ĐIỀU TRỊ hội CHỨNG VÀNH cấp NGƯỜI CAO TUỔI có gì mới

ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG VÀNH CẤP NGƯỜI CAO TUỔI: Có gì mới ??? Ts.Bs.Nguyễn Thượng Nghĩa BV Chợ Rẫy Gánh nặng bệnh mạch vành trên người cao tuổi • Bệnh tim mạch là nguyên nhân tử vong và bệnh tật chính ở người cao tuổi, chủ yếu là bệnh Mạch vành • NC tử thiết Sugiura M. &cs (1976): 968 ca , > 50% ca trên 60 tuổi có bệnh mạch vành. • NC sổ bộ: GRACE, CRUSADE, NRMI: 32 -35% BN ≥ 75 tuổi bị HCVC; Khoảng 45% BN ≥ 85 tuổi mắc bệnh mạch vành. • Tại VN, nghiên cứu của Nguyễn Văn Trí, tỉ lệ già hóa tăng, chuyển phải. Myocardial Infarction in Elderly.Aging and Disease (2011), 2:116-137 Những biến đổi hệ tim mạch người cao tuổi • Người cao tuổi theo định nghĩa: ≥65, 66- 75; ≥ 75- 84, ≥ 85 • Rối loạn chức năng lớp nội mạc & dày lớp nội mạc ,Xơ vữa động mạch: IMT tăng gấp 3 từ 20 – 90 tuổi • Vôi hóa lớp trung mạc • Tăng khối lượng lớp collagen Tăng độ cứng, giảm độ đàn hồi thành động mạch Tỉ lệ THA tăng: 65 tuổi: 50%  80 tuổi: 80% (WHO) • Khối lượng cơ tim tăng dần theo tuổi , 1g/1 năm • Tăng độ cứng thành tim, sức căng thành tim • Phì đại vách liên thất Tỉ lệ suy tim và suy tim tâm trương tăng Yếu tố nguy cơ tim mạch cũng thay đổi CRUSADE Registry Tỉ lệ % Y T N C Nhóm tuổi Tỉ lệ THA tăng: 65 tuổi: 50%  80 tuổi: 80% Bệnh lý kèm theo nhiều hơn CRUSADE Registry Tỉ lệ % Bệnh lý kèm theo Nhóm tuổi Y học bằng chứng !!! • Nghiên cứu ngẫu nhiên: VIGOUR trials • Nghiên cứu đăng ký sổ bộ: 1. NRMI (National Registry of MI) 2. GRACE 3. CRUSADE Y học bằng chứng Y học bằng chứng Thử nghiệm ngẫu nhiên vs thực tế đời thường • BN cao tuổi bị hội chứng vành cấp trong thực tế đời thường có nguy cơ cao hơn và nhiều bệnh kèm theo hơn khi so sánh với các nghiên cứu ngẫu nhiên • Tiêu chuẩn chọn bệnh trong các nghiên cứu ngẫu nhiên hạn chế áp dụng trong thực tế đời thường ở người cao tuổi 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% VIGOUR GRACE NRMI Series1 14% 25% 28% Tỉ lệ % BN ≥ 75 tuổi Thử nghiệm lâm sàng vs Thực tế đời thường Biểu hiện lâm sàng NMCT người lớn tuổi có gì khác biệt ? Đau ngực, dấu hiệu suy tim, và chẩn đoán ban đầu theo nhóm tuổi/ CRUSADE,NRMI [...]... thiệp mạch vành qua da So sánh PCI vs Thrombolysis in Rx NMCT cấp ST chênh lên ở BN lớn tuổi Càng cao tuổi  hiệu quả can thiệp càng cao (TACTIC-TIMI18) Điều trị nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên người lớn tuổi: Có gì mới ??? 2013 STEMI Guidelines Can thiệp thì đầu cấp cứu Chỉ định Can thiệp thì đầu trong NMCT cấp ST chênh lên COR LOE NMCT cấp < 12giờ I A NMCT cấp < 12h và chống chỉ định điều trị tiêu... cơ cao suy thận nên phải tính độ thanh lọc Creatinin và điều chỉnh liều thuốc theo chức năng thận Tỉ lệ điều trị can thiệp vs điều trị nội khoa/ NMCT cấp 80% 70% 60% Tỉ lệ % 50% 40% 30% 20% 10% 0% CRUSADE NRMI GRACE VIGOUR < 65 tuổi 57% 65% 69% 57% ≥ 85 tuổi 21% 13% 18% 21% Tỉ lệ tử vong 30 ngày theo nhóm tuổi trên BN NMCT cấp được điều trị tiêu sợi huyết (FTT: Fibrinolytic Therapy Trialists) < 55 tuổi: ... can thiệp cấp cứu I B Choáng tim hoặc suy tim nặng cấp tính bất chấp thời gian trì hoãn từ lúc bắt đầu NMCT I B NMCT cấp từ 12 -24 giờ mà triệu chứng thiếu máu cơ tim vẫn còn tiếp diễn IIa B Khuyến cáo ACC/AHA 2013  Can thiệp tiên phát (primary PCI) là lựa chọn đầu tiên trong điều trị NMCT cấp ST chênh khi BN ban đầu nhập BV có phòng thông tim  Mục tiêu thời gian / điều trị tái thông NMCT cấp: 90 phút... Bệnh viện có