LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐÔNG CHO BỆNH NHÂN SUY THẬN

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐÔNG CHO BỆNH NHÂN SUY THẬN Đà Nẵng, 12.10.2014 ĐẠI HỘI TIM MẠCH TOÀN QUỐC LẦN THỨ 14 THE 14 TH VIETNAM NATIONAL CONGRESS OF CARDIOLOGY TS.BS. Hoàng Bùi Hải Khoa Cấp cứu-HSTC, BV ĐHY Hà Nội Bộ môn HSCC - ĐHY Hà Nội ĐẶT VẤN ĐỀ • Bệnh thận mạn: 13% dân số (USA) • Yếu tố nguy cơ của nhiều bệnh TM. • BN tử vong vì bệnh TM trước khi suy thận. • Khó khăn trong chỉnh liều thuốc ( KS, chống đông?) BỆNH THẬN MẠN Chronic kidney disease (CKD) “Chronic kidney disease is defined as either kidney damage or a glomerular rate (GFR) of < 60 ml/min/1.73 m 2 for three months or longer.” (*) National Kidney Foundation BỆNH THẬN MẠN Giai đoạn Mô tả MLCT (ml/min/1.73m 2 ) 1 Thận tổn thương với MLCT bình thường hoặc tăng ≥ 90 2 Thận tổn thương với giảm nhẹ MLCT 60 – 89 3 MLCT giảm trung bình 30 – 59 4 MLCT giảm nặng 15 – 29 5 Suy thận < 15 (hoặc lọc máu) Bệnh thận mạn và nguy cơ TĐMP, HKTMS Journal of Thrombosis and Haemostasis, 11: 627–633 Bệnh thận mạn và nguy cơ TĐMP, HKTMS Journal of Thrombosis and Haemostasis, 11: 627–633 RUNG NHĨ TRONG BỆNH THẬN MẠN Không CKD CKD, không lọc máu Lọc máu Thẩm phân phúc mạc Reinecke H., et al (2009) JASN; 20:705 - 711 RUNG NHĨ TRONG BỆNH THẬN MẠN • RN trong BN suy thận giai đoạn cuối 13 – 27%. • CKD liên quan tăng nguy cơ đột quị não và chảy máu ở BN có rung nhĩ. • Tỉ lệ đột quỵ:  15,1% BN lọc máu  9,6% BN giai đoạn bệnh thận mạn khác Reinecke H., et al (2009) JASN; 20:705 - 711 Olesen J.B., et al (2012) NEJM: 367 (7): 625 - 35 The ACUITY Trial (N=13819) Ptedictors of Major Bleeding in ACS Manoukian S.V., et al (2007) J Am Coll Cardiol; 49: 1362-8 Đột quị và chảy máu ở BN rung nhĩ có bệnh thận mạn Biến cố Nhóm Tỷ lệ biến cố/100 người/năm Hazard ratio Đột quỵ não/ tắc mạch hệ thống CKD 6.44 (6.02 – 6.89) 1.49 (1.38 – 1.59) Lọc máu 5.61 (4.82 – 6.54) 1.83 (1.57 – 2.14) Chảy máu CKD 8.77 (8.26 – 9.30) 2.24 (2.10 – 2.38) Lọc máu 8.89 (7.84 – 10.08) 2.70 (2.38 – 3.07) Thiếu máu cơ tim CKD 5.81 (5.41 – 6.23) 2.00 (1.86 – 2.16) Lọc máu 5.98 (5.16 – 6.94) 3.00 (2.58 – 3.50) Tử vong CKD 38.65 (37.63 – 39.69) 2.37 (2.37 – 2.44) Lọc máu 29.35 (27.51 – 31.32) 3.35 (3.13 – 3.58) Olesen J.B., et al (2012) NEJM: 367 (7): 625 - 35 So sánh 3587 BN không CKD với 901 BN CKD ( p < 0.001) [...]... (2012); 33:2719 - 47 KẾT LUẬN 1 Cân nhắc nguy cơ chảy máu – tắc mạch 2 Lựa chọn thuốc chống đông phù hợp cho bệnh, cho thời điểm 3 Lựa chọn liều thuốc chóng đông theo mức độ suy thận Tối ưu hiệu quả-an toàn của chống đông Mức độ suy thận Nguy cơ thiếu máu (huyết khối tắc mạch) Nguy cơ cao biến cố chảy máu Nguy cơ chảy máu Mức độ kháng đông Ferreiro JL, et al Thromb Haemost 2010;103:1128-1135 Nguy cơ biến... rivaroxaban xuống 15 mg/ngày • Tránh dùng NOACs cho bệnh nhân đang phải chạy thận: nên chọn VKA • Đánh giá lại chức năng thận thường xuyên và điều chỉnh liều dùng phù hợp Đánh giá chức năng thận vào những thời điểm : Hàng năm Suy thận gđ I-II CrCl ≥ 60 ml/phút Mỗi 6 tháng Suy thận gđ III, người >75 tuổi, người dùng dabigatran CrCl 30–60 ml/phút Mỗi 3 tháng Suy thận gđ IV CrCl ≤ 30 ml/phút Camm et al, Eur... NOACs ở người bệnh thận mạn • Dabigatran không chọn đầu tay khi mới suy thận, có thể dùng khi đã ổn định • CrCl 30-49 ml/phút: 150 mg x 2 lần/ngày, giảm xuống 110 mg x 2 lần/ngày nếu “nguy cơ chảy máu cao” hoặc “được khuyến cáo đặc biệt” Cr • CrCl 15-49 ml/phút: 75 mg x 2 lần/ngày (phê duyệt tại Hoa Kỳ) hoặc khi có các yếu tố báo động khác (vd Verapamil) • Thuốc ức chế Xa đào thải qua thận 25-35%: có...