TÓM tắt HƯỚNG dẫn của tổ CHỨC y tế THẾ GIỚI năm 2013

Tóm tắt Hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới năm 2013 Nội dung • Khi nào bắt đầu điều trị?. • Bắt đầu điều trị bằng phác đồ nào?. • Chuyển sang phác đồ điều trị nào?. Puthanakit Đại học C

Trang 1

Tóm tắt Hướng dẫn của

Tổ chức Y tế thế giới năm 2013

Nội dung

• Khi nào bắt đầu điều trị?

• Bắt đầu điều trị bằng phác đồ nào?

• Theo dõi điều trị và phát hiện thất bại điều trị như thế nào?

• Chuyển sang phác đồ điều trị nào?

Những vấn đề quan trọng ở trẻ em nhiễm HIV

T Puthanakit

Đại học Chulalongkorn,

Bangkok, Thái Lan

ở người lớn nhiễm HIV:

những khuyến cáo chính

Những Hướng dẫn điều trị ARV của WHO năm 2013 được ban hành

Bs Meg Doherty, WHO, Geneva Điều phối viên Chăm sóc và Điều trị

Tóm tắt những thay đổi trong các khuyến cáo

Khi nào bắt đầu điều trị ở người lớn?

NHÓM ĐÍCH

(ĐIỀU TRỊ ARV) Hướng dẫn điều trị ARV năm 2010 Hướng dẫn điều trị ARV năm 2013 chất lượng bằng chứng Mức độ khuyến cáo và

HIV+ KHÔNG TRIỆU

CHỨNG CD4 ≤350 cells/mm3

CD4 ≤500 cells/mm 3 (ưu tiên CD4 ≤ 350 cells/mm 3 )

Khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng trung bình

HIV+ CÓTRIỆU

CHỨNG

WHO giaiđoạn lâm sàng 3 hoặc

4 không quan tâmtới số tế bào

CD4

Không thayđổi

PHỤ NỮ MANG THAI

VÀ CHO CON BÚ

NHIỄM HIV

CD4 ≤350 cells/mm3

Hoặc

WHO giaiđoạn lâm sàng 3 hoặc

4

Không quan tâmđến số tế bào CD4 hay giaiđoạn lâm sàng

BỆNH NHÂN ĐỒNG

NHIỄM LAO/HIV

Sự xuất hiện của bệnh lao tiến

triển, không quan tâm đến số tế

bào CD4

Không thayđổi Khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng thấp

BỆNH NHÂN ĐỒNG

NHIỄM VIÊM GAN B/

HIV

Bằng chứng của bệnh viêm gan B

mạn tính tiến triển, không quan

tâmtới số tế bào CD4

Bằng chứng của bệnh viêm gan B mạn tính nghiêm trọng, không quan tâmtới số tế bào CD4

Khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng thấp

BẠN TÌNH HIV+

TRONG CÁCCẶP DỊ

NHIỄM

Chưa có khuyến cáo nào được

đưa ra Không quan tâmtới số tế bào CD4 hay giaiđoạn lâm sàng

Khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng cao

Tóm lược về bằng chứng:

Nguy cơ lây truyền HIV qua đường tình dục

• Thử nghiệm lâm sàng (TNLS) về hiệu lực của ARV nhằm ngăn chặn sự lây truyền HIV giữa các cặp đôi dị nhiễm

• Bạn tình HIV (+) với số tế bào CD4 ≥

350-550 cells/µL điều trị ARV sớm hoặc trì hoãn điều trị

• Lợi ích rõ ràng trong ngăn chặn sự lây lan của HIV –giảm 96% sự lây nhiễm.

• 1 lâynhiễm liên quan đến gen đối với trường hợp điều trị ARV sớm so với 29 trường hợp lâynhiễm do trì hoãn điều trị ARV

Số liệu quan sát được Thử nghiệm lâm sàng - HPTN 052

Early ART Late ART

TNLS và các số liệu quan sát được

• Tỷ lệ cao đối với chất lượng bằng chứng trung bìnhrằng điều trị có thể ngăn chặn

sự lây lan của HIV qua đường tình dục

(1 TNLS) và các số liệu quan sát được)

Trang 2

Khi nào bắt đầu điều trị ARV

NHÓM

TUỔI KHUYẾN CÁO NĂM 2010

<1 TUỔI

Điều trị TẤT CẢ TRẺ EM

Khuyến cáo mạnh, chất lượng

bằng chứng trung bình

1-2 TUỔI

Khuyến cáo có điều kiện, chất

lượng bằng chứng rất thấp

2-5 TUỔI

Bắt đầu điều trị ARV với số tế

bào CD4 ≤750 cells/mm3 hoặc

<25%, không quan tâmtới giai

đoạn lâm sàng

≥5 TUỔI

Bắt đầu điều trị ARV với số tế

bào CD4 ≤350 cells/mm3 (như

đối với người lớn), không quan

tâmtới giai đoạn lâm sàng

VÀ

Giaiđoạn lâm sàng 3 hoặc 4

NHÓM TUỔI KHUYẾN CÁO NĂM 2013

< 1 TUỔI Điều trị TẤT CẢ TRẺ EM

Khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng trung bình

1-5 TUỔI

Khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng rất thấp

Ưu tiên: trẻ em dưới 2 tuổi hoặc giai đoạn lâm sàng 3-4 hoặc số tế bào CD4 ≤ 750 cells/mm3 hoặc < 25%