Cath Lab (thời gian cửa_bóng) GDP = 49922 USD GDP= 1362 USD BV không có phòng Cath Lab BV có phòng Cath Lab 75% Thực tế đời thường !!! (41/1184) 25 Khuyến cáo ACC/AHA 2013  Điều trị tiêu sợi huyết là lựa chọn ban đầu trong điều trị NMCT cấp ST chênh khi BN nhập BV không có phòng thông tim & thời gian trì hoãn do chuyển tới phòng thông tim > 120 phút  Mục tiêu thời gian / điều trị tái thông... NMCT cấp: 30 phút nếu BN vào BV không có Cath Lab và có chỉ định sử dụng thuốc tiêu sợi huyết ( thời gian cửa_ kim ) 2013 STEMI Guidelines Điều trị tiêu sợi huyết Chỉ định điều trị tiêu sợi huyết khi thời gian trì hoãn từ khi tiếp xúc nhân viên Y tế tới khi được can thiệp cấp cứu > 120 phút (FMC : First Medical Contact) COR LOE I A NMCT cấp trong 12 -24 giờ nhưng dấu hiệu TMCT vẫn tiếp diễn và có nguy... Wijeysundera HC, et al JACC 2007;49:422 Điều trị tiêu sợi huyết thành công người cao tuổi  Cần thiết can thiệp động mạch vành ??? Can thiệp mạch vành khẩn trương sau khi Rx bằng tiêu sợi huyết (Pharmacoinvasive Strategies in STEMI) 31 TRANSFER-AMI Thiết kế nghiên cứu: BN NMCT cấp nhập BV không có Cath Lab được phân ngẫu nhiên 2 nhóm: Rx pharmacoinvasive (chuyển BV có khả năng can thiệp ĐMV trong 6 giờ... cấp cứu 3 - 24h Chỉ định Can thiệp ĐMV thủ phạm trên BN đã dược điều trị tiêu sợi huyết hoặc hoặc BN chưa được điều trị tái tưới máu Choáng tim hoặc suy tim nặng cấp tính I B Dấu hiệu nguy cơ trung bình /cao khi làm các trắc nghiệm gắng sức trước khi xuất viện I C Dấu hiệu thiếu máu cơ tim tự phát hoặc khởi phát bởi gắng sức nhẹ I C BN điều trị tiêu sợi huyết thất bại (càng sớm càng tốt) IIa B Sau điều. .. nên sử dụng tới 1 năm nếu có thể: •Clopidogrel: 75 mg/ngày •Prasugrel: 10 mg/ngày RX NỘI KHOA TÍCH CỰC VỚI RX TIÊU SỢI HUYẾT • Tuổi ≤ 75 : Liều nạp 300-mg ∙ Sau đó 75 mg/ngày tối thiểu 14 ngày và tới 1 năm nếu không có biến chứng xuất huyết I A (14 ngày) • Tuổi > 75 : không dùng liều nạp, chỉ dùng 75 mg I A ∙ Sau đó 75 mg/ngày tối thiểu 14 ngày và tới 1 năm nếu không có biến chứng xuất huyết I A (14... tử vong theo tuổi tác trên NMCT cấp Tỉ lệ tử vong sau 30 ngày, sau1 năm Mehta R.H Cooperative Cardiovascular Project N= 163140, đa trung tâm, 1994 -1996 Tỉ lệ tử vong theo tuổi Nhóm tuổi Mehta RH J Am Coll Cardiol 2001;38:736–41) Thử nghiệm ngẫu nhiên vs thực tế đời thường • Biểu hiện lâm sàng thường không điển hình, điện tâm đồ không đặc hiệu • Tỉ lệ tử vong, tỉ lệ suy tim cao hơn • Biến chứng chảy... khi ST chênh lên ở chuyển đạo aVR III: Harm B NMCT cấp trong 12 giờ Thực tế lâm sàng trong đời thường: - NC đăng ký sổ bộ của các BV không có phòng thông tim phải Rx tiêu sợi huyết và chuyển BN sau đó tới trung tâm có phòng thông tim để can thiệp tiếp - NC hồi cứu nhóm BN Rx tiêu sợi huyết và được can thiệp sau đó  Nhóm BN được can thiệp có tỉ lệ sống cao hơn và tỉ lệ NMCT tái phát thấp hơn  Các BN . ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG VÀNH CẤP NGƯỜI CAO TUỔI: Có gì mới ??? Ts.Bs.Nguyễn Thượng Nghĩa BV Chợ Rẫy Gánh nặng bệnh mạch vành trên người cao tuổi • Bệnh tim mạch là nguyên. 3. CRUSADE Y học bằng chứng Y học bằng chứng Thử nghiệm ngẫu nhiên vs thực tế đời thường • BN cao tuổi bị hội chứng vành cấp trong thực tế đời thường có nguy cơ cao hơn và nhiều bệnh kèm. 85 tuổi 21% 13% 18% 21% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Tỉ lệ % Tỉ lệ điều trị can thiệp vs điều trị nội khoa/ NMCT cấp Tỉ lệ tử vong 30 ngày theo nhóm tuổi trên BN NMCT cấp được điều trị