Đột quị và chảy máu ở BN rung nhĩ có bệnh thận mạn • Điều trị bằng Warfarin có liên quan đến việc giảm yếu tố nguy cơ đột quỵ hoặc tắc mạch hệ thống ở BN có bệnh thận mạn • Tuy nhiên, cả Warfarin và Aspirin có liên quan đến tăng nguy cơ chảy máu Olesen J.B., et al (2012) NEJM: 367 (7): 625 - 35 THUỐC CHỐNG ĐÔNG Đối kháng trực tiếp thrombin Hirudin Heparin Kháng vitamin K... trong bệnh mạch vành hoặc sau NMCT cấp HEPARIN TRỌNG LƯỢNG PHÂN TỬ THẤP • Heparin trọng lượng phân tử thấp (low molecular weight heparin, LMWH) thải trừ qua thận • Nguy cơ tích lũy khi sử dụng ở BN suy giảm chức năng thận • Tinzaparin, Dalteparin: chưa có nghiên cứu ủng hộ trong việc sử dụng trên BN có bệnh thận mạn • Enoxaparin: làm tăng nguy cơ chảy máu LMWH và CKD Hiệu chỉnh liều enoxaparin ở BN bệnh. .. Sintrom Bivalirudin (acenocoum arol) Tổng hợp (Fondaparinux, Idaparinux) Thuốc chống đông đường uống mới Rivaroxaban (kháng Xa) Dabigatran (Kháng II) Apixaban (Kháng Xa) Cân bằng lợi ích và nguy cơ Nguy cơ tắc mạch Nguy cơ chảy máu WARFARIN và CKD • Không có chống chỉ định với CKD • Có thể dùng liều thấp ở BN có suy giảm chức năng thận từ trung bình đến nặng • Nếu có rung nhĩ kèm CKD, ESC khuyến cáo nên... thận mạn: •VTE 1 mg/kg x 1 lần/ngày TDD •UA/NSTEMI 1mg/kg x 1 lần/ngày TDD •STEMI: 30 mg bolus TM + 1 mg/kg TDD, sau đó 1 mg/kg x 1 lần/ngày •STEMI ở BN trên 75 tuổi: 1 mg/kg TDD 1 lần/ngày •Dự phòng: 20 – 30 mg TDD hàng ngày LMWH và CKD • Định lương anti-XaVới liều 1 mg/kg mỗi 12h: • MLCT > 30 : 0,91 – 1,06 IU/mL • MLCT ≤ 30 : 1.27 – 1.58 IU/mL • Thận trọng và TD anti-Xa khi dùng LMWH cho BN có bệnh. .. 1.58 IU/mL • Thận trọng và TD anti-Xa khi dùng LMWH cho BN có bệnh thận mạn! (*)Bazinet et al (2005) Thromb Res; 116: 41 – 50 Peng et al (2004) J Pharm Practice Res; 34: 14 – 17 Chow J Clin Pharacol (2003); 43: 586 - 90 LMWH và CKD Khuyến cáo của hiệp hội các BS lồng ngực hoa kỳ 2012 (American College of Chest Physicians) BN có bệnh thận mạn giai đoạn nặng (MLCT < 30 ml/phút/1.73 m2) được điều trị với... UFH) • Chuyển hóa ban đầu qua gan và nội mạc • Không cần chỉnh liều ở bệnh nhân CKD • Nếu sử dụng dưới dạng truyền tĩnh mạch có thể dễ dàng xử trí (ngừng thuốc, dùng protamin) Capodanno D., Angiolillo (2012) Circulation; 125: 2649 - 2661 FONDAPARINUX • Kháng trực tiếp yếu tố X hoạt hóa • Sử dụng liều không đổi ở người có chức năng thận bình thường (2,5 mg TDD 1 lần/ngày) • Không cần giảm liều ở CKD . VẤN ĐỀ • Bệnh thận mạn: 13% dân số (USA) • Yếu tố nguy cơ của nhiều bệnh TM. • BN tử vong vì bệnh TM trước khi suy thận. • Khó khăn trong chỉnh liều thuốc ( KS, chống đông? ) BỆNH THẬN MẠN. LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐÔNG CHO BỆNH NHÂN SUY THẬN Đà Nẵng, 12.10.2014 ĐẠI HỘI TIM MẠCH TOÀN QUỐC LẦN THỨ 14 THE 14 TH . 59 4 MLCT giảm nặng 15 – 29 5 Suy thận < 15 (hoặc lọc máu) Bệnh thận mạn và nguy cơ TĐMP, HKTMS Journal of Thrombosis and Haemostasis, 11: 627–633 Bệnh thận mạn và nguy cơ TĐMP, HKTMS