≥5 TUỔI

CD4 ≤ 500 cells/mm3 Khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng rất thấp

CD4 ≤350 cells/mm³ được ưu tiên (như đối với người lớn)

Khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng trung bình

Tiến tới điều trị ARV sớm

• Các khuyến cáo nên điều trị ARV sớm:

– Cải thiện đáp ứng miễn dịch – Giảm các rào cản bắt đầu điều trị ARV – Tăng tỷ lệ sống sót

• Tại các cơ sở tiếp cận với các xét nghiệm miễn dịch bị hạn chế, gánh nặng bệnh HIV ở trẻ em lớn và tỷ lệ điều trị ARV cho trẻ em còn thấp là những nơi có nhiều khả năng hưởng lợi

• Người nhiễm HIV/AIDS, người chăm sóc và người cung cấp dịch vụ y tế cho trẻ

em nhiễm HIV cho rằng việc bắt đầu điều trị sớm hơn sẽ được ưa tiên hơn do có thể giúp ích cho việc chăm sóc tại nhà, ngăn chặn mất dấu và cải thiện tuân thủ điều trị

• Mở rộng điều trị ARV cho tất cả trẻ em dưới 5 tuổi sẽ có khả năng làm tăng nhẹ gánh nặng lên hệ thống hiện tại

BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ ARV BẰNG PHÁC ĐỒ NÀO?

PHÁC ĐỒ BẬC 1 (PHÁC ĐỒ ARV ƯU TIÊN)

NHÓM DÂN SỐ ĐÍCH HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ ARV NĂM 2010

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ ARV NĂM 2013

MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO

VÀ CHẤT LƯỢNG BẰNG CHỨNG

NGƯỜI LỚN HIV+

AZT hoặc TDF + 3TC (hoặc FTC) + EFV hoặc NVP

TDF + 3TC (hoặc FTC) + EFV

(liều phối hợp cố định)

PHỤ NỮ MANG THAI HIV+

AZT + 3TC + NVP hoặc EFV

ĐỒNG NHIỄM LAO/HIV

AZT hoặc TDF + 3TC (hoặc FTC) + EFV ĐỒNG NHIỄM

VIÊM GAN B/HIV

TDF + 3TC (hoặc FTC) + EFV

Tóm tắt những thay đổi trong khuyến cáo:

Bắt đầu điều trị đối với người lớn bằng phác đồ nào?

Bắt đầu điều trị ARV bằng phác đồ nào cho trẻ

dưới 3 tuổi

Nhóm tuổi Phơi nhiễm ARV trong phòng lây truyền mẹ

con

Khuyến cáo năm

2010

Khuyến cáo năm 2013

<12 tháng

Phơi nhiễm LPV/r + 2 NRTIs LPV/r cộng với 2

NRTIs

Nếu LPV/r không có sẵn, sử dụng phác đồ

có NVP Thêm

NRTI :

•AZT hoặc ABC + 3TC

•(d4T+3TC*)

Khôngphơi nhiễm

NVP + 2 NRTIs

•AZT + 3TC

•ABC + 3TC

•d4T + 3TC

Khôngbiết có phơi

nhiễm hay không

12 đến <36

tháng Bất kể có phơi nhiễm

hay không

• Khi theo dõi được HIV RNA , xem xét việc thay thế LPV/r bằng NNRTI sau

khi ức chế vi-rút được duy trì (có điều kiện, chất lượng thấp)

dưới 3 tuổi

• Thử nghiệm P1060 được tiến hành cho thấy LPV/r ưu việt hơn NVP, không quan tâm đến việc có phơi nhiễm với NNRTI không(Palumbo 2010, Violari 2012)

• Bằng chứng mới đây cho thấy tỷ lệ kháng NNRTI cao, không phụ thuộc tiền sử có điều trị PLTMC hay không(Kuhn et al CROI

2013, Apollo et al IAS 2013)

• Tỷ lệ thất bại điều trị thấp và đặc tính kháng còn tốt khi thất bại điều trị với lựa chọn hạn chế kháng với NRTIs (Violari et al

Glasgow 2012)

• Giảm tỷ lệ mắc sốt rét xuống còn 41% (Achan et al 2012)

Trang 3

Nhóm tuổi Khuyến cáo 2010 Nhóm tuổi Khuyến cáo 2013

3-19 tuổi

NVP hoặc EFV

thêm

2 NRTIs

Ưu tiên trong:

AZT + 3TC

ABC + 3TC

d4T + 3TC

TDF + FTC + EFV

được sử dụng như

phácđồ ưu tiên cho

bệnh nhân đồng nhiễm

HIV/ viêm gan B vàlớn

hơn >12 tuổi và nặng >

35 Kg

3-10 tuổi

(gồm trẻ > 10 tuổi Vànhẹ hơn <35kg)

NNRTI EFV được ưa tiên NVP thaythế 2NRTIs Ưu tiên trong liều:

ABC + 3TC AZT hoặc TDF + 3TC hoặc FTC

10-19 tuổi

(trẻ nặng hơn ≥35 kg) (theoliều của người lớn)

NNRTI EFV được ưa tiên NVP thaythế 2NRTIs Thứ tự uu tiên : TDF + FTC hoặc 3TC ABC + 3TC AZT + 3TC

o Cơ hội hài hòa với người lớn – cải thiện khả năng tiếp cận điều trị ARV

o Thuận tiện phác đồ 1 lần uống hàng ngày và liều cố định sẵn có (EFV được ưa tiên)

o Điều trị liên tục tốt hơn: thuốc tương tự không có thymidine (ABC và TDF) như phác đồ bậc 1 và tiếp đó là AZT theo như phác đồ bậc 2

Cân nhắc khi điều trị

o Kinh nghiệm điều trị cho trẻ em với TDF còn hạn chế và ảnh hưởng lâu dài chưa được nghiên cứu

o Tính khả thi phụ thuộc khá lớn vào yêu cầu theo dõi độc tính của thuốc

o FDC bao gồm TDF cần phải sẵn có

THEO DÕI ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO VÀ KHI NÀO THÌ CHUYỂN PHÁC ĐỒ

KHUYẾN CÁO

Tải lượng vi-rút được khuyến cáo như là một cách thức theo dõi điều trị ưa tiên để chẩn đoán

và khẳng định thất bại điều trị ARV

Khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng thấp

Nếu tải lượng vi-rút không sẵn có, cần đếm số

tế bào CD4 và theo dõi lâm sàng để chẩn đoán thất bại điều trị

Các khuyến cáo:

Theo dõi đáp ứng điều trị ARV

6 nghiêncứu (4TNLS và 2 nghiên cứu quan sát)

1 Lâm sàng + miễn dịch học so với Lâm sàng + miễn dịch học + vi-rút học: (1 RCT + 1

nghiêncứu quan sát): không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong và xuất hiện biểu hiện AIDS mới

2 Lâm sàng + miễn dịch học so với Lâm sàng + vi-rút học: (1 RCT): không có sự khác biệt

về thất bại lâm sàng, chuyển sang phác đồ bậc 2, và đột biến kháng thuốc Trẻ em (Arrow 2013): tỷ lệ tử vong và tiến triển bệnh tương xứng giữa theo dõi lâm sàng và theo dõi xét nghiệm virus

Nguyên tắc: đối với tải

lượng vi-rút

• Phát hiện sớm thất bại điều trị

và giảm HIV kháng thuốc

• Giúp phân biệt thất bại điều trị

và không tuân thủ điều trị

• Không nên trì hoãn việc điều

trị ARV do thiếu tải lượng

vi-rút hoặc thông tin về số tế bào

CD4

• Nếu xét nghiệm tải lượng

vi-rút bị hạn chế, nên bắt đầu sử

dụng cách tiếp cận đích (hoặc

CD4/theo dõi lâm sàng)

• Giống nhau ở người lớn và trẻ

em

Theo dõi tải lượng vi-rút (nghi ngờ lâm sàng và thất bại miễn dịch)

Theo dõi thường quy tải lượng vi-rút (phát hiện sớm thất bại vi-vi-rút học)

Chuyển sang điều trị phác

đồ bậc 2 Tiếp tục duy trì điều trị

phác đồ bậc 1

Tải lượng vi-rút nhơ hơn hoặc bằng ≤1000 bản sao/ml

Tải lượng vi-rút lớn hơn

>1000 bản sao/ml

Thực hiện lại xét nghiệm tải lượng vi-rút sau từ 3-6 tháng Đánh giá tuân thủ điều trị

Tải lượng vi-rút lớn hơn

>1000 bản sao/ml

Xét nghiệm tải lượng vi-rút

Phác đồ điều trị ARV bậc 3 Những khuyến cáo mới

•Các chương trình quốc gia cần xây dựng các chính sách cho phác đồ điều trị ARV bậc 3 (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp)

•Phác đồ điều trị bậc 3 cần bao gồm các thuốc mới, giảm thiểu nguy cơ kháng thuốc chéo so với các phác đồ điều trị đã sử dụng trước đây, như lồng ghép các chất ức chế vào phác đồ bậc 2 có sử dụng NNRTIs và PIs (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp)

•Bệnh nhân thất bại điều trị với phác đồ bậc 2 không có lựa chọn thuốc mới cần được tiếp tục sử dụng phác đồ đã dung nạp (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng rất thấp

Định dạng
Số trang	3
Dung lượng	550,57 KB