lá, không có rung nhĩ:

chống ngưng tập tiểu cầu được khuyến cáo (I.C)

Stroke 2014; 45;00-00

Bệnh van nhân tạo

• Bệnh nhân nhồi máu não/van đông mạch chủ cơ học: khuyến cáo điều trị VKA với INR mục tiêu 2,5 (duy trì 2,0-3,0) (I.B)

• Bệnh nhân nhồi máu não/van đông hai lá cơ học: khuyến cáo điều trị VKA với INR mục tiêu 3,0 (duy trì 2,5-3,5) (I.C)

• Bệnh nhân nhồi máu não/van đông mạch chủ và hai lá cơ học

mà có nguy cơ chảy máu thấp: khuyến cáo kết hợp aspirin 100mg/ngày + VKA (I.B)

75-• Bệnh nhân van cơ học mà vẫn có nhồi máu não dù đã điều trị

đủ VKA: có thể tăng aspirin lên 325mg/ ngày hoặc tăng đích INR (II.C)

Stroke 2014; 45;00-00

Bệnh van nhân tạo(2)

• Bệnh nhân nhồi máu não/van đông mạch chủ hoặc van hai lá sinh học: khuyến cáo điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kéo dài (I.C)

• Bệnh nhân nhồi máu não/van đông mạch chủ hoặc van hai lá sinh học mặc dù đã điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

mà vẫn có đột quỵ não: điều trị thêm VKA với INR mục tiêu 2,5 (duy trì 2,0-3,0) (II.C)

Stroke 2014; 45;00-00

DÙNG CHỐNG ĐÔNG SAU CHẢY MÁU NỘI SỌ

Xử trí các trường hợp đặc biệt

Khi nào thì dùng lại thuốc chống đông?

• Điều trị chống đông ở bệnh nhân chảy máu nội sọ?

• Thường xảy ra trên Bn rung nhĩ và thay van cơ học

• Không dùng thuốc chống đông  tăng nguy cơ tắc mạch, tái phát đột quỵ não

• Dùng lại thuốc chống đông  tăng nguy cơ chảy máu

• Thầy thuốc thường dùng lại chống đông

– Bệnh nhân trẻ > bệnh nhân già

– Bệnh nhân van cơ học > bệnh nhân rung nhĩ

Khi nào bắt đầu lại chống đông sau ICH?

• European Stroke Initiative: Bệnh nhân cần chỉ định dùng thuốc

chống đông (đột quỵ não do rung nhĩ) bắt đầu lại wafarin sau 10-14 ngày tùy thuộc nguy cơ tắc mạch và tái phát ICH

• American Heart Association: Bệnh nhân nguy cơ rất cao tắc mạch

có thể bắt đầu lại wafarin sau 10 ngày ICH

• American College of Chest Physicians: khuyến cáo bắt đầu

heparin liều dự phòng 1 ngày sau ICH, không hướng dẫn về wafarin

• American Stroke Association (2014): Có thể bắt đầu sau 1 tuần (I.B)

Steiner T, et al Cerebrovasc Dis 2006; 22:294–316

Broderick J et al Stroke 2007; 38:2001–2023 Albers W et al Chest 2008; 133(suppl 6):630S–639S

Có nên dùng chống đông kéo dài sau ICH

liên quan đến wafarin?

Mayo Clin Pro, 2007; 82(1):82-89

Điều trị bắc cầu khi bắt buộc dừng chống đông?

• Bệnh nhân đột quỵ não/căn nguyên tim bắt buộc phải dừng chống đông (phẫu thuật)

• Có nên điều trị bắc cầu heparin hoặc LMWH?

• Dùng bắc cầu khi có nguy cơ tắc mạch cao: CHADS2 = 5 hoặc 6, đột quỵ/TIA trong 3 tháng, bệnh van tim do thấp

• Thường dùng LMWH liều dự phòng thấp

•

Có dùng wafarin kết hợp thuốc chống ngưng

Có dùng wafarin kết hợp thuốc chống ngưng

tập tiểu cầu?

• Đột quỵ não/rung nhĩ/ hội chứng vành cấp

• Kết hợp thuốc chông đông đường uống + thuốc chống ngưng

tập tiểu cầu: Bệnh nhân hội chứng vành cấp hoặc đặt stent

(Class IIb; Level of Evidence C)

• Thời gian dùng kết hợp 3 tháng

Hansen et al Arch Intern Med 2010;170:1433–1441

Biến chứng chảy máu khi dùng kết hợp thuốc

David et al British Journal of Haematology, Guideline 2011

KẾT LUẬN

• Không sử dụng thuốc chống đông đường tiêm trong đột quỵ não cấp

• Nhồi máu não/rung nhĩ thường gặp nhất

• Thuốc chống đường uống: wafarin

• Có thể dùng các thuốc chống đông thế hệ mới: Pradaxa,

Xarelto

• Phối hợp thuốc chống đông: cân nhắc lợi ích và nguy cơ

XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN