Khảo sát và đánh giá hiệu quả việc sử dụng thuốc giảm đau tại khoa tổng hợp bệnh viện thanh nhàn hà nội

Mục đích của giảm đau phẫu thuật là làm giảm hoặc loại trừ đau, đề phòng sự xuất hiện và tái xuất hiện các cơn đau và những bất lợi mà nó đem lại với ít tác dụng phụ nhất và giá rẻ nhất

BỘ Y T Ễ

^Ị% ^Ị%

DƯƠNG THỊ THANH TÂM

KHẢO SÁT VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VIỆC s ử DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU TẠI KHOA NGOẠI TổNG HỢP

BỆNH VIỆN THANH NHÀN HÀ NỘI

(KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược s ĩ KHOÁ 2001 - 2006)

Người hướng dẫn ; THS BÙI ĐỨC LẬP

THS BẾ ÁI VIỆT

Khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Thanh Nhàn HN

Thời gian thực hiện ; 10/2005 - 5/2006

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy cô giáo trường đại học Dược

Hà Nội đã tận tình dạy dỗ tôi trong suốt 5 năm học, xin gửi lời cảm ơn tới các thầy

cô bộ môn Dược lâm sàng đã giúp đỡ tận tình để tôi có thể hoàn thành được khoá luận này

Đặc biệt, tôi xin chân thành cảm ofn Thạc sĩ Bùi Đức Lập đã nhiệt tình hưóỉng dẫn và giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và thực hiện khoá luận tốt nghiệp

Xin cảm ơn Thạc sĩ Bế Ái Việt đã giúp đỡ tôi trong thời gian thực hiện đề tài.Xin cảm ơn tập thể bác sĩ, y tá khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Thanh Nhàn,

Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và nhiệt tình giúp đỡ để tôi có thể hoàn thành được đề tài này

Xin chân thành cảm ơn các bạn bè, người thân đã động viên và giúp đỡ tôi.Xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội tháng 5 năm 2006 Dương Thị Thanh Tâm

CHỮ VIẾT TẮT

4 NSAID Thuốc giảm đau chống viêm không steroid

(Non-steroidal anti-inflammatory drugs)

6 PCA Giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát

(Patient Controlled Analgesia)

7 TD KMM Tác dụng không mong muốn

8 TKTW Thần kinh trung ương

9 WFSA Tổ chức liên đoàn quốc tế nghiên cứu về gây mê phẫu thuật

(The World Federation of Societies of Anaesthesiologists)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN Đ Ề 1

PHẦN 1: TỔNG QUAN 2

1 Sinh lý cảm giác đau sau m ổ 2

1.1 Định nghĩa về đau 2

1.2 Đường dẫn truyền cảm giác đau 2

l 2.1 Đường dẫn truyền từ các recepter nhận cảm giác đau vào tuỷ 2

1.2.2 Dẫn truyền từtuỷ lên não 3

1.2.3 Nhận cảm ở vỏ não 4

1.2.4 Hệ thống giảm đau trong não và tuỷ sống 4

1.3 Nguyên nhân gáy đau sau phẫu thuật 4

1.4 Những yếu tô ảnh hưởng tới đau sau m ổ 5

1.5 Ảnh huởng có hại của đau hậu p h ẫ u 5

1.6 Đánh giá mức độ đ a u 5

2 Các thuốc giảm đau phẫu phẫu ữiiiật 6

2.1 Khái niệm và phân loại 6

2.2 Nguyên tắc lựa chọn thuốc giảm đau hậu p h ẫ u 6

2.3 Thuốc giảm đau trung ương 7

2.4 Thuốc giảm đau ngoại vi 10

2.5 Một sô nhóm thuốc khác 12

3 Một Sô phương pháp giảm đau hậu phẫu hiện nay 14

3.1 Giảm đau toàn thán bằng thuốc họ opioid 14

3.2 Giảm đau bằng thuốc chống viêm giảm đau không steroid 14

3.3 Giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát .15

3.4 Giảm đau ngoài màng cứng 16

3.5 Phong toả thần kinh 16

3.6 Mát cảm giác đau do kích thích 16

3.7 Dự phòng đau sau mổ 16

PHẦN 2 ĐÔÌ TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ú ư 18

1 Đối tượng nghiên cứu 18

1.1 Bệnh nhân 18

1.2 Thuốc 18

2 Phương pháp nghiên cứu: 18

PHẦN 3 KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u VÀ BÀN LUẬN 20

1 Kết quả nghiên cứu 20

1.1 Các yếu tố về bệnh nhân và phẫu thuật ảnh hưởng tới đau phẫu thuật 20

I.Ỉ.I Đặc điểm của bệnh nhân: 20

1.1.2 Đặc điểm liên quan đến cuộc phẫu thuật: 22

1.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau: 24

1.2.1 Tình hình sử dụng thuốc giảm đau trong quá trình phẫu thuật 24

1.2.2 Tình hình sử dụng thuốc giảm đau sau mổ 29

1.3 Đánh giá hiệu quả giảm đau trên bệnh nhân 32

1.3.1 Mức độ đau theo ngày 33

1.3.2 Tổng ngày nằm viện hậu phẫu 34

1.3.3 Tác dụng không mong muốn 35

2 Bàn luận 36

2.1 Một số yếu tô ảnh hưởng tới đau phẫu thuật 36

2.1.1 Các yếu tố thuộc về B N 36

2.1.2 Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật 37

2.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau 39

2.2.1 Tình hình sử dụng thuốc giảm đau trong quá trình phẫu thuật 39

2.2.2 Tình hình sử dụng thuốc giảm đau hậu phẫu 4J 2.3 Hiệu quả giảm đau trên bệnh nhân 44

2.3.1 Mức giảm đau theo ngày 44

2.3.2 Tổng ngày nằm viện 44

2.3.3 Tác dụng không muốn 45

PHẦN 4 : KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 46

1 Kết luận 46

1.1 Mộ sô' đặc điểm cuả mẫu nghiên cứu ảnh hưởng tới đau hậu phẫu : 46

1.2 Tinh hình sử dụng thuốc 46

1.2.ỉ Sử dụng trong quá trình phẫu thuật 46

1.2.2 Sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật 47

1.3 Mức đau và thời gian nằm viện của bệnh nhắn: 47

2 Đề xuất: 48

ĐẬT VÂN ĐỂ

Hàng năm trên thế giới cũng như ở nước ta có một số lượng lớn BN phải trải

qua phẫu thuật Đau phẫu thuật có thể gây nhiều rối loạn ở các cơ quan như: hô hấp, tuần hoàn, nội tiết, gây ức chê phản ứng miễn dịch của cơ thể, làm tăng quá trình viêm, kéo dài thời gian nằm viện, ảnh hưởng lớn đến kết quả hồi phục sức khoẻ và tâm lý BN Mục đích của giảm đau phẫu thuật là làm giảm hoặc loại trừ đau, đề phòng sự xuất hiện và tái xuất hiện các cơn đau và những bất lợi mà nó đem lại với

ít tác dụng phụ nhất và giá rẻ nhất có thể Vì vậy, việc tìm kiếm một loại thuốc hay một phương pháp điều trị thích hợp để giảm đau cho BN phẫu thuật đã đang và sẽ luôn là mối quan tâm của ngành y tế

Trong vài thập niên trở lại đây, với sự phát triển đa dạng của các kĩ thuật mới, sự hiểu biết về cơ chế đau và về dược lý học của các thuốc giảm đau có nhiều tiến bộ Nhiều biện pháp giảm đau tiên tiến, nhiều thuốc giảm đau mới, có tác dụng giảm đau tốt,

an toàn cho người bệnh đã được nghiên cứu thành công Mỗi loại thuốc, mỗi biện pháp kĩ thuật giảm đau đều có những đặc thù riêng, những đòi hỏi riêng về kĩ thuật, trang thiết bị, giá thành Việc sử dụng thuốc nào? Phương pháp nào? để giảm đau hậu phẫu cần phải được cân nhắc kĩ dựa trên sự đánh giá đầy đủ các yếu tố ảnh hưcmg bao gồm; các yếu tố lâm sàng, các yếu tố thuộc về BN, các yếu tố sẵn có nhưng quan trọng hơn cả để đánh giá mức độ phù hợp của thuốc giảm đau đó chính là sự đánh giá của chính BN về hiệu quả giảm đau của thuốc bởi đau là một cảm giác chủ quan và khó đánh giá được chính xác

Do vậy tôi thực hiện đề tài “Khảo sát và đánh giá việc sử dụng thuốc giảm

đau tại khoa ngoại tổng hợp bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội”

Mục tiêu của đề tài:

> Khảo sát danh mục các thuốc giảm đau được sử dụng đề giảm đau phẫu thuật tại khoa ngoại bệnh Viện Thanh Nhàn Hà Nội.

> Sơ bộ đánh giá hiệu quả giảm đau và mức độ phù hợp của thuốc trên bệnh nhân hậu phẫu.

> Đưa ra một số đề xuất để sử dụng có hiệu quả hơn thuốc giảm đau phẫu thuật.

1

1.2 Đường dẫn truyền cảm giác đau: [5], [9], [42]

Cảm giác đau đuợc dẫn truyền theo hệ thống ba dây thần kinh;

Não hồi sau giữa

Đường dẫn

A-delta

I ỉ Tầng tuỷ sông

Hình 1.1: Sơ đồ các đường nhận cảm tổn thương [41]

1.2,1, Đường dẫn truyền từ các recepter nhận cảm giác đau vào tuỷ.

Đau do nhiều nguyên nhân gây ra: tổn thương mô, thiếu máu, co thắt Các nguyên nhân gây đau tạo ra các kích thích cơ, nhiệt, hoá học tác động lên các recepter đau là các đâu tự do của tế bào thần kinh được phân bố rộng trên lớp nông của da và các mô bên trong như màng xương, ứiành động mạch, mặt khớp, màng não Cả ba loại recepter đau đều nhận cảm giác đau mạn tmh, chỉ recepter đau vói hoá và nhiệt

có thể nhận cảm giác đau cấp Các recepter đau không có khả năng thích nghi, ngược lại, khi bị kích thích liên tục, các recepter đau ngày càng hoạt hoá làm ngưỡng đau giảm dần gây “hiện tượng tăng cảm giác đau” Như vậy, nếu ngăn chặn hoặc giảm đau tốt từ đầu có thể giảm mức đau sau này.

Cảm giác đau đựơc truyền từ các recepter nhận cảm giác đau theo dây thần kinh hướng tâm về sừng sau tuỷ sống theo các sợi Aô có ít myeline với tốc độ 6-30m/s nếu

là đau cấp còn cảm giác đau mãn được truyền theo sợi c không myeline với tốc độ0,5-2m/s ở trong tuỷ, nếu là tổn thương cấp, các xung động này đi lên hoặc đi xuống

từ 1-3 đốt tuỷ và tận cùng ở chất xám sừng sau Từ tế bào thần kinh thứ hai ở sừng sau tuỷ, các sợi c tiết ra chất dẫn truyền thần kinh là chất p thuộc loại peptid có đặc điểm chậm được bài tiết và chậm bị bất hoạt Điều này giải thích vì sao cảm giác đau mạn tính có tính tăng dần và tồn tại một thời gian sau khi nguyên nhân gây đau đã hết

1.2.2 Dẫn truyền từ tuỷ lên não.

Khi các ổ nhận cảm đau bị kích thích sẽ sản xuất ra chất dẫn truyền cảm giác đau p (có bản chất peptid) ở các synap với nơron thứ 2 sừng sau tuỷ sống Các sợi hướng tâm sau khi đã tiếp nối với nơron thứ 2 ở sừng sau sẽ bắt chéo sang cột trắng trước - bên đối diện và dẫn truyền cảm giác đau từ tuỷ lên não theo nhiều đường;

- Bó gai - thị; đi lên và tận cùng tại phức hợp bụng - nền của nhóm nhân sau đồi thị, là bó có vai trò quan trọng nhất

- Bó gai lưới; đi lên và tận cùng tại các tổ chức lưới ở hành não, cầu não và não giữa ở cả hai bên

- Các bó gai - cổ - đồi thị: từ tuỷ cùng bên đi lên đồi thị và các vùng khác của não

- Chỉ có 1/10-1/4 số sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm là tận cùng ở đồi thị còn phần lớn tập trung ở các nhân tại các cấu tạo lưới ở thân não, vùng mái của não giữa, vùng chất xám quanh ống Sylvius, các vùng này có vai trò quan trọng đánh giá kiểu đau Cấu tạo lưới khi bị kích thích còn có tác dụng hoạt hoá “đánh thức” vỏ não làm tăng hoạt động của hệ thần kinh đáp ứng với đau nên người bị chấn thương thường không ngủ được

- Ngoài ra, một số sợi có thể cho các nhánh ở tận cùng của cấu tạo lưới và đồi thị

3

1.2.3 N hận cảm ở vỏ não.

Tế bào thần kinh thứ 3 từ đồi thị lên vùng nền não và vùng cảm giác đau của

vỏ não Vỏ não có vai trò quan trọng trong đánh giá đau, cảm giác đau được phân tích và xử lý để tạo ra các đáp ứng, tại đây, cảm giác đau lại phân tán rộng nên khó xác định vị trí đau nhất

Cảm giác đau cũng có tác dụng bảo vệ cơ thể Cảm giác đau cấp gây ra các đáp ứng tức thời tránh xa tác nhân gây đau, cảm giác đau chậm thông báo tính chất của cảm giác đau Vị trí, tính chất, cường độ, thời gian xuất hiện đau là triệu chứng giúp ích nhiều trong chẩn đoán bệnh vì đa số các bệnh đều gây đau

1.2.4 H ệ thống giảm đau trong não và tuỷ sông

Các vùng có khả năng làm mất cảm giác đau quan trọng nhất của não là: quanh não thất III, chất xám quanh cống Sylvius, thân não Các nơron vùng quanh não thất III (thuộc não trung gian), chất xám quanh cống Sylvius (thuộc cầu não trên) truyền tín hiệu đến các noron khu trú ở phần dưới cầu não và phần trên hành não Từ đây, các tín hiệu được truyền xuống sừng sau tuỷ sống - nơi đến của các sợi dẫn truyền cảm giác đau A và c Tín hiệu này kích thích bài tiết các Opioid nội sinh: enkephalin, endorphin Các Opioid nội sinh này gây ức chê trước synap do đó ngăn chặn đường dẫn truyền cảm giác đau ngay từ nơi tín hiệu đau vừa được dẫn truyền đến tuỷ sống

1.3 Nguyên nhân gây đau sau phẫu thuật [6], [9], [24], [31], [36]

Tại nơi mổ, xảy ra các thay đổi về thể dịch, thoát mạch phù nề, xuất hiện các chất viêm, như: prostaglandin typ E, chất p, bradykinin làm giảm ngưỡng hoạt hoá của các recepter Mặt khác, ở chỗ mô tổn thương đồng thời cũng xuất hiện những chất gây đau (histamin, serotonin ), những chất này sẽ hoạt hoá trực tiếp các thụ thể đau làm chúng nhạy cảm với kích thích đau Ngoài ra, các recepter còn bị kích thích bởi sức căng nơi tổn thương

Các chất gây đau tích luỹ và các kích thích do cắt ngang các sợi thần kinh trên

da tạo nên những luông nhận cảm tổn thương và xuất hiện cảm giác đau

Do đó về mặt điều trị phải tác động vào chính quá trmh ngoại vi hoặc hạn chê các kích thích đau bằng các thuốc chống đau hoặc cắt đứt những thông tin đau

1.4 Những yếu tô ảnh hưởng tới đau sau mổ [24], [36], [39]

Yếu tô thuộc về phẫu thuật: loại phẫu thuật, vị trí, phạm vi, thời gian phẫu thuật Yêú tô'thuộc vê BN: tuổi, giới tính, trình độ văn hoá, giáo dục, nhân cách, mức

độ từng trải của BN, sự lo lắng làm tăng cường độ đau, các bệnh mắc kèm

Cấc yếu tố khác, chuẩn bị tâm lý BN trước mổ, biến chứng của cuộc phẫu thuật,

công tác chăm sóc BN phương pháp giảm đau, loại thuốc, liều lượng thuốc giảm đau

1.5 Ảnh huởng có hại của đau hậu phẫu

Bảng 1.1: Ảnh hưởng của đau hậu phẫu tới các tổ chức trong cơ thể [43];

Tiết niệu Bí đái

Cơ xương Giảm khả năng vận động, nguy cơ hoại tử teo cơ

Đau nên được đánh giá bằng:

- Thang điếm đau trả lời bằng số (Vert^numerical rating scale)

- Thang điểm đau theo sự lượng giá bằng cách phân loại (Categorical rating scale)

- Thang điểm đau nhìn đồng dạng (Visual analogue scale)

- 5

2 CÁC THUỐC GIẢM ĐAU PHẪU PHẪU t h u ậ t

/

Opioids

Dẫn truyền lên*

ịĐ áp ứng xuống , Thuốc tê khu vực

' Opioids

^ -Hạch rễ sauĐường gai-thị iA \ ị -

' -zziị:ịĨ ^ Thuốc tê khu vực, híựigoại vi 7

¡ Tổn thưoĩig- :

Thuốc tê khu vực Thuốc GĐ ngoại viCảm thụ đau ngoại vi-

Hình 1.2: Dẫn truyền cảm giác đau và thuốc can thiệp [40]

2.1 Khái niệm và phân loại [1], [9], [12]

Khái niệm: Thuốc giảm đau là những thuốc có tác dụng làm giảm hoặc mất

cảm giác đau mà không tác dụng lên nguyên nhân gây đau, không làm mất các cảm giác khác và không làm mất ý thức [2]

Phân loại: thuốc giảm đau được chia thành hai nhóm chính [1], [9]

- Thuốc giảm đau trung ương

- Thuốc giảm đau ngoại vi.

Ngoài ra còn có các nhóm thuốc giảm đau phụ trợ: thuốc chống co thắt; thuốc chống trầm cảm, thuốc an thần, thuốc kháng histamin, clonidin Với một số loại đau, dùng đồng thòi những thuốc này có thể tăng hiệu quả giảm đau

2.2 Nguyên tắc iựa chọn thuốc giảm đau hậu phẫu [24]:

TTieo tổ chức liên đoàn quốc tế nghiên cứu

về gây mê phẫu thuật (The WoridFedeiatiati

of Scxidies of AnaestìiesiolQgists - WFSA), bậc thang giảm đau sử dụng cho đau cấp tính có thể được biểu diễn như hình bên

Ban đầu, đau cấp sau phẫu thuật có thể sẽ rất dữ dội và nó cần được kiểm soát bằng các thuốc giảm đau tác dụng mạnh kết hợp với thuốc giảm đau tại chỗ và thuốc giảm đau tác dụng ngoại biên Lúc này, do ảnh hưởng của cuộc phẫu thuật, việc đưa thuốc theo đường uống có thể gặp khó khăn, vì vậy nên đưa thuốc bằng đường tiêm Thông thường, đau hậu phẫu sẽ giảm dần theo thời gian và khi đó có thể không cần đưa thuốc theo đường tiêm nữa Nấc thứ hai, việc sử dụng thuốc giảm đau theo đường uống nên được thay cho đường tiêm Các opioid mạnh không nên được sử dụng kéo dài, tác dụng giảm đau có thể đạt được bằng cách sử dụng phối hợp opioid yếu và thuốc giảm đau tác dụng ngoại biên Bước cuối trong bậc thang này là khi đau có thể được kiểm soát chỉ bằng sử dụng đơn độc thuốc giảm đau tác dụng ngoại biên.

2.3 Thuốc giảm đau trung ương [2], [24], [26], [34]

Định nghĩa: Thuốc giảm đau trung ương còn gọi là các opioid hay các thuốc

giảm đau gây ngủ, là thuốc có tác dụng ức chế trung tâm đau ở thần kinh trung ương làm giảm hoặc mất cảm giác đau đớn Thuốc gây sảng khoái, an thần, gây ngủ, dùng lâu có thể gây nghiện Ngoài ra thuốc còn ức chế trung tâm hô hấp, trung tâm ho, gây co đồng tử [2]

Cơ chê tác dụng: Khi kích thích đau ngoại biên được truyền theo dây thần

kinh A-detal và c đến sừng sau tuỷ sống, nơi tiền synap, chất p được phóng thích

để dẫn truyền thần kinh tạo cảm giác đau Các opioid liên kết với các recepter đặc hiệu gây ức chế giải phóng chất p, sự dẫn truyền cảm giác đau bị cắt đứt và

sự đau không còn nữa [2],

Đặc điểm chung của thuốc giảm đau trung ương [1],[2], [12];

- Tác dụng đặc hiệu trên recepter opioid và bị mất tác dụng bởi các chất đối kháng, ví dụ naloxon và naltrexon

- Tác dụng giảm đau mạnh, chọn lọc và sâu nội tạng

- Có tác dụng an thần gây ngủ

- Gây ức chế hô hấp

- Gây sảng khoái và gây nghiện

-Phân loại: theo cường độ tác dụng chia thành 2 nhóm:

- Các opioid mạnh: morphin, fentanyl, pethidin

- Các opioid yếu: codein, dextropropoxyphen

Bảng 1.2 : Một sô'tác dụng phụ của thuốc GĐTW và cách khắc phục [1], [24], [34]

Buồn nôn, nôn Dùng phối hợp thêm thuốc chống nôn

ức chế hô hấp Chuẩn bị sẵn phương tiện cấp cứu, thuốc đối kháng

Táo bón Nhắc BN uống nhiều nước, ăn nhiều chất xơ, tăng vận

động, dùng thuốc nhuận tràng nếu cần

Co cơ vòng (cơ Oddi, cơ

khí quản, cơ đường niệu)

Dùng thuốc mềm cơ ngắn (succinylcholin), thuốc giãn cơ vòng (atropin)

Gây nghiện Cân nhắc giữa hiệu quả giảm đau và khả năng gây nghiện

để lựa chọn thuốc

Vai trò trong giảm đau hậu phẫu: Thuốc giảm đau trung ương có vai trò quan

trọng trong giảm đau hậu phẫu, đặc biệt những phẫu thuật lớn Đau nặng đến rất nặng nên được bắt đầu điều trị ngay từ đầu bằng opioids Dùng các opioid có thể kiểm soát tốt đau hậu phẫu kể cả trường hợp không được dự phòng [45]

Một số thuốc giảm đau trung ương hay dùng:

Morphin: Morphin là thuốc đầu bảng trong nhóm giảm đau trung ương mạnh,

được sử dụng phổ biến để giảm đau hậu phẫu, đặc biệt là các phẫu thuật lớn, mức đau mạnh Thuốc có thể sử dụng đường uống, trực tràng, tiêm Thời gian tác dụng khoảng

4 giờ, hiện nay đã có dạng giải phóng kéo dài Không có giới hạn trên cho mức liều cần đùng, hiệu quả giảm đau tăng khi tăng liều Morphin được chuyển hoá ở gan, chất chuyển hoá còn hoạt tính là morphin - 6 glucuroni, thải trừ qua nước tiểu [2] Đã có nhiều nghiên cứu về sử dụng morphin trong giảm đau hậu phẫu [12], [18], [28], [41].Chỉ định và liều dùng:

- Đau cấp: 2-5mg ; Đau mạn: 5-lOmg mỗi 4 giờ Sau khi đã đau được kiểm soát, nên chuyển sang dạng giải phóng kéo dài, thường sử dụng 2 lần một ngày Liều tối đa có thể lên 1- 2g/ ngày nếu cần

- Phối hợp gây mê và tiền mê

Pethindin (Polarsan): tác dụng giảm đau kém morphin khoảng 10 lần, thời

gian tác dụng tương đối ngắn (khoảng 2 giờ) nhưng có un điểm ít gây bí đái, táo bón như morphin [2] Pethidin là dẫn xuất morphin duy nhất chống co thắt nên được ưu tiên sử dụng điều trị một số hội chứng đau của các tạng, pethidin được coi là có tác dụng tốt nhất trong những trường hợp đau mật hoặc đau thận [29] Pethidin được sử dụng nhiều để giảm đau trong phẫu thuật [2], [24]

Chỉ định: tương tự morphin

Fentanv: Tác dụng giảm đau mạnh hofn morphin khoảng 80 lần, thuốc gây ức

chế hô hấp ít hơn morphin, tác dụng giảm đau xuất hiện nhanh sau khi tiêm , đạt tác dụng tối đa sau 2-3 phút [2], nhưng thời gian tác dụng ngắn hơn(l-2 giờ)

Chỉ định: chủ yếu dùng tiền mê hoặc dùng gây mê an thần giảm đau và giảm đau sau phẫu thuật

Codein: đuợc coi như sự lựa chọn hàng đầu trong nhóm opioid tác dụng yếu

Tác dụng giảm đau kém morphin 10-20 lần nhưng có tác dụng chữa triệu chứng ho rất tốt Thời gian tác dụng của codein khoảng 3 giờ Nó có cấu trúc tương tự morphin

và có khoảng 10% codein bị demethyl hoá chuyển thành morphin, tác dụng giảm đau

có thể do sự chuyển hoá này Khi phối hợp với các thuốc giống aspirin, tác dụng giảm đau tăng lên nhưng phản ứng bất lợi tăng lên đáng kể [29] Tuy nhiên cũng có quan điểm cho rằng sử dụng phối hợp codein và paracetamol để giảm đau hiệu quả tăng lên nhưng không khác nhau về tác dụng phụ so với sử dụng từng thuốc đơn độc [22]

Nefopam: Là thuốc giảm đau không gây nghiện có tác dụng trên hệ thần kinh

trung ương, về cấu trúc hoá học, nefopam không có mối liên quan với các thuốc giảm đau tác dụng trên hệ thần kinh trung ương khác Nó không phải là một thuốc giảm đau họ opioid hay thuốc chống viêm Cơ chế giảm đau của thuốc này chưa được biết rõ hoàn toàn nhutig nó có tác dụng ức chế trên hệ thần kinh trung ương do ức chê sự tiếp nhận các dẫn truyền thần kinh của dopamin, norepinephrin và serotonin tại sinap, nefopam không gắn kết với các recepter opioid Vì không phải là một opioid nên nổ không gây lệ thuộc thuốc và ức chế hô hấp [9], [29] Nefopam không ức chế giải phóng chất p ở sừng

tuỷ sống, không gây biến đổi lượng enkephalin ở người, tuy nhiên người ta đã chứng

9

minh được nefopam là chất ức chế mạnh hấp thu serotonin ở sinap vì vậy gây ra độ khả dụng lófn của serotonin ở thụ thể hậu sinap, kết quả là giảm độ nhạy cảm của đau.

Nefopam được hấp thu tốt qua đường uống và đường tiêm, tỷ lệ gắn protein

huyết tương 71-76%, Tl/2 - 4 - 6 giờ Nefopam được chuyển hoá ở gan, thải trừ chủ

yếu qua thận dưới dạng chất chuyển hoá không còn hoạt tính

Thuốc có nhiều tác dụng phụ liên quan đến liều trên lâm sàng khi sử dụng Điều này có thể có liên quan tới tác dụng kháng cholin của thuốc Nefopam có thể

có ích để giảm đau ở những BN hen và những người không dung nạp với NSAIDs [44] Nhiều nghiên cứu sử dụng nefopam điều trị đau sau mổ đã được tiến hành cả trên thế giới và trong nước cho thấy có hiệu quả khá tốt trong giảm đau sau mổ [7], [28], [ 37], [42],

Chỉ định: đau cấp và mạn tính: đau sau mổ, đau răng, đau cơ-xương, đau ung thư

2.4 Thuốc giảm đau ngoại vi : [17], [18], [26], [34]

Định nghĩa: Thuốc giảm đau ngoại vi là những thuốc có tác dụng ức chế sự

tiết các chất trung gian hoá học gây đau tại ngọn sợi cảm giác ở ngoại vi, tác dụng trên trung ương yếu hoặc không có [2]

Cơ chế tác dụng: có thể được biểu diễn theo sơ đồ sau [2], [24]:

cóx - 2

cổ điển

Dạ dày; thận; tiểu cầu

Hình 1.4: Cơ chê tác dụng của các thuốc giảm đau ngoại vi

Tác dụng giảm đau: do prostaglandin gây tăng nhạy cảm hoá học các đầu tận

cùng thần kinh tự do của các sợi A-delta và sợi c đối với các thông tin đau và làm tăng hiệu lực của những chất gây đau: bradykinin, histaminh nên bằng cách ức chế tổng hợp prostaglandin, các thuốc giảm đau ngoại vi có tác dụng giảm đau đặc biệt với đau có viêm [2]

Đặc điểm chung của thuốc giảm đau ngoại V ¿[1], [2], [12]:

- Tác dụng giảm đau vừa phải, không giảm đau sâu nội tạng

- Thường có cả tác dụng chống viêm và hạ sốt

- Mỗi thuốc đều có mức liều tối đa cho phép, không nên vượt quá mức này

- Không gây nghiện, gây ngủ Thưcmg gây tác dụng phụ trên đường tiêu hoá

dịch trước khi uống, sử dụng loại ưu tiên tác dụng trên COX-2 \ y ^

Chảy máu Thận trọng với những BN có xuất huyết

Mẫn cảm cao

Thận trọng khi dùng cho những BN có cơ địa dị ứng, không nên dùng các chê phẩm NSAID loại dẫn chất acid cho trẻ em để tránh nguy cơ gặp hội chứng Reye

Viêm gan, hoại

tử gan

Gặp với paracetamol: thận trọng với BN suy thận, tránh phối hợp các biệt dược cùng chứa paracetamol để tránh quá liều

Gây cơn hen giả Thận trọng với BN hen

Vai trò trong giảm đau hậu phẫu: Đau hậu phẫu nhẹ và vừa nên được bắt đầu

điều trị với thuốc giảm đau ngoại vi trừ trường hợp có chống chỉ định Với các tiểu

11

phẫu, dùng NSAIDs đơn độc có thể đạt hiệu quả giảm đau tốt Thuốc giảm đau ngoại vi còn có vai trò trong việc giúp giảm liều opioid để giảm tác dụng phụ của nhóm thuốc này Việc sử dụng đồng thời NSAIDs và opioid thường đem lại hiệu quả gảim đau tốt hơn so với sử dụng từng thuốc riêng lẻ [45].

Một số thuốc giảm đau ngoại vi hay dùng

Paracetamol- Có tác dụng giảm đau hạ sốt tương đương aspirin nhưng không

có tác dụng chống viêm, ở liều điều trị thuốc ít ảnh hưởng tới hệ tim mạch, hô hấp, không gây kích ứng tiêu hoá, không gây kết tập tiểu cầu Paracetamol là thuốc được dung nạp tốt Nếu dùng thuốc dưới dạng tiêm (propacetamol) sẽ giúp giảm đau mạnh trong đau hậu phẫu [29] Phối hợp paracetamol với một opioid yếu (Na^Ị^lgan-codein) sẽ có tác dụng tốt và giảm bớt tác dụng phụ (truỵ hô hấp, hoang tưởnng, lú lẫn) của opioid do giảm liều Nhiều nghiên cứu về hiệu quả của paracetamol trên đau hậu phẫu đã được tiến hành [17], [23]:

Chỉ định; - Giảm đau nhẹ tới trung bình

- Hạ sốt do mọi nguyên nhân

Diclofenac : là một dẫn chất của acid phenylacetic Hấp thu tốt qua đường tiêu

hoá, liên kết 99% với protein huyết tuơng, tích luỹ ở dịch bao khốfp nên thòi gian tác dụng kéo dài hơn Tác dụng không mong muốn của diclofenac tương tự như các thuốc chống viêm khác Một số nghiên cứu về sử dụng diclofenac để giam đau hậu phẫu[21], [23], [35] Theo nghiên cún của S.M.Hynninen và cộng sự [35] về sử dụng NSAIDs để giảm đau sau phẫu thuật tim thấy diclofenac có hiệu quả giảm đau tốt bằng cách giảm tổng liều moprhin tương đương và các thuốc khác yêu cầu

Chỉ định: Điều trị các cơn đau cấp, đau dây thần kinh, viêm khớp cấp và mạn Liều: 50mg X 31ần/ 24h hay 75 mg x2 lần /24h [2]

2.5 Một sô nhóm thuốc khác [24], [26], [29]

Nhiều thuốc mặc dù không được xếp vào nhóm thuốc giảm đau nhưng nó có vai trò lớn trong kiểm soát đau Một số nhóm thuốc hỗ trợ trong điều trị đau là:

Thuốc chông co giật: Phối hợp điều trị đau thần kinh; dây thần kinh sinh 3, dây

thần kinh lưỡi-hầu và có thể trong đau hậu phẫu Carbamazepin là lựa chọn hàng đầu

Thuốc hướng thần, thuốc chông trầm cảm 3 vòng', giảm đau trong đau đầu,

đau tâm lý, liều dùng chỉ bằng một nửa so với điều trị tâm thần

Kháng histamin: được đưa vào điều trị đau mạn vì tác dụng làm thư giãn cơ

Có các bằng chứng cho thấy sự kết hợp các thuốc giảm đau: kháng histamin, NSAIDs

và opioid có thể có hiệu quả giảm đau cao hofn so với chỉ sử dụng riêng lẻ một loại

Thuốc giãn cơ: Các thuốc này có tác dụng giảm đau trong trường hợp đau cơ,

co cứng cơ Thuốc được lựa chọn hàng đầu là baclofen Diazepam được sử dụng phổ biến

để điều trị đau co cứng, đặc biệt với thương tổn dây sống

Aỉverin là một thuốc chống co thắt kiểu papaverin, điều trị các chứng đau liên

quan đến các rối loạn chức năng của ống tiêu hoá

Với đau hâu phẫu, cần đăc biẽt quan tâm tới các nhóm thuốc phu trơ [3], [18]

Thuốc an thần: ức chế TKTW, giảm lo lắng bồn chôn, làm tăng ngưỡng đau, dùng

hỗ trợ giảm đau và an thần cho BN trước, trong và sau mổ Một số thuốc hay dùng:

Midazolam (Hvpnovel): thời gian tác dụng ngẵn (Tl/2 < 4giờ), có tác dụng

làm dịu an thần, khởi mê và duy trì mê

Diazemm (Seduxen): Thời gian tác dụng kéo dài (Tl/2> 24 giờ), tác dụng an

thần gây ngủ, sử dụng trong tiền mê và sau mổ

Rotunda: là một thuốc có tác dụng an thần gây ngủ nguồn gốc thảo dược, chiết

xuất từ củ bình vôi Thuốc được sử dụng cho bệnh nhân hậu phẫu để làm dịu, dễ ngủ

Thuốc tê: ức chế có hồi phục sự phát sinh và dẫn truyền xung động thần kinh

từ ngoại vi về trung ương, làm mất cảm giác một vùng cơ thể nơi đưa thuốc [2]

-Tác dụng mạnh, kéo dài

-Vừa gây tê bề mặt, và bề

sâu, có TD chống loạn nhịp

-Tác dụng gây tê mạnh và

duy trì lâu hơn Lidocain

'Lidocain -Giãn mạnh nơi tiêm, giảm vận

Thuốc mê: ở liều điều trị ức chế có hồi phục thần kinh trung ương, làm mất

cả linh cảm, cảm giác(đau, nóng lạnh ), rnất phản xạ, mềm cơ nhưng vẫn duy trì được chức năng hô hấp, tuần hoàn [2], [3]

THUỐC MÊ HÔ HẤP

Halothan ^

-Khởi mê nhanh, êm dịu, lỉnh nhanh

-Dùng được cho BN hen và nhi

-Khởi mê nhanh, mạnh

mỏi khi tỉnh, ít độc vóà gan, thận

-Độc gan; loạn nhịp tim; hạ HA, tăng áp lực sọ não, ức chế hô hấpTHUỐC MÊ TIÊM

-Thời gian tác dụng ngắn -Nhiều tác dụng phụ về tâm thần

Giảm đau kém

Hìnhl.6: ưu điểm và hạn chê của một sô thuốc mê hay dùng [2], [37]

3.1 Giảm đau toàn thân bằng thuốc họ opioid [1], [9], [12], [24], [29].

Các thuốc họ opioid được đưa vào cơ thể bằng đường uống, đường tiêm (tiêm dưới da, tiêm bắp tiêm tĩnh mạch) hay truyền tĩnh mạch

ưu điểm: Kĩ thuật đơn giản, dễ thực hiện có thể áp dụng rộng dãi, tác dụng

giảm đau tốt

Nhược điểm: Có thể xảy ra tác dụng không mong muốn của các thuốc họ opioid.

3.2 Giảm đau bằng thuốc chống viêm giảm đau không steroid:

[1], [12], [24], [36],

ưu điểm : không gây ức chế hô hấp, không gây nghiện

Nhược điểm' Tác dụng giảm đau chậm, ít hiệu quả với những cơn đau nặng,

có một số tác dụng phụ, đặc biệt trên tiêu hoá

Ngoài các phương pháp giảm đau bằng cách sử dụng NSAIDs, Opioids qua đường tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da hay đường uống như thông thường, hiện một số phương pháp giảm đau đặc biệt đã được áp dụng ở nhiều nơi.

3.3 Phương pháp giảm đau do BN tự kiểm soát

(Patient Controlled Analgesia -PCA) [24], [29], [36].

PCA là sử dụng những liều nhỏ morphin qua máy PCA đã được cài đặt các thông số cần thiết từ lúc đầu để phù hợp với mỗi cá thể, máy được điều chỉnh bởi chính BN khi họ đau Kỹ thuật này dựa trên nguyên tắc sự kiểm tra ngược: khi BN cảm thấy đau, BN yêu cầu giảm đau và khi đau giảm thì không cần sử dụng thuốc giảm đau nữa

Ytáđến Ytáđánh

Ytá chuẩn bỉtiém

Hình 1.7: Phương pháp PCA rút ngán vòng tròn giảm đau

ưu điểm: PCA được coi là một phương pháp tối ưu để giảm đau hậu phẫu,

hiệu quả giảm đau tốt mà không yêu cầu kĩ thuật cao như gây tê ngoài màng cứng, liều sử dụng phù hợp với nhu cầu của từng BN, tránh được an thần quá mức

Nhược điểm: cần phải có phương tiện (máy PCA); BN phải hoàn toàn

tỉnh táo và hiểu được nguyên tắc sử dụng máy nếu không dễ lạm dụng bấm máy Thiết bị này có thể gây quá liều thuốc do lỗi cài đặt máy hoặc máy hỏng.

1 5

3.4 Giảm đau ngoài màng cứng [3], [5], [24], [29].

Là phương pháp đưa thuốc giảm đau hoặc thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng để giảm đau sau mổ cho BN Có thể đưa thuốc vào khoang ngoài màng cứng liên tục bằng bofm tiêm điện hoặc bom ngắt quãng theo thời gian định trước hoặc qua một máy PCA

ưu điểm: thuốc tác dụng trực tiếp lên đường dẫn truyền thần kinh tuỷ sống

nên hiệu quả giảm đau cao, thậm chí không đau, hạn chế được tác dụng ức chế trung tâm hô hấp của các thuốc họ morphin khi dùng đường toàn thân

Nhược điểm: Đòi hỏi phải có phương tiện, kĩ thuật cao, phức tạp, do đó chỉ có

thể áp dụng cở các cơ sở chuyên khoa

3.5 Phong toả thần kinh [5], [29].

Thuốc tê tại chỗ tiêm gần dây thần kinh cảm giác hoặc đám rối thần kinh sẽ phong toả sự dẫn truyền cảm giác đau và tạo ra tác dụns ơiảm đau rất Tốt Các thuốc hay sử dụng là: lignocain, prilocain, bupivacain Một số đuợc sử dụng cùng adrenalin để hạn chế thuốc ngấm sâu gây độc cho cơ thể và kéo dài tác dụng của thuốc

Thuốc tê tại chỗ có thể dùng trực tiếp lên vết thương hoặc tiêm tại chỗ để giảm đau sau phẫu thuật nhưng thường không có tác dụng giảm đau sâu nội tạng Sử dụng thuốc tê tại chỗ đặc biệt có ích với mổ phiên và cho trẻ em

3.6 Mất cảm giác đau do kích thích [5], [29].

Đây là phương pháp giảm đau không dùng thuốc, giảm đau đạt được qua kích thích bằng xung điện hoặc bằng châm cứu làm ức chế dẫn truyền tín hiệu đau từ các sợi thần kinh không myeline (sợi C), ngoài ra nó còn tăng hiệu quả bằng cách làm tăng tiết bêta-endophin nội sinh Phương pháp này đặc biệt hữu ích ở những BN không sử dụng được các phương pháp giảm đau dùng thuốc, tránh được các tác dụng bất lợi của thuốc Tuy nhiên, tác dụng giảm đau của phương pháp này yếu và ít hiệu quả trong những cơn đau nặng sau mỗ

3.7 Dự phòng đau sau mổ : [24], [29], [36], [40]

Một xu hướng mới trong điều trị giảm đau sau mổ là giảm đau dự phòng Nếu dùng thuốc giảm đau sau mổ chỉ có tác dụng làm giảm tình trạng tăng nhạy cảm đã

hình thành thì giảm đau dự phòng - thực hiện giảm đau trước khi xuất hiện kích thích gây đau - có tác dụng ngăn sự khỏd phát nhạy cảm trung ưcíng, ngăn ngừa tình trạng tăng nhạy cảm sau mổ, do đó hiệu quả sẽ cao hcfn, mức độ đau và lượng thuốc giảm đau tiêu thụ sau mổ đều giảm Do vậy phải dùng thuốc giảm đau sớm từ trước khi bắt đầu mổ và trong mổ mới phát huy được tác dụng dự phòng của thuốc.Nhiều nghiên cứu đã chứng minh hiệu qủa của dự phòng đau.

Tăng nhạy cảm đau

D Dùng thuốc GĐ trước và sau mổ

GĐ GĐ GĐ

ị

GĐ

Cảm thụ đau

Hình 1.8: So sánh hiệu quả giảm đau giữa các phương pháp [40]

Các thuốc được chứng minh có tác dụng giảm đau dự phòng là; thuốc giảm đau họ opioid, thuốc chống viêm giảm đau không steroid (ketoprofen, ibuprofen, diclofenac ), paracetamol, thuốc tê (lidocain) [29]

1 7

PHẦN 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN cứu

1.1 Bệnh nhân

BN điều trị nội trú tại khoa ngoại tổng hợp bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội

có sử dụng thuốc giảm đau trong và sau phẫu thuật, thời gian từ 15/11/2005 - 15/ 3/2006

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân lớn hơn 75 tuổi hoặc nhỏ hơn 8 tuổi

- Bệnh nhân có tiền sử hay hiện tại có mắc bệnh thần kinh hay tâm thần,

BN khó khăn trong giao tiếp

- Bệnh nhân có tiền sử nghiện hoặc phụ thuộc opioid

- Có tai biến hay biến chứng về phẫu thuật và gây mê

- Dùng thuốc giảm đau không phải với mục đích giảm đau

1.2 Thuốc

- Thuốc giảm đau trung ương : fentanyl, pethidin, nefopam

- Thuốc giảm đau ngoại vi ; diclofenac, paracetamol

- Thuốc tê, thuốc mê : propofol, thiopental, bupivacain, ketamin, lidocain

- Thuốc phụ trợ: diazepam, midazolam, alverin

2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

Nghiên cứu tiến cứu không can thiệp: theo dõi trực tiếp bệnh nhân

Ghi chép các thông tin cần thiết vào “Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân”Mức độ giảm đau do bệnh nhân tự đánh giá

Phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân sau mổ tới khi ra viện về mức độ đau dựa vào thang điểm đau;

Điểm 0 là hoàn toàn không đau

Điểm 10 là đau không thể tưỏng tượng nổi

Các nội dung nghiên cứu;

a Các yếu tô'ảnh hưởng tới đau hậu phẫu:

^ Bệnh nhân: Tuổi, giới, nghề nghiệp, tiền sử phẫu thuật.

Phẫu thuật: chỉ định PT, phương pháp vô cảm, phương pháp PT

b Khảo sát vê tinh hình sử dụng thuốc giảm đau:

Danh mục thuốc giảm đau, giảm đau phụ trợ sử dụng trong quá tình phẫu thuật

Phối hợp thuốc giảm đau trong quá trình phẫu thuật

Danh mục thuốc giảm đau, giảm đau phụ trợ sử dụng giảm đau hậu phẫu.Phối hợp thuốc giảm đau hậu phẫu

Tổng số ngày sử dụng thuốc giảm đau hậu phẫu

c Hiệu quả giảm đau

^ Mức độ đau tiến triển theo ngày.

Ngày nằm viện hậu phẫu

Tỷ lệ gặp tác dụng không mong muốn

Sử lý số liệu: số liệu được sử lý bằng phương pháp thống kê y-sinh học trên

máy tính bằng phần mềm SPSS 14.0

1 9

PHẦN 3 KẾT QUẢ NGHIỀN cứu VÀ BÀN LUẬN

1 KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u

Trong thời gian nghiên cứu từ 15/11/2005 đến 15/03/2006 chúng tôi đã khảo sát 145 BN và thu được các kết quả sau:

1.1 Các yếu tô về bệnh nhân và phẫu thuật ảnh hưởng tói đau phẫu thuật

1.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân:

Hình 3.1: Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi

Độ tuổi trung bình là; 41,52 ± 1,64 tuổi, độ tuổi từ 20 - 55 chiếm đa số Tuổi nhỏ nhất là 8 tuổi và lớn nhất là 75 tuổi do tiêu chuẩn lưa chọn BN ban đầu.

* HS-SV: Học sinh- sinh viên

* CBCNVC: Cán bộ công nhân viên chức

2 1

sinh -sinh viên (26,2%) và hưu trí (20,7%) Nông dân chỉ chiếm 14,5 % Sự khác

biệt này là có ý nghĩa thống kê (p<0,05)

Bảng 3.4: Phản loại bệnh nhân theo tiền sử phẫu thuật

Hình 3.4: Phân loại bệnh nhân theo tiền sử phẫu thuật

Đa số BN đều là phẫu thuật lần đầu (93,8%), chỉ có 6,2% BN đã từng phẫu thuật trước đây.

1.1.2 Đặc điểm liên quan đến cuộc phẫu thuật:

Tiền liệt tuyến 18 12,4

O Viêm ruột thừa

■ Tiền liệt tuyến

Hình 3.5: Phân loại bệnh nhân theo chỉ định phẫu

Chỉ định PT chiếm tỉ lệ cao nhất là viêm ruột thừa (47,6%), sau đó đến PT u xơ tiền liệt tuyến (12,4%), phẫu thuật thoát vị, tuyến giáp và phẫu thuật sỏi niệu đều chiếm 4,8%, phẫu thuật sỏi mật chiếm 6,2% còn lại là các phẫu thuật khác.

2 3

■ Mê nôi khí quản

□ Tê tại chỗ

65.5%

>

Hình 3.6: Phân loại bệnh nhân theo phương pháp vô cảm

Phương pháp phẫu thuật Bảng 3.7: Phán loại bệnh nhân theo phương pháp phẫu thuật

Hình 3.7: Phân loại bệnh nhân theo phương pháp phẫu thuật

Tỉ lệ BN phẫu thuật nội soi còn ít, chỉ chiếm 9,7% còn lại 90,3% là PT mở.ELhác biệt có ý nghĩa ứiống kê (p<0,05)

1.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau:

Để PT thành công, BN ít phải chịu đau nhất thi việc sử dụng thuốc giảm đau trong

và sau mổ là hết sức quan teọng Vậy những thuốc nào được sử dụng để giảm đau và sự phối hợp các thuốc này như thế nào? Sau đây là kết quả khảo sát của chúng tôi;

1.2.1 Tình hình sử dụng thuốc giảm đau trong quá trình phẫu thuật.

Các thuốc giảm đau được sử dụng trong quá trình phẫu thuật là khác nhau tuỳ thuộc vào phương pháp vô cảm Chúng tôi tiến hành khảo sát việc sử dụng thuốc giảm đau ữong hai phương pháp vô cảm chiếm đa số là tê tuỷ sống và mê nội khí quản